河北省医疗保障局文件 -...
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书书书
河北省医疗保障局文件冀医保字〔2020〕32号
河北省医疗保障局
关于印发《河北省省本级医疗保障定点
医疗机构考核管理办法(试行)》《河北省
省本级医疗保障定点零售药店考核管理办法
(试行)》《河北省省本级医疗保障医师
考核管理办法(试行)》的通知
省本级各定点医药机构:
为规范河北省省本级定点医药机构考核管理工作,保障医保
基金安全、维护参保人员合法权益,根据《河北省医疗保障基金监
管办法》等相关规定,我局制定了《河北省省本级医疗保障定点医
疗机构考核管理办法(试行)》《河北省省本级医疗保障定点零售药
— 1 —
— 2 —
河北省省本级医疗保障定点医疗机构考核管理办法(试行)
第一章 总 则
第一条 为加强河北省省本级医疗保障定点医疗机构服务与
管理,提高医疗保障监管水平,规范医疗保障服务行为,切实维护
参保人的合法权益,提高医保基金使用效率,根据《河北省医疗保
障基金监管办法》《河北省省本级职工医疗保险定点医药机构费用
结算办法》及协议管理有关规定,结合工作实际,制定本办法。
第二条 本办法所称河北省省本级医疗保障定点医疗机构
(以下简称“定点医疗机构”)是指与河北省医疗保障局监控稽核中
心(以下简称“监控稽核中心”)签订服务协议,为省本级参保人员
提供医疗保障服务的医疗机构。定点医疗机构包括住院定点医疗
机构和门诊定点医疗机构。
第三条 河北省医疗保障局行政部门负责定点医疗机构考核
的指导和监督。监控稽核中心负责定点医疗机构考核的组织和实
施。
第二章 考核管理
第四条 定点医疗机构考核按自然年度进行。年度考核原则
上应在次年3月底前结束。
— 3 —
第五条 定点医疗机构考核的主要内容为执行医疗保障政
策、履行医疗保障服务协议、服务质量等情况。考核依据数据分析
及日常检查结果进行评分。
第六条 定点医疗机构考核满分为100分,按考核标准进行
扣分,扣完为止。主要包括线上考核、线下考核和管理考核。定点
医疗机构考核得分=100-(线上扣分70%+线下扣分30%)
-管理考核扣分。
按照《河北省省本级定点医疗机构线上考核标准》(附件1)
《河北省省本级定点医疗机构线下考核标准》(附件2)《河北省省
本级定点医疗机构管理考核标准》(附件3)据实扣分,并根据扣分
情况,分别填写《河北省省本级定点医疗机构线上考核登记表》(附
件4)《河北省省本级定点医疗机构线下考核登记表》(附件5)《河
北省省本级定点医疗机构考核评分登记表》(附件6)。
第七条 年度考核结果与定点医疗机构预留保证金扣拨、医
保服务协议续签、监管等级分类、定点退出相挂钩。
(一)与拨付预留保证金挂钩
按照医疗保障服务协议扣除违规及不合理费用后,以应付基
金金额的5%预留医疗服务质量保证金(以下简称保证金),剩余
费用按自然月结算。年度清算时,根据年度考核结果,确定保证金
拨付金额。按照考核标准,考核得分≥90分的,返还全部保证金;
80分≤考核得分<90分的,扣除保证金的20%;70分≤考核得分
<80分的,扣除保证金的40%;60分≤考核得分<70分的,扣除
— 4 —
保证金的60%;考核得分<60分的,扣除全部保证金。
考核年度被挂牌督办的定点医疗机构,另行扣除保证金的
10%。
(二)与定点医疗机构协议续签挂钩
年度考核结果与定点医疗机构协议续签挂钩,60分≤考核得
分<70分的,通报批评,限期整改,纳入重点监管对象,整改不到
位的,不再续签医保服务协议;考核得分<60分的,暂停医保服务
3个月,限期整改,整改不到位的,不再续签医保服务协议。
(三)与定点医疗机构医保监管等级挂钩
对定点医疗机构实行分级管理,根据年度考核结果,确定定点
医疗机构的监管等级。监管等级分为A级、B级、C级、D级。评
级标准如下:
1.考核得分≥80分的为A级;
2.70分≤考核得分<80分的为B级;
3.60分≤考核得分<70分的为C级;
4.考核得分<60分的为D级。
监管等级为A级的,下一年度按照0.5倍日常监管频度进行
稽核;监管等级为B级的,按照日常监管频度进行稽核;监管等级
为C级的,列为重点监管对象,按照1.5倍日常监管频度进行稽
核;监管等级为D级的,列入飞检对象,实行多频次、多方式监管。
对本办法公布后新纳入的定点医疗机构,统一按照C级进行
监管。医保服务协议签订满1年后年度考核得分≥70分的为B
— 5 —
级;考核得分<60分的为D级。评为B级后须连续2年考核得分
≥80分可评为A级。
(四)与定点医疗机构退出机制挂钩
实行定点医疗机构动态退出机制。定点医疗机构连续两年考
核为C级的,暂停医保服务3个月,按要求进行整改,整改不到位
的,终止或解除医保服务协议;连续两年考核为D级的,终止或解
除医保服务协议。
第八条 考核年度内因新增等原因履行医保服务协议时间不
满3个月的定点医疗机构,不纳入当年考核,保证金全部予以拨
付;已满3个月未满一年的,正常进行考核。
第九条 定点医疗机构因重大违规被解除协议的,不纳入当
年考核,在协议解除10个工作日内扣除全部保证金。如有其它因
违规违约需扣除的费用,应在协议解除前将不足部分资金予以追
回。
第三章 附 则
第十条 定点医疗机构对考核结果有异议的,可在考核结果
公布之日起5个工作日内以书面形式申请复核。逾期未提出申请
的,视为认同。
第十一条 本办法由河北省医疗保障局监控稽核中心负责解
释。
第十二条 本办法自2020年7月1日实施,有效期2年。
— 6 —
附件:1.河北省省本级定点医疗机构线上考核标准
2.河北省省本级定点医疗机构线下考核标准
3.河北省省本级定点医疗机构管理考核标准
4.河北省省本级定点医疗机构线上考核登记表
5.河北省省本级定点医疗机构线下考核登记表
6.河北省省本级定点医疗机构考核评分登记表
— 7 —
附件
1
河北
省省
本级
定点
医疗
机构
线上
考核
标准
(一)住院医疗机构
项目
和分
值考核
指标
考核
方法
评分
方法
门诊
费
用管
理
(20分
)
4分
门诊
医疗
费用
总额
增长
率
(备注
1)
门诊
医疗
费用
总额
为统
计时
段内
门诊
医疗
费用
汇总
。
增长
率=(本
年度
-上
年度
)/上年度
*100%
最小
值低
优
4分
门诊
人均费
用增
长率
(备注
1)
门诊
人均
费用
=门诊
医疗
费用
/门诊
就诊
人数
。
增长
率=(
本次
门诊
