Bertil Romanus

Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Göteborg

Ortopediska synpunkter på

polyneuropatier

Cavusfoten

Definition:

Högt Fotvalv

Plantarflexion av Fram-Fot i förhållande till Bak-Fot

Ofta i konbination

med hälvarus

Och klotår

Vanligt fotproblem hos barn över 8 års ålder

Skorna passar inte

Klumpighet vid gång och löpning

Smärtsamma förhårdnader

Smärtor i mellanfoten

Vrickar fötterna lätt

Dålig balans

Dålig dorsalextension i fotled

Kan inte gå på hälarna

Vid försök går tårna i dorsalextension

Inlägg och skomodifieringar ger bara temporär

och symptomatisk lindring

Operation ofta nödvändigt

Många olika åtgärder är presenterade i litteraturen

Delning av plantar fascian

Sentransfereringar i tårna

Interfalangealeds artrodes

Mellanfot-och bakfotsosteotomier och artrodeser

Olika kombinationer

Få långtidsresultat är publicerade och recidiv är

vanliga

What is the natural history of Cavus Feet?

Increasing growth and weight with increasing age will

put more strain on the stiffening arch and the reduced

plantar contact area.

The foot is usually supple in the child and will gradually

stiffen

Usually the deformity is secondary to an underlying

problem

To set an optimal goal for the actual child we need to

Understand the development of the deformity and

Analyse the function of the different structures in the

foot

Charcot-Marie-Tooth, Progressiv

Polyneuropati, Familjär

Polio, Icke progressiv

Friedrich Ataxia

MMC, Spinal dysrafism

CP

Idiopatisk familär cavus deformitet finns

De vanligaste orsakerna till cavusfötter beror på

Neuromuksulära sjukdommar-skador

Diagnostik - Är diagnosen rätt??

Fastställ bakomliggande åkomma

Noggrann anamnes av patient och anhöriga

Inspektion av ryggen (spina bifida)

Noggrann undersökning av neuromuskulär funktion av

benen

Testa passiv och aktiv rörlighet i bak-, mellan- och fram-

fots lederna såväl som muskler och senor

EMG and nerv ledningshastigehet underlättar ofta

diagnosen och bedömning av vilka muskler som kan

transfereras

Standardiserade röntgenbilder

Stående belastade sidobilder – hela foten

SOF 2008 Bertil Romanus

Standard på alla fötter, belastad

Minnst 5-10 cm av distala tibia med

Standard på alla fötter,

bilat stående. Centrera caput tali

Självklara bilder på fötter som alla röntgenavdelningar borde ta

Stående frontal bilateralt

Were is vertex of deformity

Fotens Biomekanik

SOF 2008 Bertil RomanusDavid Stainsby 2005

30 ben, varav ca 20 viktiga

SOF 2008 Bertil Romanus

ImbalansImbalans

•• mellan motverkande muskelgrupper ger problem:mellan motverkande muskelgrupper ger problem:

–– försvårar rörelserförsvårar rörelser -- klumpiga rörelserklumpiga rörelser

–– Finmotorik Finmotorik -- dåligt koordineraddåligt koordinerad

ParetiskSpastisk

Ger Ökande felställning

•• stadium 1:stadium 1: dynamisk förkortningdynamisk förkortning

•• stadium 2:stadium 2: fixerad förkortningfixerad förkortning

•• stadium 3: Mycket sentstadium 3: Mycket sent fixerad förkortning med leddeformitet.fixerad förkortning med leddeformitet.

•Baksidans muskler starkare än framsidans

•Protractor Försvagas – Retractor Dominerar

Medial – Lateral

Anterior Tibialis - Peroneus Longus

Posterior Tibialis – Peroneus Brevis

Cavus – Varus - Adductus

Vad är Målet?

•Höja Funktionsnivån

•Minska beroendet av hjälp

•Av Andra

•Av hjälpmedel

•Ökar självständigheten

•Ger ökad livskvalitet

•Bra för individen

•Bara för samhället

SOF 2008 Bertil Romanus

•Vad vill patienten?

•Vad är möjligt att åstadkomma?

•Rimliga krav

•Tro inte att det går att skapa normala fötter

Individuellt Mål

Vanligaste problemen är:

Hälen i varus

Kan ej lyfta framfoten

Lyfter med långa tåextensorerna

Ger klotår

Speciellt stortån

Girl, 8 years, Left footpain, tripping, normal EMG and

Lumbosacral MRI

Idiopatisk Cavo-Varus Fot

Notera utåtrotation av vänster knä

För att kompensera cavo-varus

Kan förbättras med

mellanfotsosteotomi

Vad är gång?Vad är gång?

Vad krävs för att kunna gå?Vad krävs för att kunna gå?

