Andamento fisiologico delle curve della superficie della cornea

La superficie della cornea non ha un andamento perfettamente sferico ma presenta una forma complessa e molto variabile individualmente. Potremmo definirla concoidale.

Le alterazione ottiche della cornea

• Le cause delle alterazioni ottiche della cornea, che interferiscono sul corretto percorso della luce nell’occhio, possono essere di natura geometrica (più frequenti quelle a carico della superficie esterna), o di perdita della superficie esterna), o di perdita della trasparenza.

• Varie sono la cause che possono alterare la geometria o trasparenza della cornea: congenite, traumatiche, patologiche, metaboliche.

Alcune forme di alterazioni geometriche della cornea

• Astigmatismo.• cheratocono.• Esiti post cicatriziali superficiali traumatici.

o infettivi.o infettivi.• Pterigio accrescimento a volte progressivo

mono o bilaterale della congiuntiva del lato mediale del limbus che se molto estesa può arrivare ad invadere la cornea.

Pterigio

alterazione della trasparenza corneale

• Se la lesione interessa più in profondità la cornea l’esito cicatriziale è un’opacità più o meno estesa in base all’entità del danno.

• Esse sono dette leucocorie.• La nubecola e un’opacità non densissima più o meno

traslucida non molto estesa.• La nubecola e un’opacità non densissima più o meno

traslucida non molto estesa.• Il leucoma è un’opacizzazione più marcata che ha

interessato lo stroma corneale in profondità. Essa è più o meno estesa in base al danno subito.

• Queste opacità, se situate in zone paracentrali, producono alterazioni sulla refazione corneale con compromissione della visione.

Il cheratocono• Una definizione del cheratocono è: un’ectasia non infiammatoria

della cornea.• La cornea si deforma producendo una protuberanza e lo spessore

corneale si riduce in prossimità del’apice del cono.• Merita una nota a parte perché nell’area Salentina questa patologia

acquista connotazioni endemiche.• L’eziologia non è ancora ben nota.• L’ectasia evolve e viene definita in cinque stadi.• Nei primi stadi la deformazione corneale è tale da consentire ancora

la correzione dell’astigmatismo irregolare indotto dal cheratocono con lenti da occhiale.con lenti da occhiale.

• Negli stadi più avanzati occorre ricorrere all’applicazione di L.A.C. rigide (ormai dette semi rigide gas permeabili) che ridanno, durante il loro utilizzo, omogeneità ottica al sistema ottico deformato.

• Il processo di deformazione a cono della cornea può arrestarsi in ognuno dei cinque stadi e comunque solitamente si arresta intorno ai 35/40 anni.

• Nei casi molto avanzati per scongiurare la perforazione corneale si ricorre al trapianto di cornea.

• Il cross linking quando possibile è un trattamento precoce del cheratocono (I II stadio). Si espone la cornea depitelizzata e cosparsa con un gel di vitamina B2 e destrano a raggi uva per ridare struttura all’impalcatura corneale.

cheratocono

cheratocono Topografia cornenaledi cheratocono

Importanza della rilevazione dell’andamento delle curve della

superficie corneale• E’ importante rilevare la presenza di

astigmatismo o di alterazioni della superficie corneale, in quanto questi fattori, possono impedire una corretta fattori, possono impedire una corretta refrazione dell’occhio.

• La stessa importanza riveste la rilevazione dei raggi di curvatura corneali ai fini contattologici.

Metodi di misurazione delle curvature corneali più usati

• Quello più utilizzato nella pratica optometrica è l’oftalmometria .

• Utilissima in contattologia, specie quella castomizzata gas permeabile, ed indispensabile in chirurgia refrattiva,è la topografia .

• Molti autorefrattometri sono anche cheratometri.• Molti autorefrattometri sono anche cheratometri.

