oftalmologia pediátrica
TRANSCRIPT
CARACTERÍSTICAS
Representa una serie de desafíos para el oftalmólogo, pediatra y el medico familiar
Síntomas inespecíficos
Modificación del examen oftalmológico
Alto potencial de ambliopía, desarrollo del sistema visual
Defectos somáticos reflejados.
Debe convertirse en parte de la exploración física del
recién nacido, el medico debe:
Evaluar el reflejo rojo en ambos ojos
Evaluar la anatomía ocular externa
Evaluar la simetría de ambos ojos
Evaluar seguimiento visual y fijación
Anomalías oculares congénitas = Anormalidades en otras partes del cuerpo
INSTRUMENTOS REQUERIDOS
Una buena luz de mano
Oftalmoscopio directo o indirecto
Lupa para ampliación
Lámpara de hendidura portátil*
FÁRMACOS USADOS
Fenilefrina a 2.5% ó 1%*
Ciclopentolato 1% ó 0.2%*
Tropicamida 1%
Dilatación pupilar
Vigilar la tensión arterial y la función digestiva (Efectos adversos)
INSPECCIÓN EXTERNA
Inspección de parpados:
Crecimientos
Deformidades
Escotaduras palpebrales
Movimientos simétricos
INSPECCIÓN EXTERNA
Tamaño absoluto o relativo del los globos oculares
Tamaño y brillo de las córneas
Tamaño, posición y reacción a la luz de las pupilas
EXAMEN OFTALMOSCÓPICO
La revisión puede realizarse con pupilas no dilatadas,pero lo ideal es que todos los RN se evalúen a travésde pupilas dilatadas
1. Opacidad corneal 2. Opacidad del cristalino 3. fondo de ojo
1. TÚNICA VASCULOSA LENTIS 2. MANCHA DE M ITTENDORF Y
PAPILA DE BERGMEISTER
Debe ser parte del examen físico desde losprimeros años del “niño sano”
En los primeros 3-4 años las estimaciones sebasan en la conducta y en las interacciones
Debe evaluarse si hay presencia de deteriorovisual en el desarrollo motor y social
Respuestas pupilares a la luz
Capacidad para fijar la vista y seguir objetos
Resistencia a la oclusión ocular
Examen de posición relativa de la reflexión de la luz corneal
Cartilla de reconocimiento de figuras
Carta de Snellen
PRUEBAS PARA AGUDEZA VISUAL
Evaluar cada ojo por separado
Comparar el funcionamiento
ALGUNOS HALLAZGOS
INTERESANTES
Nistagmo latente: Aumenta con laoclusión del ojo, es indicador de untrastorno de la vía visual anterior o delSNC.
Después de tres meses, la presenciade estrabismo es detectada con elexamen de la posición relativa de lareflexión de la luz corneal.
DESARROLLO DE LA AGUDEZA
VISUAL
Dos meses
20/400
Seis meses
20/100
Un año
20/50
Tres años
20/20
REFRACCIÓN
Se realiza especialmente cuando se tienensospechas de visión deficiente o estrabismo
El examen debe realizarse bajo ciclopejía:
Ciclopentolato al 1%
Atropina, estrabismo convergente u ojos muypigmentados
Advertir las reacciones adversas de lamedicación
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
80% de los niños 2-6 años: Hiperópicos, disminuye gradualmente hasta los 19-20 años
5%: Miópicos, se desarrolla entrelos 6-9 años
15%: Emetrópicos
10%: Errores de refracción(Corregir antes de 7-8 años deedad)
El astigmatismo tiene pico deincidencia en lactantes, disminuyeen los primeros años de vida y semantiene constante toda la vida
EXAMEN DEL SEGMENTO
ANTERIOR Y POSTERIOR
Estos exámenes hay que ajustarlos a la edad y capacidad de cooperación de cada niño.
Examen del segmento
anterior en el niño
pequeño
Se basa en el uso
Lámpara manual
Lupa de amplificación
Pero es posible utilizar
Lámpara de hendidura
En lactantes con la colaboración de la madre y en niños pequeños
con la estimulación adecuada
La medición de la presión IO y la gonioscopia son masproblemáticas y con frecuencia requieren anestesia
El examen de fondo de ojo depende de una buenamidriasis pero es mas fácil en RN y lactantes que enniños pequeños
La reflexión fóveal (RF) de la luz esta ausente enlactantes. La macula tiene un aspecto brillante de“madre perla” con mínima elevación. Y a los 3- 4meses se vuelve un poco cóncava y aparece la RF
Fondo periférico En lactante es Gris
En adultos es rojo naranja
En lactantes blancos la pigmentación es mas pronunciada cerca del polo posterior y se desvanece de modo gradual hasta llegar a ser casi blanca en la periferia. Esta periferia blanca es normal y no confundirlo con retinoblastoma.
En lactantes negros hay un pigmento en el fondo y se ve una coloración gris-azul en toda la extensión hasta la periferia.
