ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ В ПРАКТИКЕ...
TRANSCRIPT
ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ В ПРАКТИКЕ
ПУЛЬМОНОЛОГА
ПРОФЕССОР В.И. ТРОФИМОВ ПСПБГМУ ИМ. АКАД. И.П. ПАВЛОВА
Дебют с ревматологических проявлений
1. Ранняя диагностика поражения лёгких
2. Своевременная коррекция терапии
Дебют с пульмонологических проявлений:
1. Диагностика системных проявлений
2. Коррекция терапии с учётом нозологии
1. Диф.диагноз:
туберкулёз, рак, микоз, амилоидоз, инфекции
2. Перекрёст-синдромы с вовлечением лёгких
3. Ятрогения как причина поражения лёгких
Отдельный фенотип – аутоиммунное заболевание с преимущественным
поражением лёгких (“lung-dominant CTD”)
A.Fischer, GSterling. CHEST August 2010 vol. 138 no. 2 251-256
Поражение лёгких при аутоиммунных заболеваниях – междисциплинарная проблема
• Болевой синдром, экссудат, спайки, пневмоторакс, эмпиема Поражение плевры
• Интерстициальные пневмонии, эозинофильные пневмонии, очаговые изменения, диффузное альвеолярное повреждение Поражение паренхимы
• Бронхиолиты, тракционные бронхоэктазы Поражение дыхательных путей
• Кровохарканье, лёгочная гипертензия, диффузное альвеолярное кровотечение Поражение сосудов
• О.пневмонии, лёгочное сердце вследствие торакодиафрагмальной патологии, shrinking lung syndrome и др
Другие состояния
The spectrum of Interstitial Lung Disease in Connective Tissue Disease.
Travis et al. Journal of Thoracic Imaging 2016; 31(2): 65-77.
• Болезни соединительной ткани – это гетерогенная группа аутоиммунных
заболеваний, поражающих многие органы и системы, включая легкие. Чаще
всего, легкие поражаются при ревматоидном артрите (РА), системном склерозе
(СС), синдроме Сьёгрена, идиопатической воспалительной миопатии (ИВМ),
системной красной волчанке (СКВ) и смешанной болезни соединительной ткани
(СБСТ). В легких обнаруживают обычную интерстициальную пневмонию (ОИП),
неспецифическую интерстициальную пневмонию (НСИП) и организующуюся
пневмонию (ОП).
ОСОБЫЕ ФОРМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПАРЕНХИМЫ
• Люпус-пневмонит (СКВ, высокая летальность)
• Апикальный фиброз, буллы (анкилозирующий спондилоартрит)
• Лимфомы и псевдолимфомы (болезнь Шегрена)
• Эозинофильные пневмонии (типичны для васкулита Чердж-Штросса; м.б. при РА, СКВ, в том числе в
дебюте)
ПОРАЖЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ • Тракционные бронхоэктазы на фоне интерстициальной болезни лёгких
• Бронхиолит - РА, Шегрена, редко - СКВ
• Облитерирующий бронхиолит
• Бронхоцентрический гранулематоз (РА)
• Специфическое поражение крупных бронхов при синдроме Шегрена
ЛУЧЕВЫЕ ПАТТЕРНЫ ИЗМЕНЕНИЙ В ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ АУТОИМУННЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ • Обычная интерстициальная пневмония (ОИП) – имеет худший прогноз, требует уточняющей
диагностики с ИЛФ
• Неспецифическая интерстициальная пневмония является основным вариантом поражения
легких.