Umore aqueo e sue funzioni

• Liquido trasparente che viene costantemente secreto dai processi ciliari ed immesso in camera posteriore. Passa in camera anteriore ed è poi drenato attraverso il tessuto trabecolato ed il canale di Sclemm. Il perfetto equilibrio tra immissione e deflusso (funzione di regolazione pressoria) garantisce la normale pressione endo-oculare 14/20 mmHg. L’alterazione di questo equilibrio genera 14/20 mmHg. L’alterazione di questo equilibrio genera l’aumento di detta pressione (glaucoma).

• Indice di refrazione 1.333• Ha contiguità ottica con la cornea (funzione ottica).• Svolge altresì funzione di nutrimento per cornea e

cristallino (funzione di nutrimento).

L’iridePossiamo definirlo il diaframma dell’occhio e come tale entra in gioco in tutti i processi che interessano un sistema ottico diaframmato (riduzione delle aberrazioni periferiche, aumento della profondità di campo e di conseguenza di fuoco dell’occhio).

Essa delimita la camera anteriore da quella posteriore. Il suo sfintere, aumentando e riducendo il diametro della pupilla in funzione della illuminazione dell’ambiente, pupilla in funzione della illuminazione dell’ambiente, regola l’entrata della luce all’interno dell’occhio.

La sua pigmentazione limita l’ingresso della luce nella sua periferia e da il colore agli occhi.

Essa partecipa alla triade funzionale che lega l’accomodazione-convergenza-miosi e disaccomodazione-divergenza-midriasi.

L’iride e le strutture anteriori dell’occhio

Dimensioni della pupilla

• Le dimensioni delle pupille sono molto variabili da individuo ad individuo.

• Tende a ridursi con l’età• Media a 10 anni 7,6mm al buio 4,8mm alla luce• Media a 45 anni 6,20mm “ 4,0mm “• Media a 45 anni 6,20mm “ 4,0mm “• Madia a 80 anni 5,2mm “ 3,4mm “ • Tende ad essere più dilatata nei miopi e

e più ristretta negli ipermetropi, a causa della risposta accomodativa a cui è legata funzionalmente.

L’attività della pupilla

L’attività dello sfintere pupillare, che in condizioni normali modifica il diametro del foro riducendolo in condizioni fotopiche cioè di forte illuminazione (miosi) o aumentandolo in condizioni scotopiche aumentandolo in condizioni scotopiche cioè di scarsa illuminazione (midriasi), può essere compromessa da alterazioni neurologiche.È importante quindi indagare su di essa.

Riflessi pupillari

• Diretto. Test: abbagliare un occhio e notare se c’è miosi.

• Consensuale. Test: abbagliare un occhio e notare se c’è miosi anche nell’altro notare se c’è miosi anche nell’altro

• Accomodativo. Test: far fissare una mira da lontano e rapidamente una non luminosa da vicino e notare se c’è miosi.

Abbagliamento alternato(swinging flash-light)

È un test che può evidenziare disfunzioni afferenti dello stimolo miotico.

Con una bassa illuminazione dell’ambiente, spostando la penlight al tempo di un secondo da un occhio all’altro, in condizioni normali le due pupille mantengono più o meno lo stesso diametro.meno lo stesso diametro.

Quando si illumina un occhio danneggiato, lo stimolo afferente indotto dalla luce non produce la risposta miotica adeguata. In questa condizione, prevarrà la condizione midriatica anche nell’occhio sano non abbagliato e le pupille si dilateranno invece che restringersi.Illuminando l’occhio sano entrambe le pupille si restringeranno (il danno e’ afferente e non efferente).

Cause di anomalie nei riflessi pupillari

• La maggior parte dei problemi a carico della attività delle pupille è di natura neurologica a vari livelli del percorso afferente o efferente, a partire da gravi afferente o efferente, a partire da gravi danni a carico della retina, uso di farmaci o stupefacenti.

