Психосоциальные аспекты нарушения слуха

Источник: Интернет- журнал Отоскоп http://www.otoskop.ru/rus/

Предлагаем вашему вниманию перевод статьи Psycho-social principles of hearing impairment

(автор Max S. Chartrand), выполненный кандидатом медицинских наук Т. Гвелесиани.

Несмотря на то, что эта статья предназначена для специалистов, она представляет инте-

рес для всех читателей. Обращаем ваше внимание на то, что в конце помещен словарь тер-

минов, которые используются в статье.

Ранние этапы развития слуховой системы

Еще до рождения слуховые ощущения играют важную роль в когнитивном и пространствен-

ном развитии, формировании чувства собственной безопасности, межличностных отношений,

целенаправленности и способности восприятия языка. Новорожденный уже знаком с голосом

матери, музыкальными мелодиями, фоновыми звуками; некоторые звуки его пугают, другие –

успокаивают.

Как бы то ни было, к концу этого раннего периода закладывается основа для овладения необ-

ходимыми эмоциональными и когнитивными навыками, необходимыми в дальнейшей жизни.

С физиологической точки зрения развитие слуховой системы во внутриутробном периоде

происходит параллельно структурному и неврологическому развитию. В недавних публикаци-

ях отмечаются параллели между развитием ото-остеокомплекса и дентикуляцией (формиро-

ванием зачатков зубов) (Johnsen, 1991). Иными словами, существует прямая связь между раз-

витием зубов и костных структур среднего уха ребенка. Например, синдром Тричера-

Коллинза-Франческетти (микротия,

атрезия, недоразвитие цепи слуховых

косточек) является прямым следствием

врожденного мандибуло-фациального

недоразвития (Glanze, 1987; Becker и

соавт., 1989). В меньшей степени изу-

чены параллели между неврологиче-

ским развитием и слуховой системой

человека, относящиеся, в частности, к

корковой обработке речевой информа-

ции (Wills, 1993)

и предрасположенности к необучаемо-

сти (Vandenberg, 1967). Поэтому на

ранних стадиях развития выделяют

большое число прогностических моде-

лей, включая отклонения, обусловлен-

ные депривацией, травмой и недоста-

точным развитием слуховой системы

(Irwin, Marge, 1972; Snyder, 1980).

Рис. 1. Схематическое изображение

слуховых проводящих путей человека.

В момент рождения ребенок сталкивается с жестокой действительностью, неведомой в уют-

ной материнской утробе. Это рубеж, на котором его существование, вместе со слуховой и

эмоциональной памятью, переходит на следующий этап жизненного пути. Знакомый звук ма-

теринского голоса успокаивает взволнованного или испуганного новорожденного, возвращая

ему ощущение комфорта, безопасности и причастности (Horton, 1986). Модели, сформиро-

вавшиеся в течение предшествующих девяти месяцев беременности, помогают младенцу при-

способиться к внешнему миру с его проблемами.

По мере развития слуховых проводящих путей (см. рис. 1) маленького ребенка, он “овладева-

ет” тонкостями прослушивания (Hellige, 1993; Ross, Brackett, Maxon, 1991; Briskey, 1980;

Harris, 1980).

Ниже перечислена лишь небольшая часть “тонкой настройки слуха”, формирующейся в

недрах системы обработки слуховой и речевой информации человека (Pickles, 1992; Graham,

1990; Ross, Brackett, Maxon, 1991; Hellige, 1993; Rose, 1992).

Бинауральное шумоподавление, или способность выделять дискретные сигналы из фо-

нового шума, формируется преимущественно в таламусе и слуховой коре, распростра-

няясь по эфферентной ветви слухового нерва на корковом, центральном и кохлеар-

ном функциональном уровне.

Чувство направленности и избирательности сигнала формируется в верхнеоливар-

ном комплексе.

Пространственное отображение формируется в нижних бугорках четверохолмия.

Пространственно-стартовый рефлекс формируется в верхних бугорках четверохол-

мия и лимбической системе.

Слуховое внимание, или способность произвольного подключения слуховых навыков,

развивается преимущественно в таламусе (”диспетчере” слуховых отделов коры – зо-

ны А1).

Корковое тонотопическое распознавание развивается в извилине Гешля зоны А1.

Кратковременная последовательная память (запоминание последовательностей, шаб-

лонов и символов) развивается в зоне А1 слуховой коры, прилежащей к извилине

Гешля.

Долговременная память, целевая направленность и познавательные способности раз-

виваются в зоне А2 слуховой коры и зоне М2 моторной коры.

Понимание языка развивается в левой височной доле, в области Вернике.

Экспрессивный язык формируется в левой височнойдоле, в области Брока.

Бинауральная суммация, или двуполушарное усиление сигнала, развивается при уча-

стии мозолистого тела, объединяющего функции правого и левого полушарий.

Бинауральное слияние, или объединение двух слуховых образов в единое целое, разви-

вается при участии мозолистого тела.

Развитие трех уровней слухового восприятия (примитивного, сигнального и символи-

ческого) будет описано ниже.

Подобно тому, как вышеперечисленные слуховые, когнитивные и языковые способности при-

обретаются на прелингвальной и лингвальной стадиях развития ребенка, у взрослого с про-

грессирующей тугоухостью происходит утрата, в той или иной степени, этих приобретенных

способностей. Поэтому, вопреки распространенному мнению, для восстановления всех функ-

ций в процессе реабилитации требуется гораздо больше средств, чем простое звукоусиление.

Для возвращения к нормальной жизни необходима тщательно продуманная программа по-

вторного обучения и восстановления утраченных слуховых навыков. Тем не менее, в тяжелых

случаях придется прибегнуть к дополнительным компенсаторным методикам – чтению с губ,

вспомогательным устройствам, специальным реабилитационным тренировкам; кроме того,

необходимо принятие пациентом факта неразрешимости части слуховых проблем.

Развитие слуха человека характеризуется заметными различиями, связанными с полом ребен-

ка; часть из них носит преходящий характер, тогда как другие становятся постоянными (см.

таблицу 2). Женская слуховая система, как правило, развивается раньше (Waber, 1976) и

функционирует дольше, чем мужская (Davis, Silverman, 1970). Кроме того, на ранних стадиях

развития слуха девочки более чувствительны к громким звукам и у них сильнее выра-

жен старт-рефлекс, тесно связанный с формированием межнейронных путей на

уровне лимбической системы(эмоции) и верхних бугорков четверохолмия (слух) (Pool, 1994).

У мужчин, напротив, сильнее развиты взаимосвязи на более примитивном (”драться или убе-

гать”) уровне (миндалевидное тело), а также интуитивные реакции на звуковые сигналы

опасности (Naylor, 1994).

Таблица 2. Слуховое развитие у мужчин и женщин

Женщины

Раннее овладение слуховыми и языковыми функциями

Использование социального контекста, нюансов речи

Более низкие пространственные способности (правое/левое полушарие)

Превосходная мелкая моторика

Более раннее развитие способности к музыкальному пению

Использование обоих полушарий в процессе общения

Более позднее нарушение слуховой функции с возрастом

Мужчины

Более позднее развитие слуховой функции и более раннее ее нарушение с возрас-

том

Ранний и стабильный уклон в сторону остроты зрения

Тенденция к любознательности, “индивидуальным открытиям”

Превосходные пространственные способности (правое полушарие)

Быстрые реакции, сопровождающиеся движениями всего тела

Локализация слуховых функций преимущественно в левом полушарии

Младенцы женского пола лучше ориентируются в интонациях и голосовых нюансах (Hines,

1990). Благодаря большей чувствительности кожи, они, как правило, успешнее овладевают

ранней мелкой моторикой и быстрыми последовательными движениями(Weinstein, 1968).

Недавними исследованиями установлена более тесная взаимосвязь правого и левого полуша-

рий у женщин, обусловленная большей массой дендритов в мозолистом теле, связывающем

обе половины головного мозга (Pool, 1994). Мужчины преимущественно используют левое

полушарие для рече-языковой обработки и абстрактного мышления, часто упуская более эсте-

тические и холистические знаки человеческого общения. Так, подражание речевым звукам

(правое полушарие, холистическая способность) лучше и раньше развивается у девочек.

По мере развития, девочки становятся более восприимчивы к социальному контексту, тако-

му как выражение лица, речевые обороты, интонация, что требует одновременного и равного

участия обоих полушарий (Ley, Bryden, 1979). Девочки начинают говорить раньше, обладают

бóльшим словарным запасом и редко страдают дефектами речи. Заикание и многие другие

проблемы рече-языкового развития характерны, в основном, для мальчиков (Halpern, 1992;

Bloodstein, 1987). Из-за раннего формирования тонотопической организацииизвилины Гешля

в слуховой зоне коры головного мозга (McGlone, 1980) девочки раньше начинают петь в тон и

в течение всей жизни имеют выраженный лингвистический уклон. Они раньше начинают чи-

тать, легче овладевают иностранными языками и чаще выбирают т.н. “языковые” профессии.

