resüsitasyon(fazlası için )

Neonatal Resüsitasyon

Programı

Doğum asfiksisi

• Yılda 5 milyon neonatal ölüm• Yılda 1 milyon asfiksi ölümü (WHO 1995)

Neonatal Resüsitasyon Programı

Resüsitasyon gereksinimi

• Resüsitasyon gereksinimi: %10• İleri resüsitasyon gereksinimi: %1 • NORMAL: %90


Doğumda baskılanmış dolaşım-solunumun nedenleri

•İntrauterin asfiksi•Prematürite•Annenin aldığı ya da anneye verilen ilaçlar•Konjenital hastalık ya da malformasyonlar•İntrapartum hipoksi


Asfiksi

• İlerleyici hipoksi• CO2 birikimi• Asidoz


Fetal akciğerlerin yapısı


Fetal akciğerlerde azalmış kan akımı


Fetal akciğer sıvısının temizlenmesi


Normal pulmoner perfüzyon


Alveolde sıvı

Akciğer kan akımı


Akciğerde kalan sıvı

• Doğumda apne• Başlangıçta zayıf solunum• Prematürite• Solunum depresyonu


Azalmış pulmoner perfüzyon


Asfikside azalmış pulmoner perfüzyon


Hafif asfiksi


Ağır asfiksi ve metabolik asidoz

+İlaçla tedavi


Etkili resüsitasyon

• Resüsitasyon gereksiniminin öngörülmesi• Yeterli hazırlık


Minimum hazırlık

• Radyant ısıtıcı• Tam takım resüsitasyon malzemesi• Yetişmiş iki eleman


Antepartum Etkenler

• Maternal Diabet• Gebelikte ortaya çıkan hipertansiyon• Kronik hipertansiyon• Var olan Rh duyarlılığı• Ölü doğum öyküsü• İkinci ya da üçüncü trimestirde kanama• Maternal enfeksiyon• Hidramnios• Oligohidramnios

Antepartum Etkenler

• Sürmatür gebelik• Çoğul gebelik• Ağırlık-gestasyon yaşı uygunsuzluğu• İlaç tedavisi

– Rezerpin• Lityum karbonat• Magnezyum• Annenin uyuşturucu bağımlılığı

İntrapartum Etkenler

• Elektif ya da acil sezaryan• Anormal prezantasyon• Prematür doğum• Membranların doğumdan 24 saat ya da

daha önce rüptürü• Kötü kokulu amnios sıvısı• Hızlı doğum • Uzamış doğum ( 24 saatten fazla)


• Doğumun ikinci evresinin uzaması ( 2 saatten fazla)

• Fetusun kalp seslerinde bozulma

• Genel anestezi kullanımı

• Uterus tetanisi

• Anneye doğumdan önceki 4 ssat içinde verilen narkotikler


• Mekonyumla boyalı amnios sıvısı

• Kordan sarkması

• Ablasyo plasenta

• Plasenta previa

Prematüre bebekler• Güç ventile edilirler• Isıtılmaları zordur• Enfeksiyona eğilimleri vardır• Beyin kanaması riski yüksektir


Değerlendirme


Girişim Karar

• Solunum• Kalp atım hızı• Renk


Değerlendirilen belirtiler

Resüsitasyonun ABC’si

• Airway Solunum yolunun açılması• Breathing Solunumun başlatılması• Circulation Dolaşımın sağlanması


Bebeğin değerlendirilmesi


Başlangıç basamaklarıPozisyon, aspirasyon,

kurulama

Ventilasyon

Kalp masajı

İlaç

Apgar skoru

• Başlama kararı• Etkinliğin kontrolü


Gecikmiş ya da etkisiz resüsitasyon• Beyin hasarı olasılığı artar• Resüsitasyon güçleşir


Başarılı resüsitasyonun ilkeleri-1

• Kullanıma hazır• Çalışır durumda


Malzeme


• Her an hazır• Becerikli• Eşgüdümlü


Ekip


• Bebeğin yanıtına uygun


Uygulama

Resüsitasyon sonrası

• Rutin bakım• Destekleyici bakım• Sürekli bakım


2. Ders

Resüsitasyonda Başlangıç Adımları

Aspirasyon

Trakea ya da akciğerlere sıvı ya da sekresyonların kaçması


Siyanoz

Dokulardaki oksijen azlığı sonucunda oluşan deri ve mukoz membranlardaki mavimsi renk değişikliği


Siyanoz

Periferik Santral


Trakeal aspirasyon

Laringoskop kullanarak sekresyonların trakeadan doğrudan aspirasyonu


Başlangıç basamakları

• Bebeği ısıtın• Solunum yolunu açın• Solunumu başlatın• Kurulayın• Bebeğin durumunu değerlendirin


Banyo


Bebeğin ısıtılması

• Radyant ısıtıcı

(önceden çalıştırılmalı)


Isı kaybeden bebeklerde

• Metabolik hız artar• O2 gereksinimi artar

• Asfiksili bebek• Prematüre bebek


Prematüre bebek!!!


