Медицина неотложных состояний · УДК 616083.98 ББК 51.1(2)2 К29...

Медицина

неотложных состояний

EmergMedic.qxp 22.10.2007 16:03

In A Page

Emergency Medicine

Jeffrey M. Caterino, MDChief Resident

Emergency Medicine/Internal Medicine Residency ProgramAllegheny General Hospital

Pittsburgh, Pennsylvania

Scott Kahan, MDClass of 2002

MCP�Hahnemann UniversityPhiladelphia, Pennsylvania


Медицина

неотложных состояний

Перевод с английского

Под общей редакциейканд. мед. наук Д.А.Струтынского

2�е издание

Дж. М. Катэрино, С. Кахан

Москва

«МЕДпресс�информ»

2008


УДК 616�083.98

ББК 51.1(2)2

К29

Катэрино Дж.Медицина неотложных состояний / Джеффри М.Катэрино, Скотт Кахан ; Пер.

с англ. ; Под общ. ред. Д.А.Струтынского.– 2�е изд. – М. : МЕДпресс�информ,

2008. – 336 с.

ISBN 5�98322�349�6

К29

УДК 616�083.98

ББК 51.1(2)2

ISBN 1�4051�0357�4 (англ.)ISBN 5�98322�349�6 (рус.)

© 2003 by Blackwell Publishing

© Издание на русском языке, перевод

на русский язык, оформление.

Издательство «МЕДпресс�информ», 2005

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой фор�

ме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в дан�

ной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут

изменяться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекар�

ственных средств.

Книга, входящая в известную и востребованную читателями серию «In a page», предназначена

для тех, кто должен быстро принимать решения и оказывать помощь при неотложных состоя�

ниях, особенно при наличии большого количества пациентов, нуждающихся в экстренной помо�

щи. Авторами отобраны наиболее актуальные неотложные состояния и включены самые послед�

ние сведения, полученные в рамках доказательной медицины.

Для студентов медицинских вузов, врачей и других работников здравоохранения.

Перевод с английского: канд. мед. наук Д.А.Струтынский, канд. мед. наук Р.В.Парменов


Соавторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Консультанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Благодарности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Раздел 1. Реанимационные мероприятия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Jack Perkins, MDScott Kahan, MDJeffrey M.Caterino, MD

11. Остановка кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2212. Обзор шоковых состояний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2313. Гиповолемический шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2414. Кардиогенный шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2515. Дистрибутивный шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2616. Реанимационные мероприятия в педиатрии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2717. Реанимационные мероприятия в неонатологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Раздел 2. Неотложные состояния в кардиологии . . . . . . . . . . . . . 29Josef Stehlik, MD

18. Боль в грудной клетке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3019. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3110. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST . . . 3211. Мерцание/трепетание предсердий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3312. Суправентрикулярная тахикардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3413. Желудочковая тахикардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3514. Брадикардия и атриовентрикулярная блокада . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3615. Сердечная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3716. Кардиомиопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3817. Инфекционный эндокардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3918. Заболевания перикарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4019. Острое расслоение аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4120. Гипертонический криз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4221. Венозный тромбоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4322.Синкопальное состояние . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Раздел 3. Неотложные состояния в пульмонологии . . . . . . . . . . 45Dave Saloum, MD

23. Одышка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4624. Острая дыхательная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4725. Отек легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4826. Бронхиальная астма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4927.Обострение ХОБЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5028. Пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5129. Туберкулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5230. Пневмоторакс (ПТ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5331. Плевральный выпот . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5432. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5533. Кровохарканье (КХ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Раздел 4. Неотложные состояния в гастроэнтерологии . . . . . . 57Matthew Stupple, MDMehul M.Patel, MD

34. Боль в животе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5835. Желудочно�кишечное кровотечение (ЖКК) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5936. Проглатывание инородного тела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6037. Дисфагия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6138. Перфорация пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6239. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)/Эзофагит . . . . . . . . . . . 6340. Язвенная болезнь (ЯБ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6441. Инфекционная диарея . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Содержание

5


42. Кишечная непроходимость (КН) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6643. Грыжа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6744. Аппендицит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6845. Воспалительные заболевания толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6946. Дивертикулярная болезнь кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7047. Аноректальные расстройства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7148. Ишемическая болезнь кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7249. Аневризма брюшного отдела аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7350. Гепатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7451. Цирроз печени (ЦП) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7552. Заболевания желчного пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7653. Панкреатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Раздел 5. Неотложные состояния в гематологии и онкологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Michael C.Bond, MD

54. Анемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8055. Серповидно�клеточная анемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8156. Патология тромбоцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8257. Гемофилия и болезнь Виллебранда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8358. Инфекционные и гематологические осложнения в онкологии . . . . . . . . . . . 8459. Метаболические нарушения в онкологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8560. Синдромы сдавления опухолью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Раздел 6. Неотложные состояния в эндокринологии . . . . . . . . . 87Jack Perkins, MD

61. Гипогликемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8862. Диабетический кетоацидоз (ДКА) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8963. Гипергликемическая гиперосмолярная некетоацидотическая кома . . . . . . 9064. Гипертиреоз/Тиреотоксический криз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9165. Гипотиреоз/Микседематозная кома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9266. Надпочечниковая недостаточность/Адреналовый криз . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Раздел 7. Неотложные состояния в неврологии . . . . . . . . . . . . . . . 95George Small, MDSalima Kassab, MD

67. Психические расстройства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9668. Мигренозная головная боль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9769. Нарушения мозгового кровообращения/Инсульт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9870. Субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния . . . . . . . . . . . . . . . . . 9971. Субдуральная и эпидуральная гематомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10072. Головокружение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10173. Судорожные припадки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10274. Бактериальный менингит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10375. Энцефалит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10476. Рассеянный склероз и боковой амиотрофический склероз . . . . . . . . . . . . 10577. Myasthenia Gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10678. Острая невропатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10779. Синдромы сдавления нервных стволов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10880. Синдромы компрессии спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Раздел 8. Неотложные состояния при заболеваниях органов мочеполовой системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Adam Cohen, MD

181. Острая почечная недостаточность (ОПН) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112182. Задержка мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113183. Мочекаменная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114184. Инфекции мочевых путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115185. Уретрит у мужчин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116186. Патология полового члена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117187. Приапизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118


