Üriner diversiyonlar ve seçim...
TRANSCRIPT
![Page 1: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/1.jpg)
Üriner Diversiyonlar ve
Seçim Kriterleri Dr. Gökhan Toktaş
İstanbul Eğt. ve Arş. Hastanesi Üroloji Kl.
![Page 2: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/2.jpg)
Sözlük Anlamları
• Diversiyon : saptırma, yoldan çevirme
• Heterotopik, : olmaması gereken bir yerde oluşmuş
(bir organ veya doku)
• Ortotopik: normal pozisyonda; bir organın normal
anatomik pozisyonunda nakli ile ilgili
![Page 3: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/3.jpg)
İdeal Bir Diversiyon İçin
Uygulanması Gereken Prensipler
• İdrarı düşük bir basınç ile toplayabilecek bir depo
• İdrarı dışarıya çıkaracak bir kanal
• Kontinans sağlayacak bir mekanizma
![Page 4: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/4.jpg)
Diversiyon Tipleri
• Ortotopik
• Heterotopik
1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan
2.Cilde ağızlaştırılmış inkontinan
3.Bağırsak sistemine yönlendirilmiş olanlar
![Page 5: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/5.jpg)
Seçim Etkileyen Faktörler
• Hasta odaklı
• Cerrah odaklı
• GİS odaklı
• Literatürde bu konuda yapılmış prospektif randomize çalışma bulunmamaktadır.
![Page 6: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/6.jpg)
Hasta • Hastanın ne istediği
• Performans durumu / Ek hastalıklar (Charlson Komorbidite İndeksi)
• Hasta veya Bakıcının uyumu
• Geçirilmiş Radyoterapi
• Böbrek Fonksiyonu
• KC Fonksiyonu
• Vücut Yapısı / VKİ
• Cinsiyet
• Üretral rekürrens riski (%3-10)
![Page 7: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/7.jpg)
Cerrah
• Cerrahın ne istediğinin önemi yok
• Cerrahın tecrübesi çok önemli
• En iyi bildiğini yapmalı
• Bilmediğini bilene yollamalı
• Yüksek volümlü merkezde çalışan cerrah (>25)
• Hastanenin şartları da mutlaka göz önünde
bulundurulmalı
![Page 8: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/8.jpg)
Barsak Sistemi / Cerrahi
Teknik
• Kullanılan Barsağın Yeri
• Kullanılan Barsak Uzunluğu
• Kontinan veya İnkontinan Sonuç
• Detubularizasyon Yöntemi
![Page 9: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/9.jpg)
Detubularizasyon Yöntemi
![Page 10: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/10.jpg)
Barsak Sistemi / Cerrahi
Teknik
• Kapasite
• Kompliyans
• Anastomoz (reflü veya antireflü metot)
• Diversiyon tipi
• İdrarla temas zamanı
![Page 11: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/11.jpg)
Metabolik Problemler
• Mide: – Hipo K , Hipo Cl, Metabolik asidoz
• Jejunum – Ciddi elektrolit kaybı (Dehidratasyon, Hipo N, Hipo Cl, Hiper K,
Metabolik asidoz).
• İleum – Hipo K ,Hiper Cl asidoz
• Kolon – Hipo K , Hiper Cl Asidoz.
![Page 12: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/12.jpg)
Kullanılan Barsak
Segmentleri
• Mide
• İleum
• Kolon
• Apendiks
![Page 13: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/13.jpg)
İnkontinan Kutaneöz
Diversiyonlar
• İlerleyen cerrahi teknikler, hasta bakımı, kullanılan
apereyler vb. bir çok faktöre rağmen gene de şu an
için tüm dünyada uygulanan diversiyonların ⅔'ü
heterotopikdir. Bunların da Çoğunluğunu ileal
konduit oluşturmaktadır.