Мальчики отличаются более высокой остротой зрения и стремятся компенсировать зрением

изначально более низкие слуховые возможности (McGuinness, 1976). Будучи более неуклю-

жими при выполнении действий, связанных с мелкой моторикой, они, как правило, превосхо-

дят девочек в ситуациях, требующих быстрой двигательной реакции всего тела (Burg, 1976). В

частности, они гораздо лучше ориентируются в трехмерном пространстве, используя свое

правое полушарие почти исключительно для решения пространственных задач.

Женщины, напротив, стараются решить пространственные задачи с помощью левого (аб-

страктного/логического/вербального) полушария головного мозга, что иногда приводит к фе-

номену интерференции (помехи) – своеобразному “заклиниванию”, при котором использова-

ние слов для решения пространственной задачи сопровождается замедленной или ошибочной

реакцией или даже отсутствием реакции.

Мужчины стараются в первую очередь самостоятельно исследовать окружающую обстановку,

обогатив, таким образом, свой жизненный опыт. Женщины же обычно приобретают такие

знания в коммуникативном режиме, расспрашивая окружающих, пользуясь чужим опытом и

избегая необходимости личного контакта со всеми объектами окружающего мира.

Способность мужчин концентрироваться на абстрактных понятиях с помощью левого полу-

шария, одновременно решая пространственные задачи правым полушарием (полушарная спе-

циализация), позволяет им добиваться бóльших успехов в абстрактных и связанных с про-

странственными манипуляциями профессиях, таких как высшая математика, инженерия, эко-

номика, медицина, спорт и компьютерное программирование. С другой стороны, женщины

легче овладевают специальностями, требующими использования обоих полушарий: языки,

консультирование по семейным вопросам, искусство и профессиональный уход (Kimura,

1992).

Принимая во внимание эти наблюдения, необходимо помнить, что в наше время существует

бесчисленное количество исключений из этого правила, и множество женщин занимается дея-

тельностью, требующей логики и абстрактного мышления (Kimura, 1993; US Department of

Education, 1992). Наряду с этим, многие мужчины занимаются музыкой, искусством, профес-

сиональным уходом и консультированием по семейным вопросам. Однако естественное раз-

витие очень часто идет обозначенным выше путем (Springer и соавт., 1991).

Не углубляясь в обсуждение феномена, именуемого автором “мужской психикой“, ограни-

чимся упоминанием того, что склонность мужчин к отрицанию слабости, физической непол-

ноценности и сенсорных недостатков, как правило приводит к конфликту с признанием нали-

чия у себя типично “мужской” тугоухости – нормальный слух на низких частотах, сопровож-

дающийся прогрессирующей высокочастотной сенсоневральной тугоухостью. Такое сочета-

ние создает серьезные трудности в реабилитации пациентов-мужчин, о чем подробнее будет

сказано в двух последующих разделах.

Три уровня слухового восприятия человека – слышимость, разборчивость, понимание.

Человеческий слух и его повседневное использование можно рассматривать с нескольких то-

чек зрения. Возможно, наилучшую модель придумал и изложил много лет назад Ramsdell

(1970). Его модель, которую я называю “тремя уровнями восприятия человеческого слуха,

выдержала испытание временем. Последующие замечания автора основаны на модели

Ramsdell, данных других исследований и собственном опыте. Несмотря на несколько предпо-

ложительный характер этой концепции, она дает упорядоченное и логичное объяснение обра-

ботки слуховой информации с психологической точки зрения.

Чтобы лучше проиллюстрировать процесс развития, мы изменили порядок следования уров-

ней, используемый в исходной модели Ramsdell (см. Табл. 3).

Таблица 3.

Три уровня восприятия человеческого слуха

Примитивный уровень: Фоновые звуки - Формирует чувство безопасности, взаимо-

связи с жизнью и информированности об окружающей среде.

Сигнальный уровень: Звуки опасности/внимания

Играет роль круглосуточной “радарной” системы, непроизвольно предупреждающей

об опасности и других сигналах.

Символический уровень: Коммуникативные звуки

Языковая (вербальная) и эстетическая (невербальная) коммуникация, в которой зву-

ки становятся окончательными символами.

Первый (и наиболее важный) уровень человеческого слуха именуется ПРИМИТИВНЫМ

УРОВНЕМ. Теоретически мы предполагаем, что это – первый уровень, на котором складыва-

ется человеческое восприятие, потому что окружающая нас среда создает тот фон, относи-

тельно которого мы интерпретируем все происходящее. Наше чувство личной безопасности и

взаимосвязи с окружающим миром основано на способности слышать и подсознательно выде-

лять фоновые звуки. Как уже упоминалось, это – тот уровень, на котором младенец впервые

контактирует с жизнью и получает возможность почувствовать свою взаимосвязанность с ней.

Следующий уровень развития слуха тесно связан с выработанными в процессе эволюции че-

ловека реакциями и рефлексами вегетативной нервной системы и именуется СИГНАЛЬ-

НЫМ, ИЛИ ОПОВЕЩАЮЩИМ, УРОВНЕМ. Автор часто называет сигнальный уровень

“слуховой радарной системой”, предупреждающей об опасностях и ситуациях, требующих

пристального внимания, независимо от состояния бодрствования. Со временем человек выра-

батывает реакции на большинство сигналов, таких как звонок телефона, сигнал будильника,

пожарная тревога или автомобиль, приближающийся к нам при переходе улицы. Диапазон

этих сигналов так широк, что их почти невозможно классифицировать на основании частот-

ной полосы, уровня интенсивности или набора уникальных характеристик.

Поэтому контролируемые подсознанием предупреждающие сигналы, или сигналы опасности,

могут обладать любой частотой и любой слышимой интенсивностью. Перечень таких сигна-

лов может быть почти бесконечным – от оглушительной сирены в разгар дня до едва слышно-

го треска ветки за окном спальни в полночь. Важными составляющими гипотетического урав-

нения, описывающего эти сигналы, должны быть ситуационные и контекстные детерминанты:

местоположение, время суток, привычный уклад и т.д. В целом, на этом уровне слуха любой

звук может привлечь наше непроизвольное внимание.

Интересно отметить, что, если из-за нарушения слуха фоновые звуки перестают быть легко-

различимы слушателем, они начинают восприниматься как сигналы опасности или предупре-

ждения. Поэтому, если человек утрачивает способность подсознательного выделения фоно-

вых звуков, получаемая им звуковая информация требует повышенного уровня внимания, за-

трагивающего вегетативную нервную систему. Расположенный на уровне среднего мозга ги-

поталамус, обеспечивает нейронную связь между мыслями (кора головного мозга) и чув-

ствами (лимбическая система), поддерживая состояние уравновешенности при поступлении

внешних стимулов (Siegel, Pott, 1988; Smith, DeVito, 1984). При патологии слуховой системы

этот механизм равновесия часто нарушается (Chartrand, 1989), приводя человека в замеша-

тельство и дезориентируя его.

Самый известный уровень слуха, включающий в себя осознанное общение и взаимодействие с

окружающими, называется СИМВОЛИЧЕСКИМ, ИЛИ КОММУНИКАЦИОННЫМ,

УРОВНЕМ. Кроме того, коммуникационный уровень позволяет наилучшим образом объек-

тивно исследовать слуховую функцию. Поэтому мы остановимся на основополагающих прин-

ципах этого уровня подробнее, чем при описании двух предыдущих уровней, что вовсе не

умаляет их значимости. Правильная картина возникает только при учете всех трех уров-

ней слухового восприятия.

Символический, или коммуникационный, уровень представляет собой сознательное языковое

общение, как рецептивное, так и экспрессивное. Языковое развитие, в первую очередь, харак-

теризуется звуками, или элементами речи, представляющими собой языковые символы, узна-

ваемые и несущие одинаковый смысл как для говорящего, так и для слушающего (Yule, 1985).

Фактически, произвольность языка и его “надуманный”, а не “естественный” или буквальный,

символизм приводят к необходимости его “изучения”, требующего времени и практики. Сам

процесс изучения начинается с самых ранних попыток младенца звуками выразить диском-

форт, голод или страх. Позднее дошкольник учится подражать звукам речи, не вкладывая в

них никакого фонетического символизма. Затем, на протяжении всей жизни, продолжается

пополнение словарного запаса, необходимого для эффективного взаимодействия и общения, в

соответствии с потребностями и устремлениями. Таким образом, процесс овладения языком

требует многолетних усилий, в основном, в ходе повседневного естественного общения.

Гласные звуки речи (например, /а/, /е/, /и/, /о/, /у/) часто содержат информацию, выражающую

эмоции, интонации и силу высказывания, тогда как согласные звуки (например, /с/, /ш/, /к/,

/т/, /д/, /м/, /н/, /л/ и т.д.) являются определяющими элементами языка. Рассказывая потенци-

альным пользователям слуховых аппаратов о фонетическом составе речи, Aleo (1995) исполь-

зует аналогию с автомобилем. Он сравнивает гласные звуки с двигателем, определяющим

мощность автомобиля, а согласные – с рулем, задающим автомобилю нужное направление

движения. Он говорит, что мощности может быть достаточно, т.е. пациенту вполне хватает

громкости, обеспечиваемой гласными звуками, а движения в нужном направлении, т.е. пони-

мания речи, нет из-за отсутствия восприятия высокочастотных согласных. Понимание этого

базового принципа необходимо как для побуждения потенциального пациента к действию, так

и для достижения конечных целей реабилитации.

