oti piede diabetico: razionale della terapia con ossigeno iperbarico (oti) e risultati clinici
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La relazione del dottor Longobardi al Congresso "Osteonecrosi asettica e sindrome algodistrofica riflessa: entità diverse o affini?" del 5 maggio 2012 a Vicenza.TRANSCRIPT
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Pasquale Longobardi Centro Iperbarico Ravenna
DSA “Cura Ferite Difficili “Ausl RavennaScuola Superiore S. Anna (Pisa)
Razionale dellaTerapia con Ossigeno Iperbarico (OTI)
e risultati clinici
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
F. Mascoli, FE 2010
Piede diabetico
• 40 anni, fumo
• diabete I.D.
• Hb glicata 9%
• glicemia 356 mg/dl
• Malattia Intestinale
Cronica Infiammatoria
(MICI)
• ptcO2 35 mmHg
sei angioplastiche in dieci mesi
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
RLORLN (NO)
S. Thom
processo di riparazione
PRP; INNESTI; TPN;
FREMS
VEGFSDF-1
(chemiochina tissutale)
lattato (attivatore processo
redox)
RLO RLN
tioredoxina (Trx) induttore anti-ossidanti
ossigeno iperbarico (acceleratore)
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
ossigenoterapia iperbarica
# REQUISITI
1 Funzionalmente collegato con Università, Ospedale, Sanità Militare
2 Almeno un medico “esperto” in medicina iperbarica (livello 3 ECHM)
3 Abilitato a trattare pazienti critici
4 Camere iperbariche multiposto
5 Rispetto “European Code of Good Practice for Hyperbaric Oxygen Therapy”
P. Longobardi5 di 18
Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies,
Pisa (I) Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica,
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
100% O2 a 2,8 bar 100% O2 a 2,8 bar
L-NAME(inibitore NOS)
THOM, 2006
guanilato ciclasi
NOS
NO
NO sangue
cellula endoteliale
cellula muscolo liscio
Brubbak A.O.
P. Longobardi6 di 18
Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies,
Pisa (I) Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica,
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
β2 integrina
Thom S. e al., J Appl Physiol 110:340-351, 22 feb 2011.
2000 MP/ ml sangue
P. Longobardi7 di 18
Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies,
Pisa (I)
evidenza di livello 1 per animali e livello 2 per uomo
Consensus Conference ECHM-ETRS, Ravenna 2006
x4
neo-angiogenesi
P. Longobardi8 di 18
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Pisa (I) Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica,
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
vasogenesimidollo spinale sangue
P. Longobardi9 di 18
Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies,
Pisa (I) Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica,
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
% media di sopravvivenza innesti (composite graft) di 1.5 × 4.0 cm
x 2,5 volte
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
prevedere efficacia OTI
ptcO2 OTI 2,5 bar > 100 mmHg
successo 94% casi(Valore Predittivo Positivo 40-58%,
accuratezza 75%)
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Piede diabetico: indagini predittive
0 20 40 60
ptcO2
Toe Brachial
Index
Ankle Brachial
Index
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tensione transcutanea di ossigeno (ptcO2)
probabilità amputazione (piede diabetico)
PtcO2
(mmHg)probabilità
amputazione (%)
≥ 40 5
30-40 6-15
< 30 aumento esponenziale
A. Sganzaroli (2012)
E. Piccinini (RA)
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Michaelis e Menten (1913): equazione generale della velocità delle reazioni enzimatiche
Km apparente (inibitore)
NOS neuronale 350 µM ~ 490 mmHg
NOS infiammatoria 190 µM ~ 130 mmHg
NOS endoteliale 53 µM ~ 38 mmHg
NO sintetasi: ½ della Vmax (Km) quando ppO2 ~ 40 mmHg (50 µM)
monossido azoto (NO)
In presenza di «inibitori»: fumo (pacchetti/anno); malattie reumatiche; anemia (Hb < 9); diabete (Hb glicata > 9%);
creatinina > 3 mg/dl; epatopatia cronica; EGA pO2 < 60 mmHg, pCO2 50 mmHg
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
ppO2 (bar) PaO2 (mmHg)
PtcO2 (mmHg)
normale arteriopatia
0,21 90 ± 9 41 ± 10 20 ± 5
1 625 ± 23 76 ± 45 20 ± 8
2 1356 ± 28 280 ± 50 104 ± 20
2,5 1700 348 152
2,8 2100 451 ± 80 201 ± 40
livelli di substrato (ossigeno)
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F. Mascoli, FE 2010
OTI riduce re-stenosi
OTI
(n=24)
controllo
(n=37)
significatività
morte, IMA, angina 1 13 0,001
ulteriore PTA entro 8 mesi
0 8 <0,003
Sharifi M. Am J cardiol 93:1533-1535 (2004)
9 sedute di OTI
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f.comp.*OTI
Diabetologiaprocedura vascolare
Piede diabetico: percorso ambulatoriale
diabetologo
piede vascolare
Piede diabetico
Fisiatratecnico ortopedico
podologo
ortopedico del piede
piede di Charcot
pTcO2 20-40 mmHgLDF: TBI ~ 0,2; test iperemia: NO debole
termico / VAR < 50 u.p.
ambulatorio vulnologico
guarigione4 settimane
piede neuropatico
SI
NO
pTcO2 > 40 mmHgLDF: TBI > 0,2; test iperemia norm.
Termico / VAR > 50 u.p.
* età > 65 a.; fumo (pacchetti/anno); creatinina > 3 mg/dl; patologia reumatica, danno epatico; patologia vascolare arti inferiori
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
DSA Cura Ferite Difficili Ausl Ravenna percorso ulcere refrattarie
dopo 4 settimane di cura adeguata
innesti a isola di Wagenstein
terapia pressione negativa (PICO S&N)
debridement meccanico ultrasuoni
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
ossigenoterapia iperbarica
# 5 sedute/innesto
Frequency Rhythmic Electrical Modulation
System (FREMS)# 5 sedute/innesto
• verifica a 28 giorni dal primo innesto;
• valutazione finale a tre mesi dalla presa in carico
• procedura ripetuta (innesto eterologo) a 7 e 14 giorni (se necessario);
• chirurgia plastica (+ TPN, OTI, FREMS), se necessaria;
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
periodo costo (€) numero pazienti
giorni di terapia (totale)
degenza media per
pz (gg)
terapia convenzionale (03/2006 - 02/2007)
292,042 642 6488 10,10
OTI + TPN(03/2007 - 02/2008)
279,868 719 (+11%)
6435 (-5%)
8,95 (-11,6%)
Schweyer MA, Murdock B, Davis HA “Negative pressure wound therapy - positive change for an acute care hospital and a hospital
based comprehensive wound care center” UHMS Annual Meeting, Salt Lake (USA) June 2008.
OTI + terapia pressione negativa
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amputazione
- 50% media
regionale
L’amputazione maggiore costa 43% in più rispetto amputazione minore, nel primo anno (12.186 € vs 6.871 €)
OTI piede diabetico
NNT 4 (p = 0.03)
NNT 3 (p = 0.009) > 35 OTI
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OTI nel piede diabetico
• piede diabetico ischemico o neuro-ischemico
• fattori di compromissione sistemici e locali
• persistenza della lesione dopo la prima procedura vascolare
• ptcO2 tra 30-40 mmHg
• LaserDopplerFlussimetria: test iperemia post occlusiva positivo per debole sintesi di monossido di azoto (NO)
Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica, Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
www.iperbaricoravennablog.it