• Geniş vücut yüzeyi

• İnce ve geçirgen deri

• Yetersiz deri altı yağ dokusu

• Yetersiz metabolizma

Solunum yolunun açılması

•Pozisyon

•Aspirasyon


Hafif ekstansiyon


Yanlış pozisyonlar

Aşırı ekstansiyon Fleksiyon


Omuz desteği


Doğru ve yanlış posizyonlar


Ağız burun aspirasyonu


Aspirasyonda dikkat edilecek noktalar

• Önce ağız içi

• Daha sonra burun

• Gerekliyse trakea

• Aspirasyonun şiddeti (100 mm Hg )• Aspirasyon süresi (3-5 sn)

• Arka farinks stimülasyonu Vagal yanıt


Bebeğin değerlendirilmesi

•Solunum çabası•Kalp atım hızı•Renk


Pozitif basınçlı ventilasyon endikasyonları

•Apne•Kalp atım hızı 100/dk altında


Kalp atım hızı

100’ün altında 100’ün üzerinde

PBV Solunum (+)

Renk


PBV YÖNTEMLERİ

• MASKE VE OKSİJEN KESESİ

• ETE

Renk

Santral siyanoz Yetersiz oksijenasyonO2

Periferik siyanoz Serin oda

Yavaş dolaşım


Taktil uyaran


Ayak tabanına şaplak, fiske


Sırtın sıvazlanması



Zararlı taktil uyaranlarSırta vurulması Göğüs kafesinin sıkıştırılması Bacakların karna doğru itilmesi Anal sfinkter dilatasyonuSıcak ya da soğuk kompres-banyo Yüze ya da vücuda soğuk oksijen

En fazla 2 kere!!!


Yumuşak sıvazlama


Serbest akış oksijen


Konsantrasyon:%100

Akış hızı:5 L/dk


Elle oksijen verilmesi


Maskeyle oksijen verilmesi


5. Ders

Endotrakeal Entübasyon

• Balon-maske ile PBV’nin etkisiz kalması• Uzun sürecek PBV• Trakeal aspirasyon• Diafragma hernisi• İntratrakeal adrenalin verme gereksinimi• Preterm bebek?

Entübasyon endikasyonları


Gereç ve malzeme

•Laringoskop ve uygun bıçaklar•Değişik boyda endotrakeal tüpler•Balon-maske •Aspiratör•Flaster•Makas•Stile •Omuz rulosu


•Kullanılan gereçler steril olmalı•Laringoskop temiz tutulmalı

Kontaminasyonun önlenmesi


Endotrakeal tüp



Kord vokal işareti

Santimetre işaretleri


ET tüp seçimi

Tüp boyutu Ağırlık Gestasyon 2.5 mm 1000 g 28 hf.3.0 mm 1000-2000 g 28-34 hf.3.5 mm 2000-3000 g 34-38 hf.4.0 mm 3000 g 38 hf.


ET tüpün hazırlanması

•Tüpün 13 cm’ye kısaltılması•Konnektörün takılması•Stilenin yerleştirilmesi


Tüpün 13 cm’ye kısaltılması


•Preterm: 0 numara•Term : 1 numara•Pil ve ampul kontrolü

Laringoskopun hazırlanması


•Flaster•Aspirasyon ekipmanı•Oksijen•Balon maske

Diğer malzemeler


Anatomi


•Boyun hafif ekstansiyonda

Pozisyon


•Endotrakeal tüp seçimi ve hazırlanması•Laringoskopun hazırlanması•Diğer hazırlıklar

Gereç ve ekipmanın hazırlanması


•Laringoskopun hazırlanması•Tutuş şekli•Başın stabilize edilmesi•Bıçağın yerleştirilmesi

Laringoskopu yerleştirmeye hazırlık


Her zaman sol elle!

