osteoporoza 2012
TRANSCRIPT
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
1/66
OSTEOPOROZA
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
2/66
DEFINIIE
Boal cronic scheletal caracterizat
prin rezisten osoas sczutsecundar dezechilibrului funcional
ntre rezorbia osoas (OSC) i
formarea osoas (OSB) cu alterarea
microarhitecturii osoase i producerea
de fracturi spontane sau induse de
traumatisme minime
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
3/66
Osteoporoza
Problema majora sanatate publica datoritafracturilor de fragilitate
1.Consensus development conference on osteoporosisJAMA 2001, 285: 785-795
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
4/66
Amploarea osteoporozei200 milioane persoane cu osteoporoza la nivel
mondial
(1/3 femei>60 ani, 2/3 femei>80 ani)1
50% dintre cazuri sunt diagnosticate
(
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
5/66
55
(Franta, Germania, Italia, Spania, Suedia si
UK)
280 fracturi noi/ora = 2.46 milioane defracturi osteoporotice in 2010
34,000 decese datorate fracturilor anual 80/zi
49% din total dupa fracturile de sold
Strom, O et al. J Archives of Osteoporosis. 2011;DOI 10.1007/s11657-011-0060-1
i i f i d
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
6/66
Fracturi osteoporotice n funcie de
localizare
In anul 2000 au fost estimat3,1 milioane de fracturi
osteoporotice noi n Europa.1
Pn n 2050, numrul de
fracturi de old n UE este
estimat a crete cu aproape135%.2
1. Johnell O and Kanis JA. Osteoporos Int2006;17:1726-1733.
2. European Commission. Report on osteoporosis in the European Community-action for prevention, 1998.
Fracturi n funcie de localizarela femei (EU 2000)1
Fracturile osteoporotice se pot produce la nivelul ntregului
schelet.
Alta30%
old21%
Coloanavertebral
16%
Antebra24%
Humerus9%
I id f il
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
7/66
Incidenta fracturilor
osteoporotice
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
8/66
FACTORI DE RISC PT.
OSTEOPOROZA (I)
GENETICI:
Rasa alba
Antecedente familiale
Polimorfismul genei pentru Vit. D-R
Boli genetice:
Osteogenesis imperfecta Sdr. Ehlers-Danlos
Sdr. Marfan
Homocistinuria
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
9/66
FACTORI DE RISC PT.
OSTEOPOROZA (II)
Constitutivi:
Sexul femeiesc
Talia mica (talia marerisc defractura de sold)
Greutatea mica
Varsta >45 ani
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
10/66
FACTORI DE RISC PT.
OSTEOPOROZA (III)
Hormonali: Menarha tardiva
Menopauza precoce
Hipogonadism
Anovulatie, infertilitate
Hipertiroidism Hipercorticism
Hiperparatiroidism
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
11/66
FACTORI DE RISC PT.
OSTEOPOROZA (IV)Dietetici:
Deficit de calciu
Exces proteic
Stil de viata: Sedentarism/imobilizare
Fumat
Alcool
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
12/66
FACTORI DE RISC PT.
OSTEOPOROZA (V)Medicamente:
GC, MTX, ciclosporina, heparina
Boli: PR, SA
Malabsorbtia
GastrectomiaNeurologice
PREZENA CUMULATIV A FACTORILOR DE RISC
CRETE RISCUL DE OSTEOPOROZ !!!
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
13/66
REMODELAREA OSOAS
Proces fiziologic multifazic (URO)rezorbie osoas (OSC)osul mineral: micromediu acid (pompa H)
matricea organic: enzime proteolitice(catepsina K), fosfataza acid
revarsal (OSC/OSB)
formare osoas (OSB)
Osteoporoza este o boal a remodelrii osoase!!!