6


188. Острая боль в мошонке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119189. Рабдомиолиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Раздел 9. Нарушения электролитного обмена . . . . . . . . . . . . . . . . 121Jack Perkins, MD

190. Гипонатриемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122191. Гипернатриемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123192. Гипокалиемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124193. Гиперкалиемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125194. Гипокальциемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126195. Гиперкальциемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127196. Метаболический ацидоз (МАЦ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128197. Метаболический алкалоз (МАЛ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129198. Респираторный ацидоз (РАЦ) и алкалоз (РАЛ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Раздел 10. Неотложные состояния при инфекционныхболезнях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Nathan W.Mick, MDRichard R.Watkins, MD, MS

199. Сепсис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132100. Инфекции верхних дыхательных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133101. Грипп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134102. Сексуально�трансмиссивные заболевания (СТЗ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135103. ВИЧ�инфекция и СПИД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136104. Лаймская болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137105. Инфекции, передаваемые клещами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138106. Малярия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139107. Паразитарные инвазии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140108. Столбняк . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141109. Ботулизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142110. Бешенство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143111. Ревматизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144112. Остеомиелит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145113. Инфекционные заболевания кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146114. Поверхностные инфекции мягких тканей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147115. Некротизирующие инфекции мягких тканей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148116. Синдром «ошпаренной» кожи и синдром токсического шока (СТШ) . . . . 149117. Профессиональный риск инфицирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Раздел 11. Неотложные состояния в аллергологиии ревматологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151Tom Malinich, MDAdemola O.Adewale, MD

118. Анафилаксия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152119. Крапивница/Ангионевротический отек Квинке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153120. Острый моноартрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154121. Полиартрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155122. Ревматоидный артрит (РА) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156123. Системная красная волчанка (СКВ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157124. Височный артериит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158125. Дерматомиозит/Полимиозит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Раздел 12. Неотложные состояния в дерматологии . . . . . . . . . 161Kevin Mace, MD

126. Экзема и контактный дерматит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162127. Макулопапулезная сыпь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163128. Буллезные поражения кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164129. Везикулярные поражения кожи (герпетическая инфекция) . . . . . . . . . . . . 165130. Ранения кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166


7


Раздел 13. Неотложные состояния в офтальмологии . . . . . . . 167Mary Davis, DOJeffrey M.Caterino, MD

131. Синдром красного глаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168132. Внезапная утрата зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169133. Инфекционные заболевания глаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170134. Глаукома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171135. Повреждения передней части глаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172136. Повреждения задней части глаза и глазного яблока . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Раздел 14. Неотложные состояния в оториноларингологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Serve Wahan, MD, DMDJeffrey M.Caterino, MD

137. Ушная боль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176138. Носовое кровотечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177139. Заболевания области шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178140. Болезни зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Раздел 15. Токсикология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Christhopher R.Carpenter, MD

141. Общие вопросы токсикологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182142. Отравления у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183143. Передозировка ацетаминофена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184144. Передозировка аспирина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185145. Передозировка СИОЗС и ингибиторов МАО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186146. Передозировка трициклических антидепрессантов . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187147. Передозировка бензодиазепинов и γ�гидроксибутирата . . . . . . . . . . . . . 188148. Передозировка барбитуратов и хлоралгидрата . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189149. Передозировка антипсихотических препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190150. Передозировка опиоидов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191151. Отравление сердечными гликозидами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192152. Передозировка β�блокаторов и блокаторов кальциевых каналов . . . . . . 193153. Передозировка симпатомиметиков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194154. Передозировка холинергических и антихолинергических препаратов . . . 195155. Отравления цианидами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196156. Отравление угарным газом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197157. Алкогольная интоксикация (отравление этиловым спиртом) . . . . . . . . . . 198158. Отравления токсичными спиртами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199159. Отравления тяжелыми металлами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200160. Отравления углеводородными соединениями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201161. Отравления едкими веществами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202162. Передозировка галлюциногенных препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203163. Отравления растительными продуктами и ядовитыми растениями . . . . . 204

Раздел 16. Повреждения, возникшие в результатедействия факторов окружающей среды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Jeffrey M.Caterino, MDH.William Zimmerman, MDRobert Driver, MDLorone C.Washington, MD

164. Гипотермия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206165. Повреждения, связанные с воздействием холода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207166. Патологические состояния, вызванные воздействием тепла . . . . . . . . . . 208167. Высотная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209168. Патологические состояния, вызванные изменениями атмосферного

давления (баротравма) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210169. Состояние, близкое к утоплению . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211170. Повреждения, наносимые электричеством бытового и природного

происхождения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212171. Радиационные повреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213


8


172. Укусы кошек, собак и людей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214173. Укусы змей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 174. Укусы членистоногих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216175. Повреждения, связанные с морской флорой и фауной . . . . . . . . . . . . . . . 217176. Отравления ядовитыми грибами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

Раздел 17. Терроризм и медицина катастроф . . . . . . . . . . . . . . . . 219Christopher R.Carpenter, MDScott Kahan, MD

177. Медицина катастроф . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220178. Химическое оружие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221179. Биологическое оружие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222180. Сибирская язва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223181. Натуральная оспа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

Раздел 18. Неотложные состояния в психиатрии . . . . . . . . . . . . 225Amy Smookler, MD

182. Острый психоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226183. Эмоциональные расстройства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227184. Панические приступы и конверсивные расстройства . . . . . . . . . . . . . . . . . 228185. Расстройства аппетита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229186. Синдромы отмены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Раздел 19. Неотложные состояния в акушерствеи гинекологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231Melora J.Trotter, MD

187. Кровотечения из наружных половых органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232188. Вульвовагиниты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233189. Воспалительные заболевания органов малого таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234190. Заболевания яичников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235191. Осложнения беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236192. Внематочная беременность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237193. Кровотечения из наружных половых органов при беременности . . . . . . . 238194. Артериальная гипертензия при беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239195. Неотложная патология в родах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240196. Осложнения послеродового периода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241197. Половое насилие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

Раздел 20. Неотложные состояния в педиатрии . . . . . . . . . . . . . 243Nihar Bhakta, MD

