organ basi bulgulari - tphd.org.tr · kistik higroma İnfeksiyonlar (tbc,histoplazmosis) dermoid...
TRANSCRIPT
Kanserli hastalarda
Organ bası bulgularının erken tanınması
En kısa sürede , etkin sağaltım
Mortalite ve morbiditeyi azaltır
Organ basıları
Vena Cava Superior Sendromu /
Superior Mediasten Sendromu
Spinal Kord Basısı
Plevral effüzyon , Perikard tamponadı
VCSS / SMS Nedenleri
Ekstrensek : Ön mediasten kitlesi
(sıklıkla maliyn ; %80 -90)
arka mediasten kitleleri daha az
İntrensek : Tromboz ( katetere bağlı )
Maliyniteler
*Non Hodgkin Lenfoma ( T- lenfoblastik)
*A. Lösemi ( T hüc. ALL )
Hodgkin Lenfoma
Nöroblastom
Tiroid Tm
Germ hücreli tm.
Sarkomlar
J. C. M. Lam et al. When is a mediastinal mass critical in a child? An analysis of 29 patients Pediatr Surg Int (2004) 20: 180–184
% 24 asemptomatik % 27 akut solunum yetmezliği bulguları % 55 solunum belirti ve bulguları
%37.9 Nörojenik Tm %24 Lenfoma Akut sol. Yet. Bulguları ile gelenlerde; Ön mediasten kitlesi, Lenfoma tanılı, VCSS bulgularının varlığı olan Plevral ve /veya perikardiyal effüzyonun eşlik
ettiği olgular
Mediastinal kitlesi olan;
ALL: % 4.6 HL: % 2 NHL: % 3.4 Nöroblastom: % 4.3 Germ hücreli tümör: % 20 Sarkomlar: % 11
VCSS/SMS görülür.
Beniyn Nedenler
Tromboz
Teratom
Timoma
Substernal guatr
Kistik Higroma
İnfeksiyonlar (Tbc,histoplazmosis)
Dermoid kist
Aort anevrizması
VCSS/SMS ‘nun Belirti ve Bulguları
Tıkanmanın hızı ( hızlı/yavaş)
Kollateral damarların gelişme
hızı
klinik belirtilerin ağırlığı
ile paraleldir.
Kalbe venöz dönüş azalır, Vücudun üst yarısında venöz basınç artışı ;
Öksürük , horlama hışıltılı solunum Ses kısıklığı, yutma güçlüğü Kollarda, yüz-boyunda şişlik Solunum güçlüğü Göğüs ve/veya baş ağrısı, baş dönmesi Senkop, bilinç bulanıklığı, anksiyete atakları
VCSS/SMS’da Belirtiler
VCSS /SMS ‘da Fizik Bulgular
* Kollarda, baş ve boyunda ödem ,
Pletorik, ödemli ve siyanotik yüz
* Periorbital ödem, konjoktival kızarıklık,
* Boyun ve gögüs venlerinde genişleme
* Plevral, perkardial effüzyon,TA
* Bilinç bulanıklığı, papil ödemi, koma
VCSS/SMS
Öksürük-dispne % 50-60
Disfaji-ortopne % 63
Hışıltı % 31
Ses kısıklığı % 19
Gövde üst yarısı ödem % 40-80
Venlerde beliginleşme % 40
Göğüs ağrısı % 15
Plevral efüzyon % 50
Perikardiyal eff. % 19
Hasta yönetiminde dikkat !!!
1. Sırt üstü pozisyonu (BT çekimi, operatif durumlar) 2. Stresi 3. Sedasyonu (anksiyolitikler, genel anestezi ) solunum yetmez, dolaşım
kollapsı yapar
Tolere edemezler İntubasyona dikkat !!!!!!!
Amaç Tıkanıklığın ve belirtilerin
hızlıca düzeltilmesidir.
Hasta yoğun bakımda izlenmeli
Rahat pozisyonda tutulmalı (45 derece açı)
(sol yan pozisyon-oturarak)
O2 desteği verilmeli (maske ile )
İV sıvı ( alt extremite- yüklenmeye dikkat)
TLS için gereken planlanmalı
VCSS’da Yönetim
Öncelikle ; Değerlendirme
Öykü, VCSS’ nun Fizik bulgular gelişme süreci çok
önemli Akc grafisi (2 yönlü) / BT ( tolere ederse) EKO Tam kan sayımı (PY) Biyokimyasal inceleme (Böb.FT, iyonlar; K,P,Ca LDH, ürik asit, AFP, β- HCG )
Tam kan sayımı / PY Kİ asp /biyopsi Lösemi, NHL Plevral Perikardiyal effüzyon Hızlı sitolojik
inceleme ( Lösemi, Lenfoma )
LDH , iyon patolojileri (TLS) hiperüersemi, azotemi Lösemi, Lenfoma
(NHL) Lenf bezi biyopsisi (ince iğne ?)
Değerlendirme;
Hayatı tehdit eden bulgular varsa genel anesteziden kaçınılmalı..