人均
费用
-上次
门诊
人均
费用
)/上次
门诊
人均
费
用*100%
最小
值低
优
4分
门诊
次均
费用
增长
率
(备注
1)
门诊
次均
费用
=门诊
医疗
费用
/门诊
就诊
人次
。
增长
率=(
本次
门诊
次均
费用
-上次
门诊
次均
费用
)/上次
门诊
次均
费
用*100%
最小
值低
优
5分
门诊
检查
检验
费占
比占比
=门诊
检查
检验
费用
/门诊
总医
疗费
用*100%
实际
值中
优
3分
门诊
材料
费占
比占比
=门诊
材料
费用
/门诊
总医
疗费
用*100%
实际
值中
优
— 8 —
项目
和分
值考核
指标
考核
方法
评分
方法
住院
费
用管
理
(45分
)
10分
住院
医疗
费用
总额
增长
率
(备注
1)
住院
医疗
费用
总额
为统
计时
段内
住院
医疗
费用
汇总
。
增长
率=(本
次-上次
)/上次
*100%
最小
值低
优
10分
住院
人均
费用
增长
率
(备注
1)
住院
人均
费用
=住院
医疗
费用
/出院
人数
。
增长
率=(
本次
住院
人均
费用
-上次
住院
人均
费用
)/上次
住院
人均
费
用*100%
最小
值低
优
10分
住院
次均
费用
增长
率
(备注
1)
住院
次均
费用
=住院
医疗
费用
/出院
人次
。
增长
率=(
本次
住院
次均
费用
-上次
住院
次均
费用
)/上次
住院
次均
费
用*100%
最小
值低
优
10分
住院
检查
检验
费占
比占比
=住院
检查
检验
费用
/住院
医疗
费用
*100%
实际
值中
优
5分
住院
材料
费占
比占比
=住院
材料
费用
/住院
医疗
费用
*100%
实际
值中
优
患者
负担
(10分
)
5分
门诊
患者
医保
费用
比例
比例
=门诊
医保
费用
/门诊
医疗
费用
*100%
最大
值高
优
5分
住院
患者
医保
费用
比例
比例
=住院
医保
费用
/住院
医疗
费用
*100%
最大
值高
优
— 9 —
项目
和分
值考核
指标
考核
方法
评分
方法
药品
采购
(5分
)
3分
最高
价采
购占
比占
比=只
以最
高价
采购
药品
种数
/指
定范
围同
通用
名同
规格
药品
种数
*100%
最小
值低
优
2分
价格
过高
品种
占比
占比
=采
购价
格为
平台
最低
价2倍
以上
且价
格20元
以上
采购
药品
种
数/指定
范围
同通
用名
同规
格药
品种
数*100%
最小
值低
优
综合
管理
(10分
)
5分
智能
监控
确认
率确认
率=最终
确认
疑点
总数
/推送
疑点
总数
*100%
最大
值高
优
5分
辅助
治疗
项目
超三
种就
诊
人次
占比
占比
=辅助
治疗
项目
大于
3种的
就诊
人次
/辅助
治疗
总人
次*100%
最小
值低
优
信息
化
管理
(10分
)
5分
病案
首页
上传
比例
比例
=病案
上传
数量
/出院
人次
*100%
最大
值高
优
5分
住院
ICD10
符合
率符合
率=符合
ICD10
标准
的诊
断数
/所有
诊断
数*100%
最大
值高
优
— 10 —
(二)门诊医疗机构
项目
和分
值考核
指标
计算
公式
评分
方法
门诊
费
用管
理
(70分
)
15分
门诊
医疗
费用
总额
增长
率
(备
注1)
门诊
医疗
费用
总额
为统
计时
段内
门诊
医疗
费用
汇总
。
增长
率=(
本次
门诊
医疗
费用
总额
-上
次门
诊医
疗费
用总
额)
/
上次
门诊
医疗
费用
总额
*100%
最小
值低
优
15分
门诊
人均
费用
增长
率
(备
注1)
门诊
人均
费用
=门诊
医疗
费用
/门诊
就诊
人数
。
增长
率=(
本次
门诊
人均
费用
-上
次门
诊人
均费
用)
/上
次门
诊
人均
费用
*100%
最小
值低
优
20分
门诊
次均
费用
增长
率
(备注
1)
门诊
次均
费用
=门诊
医疗
费用
/门诊
就诊
人次
。
增长
率=(
本次
门诊
次均
费用
-上
次门
诊次
均费
用)
/上
次门
诊
次均
费用
*100%
最小
值低
优
10分
门诊
检查
检验
费占
比占比
=门诊
检查
检验
费用
/门诊
总医
疗费
用*100%
实际
值中
优
10分
门诊
材料
费占
比占比
=门诊
材料
费用
/门诊
总医
疗费
用*100%
实际
值中
优
患者
负担
(10分
)
10分
门诊
患者
医保
费用
比例
比例
=门诊
医保
费用
/门诊
医疗
费用
*100%
最大
值高
优
— 11 —
项目
和分
值考核
指标
计算
公式
评分
方法
综合
管理
(10分
)
5分
智能
监控
确认
率确认
率=最终
确认
疑点
总数
/推送
疑点
总数
*100%
最大
值高
优
5分
辅助
治疗
项目
超三
种占
比占
比=辅
助治
疗项
目大
于3种
的就
诊人
次/辅
助治
疗总
人次
*100%
最小
值低
优
信息
化
管理
(10分
)
5分
处方
上传
比例
比例
=处方
上传
数量
/处方
总数
量*100%
最大
值高
优
5分
门诊
ICD10符合
率符合
率=符合
ICD10标准
的诊
断数
/所有
诊断
数*100%
最大
值高
优
备注
:1.增长
率为
同比
增长
率;
截止
上一
年度
末,
纳入
定点
未满
2年的
医疗
机构
不考
核增
长率
指标
。
2.最大
值高
优:指标
实际
值越
高越
好,实际
值最
高的
20%
医疗机
构为
满分
,其他
医疗
机构
得分
=(该
医疗机
构指
标值
/按实
际值
从大
到
小排
列,
M分位
数对
应的
指标
实际
值)*该
项目满
分值
,M分位
数对
应的
指标
实际
值是指
20%位
置医疗
机构
指标
值。
3.实
际值中
优:
样本
集的
平均
值为
X,以
此作
为标
杆,
对应
分为
该项
满分
。按
实际
值从
小到
大排
列,
左右
两边
的实
际值
离X越接
近得
分越
高,
离平
均值
越远
得分
越低
,医疗
机构
得分
=(
1-∣
该医
疗机
构指
标值
﹣X∣)
*该项
目满
分值
。
4.最
小值
低优
:指
标实
际值
越低
越好
,实
际值
最低
的20%
医疗
机构
为满
分,其
他医
疗机
构得
分=(按
实际
值从
小到
大排
列,M分
位数
对
应的
指标
值/该
医疗机
构指
标值
))*该项