Aleo выдвигает следующий принцип:

Чем более продвинутым и научным становится язык, тем в большей степени он основы-

вается на сложных сочетаниях согласных звуков, тогда как более эмоциональные и менее

технические речевые сообщения в большей степени основаны на гласных и простых ди-

фтонгах.

Например, все слова и термины английского языка занимают несчетное количество толстен-

ных томов словарей, а полный словарь более простого языка, используемого жителями остро-

вов южной части Тихого океана, вполне уместится в небольшую брошюру. Активный словар-

ный запас среднего взрослого американца и, следовательно, его личная и профессиональная

способность к общению, зависят от способности слышать перегруженные согласными звуками

слова. Таким образом, для того, чтобы понимать на слух английский язык, необходим нор-

мальный или почти нормальный слух в области высоких частот. Альтернативой может слу-

жить адекватная коррекция нарушения слуха с помощью звукоусиления в сочетании с исполь-

зованием вспомогательных устройств и других реабилитационных средств.

Аналогичным образом, чем более научным или техническим является поле деятельности че-

ловека, тем более важным для него становится нормальная или почти нормальная острота слу-

ха в высокочастотном диапазоне. Поскольку у большинства взрослых людей тугоухость носит

высокочастотный характер, основные проблемы возникают у тех, чья работа связана с обще-

нием, подразумевающем использование технического или научного языка. Однако, из-за того,

что частóты гласных звуков (ниже 500 Гц) долгое время остаются незатронутыми, такие люди

могут не подозревать, что их проблемы обусловлены нарушением слуха. Поэтому основная

жалоба, предъявляемая взрослыми пациентами, даже теми, кто страдает выраженной высоко-

частотной тугоухостью, звучит так: “Я слышу хорошо… Просто я не могу разобрать неко-

торые слова”!

С интерпретативной точки зрения, “процесс освоения” языка (или символов, которые мы

называем языком) носит достаточно латерализованный (специализированный) характер, т.к.

разные отделы мозга по-разному обрабатывают полученную информацию и по-разному реа-

гируют на нее. Можно сказать, что понимание языка складывается из двух различных состав-

ляющих – вербальной и невербальной. Вербальная составляющая реализуется преимуще-

ственно в височной доле ЛЕВОГО ПОЛУШАРИЯ, где физически располагаются область

Вернике (отвечающая за рецептивный язык) и область Брока (отвечающая за экспрессивный

язык).

Обе эти важнейшие области языковой обработки находятся в левом полушарии. Поэтому ле-

вое полушарие занимается в основном абстрактной, логической и технической интерпре-

тацией языка – понятиями “что?” и “о чем?”. Поскольку правое ухо преимущественно латера-

лизуется в левое полушарие, мы часто называем феномен лучшего использования и сохране-

ния информации, поступившей справа, преимуществом правого уха (Hellige, 1993). Аспект

преимущества правого уха особенно важен в процессе реабилитации, при выборе параметров

настройки, а также монауральной или бинауральной коррекции.

ПРАВОЕ ПОЛУШАРИЕ – преимущественно посредством левого уха – выполняет другую,

но не менее важную, функцию. С помощью правого полушария осуществляется простран-

ственная, глобальная, контекстуальная и эстетическая интерпретация речи – “невер-

бальная” составляющая общения. Таким образом, правое полушарие больше настроено на

эмоции и способно “прочитать” подразумеваемый смысл речевого сообщения, не вдаваясь в

логику (или ее отсутствие). Эта способность, сильнее развитая у женщин, часто именуется

“интуицией” (Johnson, 1986). В реальности это проявляется в способности женщин слушать

обоими полушариями (вспомните бóльшие размеры мозолистого тела у женщин).

Приведем другой пример взаимосвязи двух полушарий: С “точки зрения” правого полушария,

формирующего общую картину мира вокруг нас, обсуждать различия между теорией относи-

тельности Эйнштейна и физическими законами Ньютона, вися на кончиках пальцев над про-

пастью, по крайней мере, странно. В контексте ситуации правое (холистическое) полушарие

заставит левое (абстрактное) полушарие временно “замолчать”. Не исключено, что правое по-

лушарие передаст левому часть своих задач, решение которых необходимо для выхода из

сложившейся критической ситуации. Но чаще всего оно (правое полушарие) полностью при-

нимает на себя управление организмом, включая выброс адреналина и активацию реакции

“сражаться или убегать”. По возвращении на твердую почву левое полушарие примет участие

в реализации посткризисных мер.

Забавное описание взаимодействия правого и левого полушарий можно найти у Williams

(1993):

В отличие от доктора Джекилла и мистера Хайда, полушария не игнорируют друг дру-

га, действуя совершенно независимо. Наше сильное левое полушарие не опутывает более

слабое правое полушарие своим серым веществом. Оно не посмеет этого сделать, по-

тому что правое полушарие в отместку вышибет из него дух, пока оно спит.

Напротив, будучи функционально различными, наши полушария работают вместе,

пользуясь многочисленными связующими путями, находящимися в мозге. Каждое полу-

шарие играет свою особую роль в приеме, отборе и восприятии бессчётных стимулов,

ежесекундно бомбардирующих нас. Жизнь без одного из полушарий была бы опасной и

унылой, потому что мы пропускали бы много внешних стимулов.

Можете ли вы предложить лучший аргумент в пользу ношения слуховых аппаратов на

обоих ушах?

Новый взгляд на значение бинаурального восприятия

Поскольку значительная часть акустической информации, поступающей в правое полушарие

человеческого мозга, кодируется и передается левым ухом, мы не можем сбросить его со сче-

тов. Напротив, для нормального развития вербального и невербального языкового общения

необходимо нормальное функционирование обоих ушей, латерализованных относительно

“своих” полушарий. Наиболее эффективная реабилитация двусторонней тугоухости на симво-

лическом уровне слуха зависит от бинауральной коррекции дефекта слуха.

Другие бинауральные слуховые функции, такие как бинауральная суммация, бинауральное

шумоподавление, бинауральная интеграция, пространственное отображение и локализа-

ция, также реализуются обоими полушариями. Однако они не заложены генетически. Эти

функции развиваются и созревают в процессе слушания, прислушивания и общения. Иными

словами, это приобретаемые навыки. Например, в дополнение к навыку языкового общения,

большинство нормально развивающихся детей вырабатывают соответствующие навыки вни-

мания и слуховой концентрации не ранее, чем к 6-7-летнему возрасту. В дальнейшем это по-

могает им в сложной акустической обстановке школьного класса (Phillips, 1976). Способность

управлять вниманием и отсеивать малозначимые или ненужные звуки (способность отде-

лять речь от шума) развивается в результате постоянного двустороннего воздействия зву-

ковой среды. Более того, постлингвальное ухудшение остроты слуха может вызвать специфи-

ческое временное нарушение центральной слуховой обработки, называемое фонематической

регрессией (Delk, 1991). Это непропорциональное (относительно степени тугоухости) наруше-

ние разборчивости речи, которое может сохраняться на протяжении некоторого времени после

начала пользования слуховыми аппаратами. Оно очень часто встречается при сенсоневральной

тугоухости, долгое время не подвергавшейся коррекции (Palmer, 1995).

На противоположном отрезке жизненного пути

Недавними исследованиями установлено, что человеческий мозг обладает удивительными

функциональными способностями, даже в преклонном возрасте. В рамках выполняемого в

настоящее время беспрецедентного исследования влияния здоровых привычек на процесс ста-

рения, проводимого Университетом Кентукки и Национальным институтом старения, 678 по-

жилых монахинь римско-католического ордена Сестер Нотр-Дам разрешили ученым восполь-

зоваться своими историями болезни и согласились на посмертное исследование своего голов-

ного мозга (Chase, 1995). Полученные на настоящий момент данные позволяют прийти к вы-

воду о том, что наиболее интеллектуально активные сестры в меньшей степени подвержены

нарушениям функции головного мозга. При этом даже симптомы естественной психической

деградации проявлялись у них в минимальном объеме.

Исследуя мозг недавно скончавшейся 102-летней сестры Регины Мердженс, ученые обнару-

жили типичные для болезни Альцгеймера белковые бляшки. При этом, вплоть до самой кон-

чины, у нее не было никаких признаков этого заболевания! Говорит д-р Дэвид Снойдон: “Она

была одним из главных умов ордена, настоящим “золотым стандартом”“. Ни у одной из

150 прекративших служение сестер, средний возраст которых составляет 85 лет, как правило,

нет симптомов слабоумия или болезни Альцгеймера. В чем их секрет? Они тщательно следят

за своим рационом питания, не курят и сохраняют исключительную интеллектуальную и

культурную активность. К числу повседневных занятий отошедших от активного служения

сестер относятся разгадывание кроссвордов, уроки музыки, чтение, учеба, игра в карты и ра-

бота волонтерами. Но это еще не все…

Зимой 1994 года автор встретился с двумя сестрами ордена Нотр-Дам в Миннеаполисе, на

конференции, посвященной нарушениям слуха. Вначале я решил, что их привело сюда соб-

ственное нарушение слуха (обе пользовались слуховыми аппаратами). Однако, оказалось, что

они, прежде всего, хотят научиться методам помощи другим слабослышащим людям, в частно-

сти, сестрам, проживающим в уединенном монастыре, на севере штата. Обе весьма положи-

тельно отзывались о слуховых аппаратах, вспомогательных устройствах и различных “страте-

гиях выживания”, помогающих им вести очень активную и продуктивную деятельность. Я

знаю, что они все еще пребывают в добром здравии, потому что регулярно получаю от них

просьбы выслать перепечатки статей, посвященных проблемам слуха. Несколько месяцев спу-

стя я узнал, что этим двум выдающимся женщинам была посвящена статья в июльском номере

журнала “Лайф” за 1994 год. Подпись под их фотографией гласила: “Монахини, которые не

могут сидеть, сложа руки“. Ученые всего мира признали небывалый эксперимент, на кото-

рый согласились сестры этого ордена, самым революционным исследованием в истории изу-

чения человеческого мозга. Действительно, связь между психическим здоровьем и хорошим

слухом никогда не была продемонстрирована более очевидным образом!

