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技术探究 手术室中的肺保护性通气及自主呼吸

手术室中的肺保护性通气对麻醉工作站的要求很高。德尔格与世界各地的临床医护人员紧密合作，以便准确了解手术室中的肺保护性通气的需求。

下面描述了我们的麻醉工作站所采用的最新通气技术，这些技术能确保肺保护性通气策略的成功实施。

近年来，关于手术室中的肺保护性呼吸策略的益处及其实现方式的讨论越来越热烈。研究表明，许多患者在手术期间受益于肺保护性的呼吸机设置，并且可以改善治疗结果，而且不仅仅局限于肺部并发症风险高的患者。

机械通气的各种参数已被深入研究， 有些证明有效，另一些则缺乏确凿的证据。不过，基于最新数据的建议已经有了。

关于以下建议以及涉及围术期自主呼吸和麻醉科工作站复杂性的议题，请在我们的临床白皮书中查看相关背景信息（点击此处）。

对于手术室中的肺保护性通气的最新建议： 1. 潮气量： 每公斤理想体重 6-8毫升 2. PEEP： 正常体重患者：2 至 5毫米 H2O 3. 驱动压： 尽可能

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围术期肺保护性通气辅助技术，促进自主呼吸，减少工作负荷

可靠、准确地应用通气压力和潮气量德尔格麻醉机中安装的电动呼吸机（特别是活塞驱动型呼吸机 E-Vent 或 E-Vent plus）可实现极其精确和安全的潮气量输送。即使流量监测结果完全错误（虽然这种情况不太可能发生），控制通气仍可进行。

此外，所有德尔格麻醉机均具备顺应性补偿功能。顺应性表示施加通气压力时通气软管进行延伸、扩展并吸收部分潮气量的能力。先进型的呼吸机针对每一次通气都可输送足量的额外潮气量，从而可以补偿呼吸系统的顺应性，确保患者能够实际获得设定的潮气量。德尔格麻醉机可通过自检或泄漏测试确定呼吸系统和通气软管的顺应性。

此外，目前所有德尔格麻醉机中的钠石灰罐均位于手动皮囊和呼吸机之间的呼吸系统低压系统部分中。这样可以减少吸气时的可压缩量，从而改善系统的顺应性，并实现最佳的通气性能。

为确保通气压力和潮气量的准确输送，目前所有德尔格麻醉机还采用了新鲜气体隔离技术。与新鲜气体补偿功能不同，新鲜气体隔离技术可确保新鲜气体设置的改变或快速充氧期间不会影响机械通气过程中输送的通气压力和潮气量。在 Fabius® 和 Primus® 系列中，新鲜气体隔离功能是通过新鲜气体入口和呼吸机之间的阀门实现的。该阀门确保在吸气过程中新鲜气体被导入手动皮囊中，在下一次呼出时从手动皮囊中导出，并与其他的新鲜气体一起被导入呼吸机活塞中。

Zeus® 系列以及带 TurboVent 2 呼吸机的 Perseus® A500 无需新鲜气体隔离阀就能准确输送通气压力和潮气量，在快速充氧过程中不会受到新鲜气体流量的影响。在这些产品中，通气是通过改变涡轮呼吸机的转速的方式来控制的。在吸气过程中，快速改变新鲜气体流量。那么，同样通过一个快速的反馈控制电路来调整涡轮呼吸

Primus® 的气路图

机的转速，即使在没有新鲜气体隔离阀的情况下，也可以输送相应的压力和流量（类似于新鲜气体隔离）。

有关德尔格呼吸机技术的更多信息，请点击此处。

通气和新鲜气体的默认设置 Primus®、Zeus® 以及 Perseus® A500 系列麻醉机可根据输入的身高和理想体重，预设基于理想体重的通气参数（如：潮气量和呼吸频率）并直接启动机械通气。相应的通气设置就是利用这些数据来计算出来的。在标准配置中，这些设置可以根据科室或医院的要求预先确定。就肺保护性通气策略而言，这是特别重要和必须的，因为每公斤体重的建议低潮气量总是基于理想体重的。此外，对于设备在开始手术时输送的新鲜气体的流量和浓度，也可以进行预设置。这样可以支持建议的 FiO2 。

呼吸系统阻力在 Zeus® 系列和 Perseus® A500 这样使用涡轮呼吸机的麻醉机中，循环流量会降低呼吸系统的阻力，这有助于促进自主呼吸并减少呼吸功。借助这些技术，患者随时可以进行自主呼吸，甚至在吸气阶段和在 PEEP（CPAP）水平上。呼气过程中，Fabius® 与 Primus® 系列中的 E-Vent 和 E-Vent plus 活塞呼吸机会在呼气阶段与呼气流量同步，并对活塞运动进行相应的调节，为患者的呼气提供有效支持。

