obstetric doppler
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EVALUACIÓN DOPPLER EN OBSTETRICIA
Dra. Eliana Cordero DoriaResidente de III año de Ginecobstetricia
Universidad del SinúMarzo de 2010
80’STécnicas de ecografía Doppler:
Entender de manera más precisa la hemodinámica feto-placentaria y sus variantes fisiológicas. Ayudado a reconocer los cambios patológicos generados en el feto ante diferentes tipos de lesión, permitiendo actuar de forma oportuna Impactar de manera importante en la disminución de los índices de morbilidad y mortalidad neonatal.
INTRODUCCIÓN
Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
Doppler: Estudio que evalúa flujo
DirecciónVelocidad
Resistencia
INTRODUCCIÓN
El comportamiento de los eritrocitos depende de su volumen, concentración, propiedades acústicas intrínsecas y del medio a su alrededor (plasma)
Los eritrocitos son dominantes y determinantes en el flujo obtenido por estudio doppler.
FLUJO SANGUÍNEO AL US
Vaso sanguíneo: hematíesVaso sanguíneo: hematíes
. . velocidadvelocidad@
En medicina se utiliza para la detección y
medida del flujo sanguíneo.
Los reflectores de onda son los hematíes.
Recepción USRecepción US
Emisión USEmisión US
Ninrob, Nicholsen, en Ecografia Obstetrica y Fetal, cap. 21, ED. Marban,2004
EFECTO Doppler
TAMAÑO DE LA SEÑAL DOPPLER
Depende de:
1. Velocidad de la sangre: a medida que aumenta la velocidad, también lo hace la frecuencia Doppler
2. Frecuencia de ultrasonido dar aumento de la ultrasonido: mayor frecuencia de frecuencia Doppler.
3. Elección de la frecuencia
4. Angulo del haz de ultrasonidos
VELOCIDAD EN EL FLUJO DE ONDA
Posición materna
FCF
Movimientos respiratorios fetales
Viscosidad sanguínea
Johann Christian DopplerFísico Austriaco
1803 - 1853
1842: correlación entre modificaciones de frecuencia y velocidad, basado en el cambio de color de las estrellas según si estuviesen aproximándose o alejándose de la Tierra. Describió el fenómeno que hoy lleva su nombre, en relación con la luz.
HISTORIA
Detti laura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.Obstet Gynecol Clin N Am. 2004; 211-214
1845, holandés Buys Ballot comprobó experimentalmente el efecto Doppler en las ondas sonoras. Relación entre cambios de frecuencia y velocidad. Consiste en el cambio de frecuencia de la onda sonora reflejada con respecto a la emitida provocado por los tejidos en movimiento atravesados por la onda US
• Esta frecuencia será mayor o menor dependiendo de si el tejido se acerca o aleja de la sonda.
• Podemos obtener la velocidad y dirección de la sangre (se representan con colores) ya que los US rebotan en los glóbulos rojos de la sangre en movimiento y esto cambia la frecuencia.
• Así, podemos seguir el movimiento de los órganos y detectar anomalías
EFECTO Doppler
Detti laura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.Obstet Gynecol Clin N Am. 2004; 211-214
Utilidad del doppler
• Tecnología.• Evaluación de flujo sanguíneo. • No invasivo.• Evaluación flujo arteria periférica.• Fisiología fetal• Fisiopatología fetal.
Ninrob, Nicholsen, en Ecografia Obstetrica y Fetal, cap. 21, ED. Marban,2004
Tipos de sistema doppler
Detti laura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.Obstet Gynecol Clin N Am. 2004; 211-214
•Velocidades medias codificadas como puntos de color.•Visualización de los vasos.
