Dr.med.Ronalds Mačuks

Šajos gadījumos parasti nekonstatē pārmantotas mutācijas

Visticamāk, dažādiem audzējiem dažādi palaidējmehānismi

ER un PR

Bieži mutācijas TP53, APC, KRAS, WNT

Augstas prostaglandīnu un augšanas faktoru koncentrācijas COX-2, IGF

Placentas izdalītie VEGF, PlGF, tirozīnkināze 1 (sFlt-1), FGF, TGF-β

Imūnsupresīvs stāvoklis grūtniecības laikā ar neskaidru ietekmi

Gripa noris smagāk

Autoimūno saslimšanu gadījumā

Sistēmas sarkanā vilkēde pasliktinās

Reimatoīdais artrīts uzlabojās

0.05 - 0.1% no visiem ļaundabīgajiem audzējiem

Eiropā ik gadu 3000 - 5000 grūtniecēm

Biežākās lokalizācijas ir krūts, dzemdes kakls un limfomas

Pētījums 14 Eiropas valstīs

48% onkoloģijas ginekologi

37% ginekologi-dzemdību speciālisti

44% speciālistu rekomendē pārtraukt grūtniecību, ja diagnosticēta 1.trimestrī

37% nenozīmē staru vai ķīmijterapiju 3.trimestrī

Melanoma 1.4 – 28 : 10 000

Krūts dziedzeri 1 : 3000-10 000

Dzemdes kakls 1.2 : 10 000

Hodžkina limfoma 1 : 1000 - 6000

Leikēmija 1 : 75 000-100 000

Olnīcu vēzis 1 :10 000-100 000

Kolorektālais vēzis 1 : 13 000

Kopumā 1-2 gadījumi uz katrām 1000 dzemdībām

Teorētiskais gadījumu skaits gadā

2 - 7

2

3 - 10

1 gad. 4 vai 5 gados

0.2 - 2

1 - 2

No Jaundzimušo reģistra

Gads Gadījumu skaits

2016. 8 - 3 Hodžkina limfomas, balsene, dzemdes kakls, olnīcas, smadzenītes, vairogdziedzeris

2017. 11 - 3 dzemdes kakls, 2 krūts, 2 vairogdziedz. , 2 Hodžkinalimfomas, olnīcas, ne- Hodžkina limfoma

2018. 6 - 2 dzemdes kakls, deguna blakusdobumi, krūts, urīnpūšļa, Hodžkina limfoma

Vielas ar izmēru <600 KDa šķērso placentāro barjeru

Ķīmijpreparātu molekulu izmēri 250-400 Kda

Fizioloģiskās izmaiņas grūtniecības laikā:

Palielināts plazmas tilpums

Palielināta nieru filtrācija

Ātrāka oksidācija aknās

Samazināta albumīna koncentrācija

Trešā telpa (amnija šķidrums)

Rekomendē sākt pēc 14.grūtniecības nedēļas

Toksiskie efekti parasti novērojami, kad ķīmijterapija saņemta 1.trimestrī

Jāpārtrauc līdz 34. (35.) grūtniecības nedēļai

Gestācijas laiks Efekts

1. trimestris Aborts 20-30%Malformācijas 10-25%

2. un 3. trimestris IUGR, samazināts augļa svars, neiznēsāšana, priekšlaicīgas dzemdības 20-40%

Perinatālais periods Mātes un augļa mielosupresija, infekcijas un asiņošanas

Vēlīnie efekti Nav kaitīgas ietekmes uz fizisko un garīgo funkciju, dzimumorgāniem vai sekundāro audzēju veidošanos

Augsts Zems Nezināms

Metotreksāts 5FU Olaparibs

Ciklofosfamīds Doksorubicīns Rituximab

Tamoksifēns Taksāni Imatinibs

Avastīns Platīna preparāti

VEGF inhibitori

Aviles et al.2001: 84 bērnu novērojums 19 gadu periodā

Normāla fiziskā, neiroloģiskā un psiholoģiskā attīstība

Normāla seksuālā attīstība

Nav palielinātu risku citiem audzējiem

Nulmanet al.2001: 111 bērnu novērojums 2-19 gadu periodā

Normāla fiziskā un neiroloģiskā attīstība

Ondansentrons un metoklopramīds Droši grūtniecības laikā

Eritropoetīns Nešķērso placentu

Nav ziņu par teratogēnu efektu

Kolonijstimulējošie faktori: Šķērso placentāro barjeru

Nav ziņu par teratogēnu efektu

Tikai absolūtas nepieciešamības gadījumā pie febrilāsneitropēnijas

Bifosfonāti: nerekomendē, jo kaulu un nieru malformācijas dzīvnieku

modeļos

Gestācijas laiks Ietekme mGy

2 - 4 nedēļaEmbrija bojāeja vai bez

ietekmes (visu vai neko)

