OLAY YERİ

DEĞERLENDİRİLMESİ VE

HASTA NAKLİ

Olay yeri, olayın başladığı yerden, bittiği yere

kadar olan alanın tamamıdır.

Olay yeri değerlendirilmesi

Olay yerini değerlendirmenin amacı nedir?

• tekrar kaza olma riskinin

ortadan kaldırılması,

• hasta/yaralı sayısının ve

türlerinin belirlenmesi

• yapılacak müdahaleler

planlanması

Olay yeri ve hastaların değerlendirilme aşamalarıOlay yeri değerlendirilir.

Haber verme

Olgu/lar değerlendirilir:

• Triyaj

• Birinci Değerlendirme (Yaşam Desteği),

• İkinci Değerlendirme (Kurtarma, Tıbbi Girişim, Sabitleme).

Nakil gerçekleştirilir

Hastane öncesi acil bakım

• Ön Değerlendirme*Olay nedir? Ortamdaki tehlikeler ve destek gereği?( polis, itfaiye,

…)

*Olay yeri, tarifi

*Etkilenen kişi sayısı ve etkilenme şiddeti

*Arayanın numarası

• Olay yeri değerlendirilmesi• Hasta/kazazedelerin değerlendirilmesi• Triaj• İlk değerlendirme• İkincil değerlendirme• Hastaneye nakil

� Olay yerinde ilk olarak ortam değerlendirilmelidir:

� Olayın oluş biçimi ve ortamdaki izler incelenmelidir.

� Tehlikeler kontrol edilmelidir.

� Olayın adli niteliği varsa, delil karartmamaya dikkat

edilecektir.

� Ortamda kayıp yaralılar olabilir, sorgulanmalıdır.

� Ortamdaki yetersizlikler ve kaynaklar değerlendirilmelidir.

Olay yeri değerlendirilmesi

Olay yeri değerlendirilmesi

• Ortamın değerlendirilmesi

• Hasta(lar)ın/Yaralı(lar)ın durumu

• İnsan gücü olanakları

• Malzeme/ donanım olanakları

Bir trafik kazası söz konusu ise önce olay yerinde emniyet tedbirleri alınmalı ve trafik yavaşlatılmalıdır

• Kazada yangına maruz kalan kişiler öncelikle yangın

yerinden uzaklaştırılmalı, gazdan zehirlenme söz konusu

ise hasta acilen temiz havaya çıkartılmalıdır

• Kazaya uğrayan araç mümkünse yolun dışına ve güvenli

bir alana alınmalı, kontağı kapatılmalı, el freni çekilmeli,

araç LPG’li ise aracın bagajında bulunan tüpün vanası

kapatılmalıdır.

Araçlar yolun sağına park edilir, dörtlü lambalar yakılır.

Kaza 150 metreden görülecek şekilde ve kaza yapan aracın önü ile arkasına birer reflektör konur.

Yolun ortasında yatan yaralılar varsa, tekniğine uygun bir şekilde yolun kenarına alınır.

ORTAMIN DEĞERLENDİRİLMESİ

• Tehlikeli olabilecek durumların belirlenmesi ve gereli önlemlerin alınması

Yangın, trafik kazası, patlama, sel, çığ, terör olayları,....

• Kısıtlamaların belirlenmesi Yetersiz ışık, enkaz, hava şartları, kırsal kesim, afet bölgesi, ulaşım güçlükleri,....