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
14/66
FACTORI REGLATORI AI
REMODELARII OSOASE
FACTORI GENERALI
Factori regalatori ai metabolism P/Ca
PTH, Calcitonina, Vitamina DFactori hormonali
GC, gonadali, tiroidieni
Factori etnici
rasa alb>rasa neagr
Ali factoriImobilizarea
Alcool, cafea
FACTORI LOCALI
Citokine prorezorbtive
IL-1, TNF, IL-6Factori anbolizani
TFG, BMP, ILGF
Sistemul RANKL/RANK/OPG
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
15/66
ROLUL RANKL/RANK/OPG
IN BIOLOGIA OSOAS
Factor de difereniere,activare i supravieuire a OS
Sistem de cuplare OSB/OSC
Baza de aciune a mediatorilo
pro/antirezorbtivi
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
16/66
EFECTUL MEDIATORILOR PE
SISTEMUL RANKL/RANK/OPG
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
17/66
CLASIFICAREA
ETIOLOGIC
OSTEOPOROZAGENERALIZATA
IDIOPATICOSP TIP I postmenopauzOSP TIP II virst, senil
SECUNDARmalabsorbieboli hepatice
boli renale
GENETIC ALTE
OSTEOPOROZALOCALIZAT
BOLI REUMATISMALE
PR, SA
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
18/66
PATOGENIA
OSTEOPOROZEI PM
Estrogenii:
efect directinhiba eliberarea de citokine (IL-1,
Il-6, TNF-, GM-CSF) din celulele
Mo-/Ma, osteoblaste
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
19/66
PATOGENIA
OSTEOPOROZEI PM
Estrogenii:efect indirect
modulare selectiva a isoformelor de IL-1R
(favorizeaza expresia Il-1RII fata de IL-1RII)
induc apoptoza osteoclastelor
moduleaza sistemul RANK/RANKL/OPG
stimuleaza sinteza de OPG in osteoblaste
reduc excretia renala de calciu cresc expresia Vit. DR la nivel duodenal
reduc pragul de efort care induce formare osoasa
(mecanostatutul)
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
20/66
menopauza
masa osoasamaxima
masaosoasa
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Vrsta (ani)Byyny i Speroff 1996
PATOGENIA
OSTEOPOROZEI PM
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
21/66
PATOGENIA
OSTEOPOROZEI PM
Pierderea de os trabecular
vertebral 12% anual (ulterior 3%)
Pierderea de os la nivelul
antebratului Cortical - 1-2% anual
Trabecular2-3 %
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
22/66
PATOGENIA OSTEOPOROZEI
SENILE
scaderea absorbiei intestinale de calciu
creterea compensatorie a PTH
scaderea activitatii osteoblastelor
scaderea produciei de calcitonina
reducerea masei renale (1--hidroxilaza)
diminuarea expunerii la soare, a efortului
fizic
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
23/66
Scazuta primarScazuta sec.Sinteza vit. D
ScazutaScazuta uneoriAbsorbtia Ca
CrescutaScazutaFct. PTH
Sold, vertebreVertebre, CollesLocalizarea Fx
Lent la ambele
sexe
Rapid la femeiRata pierderii
osoase
Cortical si
trabecular
TrabecularPierderea
osoasa
2:1-F:M
> 70 ani51-70Varsta
Tipul II (senila)Tipul I (PM)
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
24/66
PATOGENIA FRACTURILOR
OSTEOPOROTICE
Peak-ul masei
osoase scazut
Pierderea maseiosoase PM
Pierderea maseiosoase cu varsta
Alti factoride risc
Calitate osoasa(arhitectura)
Factorinon-scheletali
(cazaturi)
Masa osoasascazuta
FRACTURA
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
25/66
EVOLUIA N CASCAD A FO
Klotzbuecher CM et al.J Bone Miner Res. 2000;15:721-739. 2. Nguyen N et al.J Bone Miner Res.2005;20:1921-1928.2. Vestergaard P et al. Calcif Tissue Int. 2007. Abstract 501-M.