Laringoskopun tutulması


Başın stabilize edilmesi


Bıçağın yerleştirilmesi


Glottisin görüntülenmesi


Bıçağın yukarı kaldırılması


Doğru bıçak pozisyonu


•Yeteri kadar ilerletilmemiş•Çok ileri yerleştirilmiş•Yan tarafa yerleştirilmiş

Yanlış bıçak pozisyonları


Yeteri kadar ilerletilmemiş


Çok ileri yerleştirilmiş


Yan tarafa yerleştirilmiş


•En fazla 20 sn

Süre


Eksternal trakeal bası


Eksternal trakeal basının uygulanması


Gerektikçe aspirasyon


Endotrakeal tüpün yerleştirilmesi


ET tüpün yeri


Laringoskopun çıkarılması


ET tüp yerleşiminin kontrolü

•İlk doğrulama•Doğru yerleşim•Kesin saptama


İlk doğrulama

•Solunum sesleri•Göğüs ve abdomenin gözlenmesi


Akciğer seslerinin dinleneceği alanlar


Doğru yerleşim


Doğru yerleşimin belirtileri

•Bilateral solunum sesleri•Eşit solunum sesleri•Her ventilasyon ile göğsün hafif yükselişi•Mideye hava girişinin duyulmaması•Gastrik distansiyon olmaması


İki önlem

•Üst dudak hizasındaki cm işareti•ET tüpün sabitlenmesi


Tüp ana bronşlardan birindeyse•Tek yanlı solunum sesleri•Eşit olmayan solunum sesleri•Mideden hava sesi duyulmaması•Gastrik distansiyon olmaması•Bebeğin renginde ve kalp atım hızında düzelme olmaması•cm işaretinin doğru yerde olmaması Neonatal Resüsitasyon Programı

Tüp özofagusta ise

•Solunum sesinin duyulmaması•Midede hava sesinin duyulması•Gastrik distansiyon•ET tüpte buğu oluşmaması•Bebeğin kalp atım hızı ve renginde düzelme olmaması


Girişim

•Tüpü çıkarın•Balon maske ile ventilasyon yapın


Kesin saptama


Tüp: Sağ ana bronşta Özofagusta


cm işareti

•Bebeğin ağırlığı + 6 cm


4 kg = 10 cm3 kg = 9 cm2 kg = 8 cm1 kg = 7 cm<750 g = 6 cm

Tüpün kısaltılması


•Hipoksi•Bradikardi/apne•Pnömotoraks•Çevre dokularda kontüzyon-yırtık•Özofagus ya da trakea perforasyonu•Enfeksiyon

Uygulamanın komplikasyonları


Hipoksiyi azaltan önlemler

•Serbest akış oksijen•20 saniyeyi aşmamak•Girişim öncesi ve sonrası yeterli ventilasyon



Yardımcının rolü

Trakeaya bas

Kalp atımını izle

Başı stabilize et

Kalp atım hızını izle

Tüpü ver

Balon ver

Kateter, vs.vs.vs

Tüpün yerini kontrol et

Aspire et

Oksijen ver

Entübasyon öncesi

Malzemenin hazırlanması:•ET tüp, laringoskop•Balon-maske, oksijen malzemesi•Aspirasyon malzemesi•ET tüpü sabitleyecek malzeme


Entübasyon sırasında•Baş ve gövdenin stabilizasyonu•Malzemenin seçimi, hazırlanması•Serbest akış oksijen, aspirasyon•Trakeal bası•Bebeğin izlenmesi•Sürenin ayarlanması•Balon-maske ile ventilasyon


Entübasyon sonrası

•ET tüpün yerinde tutulması•ET tüp yerleşiminin kontrolü•Tüpün işaretlenmesi, sabitlenmesi•Tüpün kısaltılması•PBV


4. Ders

Göğüs Kompresyonu

Hipoksi

Bradikardi

Oksijenlenmenin azalması

Organ hasarıNeonatal Resüsitasyon Programı

Göğüs kompresyonu:

Kalbin omurgayla sternum arasında sıkıştırılması


Bradikardinin en önemli nedeni, hipoksidir.