目满
分值
,M分位
数对
应的
指标
实际
值是指
20%位
置医疗
机构
指标
值。
— 12 —
附件
2
河北
省省
本级
定点
医疗
机构
线下
考核
标准
项目
和分
值考核
内容
及要
求扣分
标准
基础
管理
(20分
)
4分
医疗保
险管
理规
章制
度、管
理机
制健
全;按
规定
配备
专(兼
)
职医
保管
理人
员,由医
疗机
构1名领
导人
员负
责医
保工
作,(具
有慢
性病
及特
殊病
申报
资格
的还
需配
备专
人负
责)。岗位
职责
明确
。
医保
管理
制度
不健
全、
岗位
职责
不明
确的
,每项
扣1分。
4分
定点
机构
名称
、法
定代
表人
、地
址等
项目
发生
变更
,按
规定
及时
办理
变更
备案
手续
。
相关项
目发
生变
更,未
按规
定及
时办
理变
更备
案手
续的
,每
项扣
1分。
4分
设置
医疗
保险
政策
宣传
栏,
公布
医保
就医
流程
及咨
询投
诉电
话;
按规
定维
护、
使用
国家
统一
的医
保编
码。
考核
内容
中有
一项
未达
要求
的,
每项
扣1分。
4分
建立
健全
医保
网络
信息
管理
机制
,严
格执
行信
息网
络管
理有
关规
定,
真实
、准
确、
及时
上传
参保
人员
医疗
费用
明细
等信
息,
做好
数据
备份
。
因网
络程
序不
健全
,维
护不
到位
,影
响正
常运
行、
结算
的;
未按
规定
及时
上传
费用
明细
等信
息的
,每项
扣1分。
4分
对参
保人
的投
诉举
报,
及时
核实
、处
理,
并配
合医
保管
理部
门核
检核
查。
被参保
人投
诉查
实存
在服
务质
量、服
务态
度等
问题
的,每
例
扣1分;
投诉
举报
查实
存在
医保
违规
问题
的,每例
扣2分。
— 13 —
项目
和分
值考核
内容
及要
求扣分
标准
就医
管理
(30分
)
诊疗
服务
10分
就诊
时对
参保
人进
行身
份识
别,
查验
参保
人身
份证
、医
保凭
证等。
未认真
核对
参保
人就
医相
关证
件,
经查
实冒
名就
医的
。扣
5
分。
建立
健全
就诊
、检
查、
治疗
等登
记制
度;
具有
省本
级门
诊慢
性(
或特
殊)
病资
料受
理和
资格
认定
的医
疗机
构,
需制
定行
之有
效的
门诊
慢性
(或
特殊
)病
管理
制度
和工
作程
序。
未按
规定
建立
就诊
、检
查、
治疗
等登
记制
度或
登记
不全
的;
未建
立门
诊慢
性(
或特
殊)病管
理制
度和
工作
程序
的。每项
扣2分。
遵循
因病
施治
的原
则,
合理
用药
、检
查、
治疗
;严
格执
行开
药量
、检
查、
检验
相关
规定
;严
格按
照执
业许
可证
批准
的诊
疗科
目执
业。
未严
格执
行处
方管
理规
定执
行开
药量
、检查
、检验
规定
,用
药、检查
、治疗
与医
嘱不
符的
;提供
过度
医疗
的;搭车
开药
、
检查
、治疗
的;超出
执业
许可
证批
准的
诊疗
科目
执业
的。每
项扣
2分。
住院
病情
需要
使用
医保
目录
外药
品或
诊疗
项目
的,
应书
面告
知参
保人
,严格
执行
自费
项目
知情
同意
签字
制度
。未严
格执
行自
费项
目知
情同
意签
字制
度的
。每
例扣
2分。
严格
按规
定书
写医
疗文
书;
提供
的票
据、
费用
清单
、处
方、
医嘱
做到
与病
历记
载相
符;
在执
行门
诊慢
性(
或特
殊)
病资
格评
审过
程中
,严
格执
行认
定程
序、
标准
,严
禁发
生徇
私舞
弊、
伪造
病历
等行
为。
未按
规定
及时
、规范
书写
医疗
文书
的;病历
、处方
等无
本机
构医
保医
师签
名的
;随
意涂
改病
历、
处方
的;
提供
的票
据、
费用清
单、
处方
、医
嘱与
病历
记载
不一
致的
,每例
扣2分
。
未严
格执
行门
诊慢
性(
或特
殊)病资
格评
审认
定程
序、标准
的或
徇私
舞弊
、伪
造病
历的
;伪
造医
疗文
书、
虚构
票据
的。
每例
扣5分。
住院
管理
10分
严格
掌握
住院
指征
;严
格执
行临
床诊
疗技
术常
规。
未严
格掌
握住
院指
征,
将符
合出
院条
件的
参保
人滞
留在
院;
分解
住院
的;
降低
住院
标准
的。
每项
扣2分。
接诊
意外
伤害
的参
保人
员时
,须
如实
及时
完整
记录
致伤
原因
和意
外受
伤的
情形
。未如
实准
确记
录致
伤原
因或
意外
受伤
情形
的,
每例
扣2分
— 14 —
项目
和分
值考核
内容
及要
求扣分
标准
服务
质量
10分
为符
合条
件的
参保
人提
供诊
疗服
务;
不得
拒收
、推
诿病
人;
住院
期间
不得
要求
患者
到门
诊缴
费或
药店
购药
;不
得要
求住
院参
保人
员外
购医
保目
录内
药品
。
拒绝为
符合
条件
的参
保人
提供诊
疗服
务的
;拒
收、推
诿病
人
的;要
求未
达到
出院
标准
的参
保人
出院
的;住
院期
间要
求住
院患
者到
门诊
缴费
或药
店购药
的。
每项
扣2分。
费用
结算
管理
(25分
)
4分
严格执
行国
家、省
药品、耗
材价
格政
策和
诊疗
项目
收费
规定
;
严格
执行
4+7招
采价
格;
备案
采购
的药
品金
额占
比在
规定
范
围内
;不得
超标
准收
费、
分解
收费
、重
复收
费。
未严格
执行
国家、省
药品、耗
材价
格政
策和
诊疗
项目
收费
规
定的;不
执行
4+7招
采价
格的
;每
年度
备案
采购
的药
品金
额
占比
不符
合规
定范
围;超标
准收
费、分解
收费
及重
复收
费的
。
每项
扣1分。
6分
药品
目录
库、
诊疗
目录
库对
照规
范;
严格
执行
医保
目录
结算
规定
。
药品目
录库、诊
疗目
录库
对照
混乱
的;将
非基
本医
疗保
险支
付范
围的
费用
列入
基本
医保
基金
支付
或不
按规
定结
算费
用
的。
每项
扣2分。
6分
对查
实的
违规
费用
,医
疗机
构应
在规
定时
间内
缴清
应退
回医
疗保
障基
金。
不能
在规
定时
间内
缴清
应退
回医
疗保
障基
金的
。每次
扣3分
。
4分
不得
采取
不正
当手
段诱
导参
保人
员医
疗消
费;
不得
串通
参保
人兑
换现
金骗
取医
疗保
障基
金。