50 – 100

4 - 10 nedēļa

Iedzimtas anomālijas (skeleta, acu,

dzimumorgānu)Augšanas aizture

200

200-500

8 – 15 nedēļas

Augsts smagu intelektuālās

attīstības traucēju risksMikrocefālija

60 – 300

200

16 – 25 nedēļasZems

smagu intelektuālās attīstības traucēju risks

250 –280

Staru terapijā

Dzemdes kakla vēža ārstēšanā 45-48 Gy

Kastrācijas sindroms 14-16 Gy

Izmeklējums mGy

Rtg ekstremit. 0.001

Rtg zobiem 0.005

Rtg thoracis 0.1

Rtg abdomen 0.1

Mamogrāfija 3

CT galvai 1 - 2

CT thoracis 5 - 8

CT abdomen 5 – 10

CT iegurnim 3 - 4

CT abdomen + pelvis

8 - 15

PET/CT standarta

15 - 20

PET/CT zemu devu

7 - 9

MRI bez kontrastvielas, jo Gadolīns šķērso placentu un izraisa bērnam dažādas reimatoloģiskas un iekaisīgas ādas saslimšanas, kā arī priekšlaicīgas dzemdības un pēkšņu nāvi

MRI agrīnā grūtniecības laikā rada sasilšanu

Whole-body diffusion-weighted MRI (WB-DWI/MRI) var aizvietot 18F-FDG-PET/CT , jo tam ir līdzvērtīga diagnostiskā precizitāte l/m un attālu metastāžu diagnostikā

Nav kaitīgas ietekmes uz augli

WB-DWI/MRI var tikt izmantota stadijas precizēšanai un slimības kontrolei

Ananāsu sula kā kontrastviela, kas ļauj labāk diferencēt struktūras, īpaši olnīcu vēža gadījumā

Ananāsu sula lieliski piemērota grūtniecības laikā

Par krūts vēzi asociētu ar grūtniecību uzskata vēzi, kas diagnosticēts grūtniecības laikā vai gada laikā pēc dzemdībām

Kas apgrūtina?

Krūšu dziedzeri dabiski piebriest

Laktostāze barošanas laikā

Mastīts 10-20% pirmo 6 mēn. laikā

Abscess 3% no visiem mastītiem

Cista – galaktocēle

Fibradenoma

Radioloģiskie izmeklējumi biežāk ir viltus pozitīvi, neskaidri slēdzieni ar rekomendācijām novērot dinamikā

Ja sablīvējums neizzūd nedēļas vai divu laikā

Veidojums ciets, turpina palielināties

Uzspiežot veidojums nekustīgs

Veidojums liek ādai ievilkties vai ir cieši saistīts, vai veidot «apelsīnu miziņu»

Izdalījumi no krūts gala

Sāpes krūtī, kas neizzūd

Krūts apsārtums vai tumši apvidi

Nieze un sausums krūtsgalā

Pietūkums vai siltums krūts dziedzerī

Aptuveni 1 uz 3 000 - 10 000 grūtniecībām

3% visu krūts vēžu ir saistīti ar grūtniecību

Teorētiski Latvijas populācijā 33-35 gadījumi gadā???

Mammogrāfijas jutība 68% paaugstinātā blīvuma dēļ

USS jutība 93%

FNA, Core vai ekscīzijas biopsija diagnozes apstiprināšanai

Grūtniecei ir 2.5 reizes augstāks risks diagnosticēt izplatītu saslimšanu

Grūtniecība neietekmē ķirurģiskās ārstēšanas apjomu

Sentinelmezgla tehnika ir pieļaujama ar Tc99, bet nerekomendē metilēnzilo (2% alerģiskas r-as)

Staru terapiju cenšas atlikt uz pēcdzemdību periodu

Rūpīga plānošana, ja saslimšanu konstatē 1.trim.