30 saniye ventilasyon

Göğüs kompresyonu


Göğüs kompresyonuna başlama zamanı

•60 atım/dk altında


Kalp atım hızı 60 atım/dk ve üzeri

Göğüs kompresyonunu durdurma zamanı


%100 oksijenle 30 sn ventilasyon


Kalp atım hızının belirlenmesi


60 atım/dakikanın altında


60/dk altındaysa 60/dk ve üstündeyse


Kalp atım hızı

Kompresyon teknikleri

•Başparmak tekniği•İki parmak tekniği


Başparmak tekniği

•Her iki elin başparmağı•Diğer parmaklar sırta destek


İki parmak tekniği

•Bir elin orta parmağı ve işaret ya da yüzük parmakları•Diğer el sırta destek


Ortak noktalar

•Bebeğin pozisyonuSırta sert bir destekBoyun hafif ekstansiyonda

•Aynı bölgeye, sabit derinlik ve hızda


Kompresyon bölgesi



Başparmak tekniği

Başparmak tekniğinin uygulanması

Doğru Yanlış


İki parmak tekniği


Doğru Yanlış


İki parmak tekniğinde sırt desteği


Ekibin çalışma pozisyonu


Önemli noktalar

•Sabit basınç•Sabit hız•Parmakların göğüsten ayrılmaması



Göğüs ön-arka çapının

1/3’ü

Uygulama hızı

2 sn’de 3 kompresyon - 1 ventilasyon

1 dakikada90 kompresyon - 30 ventilasyon


BasBırak

BasBırak

BasBırak

Bekle

2 saniyede bir döngü


Parmaklar göğüsten ayrılırsa

•Kompresyon alanını bulmak için zaman kaybı olur•Kompresyon derinliğinin kontrolü kaybolur•Yanlış alana kompresyon yapılma riski doğar


Anatomi


Olası komplikasyonlar

•Kaburga kırıkları•Karaciğer laserasyonu•Pnömotoraks


Ekip uyumu

•Kompresyonu yapan yüksek sesle saymalı•Ventilasyon kompresyonla çakışmamalı


Orogastrik sonda!!!


Kalp atım hızı her 30 saniyede bir kontrol edilmelidir


Kalp atım hızının saptanması

•6 saniye süreyle sayılmalı•Ventilasyon durdurulmalı


Kalp atım hızı

60/dk altında ise: DEVAM

60/dk ve üzerinde ise: DUR


Kalp atım hızı 60/dk altında

•Göğüs kompresyonuna devam•Kalp atım hızı kontrolü•İlaç tedavisi


Kalp atım hızı 60/dk ve üzerinde

•Göğüs kompresyonunu durdurun•Spontan solunum + kalp atımı 100/dk üzerinde olana dek ventilasyon


6. Ders

İlaçlar


• Endikasyon• Hazırlama• Doz-uygulama yolu/hızı• Etki-beklenen bulgu-izlem


İlaçlar

• Umblikal ven• Periferik ven• Endotrakeal • İntraosseos


Uygulama Yolları

• Tercih edilen yol• 3.5 ya da 5 Fr. tek delikli

radyoopak umbilikal kateter• Ucu hemen derinin altına gelecek

şekilde!


Umblikal ven

• Saçlı deri ya da ekstremite venleri(Acil durumlarda bu venlere girmek zor)

• İnterosseoz yol(IV yol kadar etkindir)


Diğer uygulama yolları

• Doğrudan ETT içine ya da ETT içinden geçirilen 5 Fr beslenme tüpü ile uygulanabilir

• Seyrelterek ya da ardından SF ile yıkayarak

• İlacı verdikten sonra PBV


Endotrakeal yol


İntratrakeal ilaç uygulaması

İlaçların önceden hazırlanması

• Uygulama gecikmez

• Herkes resüsitasyona aktif olarak katılır

• Hatalı ilaç uygulama olasılığı azalır


Prematür Bebek !!! • sub

epidermal germinal matriks


Etkileri:

• Kalbi uyarmak

• Doku perfüzyonunu arttırmak

• Asit/baz dengesini düzeltmek


Epinefrin


Uygulama yolları:

• Umbilikal ven

• Periferik venler

• Endotrakeal

Epinefrin

EpinefrinEndikasyon:• Kalp atımı yoksa

(KAH=0)• En az 30 saniye %

100 O2 PBV+ kalp masajına rağmen kalp atımı 60/dk’dan az ise


Etki:•Kontraksiyon gücü ve sayısının artışı

•Periferik vazokonstriksiyon

Epinefrin Hazırlama:

• 1:10 000, şırıngaya 1ml


Sulandırma:• 1 mg = 1 ml + 9 ml

• 0.5 mg = 1 ml + 4 ml

• 0.25 mg = 1 ml + 1.5 ml

Epinefrin


Uygulama:• 0.1-0.3 ml/kg=0.01-0.03

mg/kg IV• 1-2 mL/kg (0.1-0.2

mg/kg) ETT• Hızlı verilir


• Yenidoğanlarda yüksek doz önerilmez.