以减
免自
负费
用等
不正
当手
段诱
导参
保人
员住
院的
;采用
返
还现金、礼
券、赠
品从
事商
业广
告等
促销
手段
诱导
医疗
消费
的;串通
参保
人兑
换现
金骗
取医
疗保
障基
金的
。每
项扣
1分
。
5分
按规
定向
参保
人提
供有
效、
真实
、完
整的
病历
、处
方、
费用
结算
单、
票据
等相
关材
料。
未按规
定向
参保
人提
供费
用结
算单
、票
据等
相关
材料
的,每
项扣
1分
;医疗
费票
据内
容不
真实
、不完
整的
。每
项扣
2分
。
— 15 —
项目
和分
值考核
内容
及要
求扣分
标准
医护
人员
管理
(10分
)
5分
严格
执行
医护
人员
有关
管理
规定
,做
好人
员培
训、
教育
等日
常管
理工
作。
主要
人员
签订
1年
以上
劳动
合同
且劳
动合
同在
有效
期内
,按
时足
额缴
纳职
工医
疗保
险、
养老
保险
等社
会保
险费
。
未按
要求
做好
从业
人员
培训
及日
常管
理工
作的
;从业
人员
违
反医保
规定
的;未
按规
定与
主要
人员
签订
1年
以上
劳动
合同
或劳
动合
同不
在有
效期
内,
未按
时足
额缴
纳职
工医
疗保
险、
养老
保险
等社
会保
险费
的。
每项
扣1分。
5分
按规
定做
好本
机构
医师
、护
士等
从业
人员
信息
管理
工作
;医
师、
护士
执业
地点
变更
应及
时做
好变
更手
续;
医护
人员
配备
持续
符合
规定
并按
资格
证件
执业
。
未按
规定
做好
本机
构医
师、
护士
等从
业人
员信
息管
理工
作;
未及
时办
理变
更手
续的
;医
护人
员配
备不
符合
规定
标准
的;
医护人
员超
范围
执业
的;每项
扣1分。本
单位
医保
医师被
暂
停医
保处
方权
的,
每人
次扣
1分
。
财务
及
药品
管理
(15分
)
5分
建立
系统
的药
品进
销存
管理
制度
和会
计核
算制
度;
药品
采购
供应
制度
;药
品安
全管
理制
。
未建
立系
统的
药品
进销
存管
理制
度和
会计
核算
制度
的;未建
立药品
采购
供应
制度
;未
建立
药品
安全
管理
制度
。每
项扣
2
分。
5分
使用
会计
电算
化、
建立
系统
完整
的会
计账
簿,
确保
会计
资料
真实
、完
整、
有效
;按
规定
保管
会计
档案
。
伪造、变
造会
计核
算相
关资
料的
,扣
5分;隐
匿或
故意
销毁
依法
应当
保存
的会
计核
算相
关资
料的
,扣
5分。
5分
按相
关规
定采
购和
管理
药品
、医
疗耗
材,
建立
按月
盘点
和对
账制
度,
做到
账账
、账
表、
账单
和账
实相
符。
药品
、医
用材
料不
按期
进行
盘点
对账
的;
盘点
帐实
不符
的;
或进、销
、存
不相
符的。扣
3分
;药
品、医
用材
料采
购无
凭
证或
采购
凭证
与相
关医
药经
销商
出具
的销
售凭
证不
符的
。扣
5分。
合计
备注
:线下
考核
项扣
分各对
应栏
目分
值扣
完为
止。
— 16 —
附件
3
河北
省省
本级
定点
医疗
机构
管理
考核
标准
项目
和分
值考核
内容
及要
求扣分
标准
日常
疑点
反馈
管理
定点
医疗
机构
应按
照规
定时
间、
规定
要求
进行
疑点
反馈
的;
应积
极处
理疑
点问
题的
。
不按规
定进
行疑
点反
馈的,每
次扣
2分
,不
积极
处理
疑点
问
题的
,每
次扣
5分。
异常
指标
制度
管理
严格
执行
费用
指标
异常
增长
预警
提醒
制度
,按要
求提
交分
析
报告
、接
受约
谈等
。
因费用
指标
存在
问题
不按
期限
提交
分析
报告
的,每
次扣
2分
;
未按
期限
规定
接受
约谈
的,
每次
扣5分。
医保
政策
及协
议管
理遵守
医疗
保障
有关
政策
规定
及服务
协议
约定
。
违反
医疗
保障
有关
政策
规定
或服务
协议
约定
,但
线上
及线
下
考核中
没有
具体
评分
标准
的,每
项扣
5分;情
节较
重的
每项
扣10分,
情节
严重
的每项
扣20分。
备注
:上述
考核
根据
违规
次数
、项
目扣
分,
不设
置上
限,
扣分
从年
度考
核总
分中
直接
进行
扣除
,不
折算
。
— 17 —
附件 4
河北省省本级定点医疗机构线上考核登记表医疗机构代码: 医疗机构名称:
(一)住院医疗机构
项目和分值 考核指标 扣分分值
门诊
费用
管理
(20 分)
4 分 门诊医疗费用总额增长率
4 分 门诊人均费用增长率
4 分 门诊次均费用增长率
5 分 门诊检查检验费占比
3 分 门诊材料费占比
住院
费用
管理
(45 分)
10 分 住院医疗费用总额增长率
10 分 住院人均费用增长率
10 分 住院次均费用增长率
10 分 住院检查检验费占比
5 分 住院材料费占比
患者
负担
(10 分)
5 分 门诊患者医保费用比例
5 分 住院患者医保费用比例
药品
采购
(5 分)
3 分 最高价采购占比
2 分 价格过高品种占比
综合
管理
(10 分)
5 分 智能监控确认率
5 分 辅助治疗项目超三种就诊人次占比
信息化
管理
(10 分)
5 分 病案首页上传比例
5 分 住院 ICD10 符合率
合计 100 分
— 18 —
(二)门诊医疗机构
项目和分值 考核指标 扣分分值
门诊
费用
管理
(70 分)
15 分 门诊医疗费用总额增长率
15 分 门诊人均费用增长率
20 分 门诊次均费用增长率
10 分 门诊检查检验费占比
10 分 门诊材料费占比
患者
负担
(10 分)
10 分 门诊患者医保费用比例
综合
管理
(10 分)
5 分 智能监控确认率
5 分 辅助治疗项目超三种占比
信息化
管理
(10 分)
5 分 处方上传比例
5 分 门诊 ICD10 符合率
合计 100 分
— 19 —
附件 5
河北省省本级定点医疗机构线下考核登记表医疗机构代码: 医疗机构名称:
项目和分值 扣分标准 扣分项目扣分
分值
基础
管理
(20 分)
4 分 医保管理制度不健全、岗位职责不明确的。扣 1 分。
4 分相关项目发生变更,未按规定及时办理变更备案手续
的。扣 1 分。
4 分 考核内容中有一项未达要求的,扣 1 分。
4 分
因网络程序不健全,维护不到位,影响正常运行、结
算的;未按规定及时上传费用明细等信息的。每项扣