Ievadīšanas režīms reizi nedēļā

Ļauj labāk monitorēt augļa stāvokli

Zemāks medikamentu koncentrācijas pīķis plazmā

Mazāka toksicitāte auglim

Mazāka medikamenta plūsma caur placentu

Vieglāk pārtraukt terapiju toksicitātes gadījumā

Pierādīta efektivitāte arī šādā režīmā

Terapijā pamatā antraciklīni - Doksorubicīns vai Epirubicīns un Taksāni

Cenšas izvairīties no klasiskās CMF (ciklofosfamīds, metotreksāts un 5FU) 1.trimestrī

Herceptīns bloķē Her-2 receptorus augļa nierēs un samazina augļūdeņu veidošanos

Meta-analīze

217 grūtnieces ar dažāda veida audzējiem

18 jaundzimušie ar iedzimtām attīstības anomālijām

2 ar hromosomālām anomālijām

4 nedzīvi dzimuši

15 spontāni aborti

Dažādu augļa patoloģiju risks ir 7% - 17% viena ķīmijpreparātagadījumā un 25% kombināciju gadījumā

Ķīmijpreparāti grūtniecības laikā

Antraciklīni (dokso- vai epirubicīns) Pirmā izvēle

Taksāni Otrā izvēle

Tamoksifēns Nē

Herceptīns Nē

Bifosfonāti Nē

Ievade ik nedēļas režīmā

Rekomendējamais laiks

14 - 34. grūtn. nedēļa

Krūts vēža diagnoze grūtniecības laikā

Tuvu 37. grūtn.nedēļai

Dzemdības ≥ 37. grūtn.nedēļā

Stadijas precizēšana un ārstēšana

Līdz 37. grūtn.nedēļai

Ķirurģija:• Krūti saaudzējoša ķirurģija vai mastektomija• Sentinelmezgla procedūra vai aksillāra limfodissekcija

(Neo) Adjuvanta ķīmijterapija:• No 14. grūtniecības nedēļas

Sliktāki dzīvildze rādītāji ar grūtniecību asociētam krūts vēzim (HR: 1.44)

Recidīva risks (HR: 1.60)

Prognoze ir sliktāka, jo apgrūtināta diagnostika

Grūtniecībai ir neatkarīga ietekme uz audzēja bioloģiju

Prognoze ir sliktāka, ja diagnoze noteikta pēc dzemdībām

Prognoze tik ļoti neatšķiras, ja diagnoze noteikta laicīgi

Pacientēm ar slimību agrīnajās stadijās (I-II) rekomendē nogaidīt ar grūtniecību 2 gadus

Pacientēm ar slimību III stadijā rekomendē nogaidīt ar grūtniecību 5 gadus

Pacientiem ar diagnosticētu saslimšanu IV stadijā nerekomendē turpmāk grūtniecību

Ir pieļaujama barošana ar atturēšanās periodiem

Pie pastāvīgas 5-FU ievades 200 mg/kvm. dienā nenonāk mātes pienā

Jākontrolē jaundzimušā asins aina

Mātēm parasti ir grūtības ar barošanu

Pavisam drošas ir lokālas 5-FU aplikācijas, ja nesaskaras ar bērnu

9 mēnešus pēc dzemdībām konstatēts taisnās zarnas audzējs

Ārstēšana uzsākta ar iegurņa staru terapiju un vienlaicīgu 5-FU infūziju 200 mg/kv.m. dienā

Plazmas 5-FU koncentrācija bija nemainīga 110 mkmol/L (14.3 mg/L) 2. – 5. terapijas nedēļā

Sieviete pārtrauca krūts barošanu un savāca piena paraugus 2 reizes dienā ar vakumsūkni

Kopā 36 paraugi ar pienu pirms, ķīmijterapijas laikā un 10 dienas pēc

5-FU visos mātes piena paraugos bija nenozīmīgās koncentrācijās(<0.5 mkmol/L)

Metoklopramīdu (cerukālu)

5-HT3 receptoru antagonisti - ondansetrons, granisetrons

Ranitidīns

Protonsūkņa inhibitori

Metilprednizolons, prednizolons vai hidrokortizons

American Society of Anesthesiologists – patlaban lietotie medikamenti standarta devās nerada teratogēnu efektu auglim jebkurā gestācijas laikā

Prospektīvi 167 grūtnieces pēc kolposkopijas ar izmainītiem rezultātiem 1997. - 2002.g.