• Delillerin korunmasıİhmal, kasıt ihtimali/olayın adli yönü

• Olayın biçimi Yaralı sayısı/ kayıp yaralılar

İNSAN GÜCÜ

• Sağlık personeli,

itfaiye, polis

}Kitlesel yaralanmalar

MALZEME

Hasta/Yaralı değerlendirilmesi

• Hayatı tehdit edebilecek durumların

belirlenmesi ve müdahale

• Hastanın durumunun kötüleşmesini önlemek

• Sakatlıkların önlenmesi

Travmaya bağlı bölümler

Birinci Dönem: ilk dakikalardaki ölümler; beyin, m. spinalis,

kalp, majör damar yaralanması

İkinci Dönem: ilk saatlerdeki ölümler; epidural ve

subdural

hematomlar, hemo-pnömotoraks, KC ve dalak

rüptürleri,

Pelvis fr., politravma

Üçüncü Dönem: ilk günler ve haftalardaki ölümler;sepsis, MOF

OLAY YERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ:

Ortamda kalınacak süre ve olanaklar, sunulacak hizmeti belirler:

1- Ortamın Durumu •Tehlikeler,•Yetersizlikler,•Deliller,•Ortamdaki İzler (olayın biçimi) yönünden değerlendirilir.

• 2- Olgunun/Olguların Durumu:• Yaşam Tehlikesi,• Sıkışmış Yaralı,• Ek Sorunlar.

• 3- Olanaklar: • İnsan Gücü,• Malzeme,• Yerel Sağlık Sistemi.

• Tehlikeler: Yangın• Sağlık ekibi yanan binaya girmemelidir!• Isı, Işın• Duman, Zehirli Gazlar• Patlama• Çökme, Parça Düşmesi• Alevlenme (Isınan ortamda yangının hızla yayılması)

• Alev Dili (Kapı açıldığında bol O2'e doğru alevin uzaması)

• Alev Kapanı (Basınç farkına bağlı patlama)• Tehlike İşaretleri (Sıcak kapı, kapı altından duman v.b.)

• Tehlikeler: Trafik Kazası• Olay yeri kazanın başladığı yerde başlar (bu bilgi deliller ve

kayıp yaralılar açısından önemlidir)!• Sağlık ekibi önce aracı 4 yönden kontrol etmelidir!•

• Tehlikeler:• Akan Trafik• Aracın Dengesi, El Freni• Yakıt Sızıntısı, Çalışan Motor• Açılmamış Hava Yastığı• Beklenen Yaralı Sayısı ve Tipi:• Aracın Deformitesi, • Araçtaki İzler, Eşyalar

• Tehlikeler: Patlama• Ana Sorun: Birden ortaya çıkan çok sayıda olgu!• Patlamaya Bağlı Sorunlar:• Isı (Yanıklar)• Duman (Göz ve Solunum Yolu Sorunları)• Gürültü (İşitme Kayıpları)• Hava Şoku, Fırlayan - Düşen Parçalar, Çökme

• Devam Eden Tehlikeler:• Kaos (Panik, Görevliler, Meraklılar...) • Yangın• Parça Düşmesi, Çökme• Sızıntı (Yakıt, Gaz, NBK v.b.)• Yeni Patlamalar

• Tehlikeler: NBK• Küreselleşme, Nükleer, Biyolojik, Kimyasal kaza - saldırı

riskini yaygınlaştırmaktadır!• Riskin Dağılımı:• Sanayi Kuruluşları• Tehlikeli Madde Taşımacılığı• Yerleşim Yerleri (Görüntüleme Merkezleri v.b.)• Terör

• Önlemler:• Eğitim (Tehlike İşaretleri)• Danışma Merkezi • Koruyucu Giysiler• Dekontaminasyon Olanağı

• Tehlikeler: Kriminal-Terör• Önce ortam güvenliği sağlanmalı! Güvenlik personeli

desteği alınmalıdır.• Fail, sağlık ekibine de saldırabilir.• İkinci saldırı olabilir.• Yaralının elinde silah olabilir.• Patlamamış bomba olabilir.• Koruyucu giysiler gerekebilir.• Özel eğitimli sağlık ekibi kurulabilir.