1分。
4 分
被参保人投诉查实存在服务质量、服务态度等问题
的,每例扣 1 分;投诉举报查实存在医保违规问题的。
每例扣 2 分。
就医
管理
(30 分)
10分
未认真核对参保人就医相关证件,经查实冒名就医
的。扣 5 分。
未按规定建立就诊、检查、治疗等登记制度或登记不
全的;未建立门诊慢性(或特殊)病管理制度和工作
程序的。每项扣 2 分。
未严格执行处方管理规定执行开药量、检查、检验规
定,用药、检查、治疗与医嘱不符的;提供过度医疗
的;搭车开药、检查、治疗的;超出执业许可证批准
的诊疗科目执业的。每项扣 2 分。
未严格执行自费项目知情同意签字制度的,扣 2 分。
未按规定及时、规范书写医疗文书的;病历、处方等
无本机构医保医师签名的;随意涂改病历、处方的,
提供的票据、费用清单、处方、医嘱与病历记载不一
致的,扣 2 分;;未严格执行门诊慢性(或特殊)病
资格评审认定程序、标准的或徇私舞弊、伪造病历的;
伪造医疗文书、虚构票据的。每例扣 5 分。
— 20 —
项目和分值 扣分标准 扣分项目扣分
分值
就医
管理
(30 分)
10分未严格掌握住院指征,将符合出院条件的参保人滞留
在院;分解住院的;降低住院标准的。每项扣 2 分。
10分
接诊意外伤害的参保人员时,未如实准确记录致伤原
因或意外受伤情形的,扣 2 分。
拒绝为符合条件的参保人提供诊疗服务的;拒收、推
诿病人的;要求未达到出院标准的参保人出院的;住
院期间要求住院患者到门诊缴费或药店购药的。每项
扣 2 分。
费用
结算
管理
(25 分)
4 分
未严格执行国家、省药品、耗材价格政策和诊疗项目
收费规定的;不执行 4+7 招采价格的;每年度备案采
购的药品金额占比不符合规定范围;超标准收费、分
解收费及重复收费的。每项扣 1 分。
6 分
药品目录库、诊疗目录库对照混乱的;将非基本医疗
保险支付范围的费用列入基本医保基金支付或不按
规定结算费用的。每项扣 2 分。
6 分不能在规定时间内缴清应退回医疗保障基金的。每次
扣 3 分。
4 分
以减免自负费用等不正当手段诱导参保人员住院的;
采用返还现金、礼券、赠品从事商业广告等促销手段
诱导医疗消费的;串通参保人兑换现金骗取医疗保障
基金的。每项扣 1 分。
5 分
未按规定向参保人提供费用结算单、票据等相关材料
的,每例扣 1 分;医疗费票据内容不真实、不完整的。
每例扣 2 分。
— 21 —
项目和分值 扣分标准 扣分项目扣分
分值
医护
人员
管理
(10 分)
5 分
未按要求做好从业人员培训及日常管理工作的,从业
人员违反医保规定的,未按规定与主要人员签订 1年
以上劳动合同或劳动合同不在有效期内,未按时足额
缴纳职工医疗保险、养老保险等社会保险费的。每项
扣 1 分。
5 分
未按规定做好本机构医师、护士等从业人员信息管理
工作,未及时办理变更手续的,医护人员配备不符合
规定标准的,医护人员超范围执业的。每项扣 1分。
本单位医保医师被暂停医保处方权的,每人次扣 1
分。
财务及
药品
管理
(15 分)
5 分
未建立系统的药品进销存管理制度和会计核算制度
的;未建立药品采购供应制度;未建立药品安全管理
制度。每项扣 2 分。
5 分
伪造、变造会计核算相关资料的,扣 5分;隐匿或故
意销毁依法应当保存的会计核算相关资料的。扣 5
分。
5 分
药品、医用材料不按期进行盘点对账的;盘点帐实不
符的;或进、销、存不相符的。扣 3 分;药品、医用
材料采购无凭证或采购凭证与相关医药经销商出具
的销售凭证不符的。扣 5 分。
合计 100 分
考核人员签字
— 22 —
附件 6
河北省省本级定点医疗机构考核评分登记表医疗机构代码: 医疗机构名称:
项目 分值
线上考核扣分(线上扣分*70%)
线下考核扣分(线下扣分*30%)
管理考核扣分
总扣分
该医疗机构总得分(100-总扣分)
备注:管理考核根据实际扣分,不设置上限,不折算。
— 23 —
河北省省本级医疗保障定点零售药店考核管理办法(试行)
第一章 总 则
第一条 为进一步加强河北省省本级定点零售药店服务与管
理,提高医疗保障监管水平,规范医疗保障服务行为,切实维护参
保人的合法权益,提高医保基金使用效率,根据《河北省医疗保障
基金监管办法》《河北省省本级职工医疗保险定点医药机构医疗费
用结算办法》及协议管理有关规定,结合工作实际,制定本办法。
第二条 本办法所称河北省省本级医疗保障定点零售药店
(以下简称“定点零售药店”),是指与河北省医疗保障局监控稽核
中心(以下简称“监控稽核中心”)签订服务协议,为省本级参保人
员提供医疗保障服务的零售药店。
第三条 河北省医疗保障局行政部门负责定点零售药店考核
的指导和监督。监控稽核中心负责定点零售药店考核的组织和实
施。
第二章 考核管理
第四条 定点零售药店考核按自然年度进行。年度考核原则
上应在次年3月底前结束。
第五条 定点零售药店考核的主要内容为执行医疗保障政
策、履行医疗保障服务协议、服务质量等情况。考核依据数据分析
— 24 —
及日常检查结果进行评分。
第六条 定点零售药店考核满分为100分,按考核标准进行
扣分,扣完为止。定点零售药店考核得分=100-总扣分。按照
《河北省省本级定点零售药店考核标准》(附件1)据实扣分,并根
据扣分情况,填写《河北省省本级定点零售药店考核登记表》(附件
2)。
第七条 年度考核结果与定点零售药店预留保证金扣拨、医
保服务协议续签、监管等级分类、退出机制相挂钩。
(一)与拨付预留保证金挂钩
按照医疗保障服务协议扣除违规及不合理费用后,以应付基
金金额的5%预留医疗服务质量保证金(以下简称保证金),剩余
费用按自然月结算。年度清算时,根据年度考核结果,确定保证金
拨付金额。按照考核标准,考核得分≥90分的,返还全部保证金;
80分≤考核得分<90分的,扣除保证金的20%;70分≤考核得分
<80分的,扣除保证金的40%;60分≤考核得分<70分的,扣除
保证金的60%;考核得分<60分的,扣除全部保证金。
考核年度被挂牌督办的定点零售药店,另行扣除保证金的
10%。
(二)与定点零售药店协议续签挂钩
年度考核结果与定点零售药店协议续签挂钩,60分≤考核得
分<70分的,通报批评,限期整改,纳入重点稽核对象,整改不到
位的,不再续签医保服务协议;考核得分<60分的,暂停医保服务
— 25 —
3个月,限期整改,整改不到位的,不再续签医保服务协议。
(三)与定点零售药店监管等级挂钩
