深圳市南山区自主创新产业发展专项资金——产业联盟运营资助项目申请书

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（本申请书连同附件材料双面打印装订后盖骑缝章）

（装订要求：胶装）

深圳市南山区自主创新产业发展专项资金 产业联盟运营资助项目申请书

项目名称：

申请单位： （盖章）

单位地址：

单位负责人： （签名） 联系电话：

项目联系人： 联系电话：

电子邮箱： 传 真：

单位网址： 申报日期： 年 月 日

南山区科技创新局

二〇一二年编制

深圳市南山区自主创新产业发展专项资金——产业联盟运营资助项目申请书

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填 写 说 明

一、申请单位须在网上申报系统在线填写本表内容，请申请单位务必保管好注册登录密码，

以便随时登录系统查看项目状态或立项后下载相关文件。

二、请务必填写负责人、联系人深圳本地有效手机，以便及时接收项目审核、立项等有关

信息。

三、有关指标说明

1、法人代码：应采用国家统一规定的法人代码，没有法人代码的应先办理法人代码本。

2、信用等级：指由本企业的开户银行核定的信用等级。

四、近三年本单位如有项目获得政府经费资助，必须在申请书中如实填写。

五、申请书各项内容须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取

整数；单位名称需与营业执照一致；有选择项的项目请选择相应项数字填写或在选择框内打勾。

六、申请单位网上提交申请材料后，可通过手机短信或在申报系统查看项目申请所处的状

态，申请单位收到提交纸质材料的通知后，须打印完整材料一份（A4 规格，胶装成册），签字

盖章后报送南山区科创局（区委大楼 A1101 室）。

深圳市南山区自主创新产业发展专项资金——产业联盟运营资助项目申请书

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填写声明与保证

本人在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定《南山区自主创新产业发展专项资金管

理办法》及《南山区自主创新产业发展专项资金——重大产业项目、重点企业和创新研究机构

扶持分项资金实施细则》及本项目操作规程和填表说明，并保证遵守其中的全部内容，并自愿

做出以下声明和保证：

一、本单位所提交的申请资料是真实、准确和完整的。本单位同意，南山区科技行政主管

部门有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假

信息，申请书将自动作废，本次申请无效。

二、本申请书内的资料如实反映了项目的真实情况，在执行过程中研发计划或资金使用有

实质性的变动，本单位事前以书面形式报南山区科技行政主管部门，并执行其回复意.见。

三、所申请的项目不会对其他单位及个人的知识产权构成实质或潜在侵权行为。

四、本申请资料仅为向南山区科技行政主管部门申请科技计划立项的目的而提交，本单位

清楚所有提交的材料均需提供专家评审且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留

底。

五、南山区科技行政主管部门可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另

行征得本单位的同意。本单位清楚所有申报材料须经过南山区科技行政主管部门的受理及评审

程序，存在申报材料信息部分或全部泄露的可能，本单位确认南山区科技行政主管部门对由此

导致的后果不承担任何形式的责任。

六、本单位将按有关要求做好科技项目研发与科技经费管理等工作。

法定代表（授权人）签字： 单位公章：

年 月 日

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一、申请单位基本情况 单位名称

法人代码 营业执照注册号 生产、办公面积

注册类型 国税登记证号 地税登记证号

注册时间 注 册 资 金 万元 其中外资比例(%)

通讯地址

公司 员工人数 其中：大专以上人员数 其中：研发人员数

法 定

代 表 人 身份证号 手 机

单 位

负 责 人 身份证号 手 机

开户银行 银行账号 信用等级

经营范围 按营业执照填写

单位特性 1.国家高新技术企业 2.深圳市高新技术企业 3.其他科技型企业

4.高校、科研机构 5.其他

序号 主要股东名称 股东出资额(万元) 出资形式 所占股份比例（%）

1

2

3

4

5

其中 其中 专利申请

总数 发明

实用

新型

外观

设计

专利授权

总数 发明

实用

新型

外观

设计

软件

著作

权

（IC）布图

设计专有

权 单位拥有

知识产权

状况(件)