• Yetersizlikler:• Isı, Işık• Olumsuz Hava Koşulları• Dar, Engebeli Ortam• Kuyu, Uçurum, Hendek• Merdiven, Asansör, Çatı• Haberleşme Güçlükleri• Yönetim Sorunları• Yerel Sağlık Sistemi

• Ortamdaki İzler, Olayın Biçimi• Deliller, Suç Aleti (Tüm Olay Yeri)• Yaralı Fail mi - Kurban mı?• Beklenen ve Bulunan Ölü-Yaralı Sayısı• Ortamdaki Hasar• Ortamdaki İzler• Bebek Eşyası!

• Olanaklar: İnsan Gücü• Ortamdaki insan gücünün sayısı ve niteliği

uygulanacak hizmeti belirler:• Hekim• Hemşire• AABT• ATT• Şoför• Kurtarma Personeli (Polis, İtfaiyeci, Sivil Savunma)• Toplum (Gönüllüler, ilkyardımcılar)

• Olanaklar: Malzeme• Gereksinim:• Hasta/Yaralı Sayısı• Hastalık veya Yaralanmanın Tipi• Ek Sorunlar (Sıkışmış, Kontamine v.b.)• Olanaklar:• Ambulans Sayısı, Tipi (Helikopter v.b.)• Ambulans Donanımı• Özel Ekipman (Kurtarma, Dekontaminasyon v.b.)

Triyaj

• Bu Fransızca kökenli kelime “seçme, ayırma” anlamına

gelmektedir.

• Müdahale önceliğinin belirlenmesi

• Bu işlemden tek bir kişinin sorumlu olması daha uygun

olup, diğer elemanlar bu kişinin emri altında

çalışmalıdırlar.

• Triyaj sürekli ve devamlı bir işlem Yaralının ulaştırıldığı her tıbbi basamakta

• Hasta sayısı, müdahale kapasitesini aştığı her durumda

uygulanması gerekmektedir.

Triyaj

A. Sağlık personeli sayısının yeterli olduğu durumlarda: Her hastanın en iyi bakımı alması hedeflenir.

B. Sağlık personeli sayısının yetersiz olduğu durumlarda: En çok hastanın yaşamasını sağlamak hedeflenir.

Kitlesel acil durumlarda ideal olarak;

• İlk ekip OLAY YERİ YÖNETİMİ• İkinci ekip TRİYAJ• Diğer ekipler HASTA BAKIMI, TRANSFER

• Olgunun Durumu:• Birinci Değerlendirme: Reanimasyon gereksinimi

yönünden yaralı değerlendirilir (kırık şüphesinde bir personel elle sabitlemelidir).

• İkinci Değerlendirme: Ortamdaki izlerden de yararlanarak, yaşam tehlikesi varlığı, olay yerinde tıbbi girişim gereksinimi yönlerinden (hızlı) muayene edilir.

Öncelik gösterenler:*Solunum zorluğu,*Şiddetli kanama, ağır şok durumuna girmeye meyilli olanlar,

*Karın ve göğüs yaralanmaları olanlar.

*Vücut düzeyinin 2 ve 3 derece yanık olanlar.

*Gaz zehirlenmeleri.

*Ağır derecede ezilme yaraları.

� Kurtarma gereksinimi değerlendirilmelidir.� Triaj gereksinimi değerlendirilmelidir.� Birinci değerlendirme, gerekiyorsa yaşam desteği

uygulanmalıdır.� İkinci değerlendirme sonucu yapılacaklar planlanmalıdır:

� Destek gereksinimi,� Tıbbi girişim gereksinimi,� Sabitleme gereksinimi,� Pozisyon verme gereksinimi,� Nakil yöntemi belirlenmesi,� Hedef hastane belirlenmesi

� İş bölümü yapılmalıdır ve harekete geçilmelidir.