198. Лихорадка неясного генеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244199. Апноэ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245200. Фарингит и средний отит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 201. Бронхиолит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247202. Коклюш . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248203. Ларинготрахеобронхит (круп) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249204. Эпиглоттит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250205. Пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251206. Врожденные пороки сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252207. Боль в животе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253208. Стеноз пилорического отдела желудка (пилоростеноз) . . . . . . . . . . . . . . . 254209. Гастроэнтерит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255210. Инвагинация кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256211. Аппендицит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257212. Бактериальный менингит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258213. Судорожные припадки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259214. Болезнь Кавасаки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260215. Вирусные экзантемы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261216. Насильственное обращение с ребенком . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262


9


Раздел 21. Неотложные состояния в травматологии . . . . . . . . 263Jeffrey M.Caterino, MD

217. Общие вопросы травматологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264218. Травма головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265219. Травма спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266220. Челюстно�лицевая травма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267221. Травма шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268222. Торакальная травма – повреждения легких и пищевода . . . . . . . . . . . . . . 269223. Торакальная травма – повреждения сердца и крупных сосудов . . . . . . . . 270224. Тактика ведения больных при абдоминальной травме . . . . . . . . . . . . . . . . 271225. Абдоминальная травма – повреждения печени, желчных путей

и поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272226. Абдоминальная травма – повреждения селезенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273227. Абдоминальная травма – повреждения кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274228. Повреждения органов мочеполовой системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275229. Травма у особых категорий пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276230. Ожоги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

Раздел 22. Травмы опорно�двигательного аппарата . . . . . . . . 279Carolyn S.Dutton, MDAdemola O.Adewale, MDMelissa McClane, DOAmar J.Shah, MD, MS

231. Тактика ведения больных с ортопедической травмой . . . . . . . . . . . . . . . . 280232. Переломы у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281233. Переломы шейного отдела позвоночника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282234. Переломы и вывихи плеча . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283235. Боль в плече и травмы мягких тканей плеча . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284236. Переломы костей предплечья и локтевого сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285237. Переломы костей запястья и предплечья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286238. Переломы пястных костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287239. Переломы пальцев рук . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288240. Переломы костей таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289241. Повреждения тазобедренного сустава и переломы бедренной кости . . 290242. Повреждения коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291243. Повреждения голеностопного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292244. Повреждения стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293245. Компартмент�синдромы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294246. Боль в области шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295247. Боль в области поясницы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

Раздел 23. Обезболивание и медикаментозная седация . . . 297R.Mark Summers, MD

248. Лечение острой боли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298249. Медицинский наркоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299250. Экстренная интубация трахеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

Алфавитный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301



Серия «In a page» была предназначена для того, чтобы упростить большой объемсведений, которыми насыщено изучение медицины, и дать возможность студентам,врачам и профессионалам здравоохранения получить общее представление о самыхважных клинических медицинских проблемах.In a Page Emergency Medicine – третья книга в этой серии. Формат подачи материала,который мы использовали, эффективен в неотложных ситуациях, когда нужно быстро при�нять решение, особенно при наличии большого количества пациентов, нуждающихсяв экстренной помощи. Мы отобрали самые актуальные неотложные состояния и рацио�нально организовали их для быстрого извлечения информации и ее изучения. При этомв книгу были включены самые последние данные, полученные благодаря исследованиямдоказательной медицины.Как и в первых книгах этой серии, возникла необходимость сохранить описание каждогозаболевания или состояния на одной странице. Для этого пришлось сделать особеннолаконичными наши объяснения и описания, в некоторых случаях пожертвовать деталями,например дозами ряда лекарственных средств, использовать в достаточном объемесокращения.Мы ожидаем, что эта книга станет ценным справочником для тех, кто должен приниматьрешения и оказывать помощь при неотложных состояниях. Ее можно использовать ив качестве руководства для самостоятельного изучения проблемы неотложных состояний.

Предисловие

17

EmergMedic.qxp 22.10.2007 16:03 Page 17

Раз

де

л 1

Реанимационныемероприятия

JACK PERKINS, MDSCOTT KAHAN, MDJEFFREY M.CATERINO, MD


1. Остановка кровообращения

22 РАЗДЕЛ 1

• Прекращение кровообращения вследствие неэффективной функции сердца (асис�толия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса или элек�тромеханическая диссоциация сердца)

• Результатом является отсутствие сознания, дыхания и пульса на периферическихи сонных артериях; АД не определяется

• Требуется скорейшее восстановление организованной активности сердца и пери�ферического кровообращения

• У пациентов с заболеваниями сердца наиболее частой причиной остановки крово�обращения являются желудочковые аритмии; поэтому ключевой манипуляциейслужит скорейшая дефибрилляция

• Рекомендуемая тактика ведения пациентов с остановкой кровообращения в зави�симости от наличия других клинических проявлений изложена в специально разра�ботанных алгоритмах, широко представленных в специальной медицинской лите�ратуре

• Инфаркт миокарда• Органические заболевания сердца• Гипоксия• Ацидоз• Электролитные нарушения (напри�

мер, гиперкалиемия)• Гиповолемия/кровотечение• Лекарственные препараты (напри�

мер, антиаритмики, блокаторы Ca++,β�блокаторы, ТЦА)

• Тампонада сердца• Напряженный пневмоторакс• ТЭЛА• Инсульт• Гипотермия• Травма• Электротравма

• Реакция пациента на окружающее отсут�ствует или минимальна (если остановкакровообращения происходит в данныймомент)

• Оцените проходимость дыхательных пу�тей и возможности их защиты

• Оцените характер дыхания (спонтанное,агональное, тахипноэ, адекватное илиповерхностное, оксигенация, дыхатель�ные шумы)

• Оцените характер кровообращения(пульс, АД, признаки нарушения пери�ферической перфузии и газообменав тканях – бледность, похолодание ко�нечностей)

• Если пульс и дыхание отсутствуют, немедленно начинайте проводить основ�ные реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца и искусственноедыхание)

• Обеспечьте мониторинг деятельности сердца• Оцените характер сердечного ритма. При наличии ФЖ или ЖТ – немедленная

дефибрилляция• При неэффективности первой выполняйте последующие попытки• Дыхательные пути и дыхание: контролируйте, нет ли обструкции; при необхо�

димости начинайте искусственное дыхание (рот в рот или с помощью специ�альной маски и мешка Амбу); при наличии клинических показаний как можнораньше проведите интубацию трахеи