Pēc konizācijas visas novērotas līdz dzemdībām un 24 mēn. pēc

23 ar aizdomām par invazīvu vēzi veikta konizācija 13.-23. grūtniecības nedēļā

6 (26.1%) mikroinvazīva karcinoma un 17 (73.9%) HSIL

Viena grūtniecība pārtraucās 2 dienas pēc ekscīzijas

Netika konstatētas citas dzemdību komplikācijas un nebija priekšlaicīgu dzemdību

Secinājumi - LSIL un HSIL grūtniecības laikā ir novērojami.

Aizdomu gadījumā par malignitāti ir jāveic ekscīzija, kas ir droša procedūra līdz 24. grūtn. nedēļai.

Retrospektīvi izanalizētas vienaugļa grūtniecības Japan Perinatal Registry Network Database (2013-2014)

(Gadījumi, n = 1389; kontroles, n = 1389)

Priekšlaicīgas dzemdības: 25.3% pret 10.6%

Priekšlaicīga augļūdeņu noplūšana: 14.0% pret 3.5%

Profilaktiska cerklāža 171

Priekšlaicīgas dzemdības 28.7% pret 24.2%

Priekšlaicīga augļūdeņu noplūšana: 12.9% pret 13.3%

Gestācijas nedēļas 22-27 28-31 32-33 34-36

Priekšlaicīgu dzemdību risks 3.4 4.6 2.2 2.1

Priekšlaicīgu augļūdeņu noplūšanas risks 5.2 7.1 3.8 3.9

Patologhistoloģiskais atzinums:CIN II , CIN III ar ieaugšanu kriptās, ar perēkļveida malignizācijupēc Grade I mikroinvazīvās plakanšūnu karcinomas tipa ar mikroinvāzijas perēkļiem stromā līdz 1.0 mm dziļumā un līdz 1.0 mm platumā saistībā ar Ca in situ perēkļiem, bez limfovaskulārāsinvāzijas.

Viens no starīgākajiem faktoriem

MR vai laparaskopiska limfadenektomija

Pētījumā ar 31 grūtnieci - zems komplikāciju risks

[Morice et al. 2012]

MRI rezultātu interpretāciju apgrūtina

Dzemdes kakls grūtniecības laikā hiperintenss

Augļa kustības

Izmeklējums bez kontrastvielas

Dilatētas iegurņa vēnas

[Balleyguier et al. 2013]

Prospektīvos pētījumos pierādīta līdzvērtrīga diagnostiskā precizitāte Gin.USS ar MRI

[Epstein et al. 2013; Fischerova et al. 2008]

Sentinelmezglu tehnika ar TC99 un ICG

CT un FDG-PET/CT nerekomendē, taču var tikt pielietots

[McCollough et al. 2007]

CT krūšu kurvim ar vēdera piesegšanu

Var tikt samazināts izmeklējuma lauks

[Stabin et al.2012]

Radiācijas deva uz augli 1.1 - 2.43 mGy FDG-PET

[Takalkar et al. 2011]

Dzemdes kakla elektroekscīzija ir pietiekama ārstēšana, ja nav limfovaskulārās invāzijas

Asiņošana, kuras dēļ nepieciešama hemotransfūzija 6.2%

Biežāk dzemdes kakla plīsumi 18%

Augļa bojāeja vai aborts 19.1%

McDonald cerklāža uzreiz pēc ekscīzijas

LVSI gadījumā iegurņa limfodissekcija

13 gadījumu analīzē neviena gadījuma ar asiņošanu vai grūtniecības pārtraukšanos

Gest. laiks

Rekomendācijas

1.trim. Grūtniecības pārtraukšana un ārstēšana atbilstoši standartiemJa vēlās saglabāt grūtniecību, tad novērošana līdz 2.trimestrim

2.trim. IB1 Limfadenektomija• Bez l\m mts:

- novērošana vai ķīmijterapija grūtniecības laikā ar sekojošu histerektomiju vai plašu konizāciju pēc dzemdībām

- Konizācija grūtniecības laikā

• Ar l\m mts: ķīmijterapija ar sekojošu radikālu histerektomijudzemdību laikā vai staru-ķīmijterapiju pēc dzemdībām

• Grūtniecības pārtraukšana un ārstēšana atbilstoši standartiem

IB2 - IVA • Ķīmijterapija grūtniecības laikā ar sekojošu ķirurģisku vai staru-ķīmijterapiju.