•• Central StyrningCentral Styrning

•• BenBen

•• EnergiEnergi

•• Raka ben med fötterna rätt placeradeRaka ben med fötterna rätt placerade

•• Muskelkontroll av ledernaMuskelkontroll av lederna

höft höft –– knä knä –– fotfot

•• BalanskontrollBalanskontroll

•• Växelmönster Höger Växelmönster Höger -- VänsterVänster

SOF 2008 Bertil Romanus

Krav på fötterna

Fotsulan vinkelrät mot underbenet

Hälen rak och mitt mellan malleolerna

Foten rak ca 10 grader utåtroterad jmf knät

Häl och Metatarsahuvud 1 och 5 i samma plan

Inga klotår – Belastningsbar Hud

Aktiva raka lyftare under svingfas

Hälisättning med Styrka och frånskjut under stödfas

Fotledsrörlighet 5-10 grader

Styrka och stabilitet viktigare än rörlighet

Offra Subtalus och Chopards lederna före fotled

Ortopedkirurgisk behandlingOrtopedkirurgisk behandling

•• Korrektion av muskulär obalansKorrektion av muskulär obalans

––TenotomiTenotomi

––SenSenförlängningförlängning t ex akillessenan t ex akillessenan

––SentSentransfereringransferering textex tibialistibialis anteriortransferinganteriortransfering

•Skelettingrepp

-Korrigerande Osteotomier

-Stabiliserande Artrodeser

Ju tidigare operation desto mindre ingrepp

Spec fötter och Höfter

Ofta kommer Ortopeden in för sent

Operationer ses som ett Misslyckande

Fel

Bör ses som komplement till andra åtgärder

Behandlingsmål

Korrigera rigida deformities

Skapa muskulär balans

Öka Lyftkraften under sving-fasen

Eliminera spetsfot, dvs skapa häl-isättning

Fot-knäledsaxel vinkel 5 – 15 grader utåt

Börja med Bakfoten sedan Mellanfoten, sist Framfot-Tår

Yngre Barn – Mjukdels Operationer

Äldre Barn och Tonåringar – Osteotomier är ofta nödvändiga

Vuxna - Korrigernade Artrodeser är ofta nödvändiga

Bli av med Spetsfoten – Hälen ner i golvet

Skapa lyftare under svingfasen

Hur mycket volontär kontroll har patienten över

Sina muskler??

Alltså Princip:

•Hälseneförlängning

•Lateralförskjutningsosteotomi av calcaneus

•Tiblialis Anterior till strax lateralt om mitten

Om egen lyft kraft nog i Tibialis Anterior

•Saknas Kraft i Tibialis Anterior

•Transponering av Tibialis Posterior till framsidan

•Stor rektangulär lucka i membrana interossea

för att hindra att sena-muskel fastnar

•Försänks i U-lucka i Cuneiforme laterale

•Fixeras med knapp i fotsulan, Resorberbar sutur

Postoperativ Regim

•Fullt belastningsbar Gånggips i 6 v, eller ortos efter 3 v

•Snabbtorkning med hårtork

•Nattskena i 90 grader under 6 månader för att undvika

sekundär spetsfot eller töjning av transfererade senor.Fotlyftortos eller Dictus band några månader postoperativt för

att underlätta för transfererade senor.

Dorsal closing wedge

Osteotomy of Metatars I

Ibland hos äldre

Korrektions Artrodes

Flicka10 år gammal

Snubblar och stukar fötterna ofta

Cavo-varus felställning, mjuka klotår

Charcot-Marie-Tooth

EMG pos, pappa och syster samma

filmsnutt

Bilateral

Lateral förskjutning

av calcaneus

Post tib transfer till

Lateral Cuneiform

Om dålig Stabilitet räcker ofta inte sen-muskeloperationer

Stabiliserande artrodeser

•Pantalärartrodes

•Subtalusartrodes – trippelartrodes

• Muskulär Balans fordras i alla fall

Rita av fotskelettet på Två Overhead filmer

Rita in vinklar på den ena och Klipp

Pussla ihop och Justera

Rita över på den andra filmen

Överför resektionerna till Kilresektioner under Operation

Mycket Svårt att Göra

Och Att Lära Ut

Talus vinkelrät mot tibia

Calcaneus Parallell med

trampdynan

Vinkelrät mot längsaxel

Framfot vinkelrät mot

Metatarsale III

Justera

Framfot vinkelrät mot

Metatarsale III

Ta Bort allt Ben

Stäng Talus-Calcaneus

Fixera

Såga Bakfoten ca 10gr

Ut i rel till Knäts Axel

Hur stora var nu de olika Kilarna??

KP, male, 26y

Charcot-

Marie-

Tooth

Polyneuropati

Alla har rätt att ha eller få:

Fotsulan Plantigrad mot golvet

Rakt nedanför tibia

Raka fötter

Tårna pekande framåt

I Min värld

Har följande lagts till

De mänskliga rättigheterna

SOF 2008 Bertil Romanus

Tack