• Кровообращение: при отсутствии ощутимого пульса продолжайте непрямоймассаж сердца и обеспечьте венозный доступ

• Проводите лекарственную терапию (внутривенно или эндотрахеально) в соот�ветствии с существующим алгоритмом

• Необходимо помнить, что причиной остановки кровообращения могут быть по�тенциально обратимые состояния (например, гиперкалиемия, гипокальцие�мия), которые должны быть скорректированы

• Пытайтесь устранить потенциально обратимые причины (гиперкалиемиятребует внутривенного введения кальция)

• ФЖ или ЖТ без пульса:– трехкратная дефибрилляция (200, 300, а затем – 360 Дж)– контроль ритма и пульса после каждой попытки дефибрилляции– при продолжении аритмии – лекарственная терапия, чередующаяся

с дефибрилляцией (адреналин каждые 3–5 минут, амиодарон, лидока�ин и/или новокаинамид, при пролонгированных реанимационных меро�приятиях возможно введение бикарбоната натрия)

• Стабильная ЖТ (тахикардия с широкими комплексами QRS):– при мономорфной тахикардии – лидокаин или амиодарон– при полиморфной тахикардии («torsade de pointes») – сульфат магния

• Электромеханическая диссоциация: адреналин каждые 3–5 минут, череду�ющийся с атропином; максимально быстро идентифицируйте и постарай�тесь устранить потенциальные причины

• Асистолия: наружная ЭКС (особенно, в течение первых минут) и чередую�щиеся инъекции адреналина и атропина

• Тяжелая брадикардия: атропин, допамин, адреналин, временная чрескож�ная, а затем, возможно, трансвенозная ЭКС

• Тахикардия с узкими комплексами QRS: при тяжелых симптомах – кардио�версия; в других случаях – медикаментозная терапия, основанная на ха�рактере сердечного ритма и клинических особенностях

• Тахикардия с широкими комплексами QRSдолжна расцениваться как ЖТ до тех пор,пока не доказано противоположное.

• При ФЖ и ЖТ без пульса наиболее эффек�тивна дефибрилляция

• Как можно быстрее проведите этиотропноелечение (например, БАП при ИМ, коррек�цию электролитов при их дисбалансе)

• Прогноз обычно тяжелый:– даже немедленно начатые реанимацион�

ные мероприятия лишь незначительноулучшают исход

– при наличии обратимых причин исходлучше

– у многих выживших отмечаются невроло�гические нарушения

• Осложнения: смерть (в большинстве случа�ев), гипоксическое повреждение головногомозга, «шоковая печень», ИМ, ОПН

Лечение Важные замечания

Симптоматика Диагностика

Этиология и патофизиологияДифференциальный

диагноз


2. Обзор шоковых состояний

РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ 23

• Физиологическое состояние, обусловленное неадекватным кровообращением,приводящее к нарушению перфузии и оксигенации тканей

• При длительном нарушении перфузии развивается дисфункция и повреждение ор�ганов (обратимое или необратимое)

• Гиповолемический шок: уменьшен внутрисосудистый объем жидкости• Кардиогенный шок: уменьшен сердечный выброс• Дистрибутивный шок: потеря вазомоторного тонуса приводит к неадекватной ва�

зодилатации, несмотря на артериальную гипотонию:– септический (инфекционный) шок: снижение сосудистого тонуса обусловлено

воздействием токсинов;– нейрогенный шок: снижение сосудистого тонуса обусловлено повреждением го�

ловного или спинного мозга

• Гиповолемический шок:– кровотечение– дегидратация (например, при ди�

арее)– секвестрация жидкости во вне�

сосудистом (третьем) простран�стве

• Кардиогенный шок:– внутрисердечные причины (на�

пример, ишемия или дисфункцияЛЖ, пороки сердца)

– экстракардиальные причины (на�пример, тампонада, ТЭЛА, пнев�моторакс)

• Дистрибутивный шок:– септический шок– нейрогенный шок

• Гипоадреналовый шок• Анафилактичекий шок

• Ранние признаки: ортостатическая гипо�тония, незначительная тахикардия

• Развернутая стадия: артериальная гипо�тония, значительная тахикардия и тахип�ноэ, нарушения сознания

• Вазоконстрикция – при гиповолемичес�ком и кардиогенном шоке (приводитк снижению пульсового давления и по�холоданию конечностей)

• Вазодилатация – при дистрибутивномшоке (пульсовое давление нормальное,конечности теплые)

• Могут отмечаться симптомы основногозаболевания (лихорадка – при инфекци�онных заболеваниях, боль в груди – приИМ, бледность – при кровопотере)

• Требуются скорейшая постановка диагноза и неотложное лечение.• Клиническое распознание неадекватной перфузии органов (артериальная ги�

потония, тахикардия, снижение диуреза, нарушения сознания)• Начальными лабораторными тестами являются развернутый клинический ана�

лиз крови, электролиты плазмы, функция почек, уровень лактата (повышает�ся при гипоперфузии тканей), ПТВ/АЧТВ, исследование газов крови (позволя�ют определить выраженность ацидоза), ЭКГ, группа крови и резус�фактор

• Программа дальнейших исследований зависит от конкретного вида шока• Установка катетера Свана–Ганца может способствовать правильному распо�

знаванию типа шока и выбору тактики лечения:

• Обеспечьте проходимость дыхательных путей и два венозных доступа(возможно, через центральную вену), дыхание О2

• Интубация трахеи с последующей механической ИВЛ значительно умень�шает работу сердца и помогает добиться стабилизации состояния боль�шинства пациентов с шоком

• Повторно оценивайте адекватность перфузии тканей:– внутривенное введение жидкости – начальное лечение всех видов шока

(при кардиогенном шоке делайте это с особой осторожностью, так какперегрузка объемом чревата развитием отека легких)

– выбор вазоактивных препаратов зависит от вида шока (например, добу�тамин или допамин – при кардиогенном шоке, допамин или норадрена�лин – при дистрибутивном шоке)

• Определите вид шока и проводите лечение его причины:– гемотрансфузия и оперативное лечение – при геморрагическом шоке– антибиотики и вазопрессорные средства – при септическом шоке– внутривенное введение жидкости и вазопрессорные средства – при