COLOR
•Espectro (rango) de las velocidades de los hematíes•Estimación características de la onda•Visualización de la onda de velocidad de flujo
PULSADO
Doppler Color Doppler pulsado
Tipos de sistema doppler
Detti laura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.Obstet Gynecol Clin N Am. 2004; 211-214
Detti laura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.Obstet Gynecol Clin N Am. 2004; 211-214
•Amplitud de señal del espectro•Cálculo integrado de la señal de todos los glóbulos que atraviesan la muestra
ANGIO ó POWER
Tipos de sistema doppler
Permite mostrar en pantalla la potencia de los ecos que provienen del flujo sanguíneo, superpuesta a la imagen bidimensional
ANGIO DOPPLER
Indice de resistencia (IR)
Indice de pulsatilidad(IP)
Relación Sistole/Diastole
Índices de resistencias Velocidad de los hematíes
Ausencia de flujo
Flujo reverso
Velocidad Máxima (Vmáx)
Índices a evaluar
Detti laura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.Obstet Gynecol Clin N Am. 2004; 211-214
Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
IP: (S-D) / VM (Gosling 1976) <2,4IR: (S-D) / S (Pourcelot 1974) <0,56Rel S/D: S/D (Fitzgerald y Drumm 1977;
Stuart 1980) <1,45
VM
Índices a evaluar
Para la determinación de índices se debe intentar seleccionar una secuencia no menor de cinco ciclos en que las ondas de velocidad de flujo sucesivas aparezcan
idénticas.
COMPARTIMIENTO MATERNO
•Circulación Útero-Placentaria
COMPARTIMIENTO PLACENTARIO
•Circulación Feto-Placentaria
COMPARTIMIENTO FETAL
•Circulación intrafetal•ACM•Ductus Venoso•Vena Umbilical
Tres territorios o circulaciones durante el embarazo:
Mejor examen para evaluar la Vitalidad Fetal
Arteria uterina
Arteria umbilical
Arterias y venas fetales
Índices a evaluar
Detti laura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.Obstet Gynecol Clin N Am. 2004; 211-214
La evaluación Doppler de los vasos debe ser efectuada en ausencia de movimientos corporales enérgicos
y durante episodios de apnea fetal.
APLICACIONES
Detti laura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.Obstet Gynecol Clin N Am. 2004; 211-214
PREVENCIÓN PRIMARIA
• Tamizaje de Aneuploidias• Tamizaje evaluación Insuficiencia Placentaria
PREVENCIÓN SECUNDARIA
• Dx de R.C.I.U.• Dx de Anemia Fetal (Iso Rh, gemelar)
Endometrio
Miometrio
Lumen
Arterias Arcuatas
Arteria Uterina
Arteria RadialArteria
Espiralada
1
2
34
Compartimiento maternoCirculación Útero-Placentaria
Arteria Uterina
Gabbe SG. Obstetricia. Cuarta edición, Marbán libros S.L. 2004: 945-96
Trastornos Hipertensivos del Embarazo
FISIOPATOLOGÍA Placentación anormal e isquemia placentaria
Sistema de baja
resistencia
Mayor flujo útero
placentario
AgHLA-DR4
Radiales basales espirales1° invasión trofoblástica 6-12w: espirales de la decidua basal
2° invasión trofoblástica 16-20w: espirales intramiometriales y distal de las radiales
Altas resistencias: Evidencia indirecta de placentación anormal
Dirigir el cuidado prenatal en mujeres a riesgo de preeclampsia y RCIU
Compartimiento maternoCirculación Útero-Placentaria
Arteria Uterina
La alteración de la invasión trofoblástica es uno de los hallazgos en pacientes con preeclampsia y fetos con restricción de crecimiento intrauterino.
Hallazgos histológicos de biopsias placentarias han mostrado buena correlación con altas resistencias en las ondas Doppler de las arterias uterinas.
Brossens I. Clin. Obstet. Gynecol. 1977; 4: 573- 593.
Divon M, Ferber A. Doppler evaluation of fetus. Clinical Obst. Gynecol. 2002; 1015-1025
Compartimiento maternoCirculación Útero-Placentaria
Arteria Uterina
Normal
Preeclampsia
Doppler de la Arteria Uterina
Trastornos Hipertensivos del Embarazo
MANEJO EXPECTANTEDAU (2T Y 3T)
Predicción en
preeclampsia
Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
Low end-diastolic velocities and an early diastolic notch
No embarazada y <12w: IR elevados, Incisuras protodiastolicas marcadas (Notch)
Compartimiento maternoCirculación Útero-Placentaria
Arteria Uterina
Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
Embarazo normal 12-22w: IR disminuyendo, Incisuras
protodiastolicas tenues o
ausentes (Notch)
Embarazo normal 23-40w: IR bajos, Incisuras protodiastolicas ausentes (Notch)
Compartimiento maternoCirculación Útero-Placentaria
Arteria Uterina
Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
Doppler de laArteria Uterina
Harrington K y cols. – n = 626 – ECO-TV (12-16 sem.)– notch bilateral:
Sensibilidad PE > 90%
Especificidad PE 70%
Harrington K. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:583-586
Trastornos Hipertensivos del Embarazo
MANEJO EXPECTANTEMonitoreo Fetal (1T)
Martin AM. y cols. – n = 3324– ECO-TA (11-14 sem.)– IP medio > 2.35 p 95 ■ Sensibilidad PE = 27%■ Especificidad PE = 95%
Martin AM. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:583-586
Predicción en preeclampsia
Sensibilidad 80%, Especificidad: 80%, VPP: 30-60%, VPN: 99-100%
Doppler de Arteria Uterina detecta 50 a 60% de mujeres quienes
desarrollarán preeclampsia severa
20-24w
Nicolaides KH, A novel approach to first-trimester screening for early preeclampsia combining serum PP-13 and Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:13–17.