• Grūtniecības pārtraukšana un ārstēšana atbilstoši standartiem

Attālas mts Ķīmijterapija. Grūtniecības pārtraukšana?

3.trim Nogaidīt ar ārstēšanu līdz dzemdībāmLemt par priekšlaicīgu dzemdību indukciju

Stadija IB1 l/m negatīvi gest. laiks > 22 - 25 nedēļas onkoloģiski droša

Analīzē ar 76 gadījumiem ar dzemdes kakla vēzi stadijā IB1 l/m negat.

nogaidīšana līdz dzemdībām (vidēji 16 ned.)

OS 95% bez recidīviem pēc 37.5 mēnešiem

26 gadījumu analīze ar stadiju IB1

21 paciente ar maksimālo atlikšanas laiku 32 nedēļas

Divas pacientes mirušas dzemdes kakla vēža dēļ, pārējās veselas

21 gadījumu analīze

Audzējs <2 cm

9 pacientes ar novērošanu (5 diagnosticēts 1.trimestrī un 4 otrajā trimestrī )

Secinājums – nogaidošai taktikai nebija ietekmes uz 5 gadu dzīvildzes rādītājiem

Morice et al., Lancet 2012

15 gadījumi

4. -19. nedēļā

Nozīmīgs asins zudums

5 augļu bojāeja

Nerekomendē

19 gadījumi

7. – 22. nedēļas

21% augļu bojāeja

46% priekšlaicīgu dzemdību

23% mātes komplikācijas

No ķirurģiskās puses - asiņošana operācijas laikā un pēc

No augļa puses – samazināta asins apgāde, placentas hipoprefūzija[Karateke et al. 2010]

Radikāla trahelektomija var tikt aizvietota ar parastu trahelektomiju vai

konizāciju pie IB1 un bez l/m mts

Parametrektomijas mērķis ir izņemt audzēju veselo audu robežās

[Benedetti-Panici et al. 1996]

Audzēja izplatība parametrijos <1%, ja

Audzēja izmērs <2cm

Invāzija stromā <10mm

Negatīvi l/m

[Covens et al. 2002; Frumovitz et al. 2009; Kinney et al. 1995; Stegeman et al. 2007; Wright et al. 2007; Rob et al. 2011; Schmeler et al. 2011]

Cochrane apskats ar NACT bez grūtniecības

NACT + ķirurģija pret ķirurģiju (stadija IB - IIIB)

[Rydzewska et al. 2012]

6 pētījumi, n=1078

Labāki rādītāji OS un PFS pacientēm ar NACT+ķirurģija

NACT grupā mazāk l/m mts (OR 0.54, p ≤ 0.0001; parametrijuinfiltrācija, OR 0.58, p = 0.002).

Cisplatīnu sasturošā ķīmijterapija 2–4 cikli 10- 21 dienu intervāliem;cisplatīna devas 17 - 50 mg/m2 nedēļā

Kopējā Cisplatīna deva 140 - 300 mg/m2

Kombinācijā ar Vinkristīnu (bleomicīns vai mitomicīns) 4 pētījumos vai 5-FU (ar vai bez mitomicīna) 2 pētījumos

NACT var tikt pielietota stadijas samazināšanai vai slimības stabilizācijas nolūkā līdz augļa nobriešanai

Meta-analīzē pacientēm bez grūtniecības īsāku intervālu gadījumā (<14 days) labāki OS

Carbo+Tax labāki rādītāji par Cisplatīnu monoterapijā

[Moore et al. 2004]

36 grūtnieces NACT, FIGO IB1 - IIIB ar audzēju vismaz 3 cm diametrā

Pacientēm ar Carbo+Tax visām pacientēm daļēja remisija salīdzinājumā ar Cisplatīnu

[Fruscio et al. 2012]

Dzemdības atliek līdz pilnām 37. nedēļām

Dzemdības atrisina ātrāk, ja novēro slimības progresiju

Ķeizargrieziens samazina lokāla recidīva risku, taču pie audzēja IA1, LVSI negat. per viam naturalem

Ķīmijterapijas pārtraukšana 3 nedēļas pirms noteiktā dzemdību laika mazina mielosupresiju

Vaginālu dzemdību gadījumā paaugstināts risks dzemdes kakla plīsumiem un implantācijas mts starpenes plīsuma gadījumā