Лауреат Нобелевской премии, гарвардский профессор Дэвид Хьюбел однажды сказал: “Мозг

способен изменяться в гораздо большей степени, чем мы предполагали“. Он и многие дру-

гие исследователи, занимающиеся процессом старения, обнаружили, что, несмотря на ограни-

чения со стороны генетических факторов, человек играет главную роль в управлении ско-

ростью старения мозга со всеми вытекающими последствиями. Как мы продемонстрируем в

конце этой главы, существуют несомненные доказательства прямой корреляции между со-

хранностью слуха и психическим здоровьем, о чем давно догадывались практикующие аудио-

логи.

Психология потенциального пациента

Одной из главных ошибок исследователей, занимавшихся психологией нарушений слуха, бы-

ла тенденция к чрезмерному обобщению патологии слуха и отсутствию дифференциации раз-

личных типов и степеней тугоухости. Нарушения слуха отличаются друг от друга не меньше,

чем отпечатки пальцев. Различия касаются также личности, навыков и опыта пациентов. Из-за

огромного количества переменных факторов нарушения слуха не укладываются в рамки тра-

диционных статистических исследований; как правило, все сводится к описанию отдельных

случаев. Поэтому, когда солидные университеты предпринимают попытки учета и анализа ре-

зультатов, полученных на нормально слышащих людях, имитировавших тугоухость с помо-

щью берушей, выводы, в лучшем случае, носят характер предположений.

Надо признать, что некоторые закономерности действительно существуют. Наиболее выра-

женные и впечатляющие результаты можно получить в случаях внезапной тугоухости (Menzel,

Lovely, Kisch, 1995). Гораздо сложнее обнаружить аналогичные проявления в распространен-

ных случаях постепенного прогрессирования тугоухости на протяжении 10, 20 или даже 30

лет. При этом наблюдения специалистов, работающих с пациентами, зачастую дают лучший

материал для анализа изменений психосоциального поведения, чем многие формализованные

исследования. Дополнительную, и зачастую не менее важную, чем сама тугоухость, роль иг-

рают такие факторы, как система социальной поддержки, внешние стресс-факторы и профес-

сия пациента. С точки зрения реабилитации мы должны исследовать общепризнанные тенден-

ции, связанные с нарушением слуха, в тандеме с множеством других внешних воздействий.

Обсуждая последствия различных типов тугоухости, уместно вспомнить предупреждение

Sandlin (Reiter, 1990):

“…признавая единственное определение психологии нарушения слуха, специалисты

сталкиваются с риском “втискивания” слабослышащего человека в конкретную лич-

ностную подгруппу и применения некоего унифицированного подхода… Каждый канди-

дат на использование слуховых аппаратов должен рассматриваться как мини-

исследование влияния тугоухости на личность человека и психологического приспособ-

ления к тугоухости”.

Влияние степени тугоухости на ее последствия

Последовательные степени сенсоневральной тугоухости (без коррекции):

Легкая (20-45 дБ) “Слышит, если хочет”

“Не обращает внимания”

Легкая фрустрация в обстановке “речь в шуме”

Отрицание наличия тугоухости / оборонительная позиция

Отсутствие определенного желания обратиться за помощью по поводу снижения слуха

Умеренная (45-65 дБ) Выраженная фрустрация в определенных социальных условиях

Изменения личности

Оборонительная позиция, явное отрицание проблем

Снижение креативной и интеллектуальной стимулированности

Тенденция к доминированию в беседе или уклонение от разговора

Нежелание самостоятельно обратиться за помощью

Тяжелая (65-90 дБ) Социальная изоляция, антисоциальное поведение

Чувство потерянности / депрессия

Чувство ненадежности / агрессивность / отход от социальной жизни

Падение качества жизни / снижение самоуважения

Самая низкая мотивация обращения за помощью

Глубокая (>90 дБ) Небольшое количество психосоциальных дилемм

Социальная обособленность и изоляция

Сложность налаживания отношений

Значительное снижение уровня осведомленности об окружающей среде

Для ТУГОУХОСТИ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ, когда средние тональные пороги (PTA) находят-

ся в диапазоне от 20 дБ ПС до 45 дБ ПС, характерны почти безрезультатные дебаты на тему

“снижен ли слух у этого человека?”. Даже среди некоторых специалистов можно встретить

недопонимание важности коррекции легкого нарушения слуха. Очень часто для принятия ре-

шения используются сомнительные “критерии отбора кандидатов”, основанные на разбор-

чивости речи в идеальных условиях. Что касается меня, то я всегда придерживался следующих

взглядов на последствия тугоухости легкой степени:

1. Снижение слуховых способностей (особенно в шуме и на расстоянии); при этом по-

следствия такого снижения не всегда очевидны для самого пациента и членов его се-

мьи.

2. Развитие многих неакустических (и поэтому неизмеримых) последствий, таких как

уровень стресса, социальная дисфункция, снижение общего уровня благополучия.

3. Минимальное признание критического воздействия тугоухости на профессиональные и

образовательные запросы, а также на потребности образа жизни.

Несомненно, что большинство людей, страдающих легкой тугоухостью, не осознают, что их

состояние влияет на возможность функционирования на оптимальном уровне. Однако, значе-

ние наличия хорошего слуха становится очевидным, если дело касается банкира, обсуждаю-

щего на совещании миллионные или миллиардные сделки, педагога, адвоката, менеджера по

продажам, для которых важны тончайшие нюансы речи, а также вышедшего на пенсию чело-

века, который хочет прожить свои золотые годы социально активной жизнью, потому что те-

перь у него есть для этого время и средства. В любом случае, нарушение слуха снижает уро-

вень функционирования и благополучия, хотя и не всегда очевидным образом.

Члены семьи могут заметить, что человек с нарушенным слухом иногда упускает часть разго-

вора, но, как правило, объясняют это психологическими или личностными особенностями

(“Джон просто невнимателен”, “Она сейчас где-то в другом месте”, “Я больше его не ин-

тересую”, “Он слышит только то, что хочет”). Эти обвинения настолько распространены,

что опытный аудиолог может буквально слово в слово предсказать, что скажет сопровождаю-

щий пациента родственник. Очень часто эти третьи лица, не придающие значения небольшому

снижению слуха, становятся основной причиной временного отказа от слухопротезирования.

Но дело не ограничивается незначительным снижением показателей разборчивости речи…

Вернемся к вышеупомянутым трем уровням слухового восприятия. Легкое снижение слуха,

как правило, проявляется на примитивном, или фоновом, уровне, когда обычные окружающие

шумы становятся менее различимыми. Способность различать фоновые звуки тесно связана с

ощущением безопасности и чувством связи с окружающей жизнью. Если звуки перестают

быть легко различимыми на подсознательном уровне, они становятся раздражающими и от-

влекающими. Это, в свою очередь, приводит к необоснованному и необъяснимому повыше-

нию уровня стресса. Вместо того, чтобы отдыхать во время встреч и массовых мероприя-

тий, человек с легкой тугоухостью должен “напряженно прислушиваться”, чтобы полу-

чить ту же информацию, что и непринужденно сидящий рядом человек с нормальным

слухом. Это приводит к повышению уровня стресса, а каждый прожитый день кажется все бо-

лее и более длинным. Объясняя эту концепцию пациенту и его близким, автор часто прибегает

к следующей формулировке:

“Мы считаем, что продолжительность суток одинакова для всех – 24 часа. Но иногда

это не совсем так. Уровень стресса, испытываемого за 24 часа человеком, страдающим

тугоухостью, гораздо выше, чем у человека с нормальным слухом. Поэтому легкое сни-

жение слуха приводит к небольшому удлинению дня, умеренное – к умеренному, а тяже-

лое – к значительному удлинению дня. Основные негативные последствия такого состо-

яния сводятся к повышенному уровню стресса.

Одно из неакустических преимуществ надлежащей коррекции слуха заключается в су-

щественном снижении уровня стресса. Поэтому главное преимущество коррекции слуха

– снижение стрессов, бóльшая релаксация, улучшение здоровья”.