Trastornos Hipertensivos del Embarazo
MANEJO EXPECTANTEMonitoreo Fetal (1T)
Doppler de laArteria Uterina
Predicción en preeclampsia
> Uso y aplicabilidad es el IP. Los puntos de corte para la normalidad:24w
S/D < 2,4IR < 0,56 IP < 1,45.
Explicación: A medida que aumentan los flujos, las resistencias caen.
IP obtenido de la arteria correspondiente al lado placentario, sin embargo, en la actualidad se toma un promedio de los resultados de
ambas arterias y ese es el reportado.
Compartimiento maternoCirculación Útero-Placentaria
Arteria Uterina
Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
Disponibilidad nutrientes /oxígeno para el feto
Compartimiento PLACENTARIOCirculación Feto-Placentaria
Arteria Umbilical
Divon M, Ferber A. Doppler evaluation of fetus. Clinical Obst. Gynecol. 2002; 1015-1025
Cordónumbilical
Oxígeno, nutrientes y hormonasliberados al bebé
Representa la resistencia vascular placentaria, no la fetal.
Aumento de la resistenciaFlujo ausente al final de
diástoleFlujo reverso en diástole.
Obtenidas de asa libre cerca de
la inserción placentaria.
Divon M, Ferber A. Doppler evaluation of fetus. Clinical Obst. Gynecol. 2002; 1015-1025
Compartimiento PLACENTARIOCirculación Feto-Placentaria
Arteria Umbilical
Placenta Normal:
0-15wDiástole Cero: NORMAL
Índices de resistencia elevados
Compartimiento PLACENTARIOCirculación Feto-Placentaria
Arteria Umbilical
Divon M, Ferber A. Doppler evaluation of fetus. Clinical Obst. Gynecol. 2002; 1015-1025
16-25wDiástole presente
Índices de resistencia cayendo
26-40wDiástole presente
Índices de resistividad bajos
>25w:
Índices de resistividad elevados o variable: preeclampsia o RCIUDiástole ceroDiástole reversaBaja resistencia: hipoxia fetal crónica
Divon M, Ferber A. Doppler evaluation of fetus. Clinical Obst. Gynecol. 2002; 1015-1025
Placenta Normal:
Compartimiento PLACENTARIOCirculación Feto-Placentaria
Arteria Umbilical
Morfología normal Doppler de AU, con flujo diastólico elevado (flecha) y con IP y relación S/D bajos.
Patrón anormal doppler AU.Flujo diastólico disminuido y los
índices anormalmente altos: S/D 5 e IP 1,41
Compartimiento PLACENTARIOCirculación Feto-Placentaria
Arteria Umbilical
Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
Valores normales de Doppler de arteria umbilical (30 semanas, p 50)Indice Sístole/Diátole (S/D) 2.96Indice de Resistencia (IR) 0.65Indice de Pulsatilidad (IP) 1.03
Alto gasto cardíaco fetalDistribución del gasto cardíaco fetal.
Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000
Sangre O2 entra al VI: y cerebroSangre O2 entra al VD: resto del cuerpo
1
2
3
4
Compartimiento FETALCirculación Intrafetal¿Qué sucede en el feto?
Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
PLACENTA
Cerebro
2
V. Hepática Izq
Ductus Venoso
1
A. Aorta
V. Cava Inf
A.