Fractura vertebrala
Fractura Colles
Fractura de sold
Deces
x 2 risc1
x 5 risc2
x 2 risc3
FACTORII DE RISC INCLUSI IN
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
26/66
FACTORII DE RISC INCLUSI IN
WHO FRACTURE RISK
ASSESSMENT MODEL (FRAX)-risc absolut de fractura la 10 ani-
Varsta Poliartrita reumatida
Gen Osteoporoza secundara
Fractura osteoporotica anterioara Antecedente familiale de fractura de sold
DMO la nivelul colului femural Fumat
Indice masa corporala scazut(kg/m2) Consul de alcool(> 3 pahare/zi)
Glucocorticoizi orali Prednison in doza>5
mg/zi pe o perioada > 3 luni
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
27/66
FRAXInstrument pentru evaluarea riscului defractura dezvoltat si patentat de OMS
in 2008
- identifica persoanele cu risc crescut de
fractura
- cuantifica riscul de fractura pentru un
pacient tinand cont de factorii de risc
individuali existenti la acesta
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
28/66
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
29/66
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
30/66
TABLOU CLINIC AL OPM
Nivel:
Vertebral
Radius distal
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
31/66
1. Reducerea inaltimii
1- 20 cm
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
32/66
2. Accentuarea cifozei dorsale
dowagers hump
vol. cutiei toracicedisfunctie ventilatorie
dificultati in activitatile
cotidienedepresie
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
33/66
3. Durerea cronica
Intensitate variabila
Accentuata de unele manevre
Localizata sau iradiaza anterior
Sensibilitate la palpare
Contractura paravertebrala
Tine 4-6 saptamani
Rar se poate complica cu leziuni
neurologice (nevralgie intercostala,
parapareza)
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
34/66
4. Fracturile vertebrale
cresc morbiditatea
cresc mortalitatea
reduc calitatea vietii
(Kado DM et al. 1999, Canley J et al, 2000)
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
35/66
TABLOU CLINIC AL
OSTEOPOROZEI SENILE
Nivel:
sold
vertebral
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
36/66
Fractura de sold
Precedata de traumatism
Durere foarte intensa
Impotenta functionala
Pozitie caracteristica
Invaliditate 50%
Mortalitate in primul an:12-24% la femei
30% la barbati
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
37/66
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Teste biologice:
Uzuale, markerii inflamatiei, calcemie, calciurie,
fosforemie
Markeri tumorali
Explorari metabolice
Explorari endocrinologice
Teste imunologice
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
38/66
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Markerii formarii osoase:
Fosfataza alcalina-izoenzima osoas
Osteocalcina
Osteonectina
Peptide procolagenului de tip I
Markerii rezorbtiei osoase:
Hidroxiprolina, hidroxilizina (urinare)
Piridinolina, deoxipiridinolina (urinare)
Fosfataza acida tartrat-rezistenta
Telopeptidul C, T-terminal al colagenului I
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
39/66
DIAGNOSTIC PARACLINIC
-examenul radiografic-
Transparenta osoasa crescutaDisparitia traveelor orizontale
Subtierea corticalei
Neregularitati ale supr. endostale
Tasari vertebrale, fracturi
cu 30% a masei osoasa
Putin sensibil
Influentat de multi factori
DIAGNOSTIC PARACLINIC
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
40/66