Alterazione dell’iride e del foro pupillare

• La deformazione del foro o il suo dissassamento, per cause traumatiche o congenite, può creare alterazioni sulla refrazione con conseguente distorsione dell’immagine. Altre anomalie sono:

• Il coloboma: mancanza dell’iride nel quadrante inferiore. • L’aniridia. Mancanza congenita dell’iride. Può essere

totale o parziale. La visione è compromessa.totale o parziale. La visione è compromessa.• Policoria: orifizi che si trovano sull’iride (è come se ci

fossero più pupille).• I residui della membrana pupillare embrionale

(membrana presente sulla pupilla nel feto che normalmente scompare).

• albinismo. Le persone albine devono usare lenti colorate molto protettive per sopperire alla mancanza di pigmento anche nell’iride.

Coloboma aniridia albinismo policoria

Il cristallino• Esso è il protagonista del meraviglioso

processo di focalizzazione dinamica detta accomodazione di cui dispone l’occhio.

• Dietro a questo meccanismo da tutti così poco considerato nella nostra quotidianità, poco considerato nella nostra quotidianità, si celano raffinati e straordinari processi neurologici affinatesi nell’arco di milioni anni e che hanno come fine quello di espletare una delle capacità percettive più importanti per l’essere umano: la possibilità (in condizioni normali) di vedere nitidamente a tutte le distanze.

Caratteristiche del cristallino• Lente biologica di tipo biconvesso.• Struttura elastica in grado di ridurre i suoi raggi di

curvatura ed aumentare così il suo potere rifrangente.• Questa capacità è data dal muscolo ciliare tramite i

legamenti tendinei della Zonula di Zin che lo sospendono in posizione coassiale all’asse ottico. Ad agire su di esso sono le fibre radiali e meridionali (muscolo di Bruke) e le sono le fibre radiali e meridionali (muscolo di Bruke) e le fibre circolari dello sfintere poste nella regione infero interna del ciliare (sfintere di Muller).

Struttura del cristallino• È contenuto tra due capsule: cristalloide anteriore e

posteriore costituite da tessuti molto elastici.• Il tessuto lenticolare è formato da cellule epiteliali

allungate nastriformi trasparentissime a sezione pressoché esagonale con spessori variabili tra 5µm e 13µm lunghe circa 9mm e tenute insieme da una sostanza cementante. Sono disposte a strati concentrici sostanza cementante. Sono disposte a strati concentrici come quelli di una cipolla. Esse si condensano in periferia formando un guscio membranoso.

• Le inserzioni delle fibre si allineano nello spessore lungo delle linee che assumono la forma di una Y diritta nello spessore posteriore e rovesciata in quello anteriore.

• Il nucleo è formato da cellule anucleate.• È privo di vascolarizzazione e assume nutrimento

dall’umore aqueo.

Cristallino sezionato

Accomodazione-disaccomodazione• Il cristallino in aria, non trattenuto dai legamenti zonulari,

è rigonfio.• In sede nella visione da lontano viene “stirato” dai

legamenti radiali per l’azione del muscolo di Bruke, mentre in questa fase lo sfintere di Muller è attivamente rilassato, riducendone così il suo potere diottrico.

• Da vicino, il corrugamento del ciliare, riduce la tensione equatoriale del muscolo di Brucke esercitata sui equatoriale del muscolo di Brucke esercitata sui legamenti radiali e contestualmente avviene la contrazione dello sfintere di Muller . Grazie a questi meccanismi il cristallino si arrotonda aumentando adeguatamente il suo potere diottrico in funzione della distanza a cui deve focalizzare.

• Gli stimoli alla modificazione del potere diottrico del cristallino sono: la sfocatura dell’immagine retinica, l’aberrazione cromatica, e la consapevolezza della vicinanza del soggetto (accomodazione prossimale).

Processi che avvengono al cristallino durante l’accomodazione • Riduzione del raggio di curvatura della superficie

anteriore (la curvatura aumenta di più anteriormente).