Pētījumā ar 19 grūtniecēm ar I un 8 ar IIA un lielāku stadiju

recidīvi pēc vaginālām dzemdībām (59%, n = 10) salīdzinot ar S.Cesarea (14%, n = 1)

Vaginālām dzemdībām OR 6.91

Placentas morfoloģiska izmeklēšana

S.Cesarea gadījumā rekomendē olnīcas atzīmēt ar radioloģiski redzamiem klipšiem (ja plānojas staru terapija)

Veidojumi piedēkļos tiek konstatēti 1/76 –1/2328 dzemdībām

Parasti konstatē pirmajos trimestros

Parasti funkcionālie veidojumi regresē un 65%–80% ir asimptomātiskas

Veidojumi, kas saglabājās pēc 1. trimestra vai pirmreizēji diagnosticēti 2.trimestrī parasti tiek ekscidēti iespējamo komplikāci dēļ

3–6% no veidojumiem ir ļaundabīgi

Labdabīgo veidojumu sastopamība:

Corpus luteum cistas 13%–17%

Teratoma 7–37%

Seroza cistadenoma 5–28%

Mucinoza cistadenoma 3–24%

Endometrioma 0.8–27%

Parovariāla cista < 5%

No ļaundabīgajiem olnīcu audzējiem visbiežāk grūtniecēm konstatē germinogēnos audzējus 65% un 35% epiteliālie audzēji

Augsta riska grupa

blīvas, nodulāras struktūras

ar biezām starpsienām

Vidēja riska grupa

Nav augsta riskai grupai raksturīgo pazīmju, bet nav arī unilokulārs, anehogēns veidojums

Zema riska

Anehogēns, vienkameras, cistisks veidojums ar plānu sienu

• Retrospektīva analīze, 2000 . – 2017.g ar morfoloģiski verificētu olnīcu vēzi, n=22, aprakstītas pēc IOTA

• Vidējais vecums 32.5 gadi (23-42)

• Gestācijas laiks diagnozes noteikšanas brīdī 13.5 (4-30) nedēļas

• Visos gadījumos tika konstatēti papillāri izaugumi

• Invazīvi vēži kā multilokulāri - blīvi veidojumi

• Nenovēroja nenonatālas komplikācijas

• 2 no 3 jaundzimušajiem mira disseminēto audzēju gadījumā

Secinājumi

• USS pazīmes tādas pašas kā pacientēm bez grūtniecības

• Biežāk tiek veikts S. Cesarea

Ķirurģija indicēta, ja olnīcu veidojums pārsniedz 6 cm diametrā

Operē 12. - 27. grūtniecības nedēļā

Laparoskopija zelta standarts, droša

ESGO rekomendācijas:

Maksimālais laparaskopijas laiks līdz 90 minūtēm

Pneimoperitonejs ar maksimālo spiedienu 10 - 13 mm Hg

Uzsākšana atvērtā veidā

Pieredzējis ķirurgs

Pretrunīgi dati par laparaskopiju pirmajā trimestrī (NC defekti, aborti)

3. trimestrī laparaskopija paaugstina priekšlaicīgu dzemdību risku

Ja aizdomas par malignitāti → diagnostiska laparaskopija

«Lion» pētījums - 56% subklīniskas mts l/m, FIGO IIB-IV, n=647

Sākotnēja konvencionāla operācija, ja liels, aizdomīgs uz malignitāti

veidojums

Olnīcu robežvarianta audzēju gadījumā – laparaskopija vai

pieļaujama novērošana

Ja aizdomīgi limfmezgli - ipsilaterāla iegurņa un para-aortālā

limfadenektomija

II-IIIB apstiprina laparaskopiski un var veikt primāru ārstēšanu ar

sekojošu ķīmijterapiju

Vienmēr izvēles iespēja - histerektomija un grūtniecības terminācija

Sastopamība 1/ 12,000–47,000

Paaugstināts risks, ja konstatē veidojumu >10 cm (OR 11.2) un palielināšanos > 3.5 cm/nedēļā (OR 10.2)

Rekomendē veikt primāru citoredukciju pēc 16. nedēļas

Ja nav iespējams panākt CC0, tad NACT

IA vai IB G1 vai G2 – novērošana

G3 vai IC un lielāka stadija - adjuvanta ķīmijterapija ar karboplatīnuun paklitakselu

