off pump on pump cabgを安全にする。‚ªフポンプはcabgの...
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Off pumpの導入は、on pump CABGを安全にする。
Circulation 2004;109:810-2
今日のお題
•静止野
•展開
•無血視野 Off pumpの方法
•On pump vs. off pump
•どんな人に適しているか？
•脳梗塞の予防 Off pumpの利点
1. 静止野の確保 2. 術野の展開 3. 無血視野の確保
圧着型から吸引型へ
１．静止野の確保
Octopus
圧着型からLima suture そして、吸引型へ
２．術野の展開
Myocardial Retractor
Myocardial Holder
Lima suture (deep pericardial suture)
Starfish
Simple Method Octopus & Starfish
タコ ヒトデ
内シャント スネアー
CO2 ブロアー
3．無血視野の確保
内シャント
1
2
3
snare
CO2 blower
今日のお題
•静止野
•展開
•無血視野 Off pumpの方法
•On pump vs. off pump
•どんな人に適しているか？
•脳梗塞の予防 Off pumpの利点
体外循環は、体に優しい？
体外循環の開始
好中球エラスターゼの上昇
“Heparin does not completely prevent clotting or the activation of complement, neutrophils and monocytes, which are principal mediators of the inflammatory response.”
L. Henry Edmunds, MD N Engl J Med 2004;351:1603-5
ヘパリンでは、凝固の阻止や白血球の活性化を完全に阻止することはできない。その結果、さまざまな炎症反応が引き起こされる。
長時間体外循環
心筋の傷害
Onorati et. al.
Ann Thorac Surg 2005;79:837-45
腎障害
Grayson et al. Ann Thorac Surg
2003;75:1829-35
Karkouti et. al. Circulation
2009;119:495-502
呼吸不全
Canver et. al.
Ann Thorac Surg 2003;75:853-8
脳梗塞
Bucerius et. al. Ann Thorac Surg 2003;75:472-8
Hogue et. al. Circulation
1999;100:642-7
縦隔炎
Bitkover et. al. Ann Thorac Surg
1998;65:36-40
死亡率の上昇 Michalopoulos et. al.
Chest 1999;115:1598-1603
オフポンプはCABGの
治療成績を改善するか？
死亡率 脳梗塞 差はない ややオフポンプ優位だが、
差はない
Favors
off pump
Favors
on pump
Favors
off pump
Favors
on pump
Combined
Combined
Anesthesiology 2005; 102:188–203
答えは_ _ ”No” 無作為比較試験の結果によると、、
オフポンプはCABGの
治療成績を改善するか？
Circulation. 2002;106[suppl I]:I-5-I-10
15.9% 4.8%
入院死亡率 (%)
On pump Off pump
高齢者では、 手術死亡は、オンポンプ症例のほうが4倍も多かった。
Category OPCAB CPB Odds Ratio Weight Odds Ratio n n 95% CI % 95% CI
≧70 ≧75
≧80
total
Patient age (years old)
Favors OPCAB CPB
Heart 2006;92:1808-16
高齢者では、 メタ解析でも、オフポンプ症例のほうが成績がよかった。
J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131:1261-66
透析症例では、 オフポンプは、全死亡率を16％軽減した。
Circulation. 2002;106[suppl I]:I-5-I-10
上行大動脈の粥状硬化例では、 手術死亡は、オンポンプ症例のほうが、3倍も多かった。
11.4% 3.8%
入院死亡率 (%)
On pump Off pump
答えは_ _ ”No” “Yes” 特定の患者群では、
オフポンプはCABGの
治療成績を改善するか？
“よりリスクの高い症例ほど、 オフポンプの恩恵は大きい”
Mortality
difference
low risk high risk
High risk patients
on pump
off pump
Ann Thorac Surg 2009;88:1142-1147
Target for RCTs.
Off pumpの導入は、on pump CABGを安全にする。
Circulation 2004;109:810-2
High risk
Patients with ischemic heart disease
High risk
オンポンプ
Patients with ischemic heart disease
High risk
オフポンプ
Patients with ischemic heart disease
High risk
オンポンプ Patients with ischemic heart disease
High risk
オンポンプ
オフポンプ
Patients with ischemic heart disease
High risk
オンポンプ オフポンプ
腎不全
高齢者 強い動脈硬化
脳梗塞歴
若年者
心機能正常
他の臓器も正常
オフポンプは脳梗塞を予防するか？
N Engl J Med 1996;335:1857-63
上行大動脈の粥状硬化が、脳梗塞の最も強い危険因子である。
4.52
3.19 2.6 2.59 2.31
1.75
上行大動脈の 粥状硬化
脳梗塞の 既往
IABPの 使用
糖尿病 高血圧 高齢
上行大動脈に、 粥状硬化が、、、
クランプ登場
クランプ完了
粥腫は飛んでいく、、、
術中エコーで上行大動脈の性状を評価する。
Mild or less 内膜の厚さ: <3 mm
Moderate 3 ~ 5 mm
Severe >5 mm
術中エコーで上行大動脈の性状を評価する。
Mild or less Intima thickness: <3 mm
Moderate 3 ~ 5 mm
Severe >5 mm
クランプ ハートストリング Aortic No touch
通常のCABG Aortic No Touch
帝京大学医学部心臓血管外科学講座ホームページ
http://www.teikyo-cvs.com/index.html
※このスライドは帝京大学で行っている CVS セミナーで使用しております。CVS セミナーは
心臓外科に関するレクチャーを毎月一回開催しています。心臓血管外科、麻酔科、循環器
内科を中心に、看護師、臨床工学技師、理学療法士など毎回 30 名前後のメンバーが参加
しています。下記のホームページより他のスライドもご覧いただけます。