• Очаговые изменения по типу ревматических узелков , способных к некротизированию (редко)
• Изменения в легких вызванные применением ряда базисных противовоспалительных
препаратов
ОИП Распределение
• Преобладание в базальных отделах
(реже диффузно) и субплеврально;
распределение обычно гетерогенное
Признаки
• «Сотовое легкое»; ретикулярные изменения
с периферическими тракционными бронхо-
и бронхиолоэктазами*; отсутствие
признаков, позволяющих заподозрить
альтернативный диагноз
КТ-паттерн типичной ОИП КТ-паттерн возможной ОИП КТ-паттерн
сомнительной ОИП
КТ-признаки, наиболее
вероятно, не связанные с ИЛФ
Распределение Преобладание в базальных
отделах (реже диффузно) и
субплеврально; распределение
обычно гетерогенное
Преобладание в базальных и
субплевральных отделах;
распределение обычно
гетерогенное
Вариабельное или
диффузное
Преобладание в верхних и средних
отделах; перибронховаскулярные
изменения с интактностью
субплевральных отделов
Признаки «Сотовое легкое»;
ретикулярные изменения с
периферическими
тракционными бронхо- и
бронхиолоэктазами*;
отсутствие признаков,
позволяющих заподозрить
альтернативный диагноз
Ретикулярные изменения с
периферическими
тракционными бронхо- и
бронхиолоэктазами*;
отсутствует «сотовое легкое»;
отсутствие признаков,
позволяющих заподозрить
альтернативный диагноз
Фиброз без каких-
либо особенностей,
позволяющих
заподозрить ОИП
Любые из перечисленных:
преобладание консолидации,
распространенное «матовое
стекло» (без признаков обострения
ИЛФ), распространенная
мозаичность с четко очерченными
«воздушными ловушками» на
выдохе, множественные очаги или
кисты
ОИП=обычная интерстициальная пневмония. ИЛФ= идиопатический легочный фиброз. *Ретикулярные изменения на фоне «матового
стекла» как правило являются проявлением фиброза. Однако «матовое стекло» в чистом виде обычно свидетельствует против диагноза
ОИП или ИЛФ, подразумевая обострение ИЛФ, гиперсенситивный пневмонит или другое состояния.
Таблица 1: диагностические категории ОИП на основании КТ-картины
www.thelancet.com/respiratory Published online November 15, 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(17)30433-2
НСИП
• Участки уплотнения
легочной ткани по типу
матового стекла
• Ретикулярный изменения
• Тракционные
бронхоэктазы
• Без формирования
сотового легкого
Patterns of Interstitial Lung Disease and Mortality in Rheumatoid Arthritis.
Zamora-Legoff J.A. et al. Rheumatology 2016; Aop: 10.1093
• Обследованы пациенты с РА и ИЛЗ, лечившиеся в
клинике Мейо с 1998 по 2014 г.г.
• В исследование включены 181 пациент с ИЛЗ
ассоциированным с РА, 48% - женщин, 37% никогда не
куривших. Средний возраст диагностики ИЗЛ – 67,4 года.
Средняя длительность РА до диагностики ИЛЗ – 4,9 года.
• Средняя продолжительность наблюдения после
лёгочного диагноза – 3,1 года.
• Возраст, длительность течения РА и низкая
диффузионная способность легких были
предикторами преждевременной смерти.
Легочный диагноз: обычная
интерстициальная пневмония (ОИП),
неспецифическая интерстициальная
пневмония (НСИП), организующаяся
интерстициальная пневмония (ОП)
не отличались по прогнозу
Пятилетняя выживаемость составила 59,7%
РА – ИЛЗ ассоциируются со снижением выживаемости и
остаются угрожающими жизни состояниями.
Ревматоидный артрит: ГКС, другие иммунодепрессанты.
• Метотрексат осторожно пожилым пациентам, с сахарным диабетом,
гипоальбуминемией, внесуставным синдромом.
• Легочная токсичность метотрексата, лефлуномида и ингибиторов TNF-
оценивается примерно в 1 % каждого. В случае прогрессирования
ИЗЛ-РА микофенолат и ритуксимаб могут быть рассмотрены в качестве
препаратов выбора. Помнить об инфекционных осложнениях
заболевания и методов лечения.
БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Воздушные ловушки
Robles-Perez A., Molina-Molina M. Respiration 2015; 90 (4): 265-74.
• Системный склероз (СС) – относительно редкое системное заболевание, которое
ассоциируется с высокой распространенностью легочных заболеваний, особенно различных
форм ИЗЛ (НСНП и ОИП) . Клинические симптомы неспецифичны: кашель
непродуктивный, одышка. Может быть сопутствующая ГЭРБ. Диагностика: КТ,
диффузионная способность легких, биопсия легкого.