❖ IA vai IB G1 vai 2 – novērošana

❖ Ja turpina grūtniecību, tad neoadjuvanta terapija 2., 3. trimestrī

❖ IC /G3 - adjuvanta ķīmijterapija ar karboplatīnu

❖ Izlpatīta audzēja gadījumā neoadjuvanta ķīmijterapija un interval

debulking ķirurģija pēc dzemdībām

Ļaundabīgi germinogēnie audzēji 18–26% no visiem ļaundabīgajiem olnīcu audzējiem grūtniecības laikā:

Disgerminoma 38.2% (0.2–1 uz 100,000 grūtniecībām)

Dzeltenā ķermeņa audzējs 30.4%

Nenobriedusi teratoma 15.7%

Ultrasonogrāfijā

Unilaterāli 95%

Vid. disgerminoma 7.8 - 14.7 cm

20% sasniedz 20 cm diametrā

Izteikti apasiņots, liels, blīvs veidojums ar heterogēnu saturu sievietei 20-30 g.v.

Parasti diagnosticē I stadijā

Paaugstināta AFP konc. 80.8%; paaugstināta LDH konc. 85.7%

LDH paredzes marķieris reakcijai uz ķīmijterapiju

Simptomi, %

Asimptomātiski 52.4

Veidojums vēdera dobumā 38.1

Sāpes vēderā 28.5

S.Cesarea laikā 14.3

Vēdera palielināšanās 9.5

MRI ir otrās izvēles izmeklējums

Reproduktīvo funkciju saglabājoša operācija ar unilaterāluadneksektomiju, parasti bez limfadenektomijas

Konservatīva ķirurģiska taktika IA stadijas gadījumā ir droša – 10 gadu dzīvildze 91%

Ķīmijterapija balstīta un cisplatīnu

III-IV stadijas gadījumā apsvērt grūtniecības pārtraukšanu līdz 24. nedēļai un adekvāta ķirurģija ar ķīmijterapiju

Ja audzēju konstatē S.Cesarea laikā, tad CT vai PET/CT pēc dzemdībām, lai plānotu ārstēšanu

Reproduktīvo funkciju saaudzējošas operācija pieļaujama IA stadijas gadījumā – vienpusēja adneksektomija bez ķīmijterapijas

46 gadījumu analīze 1955.-2012.g.

Granulozo šūnu audzējs 22%

Tekomas 18.6%

Sertoli-Leidiga šūnu audzējs 8.5%

Simptomātika: sāpes vēdera dobumā-iegurnī 45.7%, palpējams veidojums 30.4%, virilizācija 26.1%

I stadija 76.1%, audzējs <15cm - 64.9%, vienpusēja adneksektomija 80.4%

Ķirurģija grūtniecības laikā 54.3%

Pilnībā iznesta grūtniecība 60.9%

Kopumā sarežģījumi 41.3%

Šoks vai hemoperitonejs biežāķā komplikācija - 13.0%

5. gadu dzīvildze I stadijā 100% un 70.0% II-IV stadijā

Reproduktīvo funkciju saglabājoša operācija ar unilaterālu salpingo-ovarektomiju, parasti bez limfadenektomijas

Tipiski, bez grūtniecības, diagnosticē pēc 70 g.v.

Vispārējā populācijā 1% pacientu jaunāki par 34 g.v.

Grūtniecības laikā 0.026%‐0.1% no visām grūtniecībām

Līdz šim lielākā populācija 137 grūtnieces no Japānas, 2009

1/3 diagnosticēts pēc dzemdībām gada laikā

92.5% izplatītas stadijas

1‐ un 2‐ gadu dzīvildzes 18.3% un 15.1%

Kopumā pacientes no China National Knowledge Internet (CNKI), Wanfang database un China Science and Technology Journal Database.