DIAGNOSTIC PARACLINIC
-examenul radiografic-
T4-L5
cu 20% a inaltimii vertebrale cu minim 4 mm
fractura
vertebrala
DIAGNOSTIC PARACLINIC
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
41/66
DIAGNOSTIC PARACLINIC
DXA
AVANTAJE:Cantitativa
Diferentiat pe zoneExacta
Sensibila
Rapida
Reproductibilitate buna
Expunere mica la radiatii
DEZAVANTAJE:
Accesibilitate limitata
Scumpa
Factori de eroare
CRITERIILE OMS PENTRU
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
42/66
CRITERIILE OMS PENTRU
DIAGNOSTICUL
STATUSULUI OSOS
Criteriul de dg. Clasificare
T -1 Normal
T intre1 si2.5 Osteopenie
T - 2.5 Osteoporoza
T - 2.5 + fracturi Osteoporoza stabilit
DIAGNOSTIC PARACLINIC
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
43/66
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Ultrasonografia osoasa
AVANTAJE:Ieftina
Simpla
Rapida
InofensivaApreciaza calitatea osului
Utila pt. screening
DEZAVANTAJECalitativa
Nu apreciaza diferentiat pe zone
Exista factori de eroare
Reproductibilitate 50ani asociind:Fractura vertebrala sau de sold
Scorul T3% sauprobabilitatea de a dezvolta o fractura in contextul
osteoporozei la 10 ani >10% (Algoritmul WHO)
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
48/66
OSTEOPOROZA = o problema de dezechilibru
Bifosfonati
CalcitoninaEstrogenii
SERM
Denosumab
rhPTH (1-34)
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
49/66
CRITERII DE SELECIE
MEDICINA BAZAT PE DOVEZI EFICACITATE
magnitudinea efectului antifracturarrapiditatea instalrii efectuluiconsistena efectului la situsuri cheie (FV, FNV)caracterul susinut al efectului
TOLERAN/SIGURAN
EFECT EXTRASCHELETALE COMORBIDITI RAPORT RISC/BENEFICIU
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
50/66
CALCIU/VITAMINA D
-caracteristici generale-
CALCIU
integritatea osului mineral
1000-1500mg/zicalciuria:300 mg/24ore
medicamente
(Digoxin, Nifedipin)
VITAMINA D
nivele inadecvate
(
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
51/66
BISFOSFONAII-caracteristici generale I-
Analogi de pirofosfat
N:ALN, RIS, IBD (inhib activarea OSC)
non N: ED, CL (cresc apoptoza OSC)
Absorbie digestiv redus (0,5-1%), afinitateosoas crescut (hidroxiapatia)
Fr efecte adverse sistemiceEfect iritant gastro-intestinal
Scad riscul FV i a FNVEchivalena terapeutic (zilnic-sptmnal)
Bifosfonatii mecanism
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
52/66
Bifosfonatiimecanismde actiune
B
F
B
F
B
F
B
F
B
F
B
F
B
F
Se leaga de cristalele de hidroxiapatita la suprafata osului/cavitateade rezorbtie retentie indelungata (ani)
Interfera cu calea mevalonatului Inhibare FDS Inhibare sintezfarnesil/geranilfosfat Deficien de proteine prenilateInhibareaformrii osteoclastului
Favorizeaza apoptozea osteoclastului matur
Endocitoza BF de catre OSTEOCLAST cu inhibitie enzimatica-farnezil pirofosfat sintaza siAPOPTOZA OSTEOCLASTULUI
BISFOSFONAII
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
53/66
BISFOSFONAII-caracteristici generale II-
Preparate
ALN (Fosamax): 70 mg/odat/spt po (10 ani)RSD (Actonel): 35 mg/odat/spt po (3 ani-5ani)
IBN (Bonviva): 150 mg/odat/lun po (3 ani)3 mg/3 luni iv (3ani)ZOL (Aclasta): 15 mg/ odat/an (3 ani)
BISFOSFONATII
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
54/66
BISFOSFONATIISiguranta pe termen lung BF
Osteonecroza mandibula da
Fracturi atipice da
Infectii -
Nivel Ca hipocalcemie
Afectiuni cutanate -
Tromboze -
Cancere esofagian?