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自主呼吸的同步与支持目前的麻醉机提供了机械通气与患者自主呼吸的同步功能选项。所有德尔格麻醉机均提供带压力支持的控制通气模式以及独立压力支持通气模式，可帮助自主呼吸达到目标潮气量并减少呼吸功。极高的触发灵敏度（可针对具体患者进行调整）配合电动呼吸机 E-Vent / E-Vent plus（特别是 TurboVent 2）的快速反应，可确保为自主呼吸提供快速的同步压力支持。根据不同的肺功能，压力上升斜率设置可用于调节吸气压力上升的快慢。德尔格最新呼吸机技术（尤其是 TurboVent 2 涡轮呼吸机）的同步功能和反应时间可与ICU呼吸机相媲美。

呼气阶段可维持PEEP（CPAP）水平。在具有涡轮呼吸机的麻醉系统中，自主呼吸在任何时候以及任何通气模式下都可以实现，与同步功能的激活无关，甚至在吸气阶段以及在 PEEP（CPAP）水平上也可以实现。

潮气量控制——AutoFlow近期的研究表明，低潮气量是肺保护性通气策略的重要组成部分。潮气量可能有害，特别是对于顺应性有所下降的肺，因为可能导致高驱动压。除此之外，潮气量似乎不是唯一的保护因素或致伤因素。只有与肺顺应性相结合才能产生有害压力。因此，必须避免高气道压， 但同时必须输送充足的潮气量。因此，Primus® 和 Zeus® 系列以及 Perseus® A500 麻醉机提供 Volume Control AutoFlow 通气模式，结合了容量控制和压力控制通气的优势。正如在典型的容量控制通气模式中一样，可以直接设置所需的潮气量。

压力支持

但是，它会用与压力控制通气一样的递减流速来实现。麻醉机对患者进行通气，就像在压力控制模式下一样，会自动选择尽可能低的吸气压力来输送设定的潮气量。特别是在发生了肺顺应性变化的手术中，如在腹腔镜手术期间，这种通气形式可以保证以尽可能低的吸气压力和驱动压力输送所需的潮气量。在使用 AutoFlow 通气模式时，通过“Pmax”设置给吸气压力设定一个限值非常重要。

气道压力释放通气（APRV）根据有关手术室中的肺保护性通气策略的重要性和设计的讨论，如果可能，患者（特别是从ICU进入手术室的患者）应当尽可能继续使用在 ICU 中使用的通气治疗。尤其对于在 ICU 中使用 APRV 进行通气的重症患者，在手术室中继续使用此通气模式似乎是可取的，甚至是必要的。Perseus® A500 采用的涡轮呼吸机技术非常适合在患者可以自主呼吸的情况下维持长时间的高压阶段，并确保短而精确的释放阶段。这并不是德尔格为手术室带来 ICU 级质量通气的唯一途径。

智能通气控制（SVC）*SVC 是首个可在整个手术过程中（从插管到拔管）为患者提供支持的手术室通气辅助系统。

与传统的通气模式相比，用户可以直接设定通气的目的。这种情况下，通气的目的是指麻醉医生就患者是否应当接受完全的控制通气或自主呼吸是否应当被允许或强行实施给出定义。刚开始，系统会根据不同患者的具体情况推荐潮气量和呼末二氧化碳的目标范围。用户可以调整这些目标范围。SVC 会自动对相关的通气参数进行持续调整，以便将潮气量和呼末二氧化碳始终保持在目标范围内。这样，通气就根据患者的具体情况得到了调整，同时肺保护性通气的应用也有了保障。

* “智能通气控制”是一款供 Zeus® IE 麻醉机选用的软件。如需了解详细情况，请联系您的德尔格代表。“智能通气控制”视频

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SVC 是与临床医生合作开发的，旨在简化肺保护性通气 的应用，并尽早促进尽可能多的自主呼吸。SVC 可提供 典型的强制通气。借助 SVC，我们可以通过一次简单的 操作来切换到不同的通气目标，如：利用压力支持促进 自主呼吸。然后，SVC 会尽快减少强制通气，并可能逐 步减少压力支持，确保患者能够自主呼吸。开发 SVC 时的重点在于优化麻醉工作流程，从而满足日常需求。 用户可以直接确定需要的通气目标（如“控制”或“鼓励自 主呼吸”），而不是面对具有大量不同参数（Pinsp、频 率、I:E……）的各种 通气模式。这种以目标为导向的设 置极大地减少了操作步骤，同时能确保维持适当的潮气 量和稳定的呼末二氧化碳水平。这样就有助于提供高质 量的通气，同时也有助于减少工作压力。

便于使用为所有科室和所有设备制定一套标准化的概念，可以提 高操作安全性，减少培训和学习的时间。此外，德尔格 麻醉机配备了各种辅助系统，以便最大限度地减少用 户与设备间的交互操作，以易于理解的形式呈现可用数 据，确保用户能够更好地关注患者，并减少他们需要掌 握的知识。