Pulmonar
VIVD
AIAD
Ductus Arterioso
3
V. Umbilical
O2 A. Umbilical
2O
4
Tronco Braquicefalico
Coronarias
A. Carótida Int
A. Cerebral 1/2
Qué sucede en el feto?Fisiología de la circulación fetal
Al-Ghazaii W. Evidence of redistribution of cardiac output in RCIU. Br J Obst Gyn 1989; 96: 697-70
Curva de disociación de la oxihemoglobina de la sangre materna Saturación de oxígeno en la sangre venosa uterina
Cerebral media
Ductus venoso• Representa la
función ventricular derecha.
• La onda de flujo pulsatil es debida a los cambios de
presiones en la aurícula derecha
Sección axial media – inferiorValoración alas del esfenoidesDoppler color y zoomDoppler pulsado Segmento mas cercano del poligono de WillisObtención de tres ondas
Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. Ultrasonund Clin. 2006
Compartimiento FETALCirculación Intrafetal¿Qué sucede en el feto?
Onda anormal con contracción atrial negativaS: Sístole. D: Diástole. A: Contracción auricular
Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. Ultrasonund Clin. 2006
Compartimiento FETALCirculación Intrafetal
ACM y Ductus Venoso
Art. Cerebral media - Índices de resistividad altos
Ductus venosoOnda A positiva
< 15w
Índices de resistividad altos Onda A positiva
16-32w
Indices de resistividad variables Onda A positiva
Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. Ultrasonund Clin. 2006
Compartimiento FETALCirculación Intrafetal
ACM y Ductus Venoso
33-40 w
Índices de resistencia elevadosOnda A negativa
NORMAL
Índices de resistividad bajos a los del componente placentario: hipoxia crónica
Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. Ultrasonund Clin. 2006
Compartimiento FETALCirculación Intrafetal
ACM y Ductus Venoso del feto anormal
Esta morfología anómala sugiere que el feto esta empezando un proceso dedescompensación hemodinámica.
• Es el reflejo de la función del ventrículo izquierdo • Precarga y la contractilidad miocárdica.
Ductus Venoso
Compartimiento FETALCirculación Intrafetal
Ductus Venoso del feto anormal
Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
En fetos hipóxicos la relación entre IP (AU/ACM) está incrementada
HIPOXIA CRONICAFlujo ausente en diástole y vena
umbilical pulsátil.
Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. Ultrasonund Clin. 2006
Compartimiento FETALCirculación Intrafetal
Vena Umbilical
Onda de flujo plana. Representa la distensibilidad
del sistema circulatorio y la capacidad de adaptación.
Signo de falla sistémica severa y de muerte fetal
inminente
Compromiso circulación útero placentaria
Restricción de aporte de nutrientes y oxigeno
cambios hemodinámicos de redistribución de Q: cerebro, corazón, adrenal
tasa de crecimiento y oligoamnios (hipoperfusión ósea, hepática y renal)
PLACENTAResistencia Vr placentariaLiberación prostanoides
Q A. Umbilical
MECANISMOS FETALES COMPENSADORES
Redistribución de Q áreas críticasQ otras áreas
SNC; brain-sparing:Q diastólico en ACM
IP
Quimio y baroreceptoresAngiotensina IICayado Aórtico
Arterias carótidas
1
Pérdida del Q diastólico de la A. UmbilicalProceso de hipoxia compensada
7-10 días antes descompensación fetal y acidemia
CONSECUENCIAS FETALESAlt hemodinámica gran magnitudCompromiso de la circulación venosa:
DV: Pérdida onda A (contracción auricluar)Refleja compromiso función miocárdica
AcidósisMuertePobre respuesta
prenatal a la hipoxia crónica: alt PBF,
PNS
INVERSIÓN Q A. UMBILICALCompromiso venoso mas profundoRedistribución más severaHipoxia-acidósis mas marcadas
Inversión Q atrial en DVGrave compromiso función ventricularQ pulsatil en Vena Umbilical
R.C.I.Udiagnóstico
R.C.I.Udiagnóstico
Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
Reducción del crecimiento fetal
Arteria umbilical alterada
R AU/ACM
Detención crecimiento
RCIU
Arteria cerebral Media alteradaR Aorta/ACM
Reducción LA
Doppler venoso alterado
Patrones anormalesPBFFCF
Harrington k.E. Opinion making best and appropiate use of fetal biophysical and doppler ultrason data in the management of the growth restricted fetus. Ultrasond obstet gynecol 2000 :16 (5) 399-401