Одна из наилучших парадигм коррекции нарушений слуха на самых ранних стадиях заключа-

ется в предотвращении фактора слуховой депривации. Если нарушение слуха прогрессирует

от легкой формы к умеренной, а затем от умеренной к тяжелой, те, кто начал реабилитацию на

самом раннем этапе, будут менее подвержены негативному влиянию прогрессирующей туго-

ухости. Они не только лучше сохраняют понимание речи, но и поддерживают собственную

речь на более высоком уровне. Они менее подвержены стрессу, вызванному тугоухостью,

они больше наслаждаются жизнью и их взаимоотношения с окружающими страдают в

меньшей степени. Эта достаточно ненаучная парадигма стала предметом дебатов в связи с

предложенным FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и

медикаментов) изменением правил рекламы слуховых аппаратов (Kirkwood, 1995).

Однако, преимущества такой парадигмы несомненны в свете отзывов самих пользователей.

Итак, лучший слух действительно ведет к лучшей жизни. Тогда возникает вопрос:

“Насколько должно снизиться качество жизни, чтобы коррекция тугоухости стала

оправданной?”

Эмпирические данные свидетельствует – чем раньше, тем лучше.

Когда нескорректированная тугоухость доходит до УМЕРЕННОЙ СТЕПЕНИ, подразуме-

вающей повышение средних порогов слышимости до 45-65 дБ ПС, ее последствия становятся

более выраженными и очевидными для окружающих. К этому времени изменения поведения

пускают более глубокие корни. Для того, кто плохо слышит, окружающий мир становится

враждебным. Постоянное воздействие этой (воспринимаемой, кажущейся) враждебности при-

водит к принятию оборонительной позиции и появлению тенденции к смещению обвинений

при социальных недоразумениях. Нарушение взаимоотношений ведет к чувству изолирован-

ности и отверженности. Уменьшение количества звуковых “подсказок”, стимулирующих

кратковременную и долговременную память нормально слышащего человека, приводит к де-

прессии, фрустрации и ухудшению слуховой памяти.

Для человека, страдающего тугоухостью умеренной степени, достаточно характерна склон-

ность к доминированию в разговоре, либо к уклонению от него. Инстинктивно развивается

уклонение от групповых ситуаций, особенно если уровни фонового шума препятствуют бесе-

де. Подобные тенденции приводят к обращению внутрь себя, ограничению социальных

контактов и ощущению собственной непризнанности или непонятости. Совместное влия-

ние этих тенденций препятствует попыткам заставить человека обратиться за помощью. Ины-

ми словами, возникшие в результате тугоухости психосоциальные нарушения препятствуют

своевременному обращению за помощью.

Поэтому близкие должны понимать, что человек с умеренной и более высокой степенью

тугоухости нуждается в их поддержке и поощрении для принятия положительного реше-

ния относительно коррекции слуха. Если же они просто пожимают плечами со словами “это

его дело” или “я не собираюсь за него решать”, это равносильно тому, как если бы они вы-

толкнули не умеющего плавать человека на надувном матрасе в водоворот. Поверьте, если бы

человек с умеренной тугоухостью мог или хотел предпринять какие-то самостоятельные шаги,

он давно бы это сделал.

В случаях нескорректированной ТЯЖЕЛОЙ ТУГОУХОСТИ (от 65 дБ ПС до 90 дБ ПС) пе-

риод между появлением первых симптомов снижения слуха и текущей картиной, как правило,

очень продолжителен. Едва заметные на ранних стадиях симптомы теперь стали доминиро-

вать над всей остальной жизнью. Например, первоначальные попытки скрыть тугоухость в си-

туациях, связанных с общением, превратились в полное избегание таких ситуаций. Недоверие

к окружающему миру часто превращается в социальную паранойю и изоляцию. Фрустрация

преобразуется в злобу и немотивированную агрессивность. Страх перед обращением к себе

во время общего разговора ведет к избеганию зрительного контакта или наигранной неза-

интересованности в беседе, подчеркнутой отстраненности и скуке.

Возможно, наиболее трагическим последствием тугоухости становится разрыв сложившихся

ранее отношений с окружающими. Близкие (за исключением воистину святых) устали приспо-

сабливать свою жизнь к требованиям человека с тяжелой тугоухостью. Поэтому в этой группе

пациентов мы часто сталкиваемся с разводами, алкоголизмом, употреблением наркотиков

и другими видами зависимости. Конечно, важную роль играют возраст и жизненный опыт

слабослышащего человека. Иными словами, пожилые люди, постепенно терявшие слух, в

меньшей степени склонны к разводам, алкоголизму и наркомании. Зато среди них много лю-

дей с гипердиагностируемым старческим слабоумием или болезнью Альцгеймера. Многие из

них живут изолированно, в домах для престарелых, где социальное взаимодействие и образ

жизни рассматриваются как вторичные факторы по сравнению жизнью как таковой.

Горькая правда заключается в том, что почти во всех случаях можно было бы избежать таких

последствий, если бы близкие или наблюдающие за пациентом врачи вовремя настояли на

адекватной коррекции нарушения слуха и реабилитации. Для большинства таких людей слу-

ховые аппараты – это подарок судьбы. А теперь, благодаря новым директивам FDA, в самых

тяжелых случаях разрешено прибегать к кохлеарной имплантации. Способность слуховых ап-

паратов или кохлеарных имплантов повысить качество жизни воистину удивительна. Это за-

ставляет любого здравомыслящего человека задуматься над тем, почему же в современном

обществе так много людей с явными признаками тяжелой тугоухости.

К ГЛУБОКОЙ СТЕПЕНИ ТУГОУХОСТИ относятся случаи превышения средними поро-

гами слышимости 90 дБ ПС. Разумеется, никто не хотел бы быть глухим. Тем удивительнее,

что глубокая тугоухость не приводит к таким тяжелым психосоциальным и эмоциональным

последствиям, как более легкие степени нарушения слуха. В глухом сообществе много людей,

ведущих относительно функциональную и полноценную жизнь. Но даже в оптимальном вари-

анте ограниченность функционирования в слышащем мире только посредством зрения приво-

дит к огромным проблемам. Отсюда вытекает стремление к отделению от общества.

Современные технологии предоставляют людям с глубокой тугоухостью небывалые ранее

возможности стать частью слышащего мира: кохлеарные импланты, TDD (телекоммуникаци-

онные устройства для глухих, передающие текст по обычной телефонной линии), TDD Relay

Service (специальная служба, принимающая текстовые сообщения глухих абонентов и пере-

дающая их в голосовом формате вызываемому абоненту, например, врачу), субтитры, вибри-

рующие и мигающие системы предупреждения и многое другое. Автора беспокоит то, что

часть глухих людей активно сопротивляется использованию этих технологий и, что еще хуже,

настаивает на том, чтобы другие глухие поступали таким же образом (Bonillas, 1995). Остает-

ся надеяться, что такие тенденции будут в конечном итоге нейтрализованы, потому что все

больше глухих людей успешно присоединяются к слышащему миру, делая свою жизнь более

счастливой, продуктивной и успешной. Многие из глухих людей страдают от слуховой сен-

сорной депривации, приводящей к физиологическому недоразвитию центральных и высших

слуховых функций головного мозга. Однако, недавними исследованиями обнаружена возмож-

ность успешного развития этих систем, как у детей, так и у взрослых, даже через много лет

после завершения критического периода развития(Ross, Brackett, Maxon, 1991).

В настоящее время в профессиональных кругах разворачиваются серьезные дебаты в отноше-

нии “слышащей” и “глухой” культуры. Среди представителей глухого сообщества существует

мнение, что глухие люди, пользующиеся слуховыми аппаратами, кохлеарными имплантами,

чтением с губ и вспомогательными устройствами, становятся своего рода предателями “глухо-

го дела”. Мисс Америка 1995 года Хезер Уайтстоун и многие другие люди, пробившиеся

сквозь стену глухоты, могут быть примером для тех, кто еще не решился воспользоваться со-

временными технологиями и методами лечения. Я уверен, что все более широкое распростра-

нение кохлеарных имплантов, тактильных устройств и слуховых аппаратов, использующих

частотную транспозицию, приведет к неизбежному сокращению числа людей, добровольно

выбравших “глухой” мир.

Влияние степени тугоухости на ее последствия

Согласно статистике, сенсоневральная тугоухость составляет 90-95% всех случаев наруше-

ния слуха у взрослого населения Соединенных Штатов и Канады (HIS, 1993). Предполагается,

что у детей, напротив, самой распространенной формой снижения слуха является кондуктив-

ная тугоухость.

Опыт автора подсказывает, что такая чрезмерно упрощенная статистика упускает из виду

множество случаев, сочетающих в себе элементы кондуктивных и сенсоневральных наруше-

ний. Кроме того, у пожилых людей встречаются легкие нарушения центральной слуховой

обработки(Cooper, Gates, 1992; Willott, 1991; Stach, Loiselle, Jerger, 1991). Помня об этих ис-

ключениях, мы перейдем к описанию наиболее распространенных психосоциальных послед-

ствий тугоухости в зависимости от ее типа и степени.