对定点零售药店实行分级管理,根据年度考核结果,确定定点
零售药店的监管等级。监管等级分为A级、B级、C级、D级。评
级标准如下:
1.考核得分≥80分的为A级;
2.70分≤考核得分<80分的为B级;
3.60分≤考核得分<70分的为C级;
4.考核得分<60分的为D级。
监管等级为A级的,下一年度按照0.5倍日常监管频度进行
稽核;监管等级为B级的,按照日常监管频度进行稽核;监管等级
为C级的,列为重点监管对象,按照1.5倍日常监管频度进行稽
核;监管等级为D级的,列入飞检对象,实行多频次、多方式监管。
对本办法公布后新纳入的定点零售药店,统一按照C级进行
监管。医保服务协议签订满1年后年度考核得分≥70分的为B
级;考核得分<60分的为D级。评为B级后须连续2年考核得分
≥80分可评为A级。
(四)与定点零售药店退出机制挂钩
实行定点零售药店动态退出机制。定点零售药店连续两年考
核评为C级,暂停医保服务3个月,并按要求进行整改,整改不到
位的,终止或解除医保服务协议;连续两年考核为D级的,终止或
解除医保服务协议。
— 26 —
第八条 考核年度内因新增等原因履行医保服务协议时间不
满3个月的定点零售药店,不纳入当年考核,保证金全部予以拨
付;已满3个月未满一年的,正常进行考核。
第九条 定点零售药店因重大违规被解除协议的,不纳入当
年考核,在协议解除10个工作日内扣除全部保证金。如有其它因
违规违约需扣除的费用,应在协议解除前将不足部分资金予以追
回。
第三章 附 则
第十条 定点零售药店对考核结果有异议的,可在考核结果
公布之日起5个工作日内以书面形式申请复核。逾期未提出申请
的,视为认同。
第十一条 本办法由河北省医疗保障局监控稽核中心负责解
释。
第十二条 本办法自2020年7月1日实施,有效期2年。
附件:1.河北省省本级定点零售药店考核标准
2.河北省省本级定点零售药店考核登记表
— 27 —
附件 1
河北省省本级定点零售药店考核标准
项目和分值 考核内容及要求 扣分标准
基础
管理
(20 分)
1 分
医疗保险管理规章制度、管理机制
健全,措施到位,按规定配备专
(兼)职医疗保险管理人员,岗位
职责明确。
医保管理制度不健全、不按规定配备
专(兼)职医疗保险管理人员的,岗
位职责不明确的,扣 1 分。
5 分
定点机构名称、法定代表人、地址
等项目发生变更,或因机构转让、
重组、合并、分立、解散等原因导
致经营主体发生变化等,按规定及
时办理变更手续。
定点机构名称、地址等项目发生变更,
未按规定及时办理变更手续的,扣 2
分;因机构转让、重组、合并、分立、
解散等原因导致经营主体发生变化,
未按规定办理变更手续的,扣 5 分。
10 分《药品经营许可证》、《营业执照》
等证照合规、有效。
因违规被吊销《药品经营许可证》或
《营业执照》的,扣 10 分;相关证照
过期失效的,扣 2 分。
2 分
建立健全医保网络信息管理机制,
严格执行信息网络管理有关规定,
及时上传参保人员购药等信息,确
保信息真实、准确、完整。
因网络程序不健全,维护不到位,影
响正常运行、结算的;未按规定及时
上传购药明细等信息的;上传数据不
真实、不完整的。每项扣 1 分。
2 分对参保人的投诉举报,及时配合核
实。
对参保人的投诉举报,不及时配合核
实检查或投诉举报违规问题经查实
的,扣 2 分。
— 28 —
项目和分值 考核内容及要求 扣分标准
经营
管理
(30 分)
3 分将定点零售药店管理宣传牌悬挂
在明显位置。
未悬挂定点零售药店管理规范宣传牌
的,扣 3分;悬挂位置不明显的,扣 1
分。
4 分
不得摆放、销售、赠送、换购化妆
品、食品、家用器材、工艺美术等
与医疗保障政策规定无关的生活
用品及与治疗保健、辅助治疗无关
的消字号商品。
摆放、销售、赠送、换购化妆品、食
品、家用器材、工艺美术等及违反医
疗保障政策规定的生活用品及与治疗
保健、辅助治疗无关的消字号商品的,
扣 4 分。
5 分积极配合医疗保障部门监督检查;
按时提供相关检查资料。
拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开
展必要监督检查的,扣 5 分。
5 分
经营场所独立设置;不得为非定点
零售药店或其他机构提供医保代
刷卡服务;不得开设店中店。
非独立设置;为非定点零售药店或其
他机构提供医保代刷卡服务的,扣 5
分。
5 分不得为参保人虚开发票或提供虚
假发票的。
伪造虚假凭证或串通参保人兑换现金
骗取医保基金的,扣 5 分。
5 分不得采取不正当手段诱导参保人
员消费。
采用返还现金、礼券、赠品从事商业
广告等促销手段诱导消费的, 发现一
项扣 1 分。
3 分不得出售假冒、伪劣、过期、失效
药品。
出售假冒、伪劣、过期、失效药品的,
扣 3 分。
— 29 —
项目和分值 考核内容及要求 扣分标准
结算
费用
管理
(25 分)
5 分 药品价格合理;不得串换收费。串换收费的,药品价格明显高于其他
定点零售店 20%的,发现 1次扣 2 分。
5 分
不得为参保人购买营养保健品、化
妆品、生活用品等非医疗相关物品
提供医保结算服务。
为参保人购买营养保健品、化妆品、
生活用品等非医疗物品提供医保结算
服务的,发现一次扣 2 分。
5 分
对查实的违规费用,零售药店应在
规定时间内缴清应退回医疗保障
基金的。
不能在规定时间内缴清应退回医疗保
障基金的,扣 5 分。
5 分不得串通参保人兑换现金骗取医
保基金。
以划卡后退付现金等手段套取医疗保
障基金或为个人骗取医保基金提供便
利条件的,扣 5 分。
5 分
按规定向参保人提供有效、真实、
完整的收费票据及医保结算单等
相关材料。
未按规定向参保人提供结算票据等相
关材料的,发现一次扣 1 分;医保结
算票据与实际购药不一致的,发现一
次扣 2 分。
从业
人员
管理
(10 分)
5 分
做好药店从业人员培训、教育等日
常管理工作;从业人员具有相应资
质;严禁挂证。
未按要求做好从业人员培训及日常管
理工作的,从业人员无证上岗的,挂
证的,每项扣 1 分。
5 分执业药师执业地点变更应及时做
好变更手续。未及时办理变更手续的,每次扣 1 分。
— 30 —
项目和分值 考核内容及要求 扣分标准
财务及
药品
管理
(10 分)
3 分
使用会计电算化、建立系统完整的
会计账簿,确保会计资料真实、完
整、有效;按规定保管会计档案。
财务账目、销售凭证、采购资料不完