Harrington k.E. Opinion making best and appropiate use of fetal biophysical and doppler ultrason data in the management of the growth restricted fetus. Ultrasond obstet gynecol 2000 :16 (5) 399-401
COMPENSADA
DESCOMPENSADA
LESION ISQUEMIA
Resistenciaplacentaria
Redistribuciónhemodinámica
Falla cardíaca
Compartimiento FETALCirculación Intrafetal
R.C.I.U. CASCADA DE HARRINGTON
R.C.I.Udiagnóstico
R.C.I.Udiagnóstico
HISTORIA CLÍNICA
• Identificar FR: antecedentes de RCIU, cigarrillo, embarazos múltiple, pre-eclampsia, baja ganancia de peso
CPN
• Medición sistemática de altura uterina
• 18-30w• Pobre
ganancia de peso
ECOGRAFÍA
• W fetal• Medidas
fetales• DBP, LF, PA• CA: S 71% y E 81%
• ILA• LF/PA, PA/PC• Ecografía
cada 2 semanas
DOPPLER
• Alteraciones QS feto-placentario
• Circulación arterio-venosa
• Momento óptimo interrupción del embarazo
Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
TIPO I
• sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria
TIPO II
• moderado de resistencia placentaria, sin signos de redistribución
• (A. Umbilical con IP >p 95)
TIPO III
• severo de resistencia placentaria sin signos de redistribución
• A. Umbilical con flujo diastólico ausente
TIPO IV
• Signos de redistribución hemodinámica
• vasodilatación cerebral = ACM IP <p5)
TIPO V
• alteración hemodinámica grave. A. Umbilical con flujo reverso y/o V. Umbilical pulsátil y/o D. Venoso con flujo ausente o reverso
R.C.I.Udiagnóstico
R.C.I.Udiagnóstico
Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
Arteria umbilical: la velocidad relativa aumenta durante la diástole con EG
Velocidad diastólica = RCIU
Arterias intracerebrales: Velocidad diastólica = RCIU, resistencia
Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. Ultrasonund Clin. 2006
Harrington k.E. Opinion making best and appropiate use of fetal biophysical and doppler ultrason data in the management of the growth restricted fetus. Ultrasond obstet gynecol 2000 :16 (5) 399-401
Harrington k.E. Opinion making best and appropiate use of fetal biophysical and doppler ultrason data in the management of the growth restricted fetus. Ultrasond obstet gynecol 2000 :16 (5) 399-401
Compartimiento FETALCirculación Intrafetal
R.C.I.U.
Venas: velocidad de flujo invertido.
Mortalidad 54%.
Resistencia placentaria, flujo ventricular derecho, redistribución de gasto cardiaco, vaso dilatación cerebral, mayor poscarga de VD.
Vasoconstricción sistémica.Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. Ultrasonund Clin. 2006
Harrington k.E. Opinion making best and appropiate use of fetal biophysical and doppler ultrason data in the management of the growth restricted fetus. Ultrasond obstet gynecol 2000 :16 (5) 399-401
Harrington k.E. Opinion making best and appropiate use of fetal biophysical and doppler ultrason data in the management of the growth restricted fetus. Ultrasond obstet gynecol 2000 :16 (5) 399-401
Compartimiento FETALCirculación Intrafetal
R.C.I.U.
Patrón de alta resistencia y bajos volúmenes diastólicos
IR, IP, S/D
Es el vaso en el que se empiezan a evidenciar los cambios de redistribución de flujo
Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
Estados hipóxicos severos Efecto de conservación Q cerebral IP Ausencia Q diastólico Flujo reverso Estado crítico fetal Muerte inminente <24h
Estados hipóxicos severos Efecto de conservación Q cerebral IP Ausencia Q diastólico Flujo reverso Estado crítico fetal Muerte inminente <24h
Compartimiento FETALCirculación Intrafetal
ACM del feto anormal con R.C.I.U.
Es el reflejo de la circulación placentaria
Patrones similares a A. Uterina: alto flujo y baja impedancia que cambian ante obstrucción vascular
IR, IP, S/DVictoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y
Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)
Insuficiencia Placentaria RVr
Componente diastólico Ausencia Q diastólico reverso
Pobre Px fetal
Insuficiencia Placentaria RVr
Componente diastólico Ausencia Q diastólico reverso
Pobre Px fetal
Compartimiento PLACENTARIOCirculación Feto-Placentaria
Arteria Umbilical en R.C.I.U.
GRACIAS