近二年银行贷款总额 万元 余额 万元 到期偿还情况

5

近三年曾获政府资助的情况（金额：万元）

项目名称 资助部门 资助

时间

资助

金额

项目

验收情况 验收时间 资助形式

借款

偿还情况 还款时间

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二、申请单位上一年度财务状况（单位：万元）

主营业务收入

总收入

主营业务收入增长率（％）

主营业务利润

净利润

主营业务利润增长率（％）

产品销售总额 创汇总额（万美元）

技术开发经费支出额

总资产 固定资产总额

负债总额 资产负债率（％）

纳税总额 总现金流量净额

企业所得税 经营活动现金流量净额

增值税 经营活动现金流入总额

营业税

个人所得税

纳

税

额

其

中

其他税

现

金

流

经营活动现金流出总额

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三、单位相关人员基本情况

姓

名

出生年月 学历

学位

职

务

产业联盟运营中的

角色定位

产业联盟

总负责人

（3年以上

联盟经验）

（填写最近一年主要工作经验及主要业绩，300-500 字）

姓

名

出生年月 学历

学位

职

务

产业联盟运营中的

角色定位

产业联盟

主要研究

人员（一年

以上联盟

经验）

（填写最近一年主要工作经验及主要业绩，300-500 字）

姓

名

出生年月 学历

学位

职

务

产业联盟运营中的

角色定位

产业联盟

主要运营

人员（一年

以上联盟

经验）

（填写最近一年主要工作经验及主要业绩，300-500 字）

8

姓

名

出生年月 学历

学位

职

务

产业联盟运营中的

角色定位

产业联盟

信息化建

设主要人

员（一年以

上联盟经

验）

（填写最近一年主要工作经验及主要业绩，300-500 字）

姓

名

出生年月 学历

学位

职

务

产业联盟运营中的

角色定位

产业联盟

骨干服务

人员（一年

以上联盟

经验）

（填写最近一年主要工作经验及主要业绩，300-500 字）

姓

名

出生年月 学历

学位

职

务

产业联盟运营中的

角色定位

产业联盟

骨干服务

人员（一年

以上联盟

经验）

（填写最近一年主要工作经验及主要业绩，300-500 字）

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四、产业联盟总体情况介绍

概述产业联盟的背景、主要工作内容、对产业发展的贡献（社会效益及经

济效益）。

（限定不少于 1500 字）

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五、产业联盟年度工作计划（摘要）

具体项目名称 所属产业联盟 项目计划进度 计划投

入资金 自筹 资助

1

2

3

4

5

6

7

8

合计

（备注：如申请资助项目数量超过 8 个，可自行加行依次填写；详细内容请后附《联盟年度工作计划》表

格加以说明。）

申请资助金额： 万元 （备注：详细资金预算及使用计划请后附《联盟活动资金预算表》加以说明。）

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六、产业联盟企业池相关情况概述

（限定不少于 1000 字）

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七、产业联盟专家库相关情况概述

(限定不少于 1000 字)

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八、本申请所附材料清单

附件名称 是否 必备材料 备注

1 营业执照或社会团体登记证书复印件（验原件）

是 管理员上传

2 由税务部门开具的单位上年度及本年度至申报

月期间完税证明复印件 是

申报人上传

3 《联盟年度工作计划》及《联盟活动资金预算表》

是 申报人上传

4 南山区科技主管部门确认的产业联盟成立证明

文件 是 申报人上传

5 受南山区科技主管部门委托的产业联盟协调服

务机构（联盟总秘书处所在单位）授权证明文件

是 申报人上传

备注：须将本申请书连同上述附件打印完整材料（一式一份，A4 规格，正反面打印，附有目录及页码，胶

装成册），签字盖章后报送南山区科技创新局（区委大楼 A1103 室）。