Hacia los 2 años de edad es evidente el color del adulto
ANORMALIDADES OCULARES
CONGENITAS
Los defectos congénitos de las estructuras del ojo son de dos categorías:
• Defectos genéticos son causa importante
Anormalidades de desarrollo
• Infecciones
• Fármacos etc.
Reacciones tisulares o agresiones
intrauterinas
ANORMALIDADES CONGÉNITAS
DEL GLOBO OCULAR
Anoftalmos Coloboma del iris
Coloboma de retina Coloboma de Coroides
Criptoftalmos Ojos anormalmente pequeños (nano y microftalmo)
Otros como ojo quístico congénito o Cataratas congénita
ANORMALIDADES DE LOS
PARPADOS
Ptosis congénita
Por distrofia del M. elevador del parpado superior. Otras
causas son el S. congénito de Horner y parálisis congénita del
tercer par
Coloboma palpebral
Hendidura, sobre todo del superior, debida a la fusión incompleta de las apófisis
maxilares. Los defectos grandes requieren
reparación temprana para evitar ulceración corneal.
DEFECTOS CORNÉALES
Puede haber
•Glaucoma congénito, h. de nacimiento porfórceps, desarrollo deficiente del epiteliocorneal, anormalidades del desarrollo delsegmento anterior con fijación persistenteentre cornea y cristalino, inflamacionesintrauterinas, queratitis intersticial etc.)
Opacidad parcial o
completa de la cornea
•Cornea aumentada de tamaño conclaridez y función normales que setrasmite por carácter recesivo ligado al X
Megalocornea
Glaucoma congénito
Causa mas frecuente de corneas opacas en
lactantes y en niños pequeños y
frecuentemente hay buftalmos
Megalocornea
DEFECTOS DEL IRIS Y LA
PUPILA
Corectopia
El desplazamiento común es hacia arriba y lateral (temporal) y se relaciona en ocasiones con cristalino ectópico, glaucoma
congénito o microcornea
Policoria
Coloboma de iris
Aniridia
Anormalidad rara que se acompaña con frecuencia de glaucoma secundario y se
debe a un patrón hereditario autosomico dominante y hay relación con el tumor de
Wilms (practicar E. abdominales)
Anormalidades en el color del iris
Albinismo: Ausencia depigmentación y se relacionacon agudeza visual deficientey nistagmos.Heterocromia: Diferencia decolor entre los ojos (defectodel desarrollo o inflamación)
ANORMALIDADES DEL
CRISTALINO
Las que mas se observan son las cataratasaunque también existen desarrollo defectuoso yformación de colobomas, o subluxación, como seve en el síndrome de Marfan.
Cualquier opacidad del cristalino al nacer es una
catarata congénita aunque no interfiera con la agudeza visual. Una causa usual es
la rubeola materna en el 1°trimestre
Si la opacidad es pequeña nointerfiere con la agudezavisual, pero si es grande y ocluyela pupila la visión es anormal y lamala fijación ocasiona nistagmosy ambliopía.
El tratamiento es una cirugía temprana, pero un problema seria la ambliopía aunada y se debe
realizar dentro de las primeras semanas de vida.
ANORMALIDADES DEL
DESARROLLO DEL SEGMENTO
ANTERIOR
La falta de migración o el desarrollo subsecuentede las células de la cresta neural producenanormalidades que afectan al ángulo de lacámara anterior, iris, cornea y cristalino
S. De Axenfeld Rieger
ANORMALIDADES DEL CUERPO
VÍTREO
Se puede ver restos de la A. hialoidea en lasuperficie posterior del cristalino (mancha deMittendorf) o en la papila óptica (papila deBergmeister).
Cuerpo vítreo hiperplasico persistente es causaimportante de leucocoria y debe diferenciarse deretioblastoma, catarata congénita y retinopatíade la prematurez.
COROIDES Y RETINA
Son visibles con el oftalmoscopio.
Las estructuras coroideas pueden habercolobomas congénitos. Y se relacionan confrecuencia a síndromes como el conjunto deCHARGE, S. de Aicardi y S. de Goldenhar.
La cicatrización corioretiniana polar posteriores una alteración pigmentaria que a menudose debe a toxoplasmosis intrauterina.
NERVIO ÓPTICO
Hipoplasia del nervio óptico: patologíacongénita-reducción de los axones del nervioafectado.
Coloboma-síndrome de gloria matinal
OBSTRUCCIÓN CONGÉNITA DEL
CONDUCTO LACRIMONASAL
Cerca del 30% de los lactantes presenta Epiforadurante el primer mes de vida.
6% presentan síntomas más prolongados que seresuelven con masaje lacrimal y tratamientoantibiótico en las conjuntivitis.
Dacriocistitis
ANORMALIDADES DE LA
ÓRBITA
Disostosis craneofacial o síndrome de Crouzon:patología autosomica dominante, donde seafectan las suturas coronal, lambdoidea y sagital;caracterizada por exoftalmos, atrofia del maxilarsuperior, crecimiento de los huesosnasales, hipertelorismo, atrofia óptica.
