株式会社トーマスリビング　　行

申込年月日

名称 号室

所在地

家　賃

共益費

駐車場

月額支払額

保証委託料

支払委託手数料

フリガナ 年齢

才 電話番号

〒　　　　－ 携帯番号

居住年数

転居理由

勤務先名 電話番号

業種役職

雇用形態

現住居 年収

メールアドレス

続柄 年齢

メーカー 色

車種 排気量

フリガナ 年齢 続柄

才 電話番号

〒　　　　－ 携帯番号

居住年数

勤務先名 電話番号

業種役職

住居 年収

メールアドレス

フリガナ 年齢 続柄

才 電話番号

携帯番号メールアドレス

保証会社　　上記の申込内容に相違ありません。本紙の記載内容が事実と異なる場合は、入居を取り消されても一切異議申し立ていたしません。

　　　　　年　　　月　　　日　　　※空欄などがありますと、審査を致しかねる場合がございます。

　　　※申込を当方よりお断りした場合、その理由の説明は致しませんので、予め御了承下さい。　 署名

【仲介業者】

担当者

＠

＠

万円 勤続年数 　　　年　　　ヶ月

生年月日

（　　　　　）　　　　　　　-

2,500円

鍵交換代円

礼金

円

敷金

円 保証委託料

連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 役職

現住所

所在地〒　　　　－

氏名

持家　　分譲ﾏﾝｼｮﾝ　　賃貸　　社宅　　その他(　　　　　　　）

円

円

（　　　　）　　　　　　　-

車両ｃｃ

月額保証料

入居者

所在地

氏名

㊞

　入居申込書 （個人用）

　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　

氏名

持家 分譲ﾏﾝｼｮﾝ 賃貸 社宅 その他(　　　　　　　　）

審査申込受付

緊 急連絡先(必須)

申込人（賃借人）

現住所

男　女

可 ・ 否

（　　　　）　　　　　　　-

　　　年　　　　　　　ヶ月

㊞

　　

　　

㊞

家賃発生日

＠

－

（　　　　　）　　　　　　　-

　　　　　　　　　　　　福岡県福岡市中央区天神2-14-2 ニッポンインシュア株式会社

氏名

西暦　　　　　　　年　　　月　　　日

（　　　　　）　　　　　　　-

　　　より発生

　　　月　　　日㊞　／

S　・ Ｈ 年 　　月 　　日

S　・ Ｈ 年 　　月 　　日

S　・ Ｈ 年 　　月 　　日

S　・ Ｈ 年 　　月 　　日

住所

生年月日 西暦　　　　　　年　　　月　　　日

（　　　　　）　　　　　　　-

本保証委託契約締結後、右記の保証委託料をお支払いただきます。

万円 勤続年数 　　　年　　　ヶ月

円

　　　年　　　　　　　ヶ月

　　西暦　　　　　　年　　　月　　　日

独立　・　転勤　・　就職　・　結婚　・　入学　・　離婚　・　住替　・　その他 （　　　　　　　　　　　　　　　）

円

賃貸借期間

ナンバープレート

（自） 　　　　 年　　　月　　　日

円

（　　　　）　　　　　　　-

（至） 　　　　 年　　　月　　　日

生年月日

円

円

円

生年月日

契約日

※ 別途、ニッポンインシュア株式会社の支払委託手数料が発生いたします。

円

　　　　　　年　　　月　　　日

入居希望日

TEL 03-6277-5072

　　　　　年　　　月　　　日

FAX 03-6277-5073

申込人および連帯保証人は、各々別紙の保証委託申込書記載の『個人情報の取扱いに関する条項』及び『保証委託契約重要事項説明書』に同意の上、入居申込および保証委託契約の申し込みをします。申込人および連帯保証人は、本申し込みにかかわる審査のためもしくは債権管理のために、ニッポンインシュア株式会社（以下「保証会社」という）が必要と認めた場合には、申込人および連帯保証人の住民票を保証会社が取得し利用することに同意します。

S　・ Ｈ 年 　　月 　　日

勤務先・学校名 電話番号

物件情報

正社員　・　自営業　・　派遣　・　パート　・　学生　・　その他 （　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　）

賃貸条件

2014/04

t704東京支社

F003(株)トーマスリビング