整的,每项扣 3 分。
4 分
按相关规定建立健全药品进销存
台账,建立按月盘点和对账制度,
做到账账相符、账实相符。
药品不按期进行盘点对账的,盘点帐
实不符的,进、销、存不相符的,每
项扣 1 分;药品采购无凭证或采购凭
证与相关医药经销商出具的销售凭证
不符的,扣 4 分。
3 分落实处方审核、签字、保管相关规
定;处方药销售符合要求。
未落实处方审核、签字、保管相关规
定的;处方药销售不符合要求的,每
项扣 3 分。
数据
管理
(5 分)
5 分进销存系统应与医保系统实时对
接;药品费用同比增长率合理。
进销存系统未实时与医保系统对接
的,扣 2 分;药品费用同比增长率异
常,且无合理解释的,扣 3 分。
其他
考核其他扣分事项。(注 2 注 3 注 4) 按实际违规情况扣分。
合计
备注:1.一般考核项扣分各对应栏目分值扣完为止。其他考核(备注 2、3、4)根据违规次数、
事项据实扣分,不设置上限。一般考核扣分与其他考核扣分相加为扣分总分,如扣分总
分超出 100,按 100 分计。
2.不按规定进行疑点反馈的,每次扣 2 分,不积极处理疑点问题的,每次扣 5 分。
3.在考核年度内,因医保管理存在问题不按期限提交分析报告的,每次扣 2 分;未按期限
规定接受约谈的,每次扣 5 分。
4.违反医疗保障有关政策规定或服务协议约定,但本表中没有具体评分标准的,每项扣 5
分;情节较重的扣 10 分,情节严重的扣 20 分。
— 31 —
附件 2
河北省省本级定点零售药店考核登记表
零售药店代码: 零售药店名称:
项目和分值 扣分标准 扣分项目 扣分分值
基础
管理
(20 分)
1分
医保管理制度不健全、不按规定配备
专(兼)职医疗保险管理人员的,岗
位职责不明确的,每项扣 1 分。
5分
定点机构名称、地址等项目发生变更,
未按规定及时办理变更手续的,扣 2
分;因机构转让、重组、合并、分立、
解散等原因导致经营主体发生变化,
未按规定办理变更手续的,扣 5 分。
10 分
因违规被吊销《药品经营许可证》或
《营业执照》的,扣 10 分;相关证照
过期失效的,扣 2 分。
2分
因网络程序不健全,维护不到位,影
响正常运行、结算的;未按规定及时
上传购药明细等信息的;上传数据不
真实、不完整的,每项扣 1 分。
2分
对参保人的投诉举报,不及时配合核
实检查;或投诉举报违规问题经查实
的,扣 2 分。
— 32 —
项目和分值 扣分标准 扣分项目 扣分分值
经营
管理
(30 分)
3分
未悬挂定点零售药店管理规范宣传牌
的,扣 3 分;悬挂位置不明显的,扣
1 分。
4分
摆放、销售、赠送、换购化妆品、食
品、家用器材、工艺美术等及违反医
疗保障政策规定的生活用品及与治疗
保健、辅助治疗无关的消字号商品的,
扣 4 分。
5分拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开
展必要监督检查的,扣 5 分。
5分
非独立设置;为非定点零售药店或其
他机构提供医保代刷卡服务的,扣 5
分。
5分伪造虚假凭证或串通参保人兑换现金
骗取医保基金的,扣 5 分。
5分
采用返还现金、礼券、赠品从事商业
广告等促销手段诱导消费的,发现一
项扣 1 分。
3分出售假冒、伪劣、过期、失效药品的,
扣 3 分。
— 33 —
项目和分值 扣分标准 扣分项目 扣分分值
结算
费用
管理
(25 分)
5分串换收费的,药品价格明显高于其他
定点零售店 20%的,发现 1 次扣 2 分。
5分
为参保人购买营养保健品、化妆品、
生活用品等非医疗物品提供医保结算
服务的,发现一次扣 2 分。
5分不能在规定时间内缴清应退回医疗保
障基金的,扣 5 分。
5分
以划卡后退付现金等手段套取医疗保
障基金或为个人骗取医保基金提供便
利条件的,扣 5 分。
5分
未按规定向参保人提供结算票据等相
关材料的,发现一次扣 1 分;医保结
算票据与实际购药不一致的,发现一
次扣 2 分。
从业
人员
管理
(10 分)
5分
未按要求做好从业人员培训及日常管
理工作的,从业人员无证上岗的,挂
证的,每项扣 1 分。
5分 未及时办理变更手续的,每次扣 1 分。
— 34 —
项目和分值 扣分标准 扣分项目 扣分分值
财务及
药品
管理
(10 分)
3分财务账目、销售凭证、采购资料不完
整的,每项扣 3 分。
4分
药品不按期进行盘点对账的,盘点帐
实不符的,进、销、存不相符的,每
项扣 1 分;药品采购无凭证或采购凭
证与相关医药经销商出具的销售凭证
不符的,扣 4 分。
3分
未落实处方审核、签字、保管相关规
定的;处方药销售不符合要求的,每
项扣 3 分。
数据
管理
(5分)
5分
进销存系统未实时与医保系统对接
的;扣 2 分;药品费用同比增长率异
常,且无合理解释的,扣 3 分。
其他
扣分按实际违规情况扣分。
合计
考核人员签字 考核得分
— 35 —
河北省省本级医疗保障医师考核管理办法(试行)
第一章 总 则
第一条 为加强河北省省本级医疗保障医师服务与管理,提
高医疗保障监管水平,规范医疗保障医师服务行为,切实保障参保
人合法权益,提高医保基金使用效率,根据《中华人民共和国执业
医师法》《河北省医疗保障基金监管办法》及医疗保障协议管理有
关规定,结合工作实际,制定本办法。
第二条 本办法所称河北省省本级医疗保障医师(以下简称
“医保医师”)是指纳入省本级医疗保障管理,依法注册在定点医疗
机构为参保人提供医疗服务的执业医师、执业助理医师。
第三条 河北省医疗保障局行政部门负责医保医师考核的监
督和指导。河北省医疗保障局监控稽核中心(以下简称“监控稽核
中心”)负责医保医师考核的组织和实施。
第二章 职责与信息
第四条 医保医师应熟悉并遵守医保相关政策及管理规定,
严格执行各项医疗工作制度,自觉遵守医疗保障定点医疗机构服
务协议有关约定,履行以下职责:
(一)遵循因病施治原则,依据相关疾病诊疗规范、用药指南及
临床路径合理检查、合理治疗、合理用药,为参保人提供优质、安
— 36 —
全、便捷的医疗服务;
(二)优先选用国家和省医保目录内药品、耗材、诊疗项目,优
先选用集中采购目录内药品、耗材;严格执行国家和省医保目录内
药品、耗材、诊疗项目的支付范围和支付标准;
(三)核验参保人医疗保障身份凭证;
(四)规范书写医疗文书,确保诊疗记录真实、准确、完整;
(五)严格入出院标准,不得推诿、拒收参保人;
(六)严格执行门诊慢性(特殊)病资格评审认定程序及标准;