ESTUDIOS DEL NIÑO CIEGO CON
EXAMEN OCULAR Y NEUROLÓGICO
NORMAL
Amaurosis congénita de Leber y distrofia deconos: son distrofias retinianascongénitas, detectables por electrorretinografía.
Ceguera cortical: se diagnostica con potencialesvisuales evocados y estudios de neuroimágenes
Apraxia oculomotora: vías visualesnormales, aparenta falta de respuesta visual.
Maduración visual retardada: defecto congénita donde la vista se desarrolla después de los 3 meses de edad.
PROBLEMAS POSNATALES
Los trastornos oculares más frecuentes de los niñosson infecciones externas de la conjuntiva ypárpados (conjuntivitis, blefaritis, orzuelo),estrabismos, cuerpos extraños oculares, reaccionesalérgicas de conjuntivas y párpados, miopía ydefectos congénitos.
CONJUNTIVITIS
1. Conjuntivitis por Chlamydia spp.
2. Conjuntivitis secundaria a traumatismos por químicos(gotas de nitrato de plata)
3. Conjuntivitis por infección bacteriana
4. Conjuntivitis por infección viral
CONJUNTIVITIS POR
CHLAMYDIA
CONJUNTIVITIS POR
INFECCIÓN BACTERIANA
CONJUNTIVITIS POR
INFECCIÓN VIRAL
UVEÍTIS EN LA INFANCIA
Uveítis anterior no granulomatosa, en relación conHLA-B27, espondiloartritis o uveítisintermedia, ciclitis heterocrómica de Fuchs, uveítisanterior idiopática.
Inicialmente asintomáticas pero luego se presentapérdida intensa de la visión porglaucoma, cataratas o queratopatía en banda.
RETINOPATÍA DE LA PREMATUREZ
Fibroplasia retrolenticular
Genera 2550 casos de ceguera en lactantescada año en estados unidos.
Tratamiento recomendado para losprematuros con enfermedad activa grave es:crioterapia retiniana.
De ordinario es bilateral pero a menudo essimétrica.
EN CONDICIONES NORMALES
Sigue una dirección centrifuga a partir de
el:
Nervio óptico
Que inicia: 4 mes de gestación.
Vascularización de la retina
Ora serrata nasal Ora serrata temporal
8 meses 9 meses
FASE ACTIVA
Etapa 1: formación de línea de demarcación.
Etapa 2: formación de un borde distintivo.
Etapa 3: proliferación fibrovascular extra retiniana.
Etapa: 4
Etapa: 5
cambios en la unión de la retina vascularizada y avascular
Regresión espontánea.
Fases cicatrizal
FACTORES DE RIESGO PARA
RETINOPATÍA DE LA PREMATUREZ
Menor edad gestacional
Menor peso al nacer: menor de 1500g.
Suplemento y restricción de oxigeno: parecen haber reducido la incidencia de esta enfermedad.
• Otros F.R: acidosis, apnea, conducto arterioso permeable, septicemia, transfusiones de sangre, hemorragia intraventricular.
GLAUCOMA CONGÉNITO
Se presenta solo o en relación con otra lesión congénita.
Importante: reconocimiento temprano
Con frecuencia afectación bilateral
SÍNTOMAS MAS NOTABLES:
Fotofobia extrema
Signos tempranos:
Turbidez u opacidad corneal
Aumento del diámetro de la cornea
Incremento de la presión intraocular
Buftalmos
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
Lesiones al nacer causadas por golpes
Anomalías del desarrollo de la cornea o del segmento anterior
Mucopolisacaridosis: (síndrome de hunler)
LEUCOCORIA
Mancha blanca a través de la pupila del lactante
La opacidad se ve con mas frecuencia a catarata, retinopatía de la prematurez o cuerpo vítreo primario hiperplasico persistente.
RETINOBLASTOMA
Es mortal
Se piensa que el desarrollo deltumor se debe por perdida enambos miembros del par decromosomas.
ESTRABISMO
Se presenta cerca del 2% en los niños
En ocasiones en la infancia tienesignificado neurológico
Por si solo no se corrige
Un niño con evidencia de estrabismodespués de 3 meses de edad requiereevaluación oftalmológica
DESCUIDO EN EL
TRATAMIENTO
Efectos estéticos inconvenientes
Trauma psíquico
Ambliopía en el ojo desviado
AMBLIOPÍA
Disminución de la agudeza visual en un ojo en ausencia de una enfermedad ocular orgánica.
Principales causas:
Estrabismo
Diplopía
Anisometropia
Hipermetropía
ABUSO INFANTIL (SÍNDROME DEL
NIÑO SACUDIDO)
No hay signos externos de lesión en lacabeza pero son usuales las hemorragiasintrarretinianas, prerretinianas y vítreas.
Acompañada con frecuencia por: hemorragiaintracraneal y pueden indicar la presencia dehemorragia subdural.
BIBLIOGRAFÍA
Oftalmología general de Vaughan y Asbury, 11ª edición.
Oftalmología general de Vaughan y Asbury, 14ª edición.