![Page 14: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/14.jpg)
Üreterokutaneostomi
• Her iki üreterin ayrı ayrı veya bir üreterin karşıya
geçirilip veya da ortada birleştirilip cilde
ağızlaştırılması
![Page 15: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/15.jpg)
Üreterokutaneostomi
• ASA skoru yüksek hasta
• Barsak kullanılması kontrendike olan durumlar
• Daha evvel batına alınmış radyoterapi
• İleri derecede böbrek veya K.C. yetmezliği olanlarda tercih
edilebilir
• Kısa sürer ve teknik olarak basittir.
• En büyük problem üreter nekrozu veya anastomoz darlıkları
![Page 16: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/16.jpg)
İleal Conduit
• İleaoçekal valve 20 cm mesafeden alınan 10-12 cm.lik
ileum (Vit. B12)
• Kink oluşturmayacak kadar uzunlukta olmalı
• İzoperistaltik yönde cilde ağızlaştırma
• Sol üreteri sigmoid mezunun arkasından sağa getirme
• Üreter anstomozları (Wallace , Bricker)
• Stomanın oluşturulması
![Page 17: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/17.jpg)
Üreter Anastomozları
![Page 18: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/21.jpg)
İleal Konduit. • Avantajları
(a)Kısa barsak, minimal metabolik Y.E.
(b)Böbrek ve KC yetmezliği için uygun
(c)Postop. radyoterapi gerekiyorsa şart
• Kontrendikasyonları
d)Kısa barsak sendromu
e)terminal ileumun radyasyon görmüş olması
f)Assit
![Page 22: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/22.jpg)
Ortotopik Diversiyonlar
• Anatomik ve fonksiyonel olarak ideale yakın
olmalarına rağmen uzun dönemde yaşam kalitesi
açısından sorgulanabilir yöntemlerdir.
• Bu yüzden hasta beklentilerini çok iyi anlamak ve
uzun dönemde olabilecekleri hastaya çok iyi
anlatmak lazımdır.
• Yapılan bir çok çalışma uzun dönemde hasta
adaptasyonunun ileal konduitden farklı olmadığını
ortaya koymuştur.
![Page 23: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/23.jpg)
Camey II
![Page 24: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/24.jpg)
Hautmann
![Page 25: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/25.jpg)
Studer
![Page 26: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/26.jpg)
Kock
![Page 27: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/27.jpg)
Mainz
![Page 28: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/28.jpg)
Kontinan Kutaneöz
Diversiyonlar
• Prensip olarak bir barsak segmentine anastomoz
edilmiş ureterlerin oluşturduğu yapının efferent bir
sübap mekanizması ile cilde ağızlaştırılmasıdır.
• Uzun süren ve kompleks cerrahiye dayanan, teknik
olarak zorluk derecesi yüksek ameliyatlardır
• En büyük sorunları sfinkter mekanizmasındadır
![Page 29: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/29.jpg)
Kontinan Kutaneöz Diversiyonlar
Kullanılan Efferent Yollar
• Appendix (Mitrofanoff)
• İleumdan bir tüp oluşturma (Monti)
• Katlanmış ileum (Lambert dikiş veya Stapler)
• Ureter, fallop tüpü
![Page 30: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/30.jpg)
Mainz Poş 1985
![Page 31: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/31.jpg)
Indiana Poş 1987
![Page 32: Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleriuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Gokhan-Toktas.pdf · • Heterotopik 1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan 2.Cilde ağızlaştırılmış](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040806/5e481f33ae8c3b7b5556180c/html5/thumbnails/32.jpg)
Sonuç
• Diversiyon seçimi için net belirlenmiş seçim kriterleri
yoktur. Seçim daha çok hasta isteği ve cerrahın
tecrübesine dayanmaktadır.
• İleal kondüit inkontinan bir seçim olasına rağmen
halen azımsanmayacak sayıda yapılmaktadır.
• Son on senede heterotopik mesaneler ilerleyen
teknikle daha çok eğilim gösterilen metot olma
yolundadır.