• Лечение: циклофосфамид, азатиоприн (хороший эффект при совместном использовании),
микофенолата мофетил, ритуксимаб; кортикостероиды не показаны при фиброзе легких, но
могут быть эффективны при НСИП и ОП.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (СКВ)
• При СКВ различные разделы респираторной системы могут быть
вовлечены в патологический процесс: плеврит, пневмонит,
диффузная альвеолярная геморрагия, а также ИЗЛ, легочная
артериальная гипертензия (антифосфолипидный синдром).
• Волчаночный пневмонит и другие легочные проявления заболевания
требуют назначения высоких доз ГКС, но необходимо исключить
инфекцию нижних дыхательных путей.
• Лечение:
• Первая линия терапии – ГКС – одни или в сочетании с циклофосфамидом или микофенолатом
мофетилом; поддерживающая терапия – с азатиоприном или микофенолатом.
• Вторая линия терапии – ритуксимаб.
• Диффузное альвеолярное кровотечение – жизнеугрожающее состояние с частотой смертности
50%. Стандартная терапия – пульс-терапия метилпреднизолоном 1г в день (до 72 час.) с
последующим лечением преднизолоном в дозе 1-2 мг/кг.
• Ритуксимаб, микофенолат, плазмаферез показаны в рефрактерных случаях.
Martinez-Martinez .U. et al. Lupus. 2012; 21: 1124-1127.
Assesment of Mortality in Autoimmune Myositis With and Without Associated Interstitial Lung Disease
Johnson C. Et al. Lung 2016; aop.10.1007.
• В исследование были включены 831 больной : 53% больных страдали полимиозитом
(ПМ), 43% - дерматомиозитом (ДМ) и 4% - клиническим амиопатичным
дерматомиозитом (КАДМ).
• У 11% больных были обнаружены интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ).
• Выживаемость за 1, 5 и 10 лет наблюдения больных без ИЗЛ составила 99, 95 и 90 %
соответственно, тогда как у имевших ИЗЛ она составила 97,91 и 81% соответственно.
• Риск смерти у больных с ИЗЛ по сравнению с больными без ИЗЛ составил – 2,13.
Полимиозит и дерматомиозит.
• Поражение легких преимущественно в виде ИЗЛ.
Две клинические презентации описывают две формы ИЗЛ: одна с
исходом в хроническое заболевание, другая – с быстрым
пргрессированием и смертностью 50%.
• Лечение:
первая линия – ГКС
• Циклофосфамид, азатиоприн, такролимус, микофенолат, ритуксимаб –
вторая линия.
Marie J. et Arthritis Rheum.2011; 63: 3439-3447.
ЛЕЧЕНИЕ
• Базисная терапия иммуносупрессанты – циклофосфамид, микофенолата мофетил (ММФ), азатиоприн.
• Дополнительная терапия: лечение ГЭРБ (частые обострения ИЗЛ), вакцинация пневмококковой вакциной, гриппозной вакциной.
• Новые подходы:
• Антифибротическая терапия (пирфенидон, нинтеданиб)
• Тоцилизумаб – антагонист рецептора IL-6
• Ритуксимаб
• Фрезолимумаб – антагонист трансформирующего фактора роста (бета) – ключевого медиатора фиброза
• Трансплантация аутологичных стволовых клеток.
Castelino F.V. Dellaripa P. Current opinion in Rheumatology, 2018; 30: 370-375.
ЯТРОГЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ
• Метотрексат
• Д-пеницилламин
• Препараты золота
По типу интерстициальной болезни лёгких
• Д-пеницилламин
• Иммунодепрессанты По типу бронхиолита
• Туберкулёз
• Грибковые поражения
• Бактериальные пневмонии Осложнения иммуносупрессии
ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕГКИХ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ МЕТОТРЕКСАТОМ –
ГИПЕРСЕНСИТИВНЫЙ ПНЕВМОНИТ
• На фоне ретикулярных изменений
определяются участки плотностью по типу
«матового стекла», отражающие активный
процесс протекающий на уровне
интерстиция и частично заполненных
содержимым альвеол
• Est modus in rebus-соблюдай меру
• Non nocere-не навреди
•Спасибо за внимание!
Спасибо за внимание!