(七)落实首诊负责制及分级诊疗制度;
(八)向参保人宣传医疗保障政策和管理规定,切实履行告知
义务;
(九)其他应承担的职责。
第五条 定点医疗机构应加强医保医师信息管理,及时将本
机构医保医师相关信息上传至医保医师管理系统。医保医师信息
发生变更的,应自变更之日起7个工作日内上传。
第六条 医保医师被卫生健康部门暂停执业或注销、吊销执
业证书的,定点医疗机构应在7个工作日内报监控稽核中心。医
保医师被暂停执业或注销、吊销执业证书的,发生诊疗服务费用
的,医保基金不予支付。
第三章 管理与考核
第七条 定点医疗机构负责本机构医保医师的内部管理工
作,承担本机构医保医师医疗保障政策业务培训和内部考核等职
— 37 —
责。
第八条 定点医疗机构应加强对本机构医保医师执业行为的
管理,按照《河北省省本级医疗保障医师考核标准》(见附件)开展
自查自纠;医保医师内部管理情况纳入定点医疗机构年度考核管
理。
第九条 监控稽核中心通过日常管理、智能监控、专项检查、
投诉举报等途径,按照《河北省省本级医疗保障医师考核标准》(见
附件)对医保医师执行医保政策、履行医保服务协议、服务质量等
情况进行全面考核。
第十条 医保医师考核按自然年度进行,实行扣分制。根据
考核结果给予以下处理:
累计扣分1-2分的,警告、限期整改;
累计扣分3-5分的,约谈、限期整改;
累计扣分6-10分的,暂停医保处方权3个月;
累计扣分11-20分的,暂停医保处方权6个月;
累计扣分21分及以上的,视情节严重程度,暂停医保处方权
1-5年。
按照《河北省省本级医疗保障医师考核标准》(见附件)进行扣
分,多次检查发现同样问题的,扣分累加计算。
医保医师变更执业地点的,同一考核年度内扣分累计计算。
第十一条 医保医师恢复医保处方权1年内被再次暂停的,
暂停期再延长1年。
— 38 —
第十二条 对医保医师的违规和处理结果,监控稽核中心书
面通知其所在定点医疗机构或在河北省医疗保障局官方网站予以
公布。
第十三条 建立医保医师诚信机制,将医保医师的违规和处
理结果等情况记入诚信档案,一个考核年度内严重违规(一次性扣
10分的)或其他违规3项以上的列入“重点监控名单”,实行重点
跟踪管理。
第十四条 医保医师违反执业医师管理规定的,报河北省医
疗保障局行政部门移送卫生健康部门处理。
对于骗取套取医保基金的,追回基金并报河北省医疗保障局
行政部门予以行政处罚;涉嫌犯罪的,移交司法机关处理。
第四章 附 则
第十五条 为参保人提供医疗保障服务的医学技术人员、药
剂人员、护理人员等医务工作者,根据医保管理工作需要,参照本
办法进行管理。
第十六条 本办法由河北省医疗保障局监控稽核中心负责解
释。
第十七条 本办法自2020年7月1日施行,有效期2年。
附件:河北省省本级医疗保障医师考核标准
— 39 —
附件
河北省省本级医疗保障医师考核标准
一、出现下列情形一项扣10分
1.不配合检查、阻挠调查、隐瞒藏匿或恶意销毁相关材料的;
2.以医谋私,获取非法利益,严重侵害参保人员利益的;
3.被卫生健康行政部门吊销医师、助理医师执业证书,或被注
销注册、收回执业证书的;
4.故意曲解医疗保险政策和业务管理规定,挑唆参保人上访,
造成恶劣影响的;
5.未根据病情诊治需要,存在过度或超范围使用药品、耗材、
诊疗项目等违规诊疗行为,且存在主观故意或不按要求限期改正
的;
6.为参保人提供虚假医疗证明材料,或通过虚假住院、伪造篡
改医疗文书、串通他人虚开诊疗票据等方式,套取或骗取医疗保障
基金的;
7.其他严重违反医疗保障政策规定,危害参保人员利益或造
成医疗保障基金重大损失的行为。
二、出现下列情形一项扣5分
1.医疗费用指标异常被挂牌督办的;
2.有搭车开药、搭车检查等违规行为的;
3.手术等高值耗材在病例中条码不全的;
— 40 —
4.降低住院标准或为挂床住院提供便利的;
5.规避使用集中采购目录内药品、耗材的;在有可选择情况
下,选择使用最高采购价药品、耗材或选择使用超最低采购价2倍
以上药品、耗材的;
6.将医疗保障支付范围内药品、耗材、诊疗项目费用转嫁给参
保人,增加患者负担的;
7.未认真核验参保人医疗保障身份凭证,造成被他人冒名顶
替就医的;
8.未按物价规定标准收费,且存在主观故意或未按要求限期
改正的;
9.未经患者或家属同意,使用高值耗材、自费药品进行特殊检
查或治疗的;
10.将非参保人的医疗费用纳入医保支付范围,或者通过串换
药品、耗材、诊疗项目等手段将非医保支付范围的医疗费用纳入医
保支付的;
11.其他违反医疗保障政策规定,危害参保人员利益或造成医
疗保障基金较大损失的行为。
三、出现下列情形一项扣2分
1.未按物价规定标准收费的;
2.存在分解收费、重复检查,或分解住院的;
3.医疗服务态度差,对医保政策解释不准确等情况导致参保
人员投诉的;
— 41 —
4.引导参保人到指定药店购买相关药品、耗材的;
5.在有选择的情况下,选择价格相对较高的药品、耗材的;
6.超出执业范围、执业地点为参保人提供诊疗服务的;或将本
人执业医师证书挂靠、转借其他医疗机构使用的;
7.未根据病情诊治需要,过度或超范围使用药品、耗材、诊疗
项目导致费用增加的;
8.不执行首诊负责制,拒绝、推诿收治参保人,以各种借口使
参保人员提前或延迟出院的;
9.违反规定,为非医保医师签名或开具医保处方、检查检验
的,将医保医师工作站交由非医保医师使用的;
10.不严格执行认定程序、标准或存在徇私舞弊、伪造病历等
行为,将不符合门诊慢性(特殊)病的参保人,认定为门诊慢性(特
殊)病患者的;
11.其他违反医疗保障政策规定,造成医疗保障基金损失的行
为。
四、出现下列情形一项扣1分
1.对非因工意外伤害就诊的参保人,未如实记载受伤原因和
经过的;
2.不记载病历或者病历记载不清楚,提供的票据、费用清单、
处方、医嘱、病程记录、治疗单记录、检查结果等不吻合,或与实际
使用情况不一致的;
3.未按《病历书写基本规范》《处方管理办法》等规定书写医疗
— 42 —
文书的;
4.出院带药、门诊慢性病(特殊病)用药超出管理规定的,带检
查或治疗项目出院的;
5.未经亲自诊查、检查,签署医学文书、医学检查报告、医学证
明文件的;在医疗文书、信息系统中代他人签名或在空白医学文书
上预先签名的;
6.医疗费用指标异常被约谈的;
7.其他违反医疗保障政策规定的行为。
— 43 —
河北省医疗保障局办公室 2020年6月19日印
— 44 —