нейрогенном шоке– инотропные средства и этиотропное лечение – при кардиогенном шоке

• Исход зависит от этиологии шока и скорос�ти восстановления тканевой перфузии

• Постоянно мониторируйте адекватностьпроводимых мероприятий (стабилизацияАД, улучшение физикальных признаков пер�фузии тканей, уменьшение тахикардиии ацидоза, восстановление диуреза)

• Все пациенты должны быть госпитализиро�ваны в ОРИТ

• Персистирующее кислородное голоданиебыстро приводит к необратимым поврежде�ниям клеток

• Осложнениями являются: ОРДС, ишемиямиокарда, шоковая печень, синдром ДВС,неврологические нарушения, ОПН вслед�ствие острого тубулонекроза




диагноз

УО ЦВД/ДЗЛА ОПС

Гиповолемический ↓ ↓ ↑

Кардиогенный ↓ ↑ ↑

Нейрогенный ↓ ↓ ↓

Септический ↑ ↓ ↓


3. Гиповолемический шок

24 РАЗДЕЛ 1

• Потеря крови или жидкости, приводящая к «срыву» компенсаторных процессов,поддерживающих перфузию и оксигенацию тканей

• Причинами гиповолемии могут быть различные кровотечения или потеря жидкос�ти в результате рвоты, диареи, ожогов или перераспределения внутрисосудистойжидкости (секвестрация в третьем пространстве)

• Кровотечения– травма: повреждения костей таза, переломы длинных трубчатых костей (особен�

но, бедренной), повреждение сосуда, ретроперитонеальное кровотечение, по�вреждение паренхиматозных органов

– желудочно�кишечное кровотечение: варикозные вены пищевода, синдром Мал�лори–Вейсса, эзофагит, язвенная болезнь и эрозивный гастродуоденит, воспа�лительные заболевания кишечника, опухоли ЖКТ

– заболевания сосудов: аневризма (например, разрыв аневризмы аорты), арте�риовенозные шунты

– кровотечения из половых путей (у женщин): выкидыш, аборт, внематочная бере�менность, преждевременная отслойка плаценты, опухоли

• Дегидратация/потеря жидкости (например, в результате рвоты, диареи, сниженияпотребления жидкости)

• Перераспределение жидкости (например, при панкреатите, нефротическом синд�роме, печеночной недостаточности, инфаркте кишки)




• Гиповолемический шок:– кровотечение– дегидратация– секвестрация в третьем простран�

стве• Дистрибутивный шок:

– септический шок– нейрогенный шок

• Анафилактичекий шок• Гипоадреналовый шок

• Зависит от степени кровопотери (деком�пенсация наступает при потере более40% объема крови)

• Легкая (потеря <20% объема крови): по�холодание конечностей, плохое кровена�полнение капилляров, потливость (АДи диурез чаще не изменены)

• Умеренная (20–40%): тахикардия, та�хипноэ, ортостатическая гипотония,олигурия, беспокойство

• Тяжелая (>40%): артериальная гипото�ния, низкое пульсовое давление, ните�видный периферический пульс, значи�тельная тахикардия и тахипноэ, угрожа�ющий коллапс, отсутствие перистальти�ки кишечника, нарушения сознания (отспутанности до комы)

• Начальными лабораторными тестами являются: развернутый клинический ана�лиз крови, электролиты плазмы, функция почек, уровень лактата (повышаетсяпри гипоперфузии тканей), ПТВ/АЧТВ, исследование газов крови (позволяютопределить выраженность ацидоза), ЭКГ, группа крови и резус�фактор

• Отношение азот мочевины/креатинин в плазме крови увеличено• Идентифицируйте источник кровотечения, в частности, с помощью УЗИ (анев�

ризма, повреждение органов) или КТ (аневризма, ретроперитонеальная гема�тома)

• Установка катетера Свана–Ганца может способствовать правильному распо�знаванию типа шока и выбору тактики лечения:

• Обеспечьте проходимость дыхательных путей и два венозных доступа(возможно – через центральную вену), дыхание О2

• Восполнение объема– быстрая внутривенная инфузия жидкости (физиологический раствор

или раствор Рингера–Локка): проведите инфузию 2 л или объема, трех�кратно превышающего известный объем потери. Клинических доказа�тельств целесообразности инфузии раствора альбумина или коллоид�ных растворов не получено

– при кровотечении немедленно начните инфузию эритроцитной массы• Инотропные средства (только после возмещения утраченного объема)

– допамин – при наличии артериальной гипотонии (положительный инот�ропный эффект в сочетании с вазоконстрикцией)

– добутамин – при нормальном АД (положительный инотропный эффектв сочетании с вазодилатацией)

– в целом, избегайте вазоконстрикторов, так как они повышают АД за счетувеличения сосудистого тонуса, а тканевая перфузия при этом может неулучшиться

• Если необходимо, восполните электролитные нарушения• Усиление тромбообразования: свежезамороженная плазма и тромбоцит�

ная масса из расчета – по 1 единице на каждые 5 единиц перелитой эри�троцитной массы

• Хирургическое вмешательство – с целью определения локализации источ�ника и остановки продолжающегося кровотечения





• Осложнения: ОРДС, ишемия миокарда, шо�ковая печень, ДВС�синдром, неврологичес�кие нарушения, ОПН вследствие острого ту�булонекроза




диагноз


Гиповолемический ↓ ↓ ↑

Кардиогенный ↓ ↑ ↑

Нейрогенный ↓ ↓ ↓

Септический ↑ ↓ ↓


4. Кардиогенный шок


• Сердечный выброс недостаточен для обеспечения метаболических потребностейтканей, в результате чего развивается тканевая гипоксия (несмотря на адекватныйвнутрисосудистый объем крови)

• Гемодинамические критерии: артериальная гипотония, снижение сердечного ин�декса и увеличение ДЗЛА

• У трех из четырех пациентов с кардиогенным шоком имеется дисфункция ЛЖ• «Внутрисердечные» причины: ИМ (наиболее часто), пороки сердца (например, ос�

трая МР), декомпенсированная застойная СН, аритмии сердца (возникшие, напри�мер, вследствие электролитных нарушений), миокардит, ДКМП или ГКМП, ушибымиокарда, разрыв МЖП или свободной стенки ЛЖ

