Nutriční postupy při hojení ran

Mgr. Markéta Zemanová

OLV FNKV

Mgr. Jana Povýšilová

KPM FNKV

Colours of Sepsis 2018

Klasifikace ran

Rána je porušení souvislosti kůže,

sliznice nebo jiné tkáně.

• Akutní

• Chronické hojící se rána, která i přes adekvátní

terapii nevykazuje po dobu

6 – 9 týdnů hojení

Co ovlivňuje hojení ran

z hlediska výživy?

• Celkový stav organizmu, především

přítomnost zánětlivé odpovědi.

• Stav energetických a proteinových zásob.

• Celkový stav zásob mikronutrientů.

Hodnocení výživového stavu

pacienta

• Nutriční screening

• Nutriční anamnéza

• Antropometrické metody

• Laboratorní markery:

Hladina albuminu, prealbuminu,celkové

bílkoviny, lipidové spektrum, jaterní

testy,glykemie.

Malnutrice

(ESPEN guidelines on definitions and

terminology of clinical nutrition 2016).

Malnutrice –projevy

• Oslabení imunitního systému

Zvýšené riziko infekcí ⇒ vyšší náklady, delší neschopnost

• Zpomalené hojení ran

Prodloužení hospitalizace, vyšší riziko komplikací

• Hypoproteinemie

Otoky, méně transportních proteinů

• Porucha funkce GIT

Zpomalení střevní peristaltiky, potíže s tím spojené

Atrofie enterocytů ⇒ další prohloubení malnutrice

• Svalová slabost

Tendence k projevům oběhové insuficience (srdce = sval)

Tentence k projevům respirační insuficience (dýchací svaly)

• Sklon k trombózám

Zvýšené riziko trombóz a následných embolií

Co je třeba pro zlepšení hojení ran?

• Adekvátní lokální léčení ran.

• Snížení zánětlivé odpovědi organizmu.

• Protože až 30% nemocných trpí podvýživou

je nezbytné

Zlepšení stavu výživy

• Nepřímá kalorimetrie

• Harris- Benedictova rovnice:

Potřeba Energie = (BVE x FA x FO x FT)

Muži: BVE = 66,5 + (13,8x Hmotnost) + (5,0x Výška) - (6,8x Věk)

Ženy: BVE = 655,1 + (9,6x Hmotnost) + (1,8x Výška) - (4,7x Věk) Faktor aktivity(FA): 1,1-1,7

Faktor onemocnění(FO): 0,8 - 1,8- u popáleného pacienta - 1,1-1,85

Faktor teploty(FT)

• Další možné výpočtové vzorce: Ireton Jones formule

Toronto formule (popáleniny)

Shofield formule (děti)

Energetická potřeba organismu

při hojení ran

Energetická potřeba organismu při

hojení ran

Rána sama o sobě je plochou,která se přímo podílí

na ztrátách bílkovin, tekutin a dalších živin

• Potřeba energie je 30-35 kcal/kg/den

• Energetická potřeba je závislá na pohlaví, věku, fyzické aktivitě (rehabilitace)

Potřeba proteinů

• Proteiny jsou v procesu hojení ran klíčové, jejich nedostatek

vede ke snížené tvorbě kolagenu.

• Zátěžové situace vedou k jejich ztrátám.

• Minimalizace ztrát musí být kompenzována dostatečným

přísunem.

• Jsou součástí každé nutriční podpory.

• Potřeba bílkovin 1,0-1,5 g/ kg/ den

u některých typů ran až 2g/kg /den

(např. popáleniny).

Role některých aminokyselin

• Arginin

Suplementace argininem zlepšuje hojení ran a podporuje imunitní

funkce. (chronické rány).

x Data ze studií u ostatních kriticky nemocných, zvláště v sepsi

dokazují, že arginin může potencionálně zvyšovat riziko mortality.

• Glutamin

Je primárním zdrojem energie a esenciální prekurzor nukleotidové

biosyntézy rychle se dělících buněk jako jsou enterocyty,

fibroblasty, lymfocyty a makrofágy

(popáleniny).

Potřeba sacharidů a tuků

• Potřeba sacharidů: 2-7g/ kg/ den

Příjem sacharidů by měl tvořit 55 - 60 % celkové

(Pro nemocné s cukrovkou platí omezení dle doporučených

postupů).

• Potřeba tuků: Příjem tuků by měl tvořit 15-35 % celkové energie

výhodou je část tuku hradit ω 3 nenasycenými mastnými kyselinami.

Z hlediska složení tuku jsou nepříznivé ω 6 nenasycené mastné-

kyselina linolová a arachidonová, které stimulují

vasokonstrikci, jsou prekursory prozánětlivých cytokinů.

j

Důležité vitamíny a stopové prvky

při hojení ran

Jako zametače volných kyslíkových radikálů

(antioxidanty) fungují vitamíny a stopové prvky,

které jsou součástí antioxidačních systémů

Vitaminy:

Zvýšená potřeba nutná pro reparaci tkání zejména

A, E, D, K, B - komplex,

C -1 - 2g/den pro stabilizaci kolagenu

Stopové prvky:

Měď a selen a zinek - zvýšené nároky nutné pro

reparaci tkání

ESPEN Guidelines

• Z metabolického a nutričního hlediska klíčové aspekty perioperační

péče zahrnují:

• Zapojení výživy do celkového managementu u chirurgického pacienta.

• Zkrácení předoperačního hladovění.

• Obnovení perorálního příjmu, co nejdříve po chirurgickém výkonu.

• U rizikových pacientů zahájit nutriční podporu co nejdříve.

• Kontroly laboratorních markerů-, např. glukózy v krvi.

• Snížení faktorů, které zhoršují katabolismus související se stresem

nebo poškozují gastrointestinální funkci.

• Minimalizovat čas paralytických agens při ventilaci v

pooperační období.

• Včasná mobilizace k usnadnění syntézy proteinů a budování svalů.

(Espen guideline: Clinical nutrition in Surgery 2017)

Nutriční podpora • Klasická dietologie- úprava stravy pacienta,vytvoření

• individuálního jídelního plánu,případně fortifikace běžné stravy

• Enterální výživa

• Sipping • perorální nutriční doplňky/klinická enterální výživa

• Sondová výživa

enterální výživa – doplňková nebo úplná

převážně způsob podání do NGS,NJS,PEG, J-PEG…

• Parenterální výživa – doplňková nebo úplná

Nutriční podpora je součástí léčby

a

podporuje průběh léčby a zlepšuje klinické výsledky

Závěr

• Rozvoj malnutrice je u pacientů v nemocniční

i ambulantní péči častý.

• Léčba komplikací podvýživy je komplikovaná

a velmi nákladná.

• Nutriční podpora je dostupná a účinná.

Nutriční podpora využívající všechny dostupné

možnosti je pro pacienta stejně důležitá jako léčba vlastního onemocnění

Děkuji za pozornost a

přeji krásný zbytek odpoledne..