• KTA yükseldikten sonra rezidüel epinefrin serebral kan akımını artırarak ve HT yol açarak germinal matriks kanaması yapar.

Epinefrin Beklenen yanıt: 30 saniye içinde

kalp atımının 100/dk üzerine çıkması

Yetersiz yanıt:

(Kalp atım hızı 100/dk altında kalırsa)

Epinefrin tekrarı

(her 3-5 dakikada bir)• Volüm genişleticiler• NaHCO3


Volüm genişleticiler

Endikasyon:• Hipovolemi

ya da

• Akut kanama bulguları ya da şüphesi

Etki:• Damar içi volümü • Doku perfüzyonu • Metabolik asidoz

düzelir



Hipovolemi belirtileri:• Oksijenizasyona rağmen süregelen

solukluk

• Zayıf nabız (KAH iyi olabilir)

• Resüsitasyona yetersiz yanıt

• TA düşük ya da yok



• Akut kan kayıplarında Hb ve Hct tayini yanıltıcıdır

• Bu değerler başlangıçta normal olabilir.

Volüm genişleticiler• Serum fizyolojik

• Ringer laktat

• Tam kan

Hazırlama:

• 40 ml (şırınga ya da infüzyon seti)


Uygulama:• 10 ml / kg

• IV

• En az 5-10 dakikada



Volüm genişleticilerBeklenen yanıt:

• Nabız güçlenir

• Solukluk düzelir

Yetersiz Yanıt: [Hipovolemi bulguları sürerse]

• Volüm genişleticinin yinelenmesi

• NaHCO3

• TA düşük ise: Dopamin


Sodyum bikarbonat

Endikasyon:

• Diğer tedavilere yanıt vermeyen uzamış arrest


Etki:•Metabolik asidozu düzeltir•Volüm artışı sağlar

Hazırlama:

• 0.5 mEq / ml = % 4.2’lik solüsyon

• 20 ml’lik şırınga• 10 ml %8.4’lük

çözelti 10 ml ile sulandırılır

Uygulama:

• 2 mEq/kg (= 4ml/kg )• IV• Yavaşça (en az 2

dakikada !)


Sodyum bikarbonat

Beklenen Yanıt:

30 saniyede kalp atım hızının 100/dk üzerine çıkması

Yetersiz Yanıt: [KAH 100/dk ise]


Sodyum bikarbonat

•Epinefrin tekrarı

(3-5 dakikada bir)

•Volüm genişletici

•TA düşük ise dopamin

ETKİN VENTİLASYONA DEVAM !!!


Sodyum bikarbonat

IVH ( İntra Ventriküler Hemoraji) RİSKİ !


Sodyum bikarbonat

•Uygun konsantrasyon•Uygun veriliş hızı


PBV ile KTA ve renk düzelmesine karşın kas tonusu zayıf ve spontan solunum yoksa

• Hipoksik iskemik ensefalopati

• Konjenital nöromüsküler hastalık

• Anneye verildikten sonra plasenta yoluyla bebeğe geçen sedasyon yapıcı ilaçlar


BEBEK’te ağır solunum depresyonu

Etki:

NARKOTİK ANTOGONİSTİ


Nalokson hidroklorid

ANNE’ye son 4 saat içinde narkotik verilmiş olması

VE

Endikasyon:

• Bebekte ciddi solunum depresyonu varsa ve

• Anneye doğumdan önce 4 saat içerisnde nerkotik uygulanmışsa ve

• PBV ile bebeğin KTA hızı ve renginin düzelmesine karşın spontan solunumu yoksa


Endikasyonları

• Hazırlama:• 0.4 mg/ml

• 1.0 mg/ml

• Şırıngaya 1ml

• Uygulama:• 0.1mg / kg

• IV-ET-IM-SC

• Hızlı verilir


Nalokson hidroklorid

Beklenen Yanıt:• SPONTAN

SOLUNUMUN BAŞLAMASI


Nalokson hidroklorid İzlem:• Solunum ve KAH• Nalokson tekrarı DİKKAT! • Narkotik bağımlısı

annelerin bebeklerinde nöbetlere neden olabilir

DOPAMİN-DOBUTAMİN

• Periferik perfüzyon yeterli değilse verilir.

• Kalp debisi artar, kan basıncı yükselir.

• 5-10 ug/kg/dk dozunda,

• Monitor takibinde verilir

SPONTAN SOLUNUM BAŞLAYANA KADAR

ETKİN VENTİLASYONA DEVAM !!!


resüsitasyon(fazlası için )

Documents