• «Внесердечные» причины (компрессия сердца): напряженный пневмоторакс, пнев�момедиастинум, тампонада перикарда, гематома средостения, диафрагмальнаягрыжа и ИВЛ под положительным давлением

• Гиповолемический шок:– кровотечение– дегидратация (например, диарея)– секвестрация в третьем простран�

стве• Кардиогенный шок:

– внутрисердечные причины (на�пример, ишемия или дисфункцияЛЖ, пороки сердца)


• Дистрибутивный шок:– септический шок– нейрогенный шок

• Гипоадреналовый шок• Анафилактичекий шок

• Систолическое АД <90 мм рт.ст.• Пульсовое давление (САД–ДАД) <20 мм

рт.ст.• Цианоз, пепельная окраска кожных по�

кровов, потливость, мраморность конеч�ностей

• Нарушения сознания• Тахикардия• Тахипноэ• Нарушения дыхания• Нитевидный периферический пульс, хо�

лодные конечности• Расширение яремных вен• Крепитация в легких• При исследовании сердца возможны:

дистанционные тоны, сердечный «горб»,III и IV тоны, шумы

• Олигурия

• ЭКГ (помогает диагностировать ИМ и/или аритмию сердца)• При РИ грудной клетки часто выявляются симптомы СН: венозный застой, пе�

рераспределение легочного кровотока, линии Керли типа В• Иногда позволяет заподозрить причину КШ (например, расслоение аорты при

расширении тени средостения)• Метаболический ацидоз вследствие плохой перфузии тканей• При ИМ возможно повышение активности кардиоспецифических ферментов• Экстренная ЭхоКГ позволяет диагностировать тампонаду перикарда или пери�

кардиальный выпот• С помощью полноценной ЭхоКГ непосредственно у постели больного можно

оценить ФВ ЛЖ, функцию клапанов, состояние перикарда, наличие патологи�ческих внутрисердечных потоков крови

• При катетеризации ЛА выявляется снижение сердечного выброса и индекса(<2,2 л/мин/м2), увеличение ДЗЛА (>18 мм рт.ст.) и ОПС, а также рост пери�ферической экстракции О2 тканями

• Рекомендуется инвазивный (трансартериальный) мониторинг АД• Катетеризация сердца зачастую преследует не только диагностические,

но и терапевтические цели

• Для контроля дыхания рекомендуется интубация трахеи и, при необходи�мости, ИВЛ с положительным давлением на выдохе

• Восполнение жидкости, необходимое для максимально возможного напол�нения ЛЖ и увеличения его выброса

• Внутривенное введение средств положительного инотропного действия.– допамин (β� и α�агонист) – при наличии артериальной гипотонии. По�

мимо инотропного, обладает и вазоконстрикторным эффектом– добутамин (только β�агонист) – при АД близком к нормальному. Поми�

мо инотропного действия, вызывает вазодилатацию• Избегайте назначения вазопрессорных агентов (например, норадренали�

на), поскольку вместе с увеличением АД ухудшается и перфузия тканей• Немедленно скорректируйте нарушения ритма (с помощью кардиоверсии,

наружной ЭКС и/или соответствующей медикаментозной терапии)• При КШ вследствие ИМ предпочтительным методом восстановления про�

ходимости коронарного русла является БАП; эффективность тромболити�ческой терапии при КШ значительно меньше

• При необходимости скорректируйте электролитные нарушения• Для временного уменьшения постнагрузки, увеличения сердечного выбро�

са и, следовательно, улучшения перфузии тканей может применяться вну�триаортальная баллонная контрпульсация


• Общая смертность составляет около 80%• Смертность среди пациентов с ИМ при

стандартном медикаментозном лечении мо�жет превышать 80%; в группе больных, под�вергнутых тромболитической терапии, со�ставляет около 70%; при экстренной БАП –около 30%

• В целом, целью лечения является стабили�зация состояния пациента настолько, чтобыстало возможным проведение БАП

• Факторами риска развития КШ при ИМ яв�ляются возраст, СД, снижение ФВ ЛЖ, боль�шие размеры зоны поражения, женский пол,многососудистое поражение коронарногорусла, ИМ передней локализации и наличиеИМ в анамнезе

• Наиболее часто КШ развивается через 6–7 чпосле начала ИМ




диагноз


5. Дистрибутивный шок

26 РАЗДЕЛ 1

• Снижение тканевой перфузии происходит вследствие потери сосудистого тонуса,приводящей к неадекватной вазодилатации несмотря на артериальную гипотонию

• Вазодилатация приводит к увеличению объема сосудистого русла; таким образом,обычный внутрисосудистый объем крови оказывается распределенным в сущест�венно увеличенном объеме сосудистого русла, что и приводит к снижению эффек�тивного циркулирующего объема

• Нейрогенный шок возникает при тупом или проникающем ранении головногои/или спинного мозга: повреждение ЦНС ослабляет симпатический тонус, что спо�собствует брадикардии, артериолярной и венозной вазодилатации и артериальнойгипотонии

• Септический шок обусловлен угнетающим действием токсинов и продуктов распа�да бактерий, приводящим к развитию артериальной гипотонии, несмотря на адек�ватное восполнение потребности в жидкости

• См. также подраздел 99




• Гиповолемический шок:– кровотечение– дегидратация (например, диарея)– секвестрация в третьем простран�

стве• Дистрибутивный шок:

– септический шок– нейрогенный шок

• Анафилактичекий шок• Гипоадреналовый шок

• Артериальная гипотония• Высокое пульсовое давление• Конечности теплые (из�за вазодилата�

ции)• Нарушения сознания• Снижение диуреза• Септический шок: гипер� или гипотер�

мия, тахипноэ, тахикардия• Нейрогенный шок: гипотермия, бради�

кардия• Признаки причинного инфекционного

заболевания (например, лихорадка, мо�чеполовые симптомы, мокрота) или по�вреждения ЦНС (например, черепно�мозговая травма в анамнезе, очаговаяневрологическая симптоматика)

• Начальными лабораторными тестами являются развернутый клинический ана�лиз крови, электролиты плазмы, функция почек, уровень лактата (повышаетсяпри гипоперфузии тканей), ПТВ/АЧТВ, исследование газов крови для опреде�ления выраженности ацидоза (при сепсисе часто развивается респираторныйалкалоз из�за гипервентиляции), ЭКГ