Hasta/Yaralı değerlendirilmesi

� Kurtarma gereksinimi değerlendirilmelidir.� Triaj gereksinimi değerlendirilmelidir.� Birinci değerlendirme, gerekiyorsa yaşam desteği uygulanmalıdır.� İkinci değerlendirme sonucu yapılacaklar planlanmalıdır:

� Destek gereksinimi,� Tıbbi girişim gereksinimi,� Sabitleme gereksinimi,� Pozisyon verme gereksinimi,� Nakil yöntemi belirlenmesi,� Hedef hastane belirlenmesi

� İş bölümü yapılmalıdır ve harekete geçilmelidir.

Hasta/Yaralı değerlendirilmesi

� Eğer kesin tedavi en yakın hastanede gerçekleştirilemiyorsa, hasta

tüm imkanların bulunduğu bir hastaneye sevk edilmelidir.

� İdeal olarak bu imkanlar bir travma merkezinde bulunmalıdır.

� Ancak, ülkemizde henüz travma merkezi olmak için gerekli kriterler

tanımlanmamıştır.

� Hedef hastane seçimi, yaralanma şiddetine ve sağlık kurumunun

imkanlarına göre gerçekleştirilir.

� Hangi hastaların nereye nakledileceği tıbbi bilgi ve deneyim ile

belirlenir.

Hasta naklinde ana prensipler

� Genel deneyimlere göre şiddetli yaralanması olan hastaların doğru

merkeze nakledilmesi ile elde edilen sonuçların anlamlı ölçüde

iyileştiği görülmüştür.

� Travma hastaları en yakın hastaneye değil, en yakın uygun imkanları

olan bir hastaneye ve tercihen de bir travma merkezine sevk

edilmelidir.

� Travmalı hastaya yaklaşımda en önemli nokta hastaya ek bir zarar

vermemektir.

� Olay yerindeki girişim ile kesin tedavinin yapılacağı merkez arasında

her basamakta hastaya daha geniş tıbbi imkanlar sağlanmalıdır.

� Bir sonraki basamakta kesinlikle tıbbi yardım düzeyi azalmamalıdır.

Ülkemizdeki sağlık kuruluşlarının sınıflandırılması

� Birinci basamak: sağlık ocakları, muayenehane ve poliklinikler

� İkinci basamak: devlet hastaneleri, özel hastaneler

� Üçüncü basamak: Üniversite hastaneleri, eğitim hastaneleri ve özel dal hastaneleri

� Paramedikler kendilerinin ve bölgedeki kurumların yeterliliklerini

iyi bilmeleri gerekmektedir.

� Bu durum hastaların bölgedeki hastanelere dağılımının

belirlenmesine yardımcı olacaktır.

� Hastanın sekonder (başka hastaneye) nakline karar verilmişse,

tanıya yönelik araştırmalar (peritoneal lavaj, bilgisayarlı tomografi

vb.) ile zaman kaybetmemelidir.

� Hastanın tedavisindeki sonucun başarısı, yaralanma ile

kesin tedavinin yapılacağı sağlık kurumuna ulaşma

arasında geçen süre ile orantılıdır.

� İcapçı nöbeti tutulan kurumlarda nöbetçi hekim, ağır yaralı

hastalar gelmeden önce haberdar edilmelidir. Böylece,

hekim acil servise hasta getirilmeden önce ulaşacaktır.

� Acil tedavi ve bakım gerektiren hastaların ayırımı fizyolojik

parametreler, travma mekanizması ve spesifik yaralanmalar

eşliğinde yapılabilir. Böylelikle, stabil durumdaki hangi

hastaların naklinin gerekli olduğu da kararlaştırılabilir.