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
55/66
CALCITONINA
-caracteristici generale-
Inhib activarea OSC (Rc)Aciune: antirezorbtiv
antialgicScade riscul FV
Efecte adverse minore
flash, grea
Ac. AnticalcitoninPreparate:Miacalcic spray nasal
200UI/zi 3 ani-5ani
TSH
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
56/66
TSH
-caracteristici generale-
Efect favorabil pe metabolismul osos
crete DMO cu 3 %
scade riscul FV (30%)
efect limitat pe perioada administrrii
studii observaionale
Efect favorabil pe metabolismul lipidic
scderea LDL-colesterol
creterea HDL-colesterol
Cancer de sn
Cancer de endometru
Preven ia osteo orozei ostmeno auz
ESTROGENII
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
57/66
WHI (Womens Health Initiative)
Tratamentul E+P nu aduce nici un beneficiu inpreventia BIC la femeile in postmenopauza fara
suferinta coronarina anterioara
In primul an riscul este >
Riscul de ACV dupa al 2-lea an riscul de cancer mamar, TEP riscul de fracturi osteoporotice (Vb, sold, non-vb) si
cancer colorectal
RISCUL > BENEFICIU!
ESTROGENII
MODULATORI SELECTIVI AI
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
58/66
Antagonist
SAN
UTER
Agonist
OS
CVS
MODULATORI SELECTIVI AI
RECEPTORILOR ESTROGENICI
MODULATORI SELECTIVI AI
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
59/66
MODULATORI SELECTIVI AI
RECEPTORILOR ESTROGENICI
-caracteristici generale-NU sunt hormoni
Scad riscul primei FV
Protejeaz fa de cancerul de snEfect antiinflamator (Fi, PcR)
Efecte adverse: Tromboembolism
Preparate:
Raloxifen: 60mg/zi (3-5 ani)
STRONIU
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
60/66
STRONIU-caracteristici generale-
Alternativ a tratamentului cu bisfosfonaiCrete formarea osoas i scade rezorbia
osoasScade riscul FVi a FNVPreparate: Osseor 20 mg/zi (5 ani)
hPTH (1 34)
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
61/66
rhPTH (1-34)
-caracteristici generale-
Alternativ a tratamentului cu bisfosfonaiStimuleaz activarea OSB
Scade riscul FVi a FNVContraindicaii: Boala Paget, meta osoasePreparate: Forteo 20-40g/sc 18-24 luni
A i RANKL
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
62/66
Ac. anti-RANKL
-caracteristici generale-
Primul ac. monoclonal total umanizat anti/RANKL
Inhib activarea, proliferarea i supravieuirea OSCScade riscul FVi a FNV
Preparate: Denosumab 60 mg la 6 luni sc (3 ani)
Sistemul RANKL/RANK
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
63/66
-efectul inhibitor al rezorbiei osoase prin Denosumab -primul Ac monoclonal anti RANKL-
RANKLRANK
OPG
Denosumab
Formare osoas Rezorbie osoas inhibat
Inhibiia formrii, funciei i supravieuirii OSC
CFU-GM PrefusionOsteoclast
Osteoblaste
Hormones
Growth Factors
Cytokines
1. Lewiecki EM. RANK ligand inhibition with denosumab for the management of osteoporosis. Exper Opin Biol Ther. 2006;6:1041-1050.2. McClung MR, Lewiecki EM, Cohen SB, et al. Denosumab in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med. 2006;354:821-831.
OSTEOPOROZA PRIN GC
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
64/66
Cea mai frecvent form de osteoporoz secundar
Pacienii tineri cu TO crescut sunt cei mai predispui
Este dependent de doz (>7,5 mg/zi, peste 3 luni)Terapia altern NU este protectiv
Pierderea de os este rapid (6-12 luni)Pacieni cu DMO normal aflai pe corticoterapie >3 luni
Msuri preventive: stil de via
Ca / Vitamina D
monitorizare DXA la 6 luni
Pacieni aflai pe cortico terapie >3 luni cu DMO sczut(scor T
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
65/66
Este cel mai frecvent secundarFO sunt mai rare ca la femeie dar cu exces mai mare
de morbiditate i mortalitateDiagnosticul FO la brbat impune eliminareaaltor afeciuni (meta, mielom, osteomalacie)Prevenie: stil de via, fumat, alcool
Calciu & Vitamina D
Terapie: Hormoni androgeni (testosteron)ALN, RIS, ZOL
PTH
Ranelatul de stroniu !!!
-
7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012
66/66
VA MULUMESC!