Кондуктивные нарушения преимущественно характеризуются физическим препятствием

распространению звука; в остальном слуховая система функционирует нормально. Сегодня, в

эпоху расцвета микрохирургии, может показаться ненужным останавливаться на психосоци-

альных последствиях этого, как правило, излечимого типа тугоухости. Но это неправильное

представление, потому что поведение человека определяется уровнем поражения, продолжи-

тельностью заболевания и степенью его тяжести (см. Табл.4).

Таблица 4

Психосоциальные аспекты некорригированной кондуктивной тугоухости

Чувство социальной изоляции и сниженной осведомленности о происходящем

Депрессия / тревожность / социальная изоляция

Неприятные ощущения окклюзии и межушной аттенюации

Удовлетворительная или хорошая разборчивость речи в условиях низкого отноше-

ния сигнал-шум

Относительно нормальные динамический диапазон и функция нарастания громко-

сти

Как правило, готовность к медицинскому или реабилитационному вмешательству

Для дифференциации последствий тугоухости нужно, прежде всего, категорировать ее по

длительности и этиологии.

Преходящие кондуктивные нарушения: серная пробка, секреторный средний отит, наруж-

ный отит, острый мастоидит, инородное тело, перфорация барабанной перепонки, нарушение

функции выравнивания давления в барабанной полости. Перечисленные состояния оказывают

наиболее травмирующее психосоциальное и когнитивное воздействие на человека с кондук-

тивной тугоухостью. Наиболее распространенные тенденции: выраженное чувство изоляции

и дезориентации, утрата чувства безопасности, депрессия, ощущение страха или печали,

утрата уверенности в себе. По общему признанию, косвенными причинами вышеперечис-

ленных последствий являются скопление жидкости в среднем ухе, окклюзия и межушная ат-

тенюация. В отсутствие лечения эти ощущения становятся менее острыми, что характерно для

хронических состояний. Наши главные опасения в этой категории кондуктивных нарушений

связаны преимущественно с миллионами детей школьного возраста, отстающими от своих

сверстников на год и более из-за широко распространенного хронического среднего отита.

Очевидно, что большинство случаев связано с аллергией дыхательных путей и приемом нару-

шающих иммунитет антибиотиков. Ниже мы подробнее остановимся на этой популяции.

Длительно протекающие заболевания: адгезивный средний отит, холестеатома, гломусная

опухоль, хронический мастоидит, экзартикуляция слуховых косточек. Без лечения эти состоя-

ния длятся годами, позволяя пациенту привыкнуть к нарушению слуха. Следует особо отме-

тить отсутствие болевых ощущений в большинстве случаев. Поэтому люди не обращаются за

медицинской помощью, а, между тем, все эти заболевания, за исключением экзартикуляции

слуховых косточек, представляют угрозу жизни. Для этого типа кондуктивных нарушений ха-

рактерны окклюзия (или усиленное проведение собственного голоса) и чувство изолирован-

ности. Распространены также фрустрация и тревожность при словесном общении. Шум в

ушах (тиннитус) чаще всего носит пульсирующий характер и сопровождается различными

степенями психоза и бессонницы (McSpaden, 1993). Необходимо, чтобы слухопротезисты

помнили о сигнальных симптомах серьезных кондуктивных заболеваний: пульсирующий

тиннитус, ощущение давления или наполненности уха, адгезивный средний отит, “синяя

барабанная перепонка” или видимые при отоскопии дефекты барабанной перепонки, а

также соответствующий анамнез.

Дегенеративные состояния: отосклероз, тимпаносклероз, атрофия эпителия, неврит и некро-

тический васкулит. В связи с прогрессирующим течением и не всегда благоприятным прогно-

зом консервативного или хирургического лечения большинство этих заболеваний входит в

общую картину того, что принято называть пресбиакузисом. Поэтому у пожилых людей пе-

речисленная патология сопровождается выраженным сенсоневральным компонентом, а пси-

хосоциальные последствия пресбиакузиса больше похожи на последствия сенсоневральной

тугоухости.

Врожденные пороки развития: микротия, атрезия и пороки развития слуховых косточек. Как

правило, чем длительнее заболевание (врожденные нарушения составляют самый большой

сегмент кондуктивной тугоухости в глухом сообществе), тем меньше оно сказывается на ко-

гнитивной и эмоциональной сфере. Этим объясняется, почему значительная часть людей глу-

хого сообщества не пытается устранить кондуктивное заболевание консервативным (в том

числе, путем звукоусиления) или хирургическим методом. Благодаря достижениям медицины,

все большая часть вышеперечисленных состояний может быть успешно излечена. С психосо-

циальной точки зрения длительно протекающая врожденная глухота характеризуется соци-

альной изоляцией, снижением осведомленности об окружающей среде, а также развити-

ем альтернативных психоневрологических путей реализации пространственных и ко-

гнитивных функций. В таких случаях рекомендуется применение абилитации, т.к. слуховая

система не обладает достаточной слуховой памятью и развитостью неврологических слуховых

функций для проведения реабилитации. В запущенных случаях путь абилитации может быть

долгим, трудным и требующим более специализированной профессиональной и клинической

помощи.

В плане интенсивности звука кондуктивные заболевания любой этиологии обычно не сопро-

вождаются рекруитментом или другими нарушениями функции нарастания громкости, потому

что улитка здорова и “защищена” от избыточно громкого звука. Высокие уровни шума не ока-

зывают отрицательного влияния на таких пациентов, за исключением чрезмерных (около

130 дБ УЗД) значений, способных привести к нарушениям на клеточном или молекулярном

уровне. Фактически, если кондуктивное нарушение не превышает 65 дБ, такие пациенты до-

статочно хорошо чувствуют себя в шумной обстановке, когда нормально слышащие люди ис-

пытывают очевидные затруднения. Это связано с тем, что собеседник должен повысить свой

голос относительно общего уровня фонового шума, а так как слабослышащий человек не

слышит значительную часть этого шума, он находится в более благоприятной ситуации “речь

на фоне шума”. Поэтому сопутствующие социальные реакции, так часто наблюдающиеся в

случаях сенсоневральной тугоухости, почти отсутствуют при сравнимой по уровню кондук-

тивной патологии.

Сенсоневральные нарушения представляют собой настоящий ящик Пандоры с точки зрения

психосоциальных проявлений, обычно именуемых психологией слабослышащего человека

(Chartrand, 1988). Конечно, следует добавить, что наши замечания касаются некорригирован-

ных или некомпенсированных состояний и не относятся к пациентам, пользующимся корри-

гирующим звукоусилением и надлежащими реабилитационными средствами. Однако, в какой-

то степени нижеприведенные данные могут касаться людей, носящих слуховые аппараты, но

не прибегающих к надлежащему консультированию и прочим реабилитационным стратегиям.

Основные элементы, определяющие сенсоневральные аспекты психосоциальных проблем,

связаны с прозрачностью и коварством, присущим этому типу тугоухости. Коварство вы-

ражается в постепенном и незаметном снижении слуховой чувствительности, а прозрачность–

в частотной специфике, заключающейся в сохранности низких частот и повышении высокоча-

стотных порогов. Аллегорически можно представить себе человека, внимательно следящего за

стрелкой часов, но не отметившего точку отсчета. Он не может знать, как давно он наблюдает

за часами, хотя время неумолимо движется вперед. Поэтому к моменту, когда пациенты

осознают наличие тугоухости, высокочастотная потеря, как правило, достигает значи-

тельной степени. Ждать, пока слух “достаточно ухудшится”, в лучшем случае, иллюзорный

самообман, потому что, когда этот момент настает, идеальная коррекция слуха уже невозмож-

на. Тому есть несколько причин:

Тяжелые расстройства функции улитки на уровне волосковых клеток, расположенных в

высокочастотной области.

Значительное снижение чувствительности в горизонтальном диапазоне, ведущее к

нарушению различения частот.

Выраженные нарушения функции громкости, как на надпороговом, так и на диском-

фортном уровнях.

К психосоциальным последствиям сенсоневральных расстройств (см. Таблицу 5) относятся

отрицание тугоухости, оборонительное поведение, паранойя и страх “разоблачения”. По-

следний пункт, возможно, удивит читателя, потому что из него следует, что слабослышащий

человек должен что-то скрывать. Приведем пример: люди с некорригированной сенсоневраль-

ной тугоухостью редко понимают смысл сказанной за столом шутки, но стараются смеяться

громче всех. Однажды меня спросили, почему я смеюсь над шуткой, которую не понимаю, на

что я ответил: “Потому что она прозвучала очень смешно!“

Другие ситуации, такие как получение словесных указаний, поручений или технической ин-

формации, требуют от слабослышащего человека догадливости и умения “заполнять пробе-

лы” – навыков, которые развиваются иногда до сверхъестественных масштабов. Но, опять-

таки, слабослышащий продолжает “бояться разоблачения”, потому что не получает информа-

цию обычным четким фонологическим путем. В целом, люди с сенсоневральной тугоухостью

пытаются скрыть свой недостаток из-за опасения неловкости, создаваемой для окружаю-

щих (необходимость повторения сказанного, повышения голоса и т.д.). Поэтому очень часто

они реагируют на сказанное вежливой улыбкой, кивком и прочими выражениями согласия, не-

смотря на то, что воспринимаемая ими информация может быть бессвязной, неправильной или

неверно истолковываемой. Путь проб и ошибок, ответов наобум в итоге приучает слабослы-

шащего избегать таких “рискованных” ситуаций, чтобы не прослыть в компании человеком

без чувства юмора. Такие же проблемы возникают у иностранцев, недостаточно понимающих

язык, на котором говорят окружающие. В поисках работы или социального признания они то-

же боятся “разоблачения”. Поэтому, когда иностранец, знакомясь со мной, извиняется за то,

что недостаточно хорошо понимает английский язык, я отвечаю: “Не переживайте, у меня та

же проблема!“.