Ampirik sağaltım verilebilir; ( Çocuklukta Lenfoma, lösemi olasılığı fazla olduğu için)
Steroid (İV) ; *Metil prednisolon: 50 mg/m2/G ( 2-4 doz) Prednisolon :60 mg/m2/G ( 1-2 mg/kg /G) CYC , VCR, CYC+VCR Radyoterapi (200-400 cGy)
Hastanın durumu stabil olduğunda
G enelde ilk 3 günde biyopsi yapılarak tanıya gidilmeli.
Doku kalmadı ise ;
Tanı olasılıkla NHL’ dır
Son Söz
VCSS/SMS’ nın , hızla tanınması,
değerlendirilmesi ,
yönetim ve sağaltımın planlanması
Mortalite ve morbiditeyi azalacaktır.
VCSS/SMS yönetim algoritmi
Öykü-F.bakı
Göğüs x-ray
KİTLE TKS ve diğer Lab. Testleri
Tanı (+) Tanı(-) Sağaltım anestezi riski değerlendir yüksek düşük ampirik- KT biyopsi (steroid/ diğer) anestezi değerlendir(4-6 saat sonra) yüksek düşük ampirik sağaltıma devam biyopsi düzelinceye kadar biyopsi
Senh R,BhatAS. Indian J
Pediatr 2011; 78:709-17
Plevral effüzyon
Maliynitelerde tanı veya izlemde oluşabilir.
Lenfoma, Lösemi, nöroblastom, RMS, diğer tm.
Tümörün direkt etkisi, sistemik etkisi
Plevral tutulum sonucu oluşabilir.
solunum yetmezliği ve kardiak tamponad gelişebilir.
İleri evre tümörlerde ;
Yineleyen torasentez,
kateter takılması
plevral boşluğa irritan madde verilmesi
(sklerozan ajan ile plörodez)
Dekortikasyon
Spinal Kord
Kauda equina basısı
(%3-5)
Nörolojik sekeller oluşturabilir
Acil tanı ve sağaltım gerekir.
Spinal Kord Basısı
Epidural veya subaraknoid alandaki tümörün veya korddaki metastazın doğrudan basısı
Paravertebral bir
kitlenin intervertebral foraminadan uzanmasıyla oluşur
%
Ewing tm 18 Nöroblastom 8 25-30 Rabdomyosarkom 6.5 Osteosarkom 5 Yum.doku sarkomu 4 Germ hücreli tm 3.8 Lenfoma 2 Primer SSS tm. Wilms tümörü 0.7 Diğer (lösemi, LCH vs..) 1.4
Etiyoloji
Patoloji
Vertebral venöz pleksusa bası sonucu;
Vazojenik kord ödemi
Venöz hemoraji Ağrı
İskemi oluşur
Lokal veya radiküler sırt-bel ağrısı (% 80) Lokal hassasiyet (Süt çoc.’da irritabilite)
Duyu bozukluğu ( parestezi, disestezi ) Kuvvet kaybı ( Parazi, parapleji, quadripleji ) Yürüme bozukluğu İdrar ve dışkı kaçırma/ glob, kabızlık (Cauda
eq. basısı!)
Klinik Bulgular
Bulgular ve Değerlendirme
Lokal (vertebral) perküsyonla duyarlılık
Ayrıntılı nörolojik bakı(anal sfinkter tonusu )
Acil görüntüleme
Değerlendirme
MRG (kontrastlı-kontrastsız) ×Yürüyemiyorsa acil
çekilmeli! Yürüyebiliyorsa 24 saat
içinde ! MRG yoksa BT-myelografi
Direkt grafi (2 yönlü) BOS (protein artışı) Karın USG Tam Kan Sayımı, AFP, VMA,
LDH
Sağaltım yaklaşımı Amaç morbiditeyi yok etmek
Hızlı progresyon varsa,
DEKSAMETAZON: 1-2 mg/kg G (IV) yükleme 1-1,5 mg/kg/G ( 4 dozda) devam MRG elde et
Nörolojik bulgu yok ancak bacak ağrısı varsa 0,25-0,5 mg/kg/doz x4 doz/G hızlıca MRG elde et
Olası tümör tipine ve
nörolojik bulguların ağırlığı ve ilerleyişine göre
Kemoterapi: Yüksek doz Dexametason
. VCR /CYT
(lösemi, lenfoma, NBL)’da öncelikli olabilir.
Radyoterapi: 180-400 cGy /gün + Dexam
Sağaltım yaklaşımı
Çocuklarda SK Basısı tipi (dıştan),
LAMİNEKTOMİ-POSTERİOR DEKOMPRESYON:
(Osteoplastik Laminotomi )
( Nörolojik bulguları düzeltir, biyopsi –doku tanısı
Prognoz
Tanı sırasındaki nörolojik bulgulara
ve bulguların süresine bağlıdır.
Çocuklarda acil sağaltım ile % 50-60 olgu sekelsiz kalabilir.
Son Söz
Çocuklukta spinal kord boyunca belirtilen ağrı önemli bir patolojinin belirtisidir.
Acil fizik bakı ve nörolojik bulgular
değerlendirilerek, MR çekilmelidir Hızlıca kan analizleri yapılmalıdır. Acil sağaltım planlanmalıdır.