Hastaneler arası triyaj kriterleri -I

- Merkezi Sinir SistemiKafa travması - Penetran travma veya çökme fraktürü - Açık kırık (BOS sızıntısı ile birlikte olabilir) - Glasgow koma skoru < 14 veya skorda kötüleşme - Lateralizasyon bulgularının varlığıMedulla spinalis yaralanması- GöğüsGenişlemiş mediasten Majör göğüs duvarı yaralanmasıKalp yaralanmasıSolunum desteği gereken hastalar- PelvisPelvik halkanın bozulduğu instabil kırıklarŞok bulguları ile birlikte olan pelvik halka ayrışması ve devam eden kanama bulgularıAçık pelvis kırıkları- Yandaş faktörlerYaş < 5 veya > 55Bilinen kardiyorespiratuvar veya metabolik bir hastalığın bulunması

Hastaneler arası triyaj kriterleri - II- PolitravmaKafa travması ile birlikte şiddetli yüz yaralanmasıKafa travması ile birlikte toraks travmasıKafa travması ile birlikte karın veya pelvis travmasıMajör yanıklar veya yanık ile birlikte başka travma varlığıMultipl kırıklar- Yüksek enerjili travma bulgularıAraçların > 40 km/saat hızla çarpışması veya yayaya çarpmasıAracın ön aksının arkaya doğru yön değiştirmesi (50 cm kadar)Yaralının araçtan fırlaması veya aracın takla atmasıAraçta bir ölünün bulunmasıSekonder hasarMekanik ventilasyon gereğiSepsisTek veya multiorgan yetmezliği (MSS, kardiyak, pulmoner, hepatik, renal veya koagülasyon sistemlerinde bozulma)Majör doku nekrozu

Hastayı sevk eden hekim

� Yolda gelişebilecek sorunlar için önlem alınması ve en uygun nakil şeklinin seçilmesinden sorumludur.

� Hastayı kabul eden hekim ile mutlaka irtibata geçmeli ve nakli gerçekleştirecek aracın imkanları konusunda bilgi sahibi olmalıdır.

� Hastanın durumunu mutlaka kendi kurumunun imkanları ölçüsünde stabilize etmelidir.

� Resüsitasyon girişimleri yapılırken, bir yandan da nakil için gerekli işlemlere başlanmalıdır.

� Nakil sırasında hastalar için kayıt tutulması en uygun yöntemdir.

Hastayı kabul eden hekim� Hastayı kabul etmeyi arzulamalı ve çalıştığı sağlık kurumunun

imkanları bu konuda yeterli olmalıdır.

� Hastayı gönderen hekim ile nakil sırasında sağlanacak tıbbi yardım

düzeyi konusunda fikir alışverişinde bulunabilir.

� Ambulans personeli bu konuda yeterince deneyimli olmalı ve en

önemlisi ambulans yeterli araç ve gereç ile donatılmış olmalıdır.

� Yolda iken yapılan tüm monitörizasyon işlemleri kaydedilmelidir.

Nakil protokolleri - IA. Hastayı gönderen hekim� Hastanın açık kimliği bildirilmelidir.� Kazanın şekli tarif edilmelidir. � Acil serviste, hastanın ilk bulguları ve hastanın tedaviye cevabı bildirilmelidir.

B. Nakli gerçekleştiren ekibin bilgilendirilmesi� Havayolu sağlanması� Verilen sıvı miktarı� Uygulanan özel girişimler� Resüsitasyon girişimleri ve yolda olan değişiklikler

Nakil protokolleri - II

� Hasta konusundaki ilk izlenim� Hastanın adı, adresi, yaşı, birinci derece yakının adı, adresi ve

telefonu� Kaza veya hastalığın hikayesi� Hastaneye kabul anındaki durum� Hastane öncesi acil servisteki ve nakil sırasındaki durumu� Nakil sırasında uygulanan tedaviler ve verilen ilaçlar� Laboratuvar ve radyolojik bulgular� Verilen sıvı tipleri ve miktarı� Gönderen hekimin adı ve hastane adresi ve telefonu� Hastayı kabul eden kurumdaki doktorun adı

C. Dökümentasyon

Nakil protokolleri - III

D. Nakil öncesi stabilizasyon

1. Solunum� Havayolu açıklığı sağlanmalıdır.� Verilecek oksijenin miktarı ve hızı ayarlanmalıdır.� Aspirasyon yapılmalıdır.� Gereğinde mekanik ventilasyon yapılmalıdır.� Gereğinde toraks tübü takılmalıdır. � Aspirasyon riskini ortadan kaldırmak için nazogastrik

sonda yerleştirilmelidir.