Таблица 5

Психосоциальные аспекты некорригированной сенсоневральной тугоухости

Отрицание / страх “разоблачения”

Недоверие / паранойя / антисоциальное поведение

Условно-рефлекторные реакции, например на нарастание громкости

Депрессия / уклонение от общения / изоляция

Оборонительное поведение / фрустрация / озлобленность

Фонематическая регрессия / распад речи

Громкая речь на фоне умеренного шума

Нарушение функции нарастания громкости является источником ряда дилемм для людей с

сенсоневральной тугоухостью. В отличие от кондуктивной тугоухости, в этом случае отсут-

ствует “встроенная затычка”, а при тяжелых степенях тугоухости “не работают” нейрофизио-

логические механизмы защиты от избыточной громкости, такие как рефлексы мышц среднего

уха – стременной и мышцы, натягивающей барабанную перепонку, – служащие своеобразным

амортизатором слуховой системы. Таким образом, громкие звуки не только становятся дис-

комфортными, но и могут привести к дальнейшему повреждению органа слуха. Упомянутые

нарушения функции нарастания громкости часто приводят к выработке условно-

рефлекторных реакций, особенно в ситуациях, связанных с большими скоплениями людей,

дискотеками и собраниями, когда навыки выделения речи из шума становятся необходимыми

для социального выживания. У слабослышащего человека вырабатывается автоматическая

привычка при малейшей возможности избегать подобных ситуаций, а такое поведение мо-

жет показаться окружающим антисоциальным. Добавьте к этому тенденцию к скрытию соб-

ственной тугоухости и ее отрицанию, и вы поймете, почему такие люди не стремятся обра-

титься за помощью. Вспомните рис. 4, демонстрирующий, как по мере ухудшения слуха сла-

беет желание получить надлежащую помощь. Слабослышащий человек ошибочно считает, что

таким образом он спасает свою репутацию, хотя на деле все оборачивается совершенно иначе.

Общепризнано, что социальная паранойя является неотъемлемой частью тугоухости в целом

и умеренной/тяжелой сенсоневральной тугоухости, в частности. К числу ее причин относятся:

Утрата спонтанности вербального и невербального общения.

Невозможность поддержания легкой беседы, являющейся основой налаживания вза-

имоотношений.

Ощущение, что окружающие говорят только о нем.

Искаженные перспективы в отношении сложных акустических ситуаций.

Отрицание тугоухости и боязнь “разоблачения”.

Все это действительно может показаться паранойей, хотя на самом деле представляет собой

результат социального распада вербального и невербального общения. Сочетание нарушения

функции нарастания громкости, паранойи и страха разоблачения становится затрудни-

тельным для окружающих. Например, когда нормально слышащий человек повышает голос,

чтобы быть понятым, слабослышащий собеседник сейчас же говорит: “Не кричи! Мне не-

приятно тебя слушать!“. В свою очередь, у нормально слышащего человека формируется

неправильная оценка истинной проблемы. Он считает, что собеседник невнимателен, не заин-

тересован предметом разговора, рассеян, глуповат и т.п.

Незнакомый с особенностями сенсоневральной тугоухости человек может спросить: “Если у

тебя действительно проблемы со слухом, почему ты не слышишь, когда я повышаю го-

лос?“. Или задает еще более желчный вопрос: “Если у тебя действительно проблемы со

слухом, почему ты не носишь слуховой аппарат?“.

“Но, – мысленно отвечает слабослышащий, – у меня нет проблем со слухом, я просто не

разбираю часть слов. Проблема в том, что люди говорят неразборчиво, музыка играет

слишком громко и, кроме того, я боюсь, что окружающие заметят, что я не такой, как

все“. Это ли не боязнь разоблачения?

Главная ошибка слабослышащего человека состоит в том, что, скрывая свою тугоухость, он

заставляет окружающих заподозрить что угодно, но только не нарушение слуха. Добавьте к

этому стремление всячески избежать единственно правильного решения: воспользоваться

слуховыми аппаратами и реабилитацией. Такие внутриличностные препятствия неимовер-

но усложняют путь реабилитации. Иными словами, отказываясь от помощи, слабослышащий

человек утрачивает сочувствие со стороны окружающих. В то же время, если после приобре-

тения слуховых аппаратов сохраняются проблемы с разборчивостью речи, критика со стороны

окружающих часто сменяется пониманием и сочувствием.

Автор этих строк, пользующийся слуховым аппаратом и кохлеарным имплантом, может под-

твердить, что, когда окружающие видят эти устройства, они положительнее воспринимают

возможные проблемы с разборчивостью речи. В глазах общественности использование слухо-

вых аппаратов или кохлеарных имплантов является нормальным социальным поведением сла-

бослышащего человека.

Сенсорная депривация у детей

Может показаться, что проблема детской тугоухости выходит за рамки деятельности

обычного слухопротезиста. Однако мир меняется, и все больше аудиологов занимаются под-

бором слуховых аппаратов, объединяя эти две дисциплины (аудиологию и слухопротезирова-

ние). По мере роста числа детей с тугоухостью растет потребность в профессиональных слу-

хопротезистах и реабилитологах. Кроме того, современная школьная программа требует, что-

бы слухопротезист мог оказать помощь родителям, педагогам и другим специалистам в выяв-

лении потребностей детей с нарушенным слухом.

Рассматривая детскую тугоухость, важно помнить, что, в отличие от взрослых, потеряв-

ших слух постлингвально, большинство детей страдают прелингвальной тугоухостью. Это

означает, что усилия специалистов должны быть направлены не на восстановление уже сфор-

мировавшейся, но частично утраченной функции, а на развитие отсутствующей и требующей

формирования слуховой функции. Мы называем этот процесс слуховой абилитацией. Поэтому

в этой главе мы рассмотрим депривацию и развитие слуховой системы. Недавними исследова-

ниями (Ruben, Rapin, 1980) установлено отрицательное влияние сенсорной депривации, вы-

званной хроническим средним отитом, сопровождающимся легкой и перемежающейся туго-

ухостью (в США в год выявляется до 10 млн. детей с этой патологией). Особый интерес пред-

ставляют многочисленные исследования сенсорной депривации у животных, результаты кото-

рых могут быть перенесены на людей. Установлено, что бинауральная слуховая депривация

приводит к серьезным проблемам в течение первых лет жизни ребенка, особенно в сферах ре-

чи, языка, успеваемости и психосоциальных навыков.

Например, когда новорожденных крысят временно лишали звуковых ощущений, в даль-

нейшем они были неспособны дифференцировать сложные звуковые сигналы и временные

различия. Между тем, это два важнейших компонента, необходимых для развития понимания

речи. В других исследованиях обнаружено, что у крыс ранняя слуховая депривация приводит

к снижению слуховой чувствительности в два-три раза (Clopton, Winfield, 1976). Существуют

доказательства структурных изменений в слуховых ядрах ствола головного мозга вследствие

длительного отсутствия звуковой стимуляции (Webster, 1983). Монауральная депривация так-

же приводит к нарушениям таких стволомозговых процессов, как локализация источников

звука, выделение сигналов на фоне шума и подавление нежелательных звуков (Kirkwood,

Kirkwood, 1983). Более того, перечисленные проблемы постоянно упоминаются взрослыми

людьми с некорригированной односторонней тугоухостью или же теми, кто страдает двусто-

ронней тугоухостью, но пользуется только одним слуховым аппаратом!

Обследуя детей с нарушенным слухом, Ross и соавт. (1991) пришли к следующему вы-

воду: “Полученные результаты свидетельствуют о наличии критического периода приобрете-

ния слуховых навыков. Тугоухость, развившаяся вследствие среднего отита, может привести к

необратимым нарушениям обработки слуховой информации”.

Это заключение было сделано в отношении детей с небольшим перемежающимся сни-

жением слуха, вызванным хроническим секреторным средним отитом. Далее авторы перехо-

дят к детям, лишенным достаточного для общения слуха в первые годы своей жизни:

“…если слуховая система не получает некоторого критического количества звуковой

информации в ранний период после рождения, в ней происходят структурные и физиологиче-

ские изменения, навсегда ограничивающие ее исходный потенциал. Со всей ответственностью

можно утверждать, что, чем раньше мы начнем лечение или коррекцию, тем больше шансов

на уменьшение или устранение последствий слуховой сенсорной депривации” (там же).