• При сепсисе дополнительные тесты включают: исследование кровяной культуры,анализ и посев мочи, РИ грудной клетки, КТ областей, в которых подозреваетсяналичие очагов инфекции, посевы с внутривенных катетеров и иных имплантиро�ванных устройств, тесты для диагностики ДВС�синдрома, люмбальную пункцию

• При нейрогенном шоке проводятся КТ черепа и РИ/КТ позвоночника• Установка катетера Свана–Ганца может способствовать правильному распо�

знаванию типа шока и выбору тактики лечения:

• Обеспечьте проходимость дыхательных путей и два венозных доступа(возможно – через центральную вену), дыхание О2

• Внутривенная инфузия больших объемов физиологического раствора илираствора Рингера–Локка для компенсации увеличения объема внутрисо�судистого пространства

• Вазопрессорные средства (норадреналин, допамин, фенилэфрин)• Нейрогенный шок

– иммобилизация шейного отдела позвоночника– чаще всего достаточным оказывается быстрое внутривенное введение

жидкости– при значительной брадикардии – атропин и/или временная ЭКС– при тупых травмах спинного мозга – метилпреднизолон внутривенно

болюсно, а затем в виде инфузии• Септический шок (см. также материал по сепсису)

– скорейшее получение культур, высеянных из крови, мокроты и мочи– эмпирическая антибактериальная терапия (эффективная в отношении

наиболее вероятного в данной клинической ситуации возбудителя) –внутривенно





• Осложнения: ОРДС, ишемия миокарда, шо�ковая печень, ДВС�синдром, неврологичес�кие нарушения, ОПН вследствие острого ту�булонекроза




диагноз


Гиповолемический ↓ ↓ ↑Нейрогенный ↓ ↓ ↓Септический ↑ ↓ ↓Кардиогенный ↓ ↑ ↑


6. Реанимационные мероприятия в педиатрии


• Следует дифференцировать первичную остановку дыхания (в педиатрическойпрактике она встречается наиболее часто) и остановку кровообращения– Остановка дыхания: неадекватное дыхание или его прекращение при сохранен�

ном пульсе и АД– Остановка кровообращения: отсутствие организованной деятельности сердца

и исчезновение АД (у детей чаще всего происходит вторично) – на фоне тяже�лой ДН, ведущей к длительной гипоксии и ацидозу

• В целом, первичная остановка дыхания имеет существенно лучший прогноз, чемостановка кровообращения. Для профилактики последующей остановки кровооб�ращения необходимо быстрое выявление и лечение угрожающей ДН

• 50% случаев остановки кровообращения и дыхания в педиатрии происходит у мла�денцев (в возрасте до 1 года)

• У младенцев наиболее частой причиной остановки кровообращения и дыхания яв�ляется синдром ВС, у детей старше 1 года – травма

• ДН (например, вследствие инфек�ции)

• Обструкция/инородное тело дыха�тельных путей

• Синдром ВС младенцев• Сепсис• Отравление токсинами• Врожденные заболевания сердца• Травма• Полное/частичное утопление• Анафилаксия

• Оцените проходимость дыхательных пу�тей

• Оцените дыхание с целью выявленияОРДС (тахипноэ, ретракция), проведитепульсоксиметрию и мониторируйте ди�намику ДН

• Оцените перфузию: артериальное дав�ление, периферический пульс, цианозпальцев и губ, конечности (прохладныепри кардиогенном и теплые при септи�ческом шоке), наполнение капилляров,наличие бради� или тахикардии, степеньнарушения сознания

• Оцените ритм сердца (в большинствеслучаев изначально имеются асистолияи брадисистолия)

• Дыхательные пути/дыхание:– помните об анатомических особенностях дыхательных путей у детей (мень�

ший диаметр, язык относительно больших размеров, дыхательные пути рас�положены ближе к передней поверхности грудной клетки, чем у взрослых)

– у горизонтально лежащего ребенка шея оказывается несколько согнутой(из�за особенностей формы затылка), что может привести к обструкциидыхательных путей. Этому же способствует и переразгибание в шейном от�деле позвоночника

– при осмотре дыхательных путей предпочтение следует отдавать ларинго�скопам с прямым клинком (например, типа Миллера), которые позволяютлучше приподнять относительно большой надгортанник

• Кровообращение:– техника непрямого массажа зависит от возраста и размеров ребенка– для определения тактики лечения аритмий или асистолии (см. ниже) требу�

ется кардиомониторирование– при подозрении на гиповолемию предпочтительны множественные болюс�

ные внутривенные введения жидкости• Всегда контролируйте уровень глюкозы крови• Для выбора необходимого размера оборудования и доз препаратов при реа�

нимационных мероприятиях в педиатрии пользуйтесь специальной шкалойБрозлоу (Broselow)

• Для предотвращения последующей остановки кровообращения необходи�мо немедленно восстановить оксигенацию; это требует неотложной инту�бации трахеи

• При подозрении на гиповолемию – множественное болюсное внутривен�ное введение физиологического раствора в общей дозе 20 мл на 1 кг

• Лечение аритмий проводите по педиатрическому алгоритму:– начальным ритмом в большинстве случаев является асистолия или бра�

дикардия (часто – из�за тяжелой гипоксии, отравления лекарствамиили органических заболеваний сердца). Требуется введение атропина(противопоказан у новорожденных) или адреналина

– отдифференцируйте желудочковые и наджелудочковые аритмии– при нестабильном ритме – кардиоверсия или дефибрилляция– при СВТ – попытайтесь ввести аденозин– при персистирующих желудочковых нарушениях ритма – лидокаин или

бретилиум• Детям с персистирующей артериальной гипотонией и выраженным ацидо�

зом вводят гидрокарбонат натрия• При персистирующей артериальной гипотонии или брадикардии – инфу�

зия адреналина, допамина или добутамина

• При неэффективности мероприятий в тече�ние 20–30 мин продолжение реанимации,как правило, бесполезно

• При изолированной остановке дыхания (присохраненном пульсе и АД) выживаемость домомента выписки составляет 75%

• В случае остановки кровообращения выжи�ваемость у детей значительно меньше, чему взрослых:– выписываются из стационара 2–13% де�

тей, при этом у подавляющего числа име�ются неврологические нарушения

– особенно низка выживаемость среди тех,кто был доставлен в ОРИТ уже без пульса




диагноз


7. Реанимационные мероприятия в неонатологии

28 РАЗДЕЛ 1

• Пока не доказано обратное, считайте, что доставленный в ОРИТ новорожденныйнуждается в реанимационных мероприятиях

• Необходимость в реанимационных мероприятиях у младенцев наиболее часто воз�никает после ускоренных родов, аспирации мекония, при недоношенности, боль�шом возрасте роженицы, наличии у нее при беременности СД, АГ или множествен�ных гестозов, наркомании или токсикомании, родового сепсиса, использованиианестетиков и седативных препаратов незадолго перед родами

• Патофизиологические особенности новорожденных:– после родов происходят два важнейших события: удаление из альвеол жидкос�

ти и перенаправление кровотока в сосуды малого круга– удаление жидкости и расправление альвеол совершаются в ходе нескольких

первых вдохов– пропорционально времени контакта легких и кислорода сосудистое сопротивле�

ние в системе малого круга снижается, что приводит к увеличению легочногокровотока; персистирование гипоксии, однако, способствует сохранению пра�во�левого сброса крови через артериальный (боталлов) проток и поддержаниюфетального кровообращения

• Выживаемость преждевременно рожденных на 24�й неделе составляет 30%;при родах ранее 22�й недели случаи выживания крайне редки

• Недоношенность• Внутриутробные инфекции• Аспирация мекония• Подавление дыхательного центра

при использовании наркотиков• Гипогликемия• Кровотечение (при отслойке или от�

делении плаценты)• Судорожный синдром• Шок (например, септический)• Врожденные пороки сердца• Диафрагмальная грыжа• Гастрошизис

• Симптомами, указывающими на после�родовой дистресс, являются брадикар�дия (ЧСС <80 уд./мин), вялые дыхатель�ные движения, цианоз, сонливость, сла�бый плач

• Причиной брадикардии всегда следуетсчитать гипоксию, пока не доказано иное

• Обращайте внимание на наличие любо�го количества мекония в околоплодныхводах

• Другие возможные проявления– шок: тахикардия, артериальная гипо�

тензия, неэффективное дыхание, сни�женное кровенаполнение капилляров,цианоз

– судорожная активность: тонические,клонические, тонико�клонические илилокальные судороги

– гипогликемия: апноэ, цианоз, сонли�вость или возбуждение, судороги,ацидоз, шок

• Во всех случаях немедленно определите уровень глюкозы в крови (у подверг�шихся родовому стрессу новорожденных быстро развивается гипогликемия)

• Поддерживайте необходимую температуру тела путем обтирания кожи и при�менения специальных обогреваемых столиков

• Поддерживайте проходимость дыхательных путей с помощью аспирации со�держимого носовых ходов и рта специальным отсосом

• Поддерживайте дыхание (при необходимости):– во всех случаях – дыхание 100% увлажненным кислородом– при наличии апноэ, цианоза и/или ЧСС<100 уд./мин – вспомогательное ды�

хание с помощью маски и мешка с частотой 40 раз в минуту– при отсутствии заметных улучшений в течение нескольких минут – интуба�

ция трахеи• Поддерживайте кровообращение: устраните брадикардию с помощью адек�

ватной оксигенации, непрямого массажа сердца (обхватите грудную клетку ки�стями обеих рук, большие пальцы рук поместите на грудину, совершайте ком�прессии в ритме 120 раз в минуту) и адреналина (при неэффективности мас�сажа сердца)

• Для объективной оценки состояния новорожденных на 1�й и 5�й минутах послеродов подсчитывается индекс по шкале Апгар (учитываются ЧСС, выраженностьдыхательных усилий, наличие/отсутствие цианоза, мышечный тонус, рефлексы)

• Этапы реанимационных мероприятий (АВС), как указано выше• Оцените наличие мекония

– если воды густо окрашены меконием, проведите его аспирацию из но�са, рта и глотки сразу после рождения головки плода

– после родов немедленно интубируйте новорожденного, подсоединитеаспиратор к интубационной трубке и, перемещая ее в трахее, проводи�те аспирацию до прекращения поступления мекония по трубке

– перед началом вспомогательной ИВЛ санируйте дыхательные пути• При гипогликемии введите глюкозу (у младенцев избегайте введения

40 и 50% растворов, так как их осмолярность слишком высока)• При наличии брадикардии или асистолии, рефрактерных к ИВЛ и массажу

сердца, введите адреналин (внутривенно или в интубационную трубку)• Если известно, что перед родами применялись наркотические анальгети�

ки, новорожденным с соответствующими симптомами (апноэ, респиратор�ный дистресс, сонливость) введите налоксон

• При длительных реанимационных мероприятиях для коррекции ацидозавведите гидрокарбонат натрия

• При кровотечении в момент родов – восполните дефицит жидкости и про�ведите трансфузию компонентов крови

• При персистирующей артериальной гипотонии – инфузия допамина

• Наиболее частой причиной брадикардии яв�ляется гипоксия

• Все реанимированные новорожденныедолжны быть госпитализированы в ОРИТ

• Исход зависит от этиологии состояния,а также от длительности и эффективностисамой реанимации

• Осложнения гипоксии и шока: токсическоеповреждение головного мозга, судорожныйсиндром, синдром неадекватной секрецииАДГ, почечная недостаточность, поврежде�ние миокарда и некротический энтероколит




диагноз


Раз

де

л 2

Неотложные состоянияв кардиологии

JOSEF STEHLIK, MD


Джеффри М.Катэрино, Скотт Кахан

МЕДИЦИНА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Перевод с английскогоПод общей редакцией Д.А.Струтынского

Главный редактор: В.Ю.Кульбакин

Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова

Редактор: М.Н.Ланцман

Корректор: О.А.Эктова

Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая, А.Ю.Кишканов

Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.

Подписано в печать 19.10.07. Формат 70×100/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 21 п.л.

Гарнитура Таймс. Тираж 2000 экз. Заказ №2812

Издательство «МЕДпресс�информ».

119048, Москва, Комсомольский проспект, д. 42, стр. 3

Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63

E�mail: office@med�press.ru

www.med�press.ru

Отпечатано с готовых диапозитивов

в ОАО «Типография «Новости»

105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46


Медицина неотложных состояний · УДК 616083.98 ББК 51.1(2)2 К29...

Documents