Nakil protokolleri - IV

D. Nakil öncesi stabilizasyon

2. Dolaşım� Eksternal kanama durdurulur.� İki adet geniş çaplı angiocath yerleştirilir ve

kristalloid infüzyonuna başlanılır.� Kan kayıpları, sıvı veya kan replasmanı ile

karşılanmalı ve nakil süresince devam edilmelidir. � Foley sonda takılarak idrar çıkışı gözlenmelidir.� Kalp tepe atımı ve ritmi monitörize edilmelidir.

Nakil protokolleri - VD. Nakil öncesi stabilizasyon

3. Merkezi sinir sistemi � Kafa travmalarında nöroşirürji konsültasyonu sonrasında

kontrollü hiperventilasyon sağlanmalıdır.� Nöroşirürji konsültasyonu sonrasında gerekirse, mannitol ve

diüretikler verilmelidir.� Kafa, servikal, dorsal ve lomber vertebra stabilize edilmelidir.

4. Laboratuvar� Servikal vertebra, göğüs, pelvis ve gereğinde ekstremitelerin

grafileri � Kan grubu tayini, hemoglobin, hematokrit, arter kan gazları tayini

ve doğurganlık çağındaki kadınlarda gebelik testi � Kanda alkol ve diğer ilaçların tayini � EKG � İdrar tetkiki

Nakil protokolleri - VI

D. Nakil öncesi stabilizasyon

5. Yaralar� Temizlenmeli ve gazlı bezle kapatılmalıdır.� Tetanus toksoidi yapılmalıdır.� Gereğinde tetanus immunglobulini

yapılmalıdır.� Gereğinde antibiyotikler eklenmelidir.

6. Kırıklar� Uygun atel veya traksiyon uygulanmalıdır.

Nakil protokolleri - VII

E. Nakil sırasında bakım

� Kardiyorespiratuvar desteğe devam edilmelidir. � Kan hacmi yerine konulmalıdır. � Vital bulgular kaydedilmelidir.� Sorumlu hekim tarafından önerilen ilaçlar

protokollere uygun olarak uygulanmalıdır.� Nakil sırasında bir hekim veya sağlık kurumu ile

irtibat sağlanmalıdır. � Tutulan kayıtlar kesin olmalıdır.

Hasta nakli sırasında ambulanslarda bulundurulması gereken malzemeler

1. Telsiz

2. Ambu, maske, endotrakeal tüp (muhtelif), havayolu, laringoskop

3. Oksijen kaynağı, aspiratör, aspirasyon sondası (muhtelif)

4. Stetoskop ve tansiyon aleti

5. Sedyeler (kaşık, kombinasyon, vakum vb.)

6. Serumlar (Ringer laktat, % 5 Dekstroz suda, kolloid sıvılar), infüzyon seti, turnike, serum askısı

7. Angiocath, santral venöz kateter, cut-down kanülü, intraosseöz kanül, enjektör

Hasta nakli sırasında ambulanslarda bulundurulması

gereken malzemeler

8. Boyunluk, bandajlar (muhtelif), ateller, kısa ve uzun omurga tahtaları9. Cerrahi alet seti: bistüri, makas, klempler, penset, tampon10. Toraks tübü ve seti11. Monitör ve defibrilatör12. Battaniye, alüminyum folyo13. Sağlık görevlilerinin korunması için kep, maske ve gözlük 14. Nabız oksimetresi15. Yararlı olacak araç ve gereç: Fener, yangın söndürme cihazı, kask, iş eldiveni, levye

112 154 155

156

110