Дети с нарушениями слуха подвержены ряду психосоциальных тенденций, зависящих от

степени тугоухости и адекватности коррекции и абилитационного вмешательства. Как прави-

ло, встречаются следующие состояния:

Страх несоответствия (сопротивление использованию слуховых аппаратов)

Плохие навыки установки человеческих взаимоотношений и социализации

Сниженная интеллектуальная креативность

Низкая успеваемость

Пассивные/агрессивные черты характера

В результате несвоевременное выявление нарушения слуха может привести к ложному

диагнозу задержки умственного развития, частичного или легкого аутизма, неспособности к

обучению и синдрома дефицита внимания (СДВ). В настоящее время прилагаются значитель-

ные усилия к повышению качества скрининга слуха у детей. Однако, как уже упоминалось,

система школьного образования не готова к выявлению тугоухости и надлежащему вмеша-

тельству. Этим объясняется огромный разброс данных, касающихся числа детей с нарушения-

ми слуха (от 16 до 30 на 1000)! Не секрет, что многие детские аудиологические программы от-

стают от современных технологических и абилитационных требований. Например, большин-

ство программ по-прежнему поддерживает миф о монауральном слухопротезировании; в ре-

зультате не многие дети пользуются слуховыми аппаратами бинаурально. Кроме того, при

назначении слуховых аппаратов часто пользуются устаревшими “критериями отбора кандида-

тов”, основанными на произвольно выбранных порогах слышимости и показателях разборчи-

вости речи (например, 35 дБ ПС, разборчивость в аппаратах >50% и т.д.). Между тем, суще-

ствует множество исследований, свидетельствующих о том, что уже при повышении средних

порогов слышимости до 16 дБ нарушается речевое и психосоциальное развитие, а вероятность

остаться на второй год повышается в несколько раз по сравнению с нормально слышащими

сверстниками (Quigley, 1978; Oyler и соавт., 1988).

Детям все еще крайне редко подбирают миниатюрные и физически более удобные слу-

ховые аппараты, хотя стоимость переделки корпуса внутриушного аппарата ненамного пре-

вышает стоимость изготовления нового индивидуального вкладыша. Современные техноло-

гии, такие как измерения в реальном ухе, видеоотоскопия, электроакустический анализ и про-

граммируемые слуховые аппараты (широко используемые в частной практике), редко доступ-

ны детям в рамках государственных программ. Наконец, существует большое количество про-

тивников назначения слуховых аппаратов или кохлеарных имплантов детям с полной глухо-

той, т.к. это якобы лишает их “выбора” быть глухими.

Я вовсе не отрицаю наличие многих хороших программ детского слухопротезирования,

но, пройдя через все перипетии существующей системы, я не могу не отметить существенного

отставания уровня оказываемой детям помощи от того, что может получить взрослый человек

в частной клинике!

Педагоги, аудиологи и родители единогласно призывают: “Пришла пора устранить это

трагическое несоответствие в системе аудиологической помощи!”

Словарь терминов

Бинауральная суммация: Межполушарное слуховое ощущение, состоящее в том, что психо-

логически воспринимаемая сумма двух монауральных сигналов превосходит каждый из мо-

науральных сигналов на 3-6 дБ.

Бинауральное слияние: Бинауральное психологическое объединение дихотических сигналов

в один сигнал. Необходимо для сбалансированного слухового восприятия, локализации и про-

странственного отображения.

Бинауральное шумоподавление: Приобретенная способность центральной нервной системы

подавлять нежелательный окружающий шум, выделяя конкретные источники звука. Функци-

онирует только при дихотическом поступлении сигналов.

Болезнь Альцгеймера: Наиболее распространенная форма старческого слабоумия, характе-

ризующаяся, в первую очередь, потерей памяти, дезориентацией и изменениями личности.

Доказано, что некорригированная тугоухость приводит к обострению симптомов болезни

Альцгеймера.

Верхнеоливарный комплекс: Ранняя аналитическая область центральных слуховых проек-

ций. Состоит из двух аналитических секторов – латеральной верхней оливы (отвечает за меж-

ушные различия интенсивности) и медиальной верхней оливы (отвечает за межушные вре-

менные различия).

Гипоталамус: Часть среднего мозга, играющая роль посредника между мыслями (кора голов-

ного мозга) и чувствами (лимбическая система).

График ношения: Индивидуально составленный специалистом график ежедневного ношения

слуховых аппаратов, предназначенный для облегчения процесса адаптации и реабилитации.

Деменция (слабоумие): Нарушение или органический распад психических функций. Чаще

всего проявляется в виде депрессии, потери памяти и изменений личности, прогрессирующих

со временем.

Долговременная память: Способность сохранения информации о прошлых событиях, целе-

вой ориентации, процессах, семантике, логических и эмоциональных реакциях. Локализуется

преимущественно в зоне А2 слуховой коры.

Извилина Гешля: Центр слухового восприятия коры головного мозга, состоящий из рядов

тонотопически организованных клеток, предназначенных для декодирования сигналов пери-

ферических нейронов и последующей их интерпретации.

Коварство: Этим термином мы хотели подчеркнуть постепенность и незаметность прогресси-

рования сенсоневральной тугоухости.

Когнитивная дисфункция: Нарушение психических функций, отражающееся на поведении,

социальном взаимодействии и психической организации. К наиболее распространенным

симптомам относятся депрессия и потеря памяти.

Кратковременная память: Способность узнавания слуховых последовательностей, шаблонов

и символов. Локализуется в слуховой коре, примыкающей к извилине Гешля.

Критерии отбора кандидатов: Набор произвольных параметров (тональные пороги, разбор-

чивость речи и т.п.), используемых для установления целесообразности применения акустиче-

ской коррекции слуха.

Левое полушарие: Часть головного мозга человека, ответственная преимущественно за сло-

весное общение, логику и абстрактное мышление.

Миндалевидное тело (миндалина): Часть среднего мозга, хранящая информацию (генетиче-

скую и приобретенную) о непроизвольных эмоциональных реакциях на внешние стимулы, в

частности, о ситуациях типа ”подойти или бежать”.

Мозолистое тело: Интермедиальная дендритная масса, связывающая правое и левое полуша-

рия головного мозга человека.

Область Брока: Участок коры левого полушария головного мозга, ответственный за форми-

рование речи.

Область Вернике: Участок височной зоны коры левого полушария головного мозга, ответ-

ственный за восприятие и понимание речи.

Паранойя: мания преследования, социального неприятия и недоверия.

Подражание: Способ овладения языком путем непроизвольного повторения услышанных

слов или фраз.

Полушарная специализация: Врожденная или приобретенная способность концентрации

различных психологических функций (пространственных, вербального и невербального обще-

ния и т.д.) преимущественно в одном из полушарий.

Правое полушарие: Часть головного мозга человека, ответственная преимущественно за не-

вербальное общение, пространственную ориентацию, целостность восприятия и эстетическую

интерпретацию.

Примитивный уровень: Начальный уровень развития слухового восприятия, способствую-

щий выработке ощущения связи с окружающим миром и безопасности.

Прозрачность: Термин относится к недооценке пациентом степени тугоухости из-за сохран-

ности низкочастотного слуха.

Пространственное отображение: Врожденная или приобретенная способность оценки распо-

ложения и физического перемещения объектов в окружающей среде, в частности, относитель-

но собственного местоположения.

Речь в шуме (отношение речь-шум): Термин, аналогичный понятию ”отношение сигнал-

шум”, но ограничивающийся разборчивостью речи на фоне шума.

Сигнальный уровень: Уровень слухового психического восприятия, связанный с непроиз-

вольной реакцией на сигналы, опасность и т.п.

Символический уровень: Уровень слухового психического восприятия, связанный с речью и

языком. Локализуется преимущественно в зонах левого полушария, известных как области

Вернике и Брока.

“Скорбная последовательность”: Не нашедшая дословного отражения в данном переводе

череда сменяющих друг друга этапов отношения человека к нарушению слуха. Включает

“оцепенение”, “отрицание”,”отчаяние” и “принятие”.

Слуховая сенсорная депривация: Термин, относящийся к функциональному и/или органиче-

скому изменению или недоразвитию, связанному с недостаточной акустической стимуляцией

или сниженной остротой слуха.

Старт-рефлекс: Непроизвольная психоневрологическая реакция на сигнальный уровень зву-

ка. Управляется центральными слуховыми проекциями через расположенную в среднем мозге

миндалину при участии верхних бугорков четверохолмия. Патология слуховой системы ведет

к нарушению данного рефлекса.

Таламус: Охватывает нижний ярус зоны А1 слуховой коры. Играет роль “диспетчера” и спо-

собствует произвольной концентрации слухового внимания.

Тонотопическое распознавание: Способность различать высоту звука. Локализуется в изви-

лине Гешля слуховой коры. Чаще всего взаимодействует с кратковременной памятью и после-

довательными функциями.

Условные (павловские) рефлексы: Условные психические или эмоциональные реакции на

окружающую среду, названные в честь русского физиолога Ивана Павлова.

Феномен интерференции: психологическое “заклинивание”, выражающееся в невозможно-

сти или затрудненности словесного реагирования на пространственную или эмоциональную

проблему.

Фонематическая регрессия: Несоответствие разборчивости речи тональным порогам слы-

шимости. Временное состояние центральных областей слуховой системы, вызванное длитель-

ным отсутствием надлежащей коррекции тугоухости. Как правило, устраняется после адапта-

ции к слуховым аппаратам.