经济指针就是其中之一，它以定性的“交通灯”形式显示 新鲜气体的使用效率。如果新鲜气体设置超出当前气体 消耗 1升/分钟以上，经济指针就会显示“过剩”（黄色） 。在此值以下，新鲜气体的使用情况则为“高效”（绿色） 。如果气体消耗高于设置的新鲜气体流量，则会显示新

鲜气体“不足”（红色），这种情况还 会触发警报。气体消耗量是通过患 者摄入量、回路泄漏量及钠石灰罐 吸收的二氧化碳量来计算的。

利用 xMAC 自动监测功能，Primus® 和 Zeus® 系列以及 Perseus® A500 麻醉机可提供安全功能，帮助避免麻醉 深度/挥发性麻醉剂浓度的意外下降。通过靠近患者的旁 流监测获得的实时呼出麻醉气体浓度、笑气浓度，以及 患者的年龄可计算经年龄校准的 xMAC 值。当呼出 xMAC 值达到大约 0.3（A）时，监测功能会立刻自动激活。激 活后，警报限值将自动调整为当前呼出 xMAC 水平约 70 ％ 的某个值。但是，此警报限值仅根据 xMAC 值的上升 进行自动调整。当呼出 xMAC 值低于警报限值（B）时， 就会立刻生成一条内容为“Low MAC”的报警。通过确 认“Low MAC OK?”， 用户可以取消报警信息（C）。 以这种方式取消报警会调整自动 xMAC 监测功能，因此，

当麻醉深度被有意地进一步减轻的过程中（如：从麻醉中苏醒），报警不会再次触发。

预测功能与 Vapor 3000 和 D-Vapor 3000 挥发罐联合使用时， Perseus® A500 可提供智能预测功能。设备可根据新鲜气体的设置、Vapor 的手轮位置信息、输入的患者人口特征信息以及当前测得的气体浓度值来计算气体浓度的发展变化趋势。Perseus® A500 可预测吸入及呼出气体中挥发性药剂的浓度，以及吸入气体的氧浓度。这些功能因而可在麻醉期间带来更高的安全性和透明度。同时，用户的操作步骤也减少了，并且还有助于患者的精准复苏。挥发罐还为用户提供了视觉报警功能，挥发罐填充水平过低时，Perseus® A500 会及时发出报警。

智能通气控制（SVC）

085t

1.0

0.3

A B C

xMAC insp. xMAC

exsp. xMAC

lower alarm limit

“Low MAC”报警背后的工作原理

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自动控制Zeus® 系列麻醉机的自动控制功能可实现对新鲜气体和麻醉气体进行目标导向控制。用户仅需输入需要的吸入氧浓度（FiO2）和麻药的呼出浓度即可。新鲜气体和麻药以并行的方式进入呼吸系统，因而彼此是独立的。 这使得 Zeus® 系列麻醉机可以在全紧闭系统模式下运行，在这种情况下，只需向呼吸系统内补充患者的摄入量。所以，机器始终会自动选择让新鲜气体的量在保证够用的情况下尽可能少。与典型的半紧闭式呼吸系统相比，节省了新鲜气体，特别是挥发性麻醉剂。麻醉系统有两套气体监测系统，因此在使用自动控制时保证了安全性。

SmartPilot® View——麻醉深度的可视化设计SmartPilot® View 可以根据用户输入的患者数据来计算所用麻醉剂的完整药代动力学和药效动力学数据，从而为评估麻醉深度提供额外的信息。药代动力学方面，普通阿片类镇痛药和挥发性麻醉剂的效应室浓度会被计算出来，一起计算出来的还有丙泊酚和各种肌松药的效应室浓度。设备会显示每种药物当前的效应室浓度以及预测20分钟后的效应室浓度。用药剂量的变化会触发重新计算程序。药效动力学方面则显示丙泊酚/挥发性麻醉剂以及阿片类镇痛药的综合效应。显示麻醉深度的 2D 图形有助于快速识别出这种综合效应，也有助于每位患者的药物个性化使用。

SmartPilot® View 还可以提早支持自主呼吸，因为用户能看到单个药物的效应室浓度，以及催眠药和阿片类药物的协同效应。这样就可以帮助用户评估特定剂量的麻醉剂和肌松药对呼吸驱动力和呼吸肌的影响，并进行适当的给药，使自主呼吸有可能在需要的时间出现。

SmartPilot® View 可与 Primus® 及 Zeus® 系列产品以及 Perseus® A500 联合使用。此外，SmartPilot® View 是 Zeus® IE 麻醉系统的一个软件选项，好比操作系统中的一个应用程序。

VaporView

SmartPilot® View

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