Biežākie simptomi: slikta dūša un vemšana (n=14), melēna (n=8), vēdera palielināšanās (n=7), sāpes vēderā (n=6)

Komplikācijas: gastrointestināla asiņošana (n=9), ileuss (n=3) un kuņģa perforācija (n=2)

Zemu diferencētas adenokarcinomas (n=14) un gredzenšūnu vēzis (n=7)

Tikai viena paciente slimības 1.stadijā un 17 pacientes ar 4. stadiju

3 pārtrauca grūtniecību 1.trimestrī, 5 otrajā trimestrī, 3 sievietēm S.Cesarea ar sekojošu gastrektomiju

Ārstnieciska rezekcija 6, paliatīva 5

FOLFOX

1-gada dzīvildze 23.1%, 2-gadu dzīvildze 15.4%

3 pacientes ar R0 bez recidīva pēc 18 mēnešiem

Vispārējā populācijā IV stadiju diagnosticē 21%

Diagnosticējot grūtniecībā, (n=119) 48% ar attālām mts

Simptomi: slikta dūša, vemšana, vēdera palielināšanās, aizcietējumi 14.1%, ileuss 9.4%, perforācija 2.4%, asiņošana no taisnās zarnas 47% (80% tiek saistīta ar hemoroīdiem), sāpes vēderā 38%

1.trimestrī 12%; 2. trimestrī 41%; 3. trimestrī 47%

Resnā zarna 53.4%; taisnā zarna 44%, multiplas lokalizācijas 2.6%

9.8% saņēma ķīmijterapiju;

Vaginālas dzemdības 60%

Priekšējā rezekcija 30%, abdominoperineāla ekscīzija 14.9%

5 gadu dzīvildze 55%

Hodžkina limfoma

Izplatītas Hodžkina limfomas gadījumā grūtniecības pārtraukšana 1. trimestrī

Agrīnas stadijas gadījumā – monitorēšana un ķīmijterapija 2.trimestrī Adroamicīns, Bleomicīns, vinblastīns, dakarbazīns(ABVD)

Ne-Hodžkina limfoma

agresīvas saslimšanas gadījumā tūlītēja terapijas uzsākšana, rekomendē pārtraukt grūtniecību

2. un 3. trimestrī var nozīmēt ķīmijterapiju, bez būtiska kaitējuma auglim

Pamata ārstēšana ir ķirurģiska rezekcija

Drīkst veikt sentinelmezgluekscīziju

Pacientēm ar metastātisku saslimšanu drīkst nozīmēt interferonu-α

Grūtniecības laikā pagaidām nerekomendē ārstēšanu ar ipilimumabu, vemurafenibu, dabrafenibu, trametinibu vaikobimetinibu

Metastazēšanās uz augli ļoti reta

Tomēr rekomendē ik 3 mēnešu novērošanu pie bērnu onkologa

Mazmolekulārie heparīni pēc S.Cesarea vai imobilizācijas gadījumā

Pēc vaginālām dzemdībām ārstēšanu turpina nekavējoties

Pēc S.Cesarea turpina ārstēšanu pēc 1 nedēļas

Jāizrunā par drošu kontracepciju

Vienmēr pārbaudīt augļa stāvokli pirms jebkādas terapijas uzsākšanas!!!

Cieša sadarbība ar anesteziologu

Laparaskopija ir droša 14. – 24. grestācijas nedēļai

Iegurņa limfadenektomiju rekomendē veikt līdz 20.gest.nedēļai

Sentinelmezglu tehnika ar TC99 un ICG, bet ne metilēnzilo

Augļa monitorēšana atkarībā no gestācijas laika

Tromboprofilakse

Tokometrija

Pozicionēšana uz kreisajiem sāniem

Atsāpināšana

Kortikosteroīdi plaušu nobriedināšanai 48 pirms paredzamās ķirurģijas pie gestācijas laika < 34 nedēļas

Cieša sadarbība ar ķīmijterapeitu

Terapijā pamatā antraciklīni un platīna preparāti, kā arī taksāni

Priekšroka ik nedēļas ievadei

Lieto standarta devas

Bieži tiek pielietota NACT

Rekomendē uzsākt ne ātrāk par 14.nedēļu un beigt līdz 34.gestācijas nedēļai

Drīkst lietot nepieciešamos papildus medikamentus

Augļa stāvokļa monitorēšana

Nedrīkst tamoksifēnu, Herceptīnu, Avastīnu, Bifosfonātus

Nerekomendē laktācijas laikā, bet katrs gadījums jāvērtē individuāli

Cieša sadarbība ar diagnostisko radiologu un ar terapeitisko radiologu

Priekšroka USS un magnētiskajai rezonansei

MRI gadījumā nelieto kontrastvielu, bet rekomendē ananāsu sulu

Nerekomendē PET/CT

Nepieciešamības gadījumā WB-DWI/MRI

Drīkst veikt krūšu kurvja Rtg ar nosegtu vēderu

Staru terapiju atliek uz pēcdzemdību periodu