• Modesta riduzione del raggio di curvatura della superficie posteriore.

• Slittamento in avanti verso l’iride e lievemente • Slittamento in avanti verso l’iride e lievemente verso il basso.

• Aumento dello spessore centrale.• Riduzione del diametro.• Il ciliare corrugandosi si sposta in avanti.• Sono correlati: un aumento del potere refrattivo,

una risposta miotica della pupilla ed una convergenza degli assi visuali.

Dark focus, accomodazione prossimale, aberrazione cromatica

• In condizioni di assenza di stimoli, l’accomodazione assume una postura detta tonica in cui la focalizzazione non è, come si credeva, all’infinito ma ad un punto finito posto a circa 1,3/m, 50 cm dall’occhio. Questo fenomeno avviene al buio totale o in un campo luminoso omogeneo privo di stimoli visivi come il cielo e viene definita accomodazione da campo vuoto o dark focus off accomodation.accomodation.

• Pur simulando otticamente una radiazione proveniente dall’infinito, con un sistema ottico posto ad una distanza finita, si instaura un’accomodazione data dalla consapevolezza della vicinanza dell’apparato detta accomodazione prossimale .

• L’accomodazione sfrutta l’aberrazione cromatica dell’ occhio per stabilire se contrarsi o rilassarsi.

Dimensioni del cristallino

All’infinito 10,2mm faccia anteriore. 6mm faccia posteriore.

A 25cm 6mm faccia anteriore. 5,5mm faccia posteriore.5,5mm faccia posteriore.

A variare è soprattutto la faccia anteriore.Durante l’accomodazione c’è anche uno slittamento in avanti verso l’iride. il diametro è di circa 10mm. disaccomodato.

Caratteristiche ottiche del cristallino

• Indice di refrazione capsula 1,370• Zona corticale 1,375• Nucleo 1,406• In realtà si comporta come una lente avente indice di

refrazione che oscilla tra 1.41 e 1.4085 (maggiore dei refrazione che oscilla tra 1.41 e 1.4085 (maggiore dei singoli indici) disaccomodato. Accomodato l’n sembra ridursi un po’ ma aumenta molto la potenza. Essa a riposo in sede è di circa 21dt.

• La potenza in sede a 14 anni in massima accomodazione è di circa 35 dt.

• Esso ha altresì la capacità di assorbire la radiazione ultravioletta.

Modificazioni cronologiche anatomiche del cristallino

• La dimensione aumenta con l’età.• Spessore alla nascita circa 3,3mm • Si globulizza nei primi anni e si riduce con l’adolescenza.• Successivamente inizia a crescere per l’allungamento

delle cellule sottocapsulari che si accumulano inspessendolo.inspessendolo.

• Progressivamente si indurisce e non riesce più ad espellere le cellule morte che vengono compresse verso il nucleo inspessendolo.

• Lo spessore aumenta ed a 70 anni è di circa 5mm.• Contestualmente però l’n (indice di rifrazione) diminuisce

compensando così l’incremento refrattivo indotto dalla crescita,dall’aumento delle curve delle superfici, dalle zone di discontinuità e dall’aumento delle superfici rifrangenti.

Modificazioni cronologiche funzionali del cristallino

• La risposta accomodativa alla sfocatura avviene nei giovani in 0,33 secondi.

• La capacità accomodativa a 10 anni è di circa 14 dt. (possibilità di focalizzare sino a 7cm.)

• A 60 anni di circa 1 dt. Possibilità di focalizzare a • A 60 anni di circa 1 dt. Possibilità di focalizzare a 1m.

• A 70 anni quasi zero dt. Impossibilità a focalizzare al di sotto di 6/7m.

• Questi fenomeni si spiegano per le modificazioni anatomiche che avvengono negli anni al cristallino.

Alterazioni fisiologiche del cristallino

• Le modificazioni anatomiche cronologiche producono disfunzioni del cristallino.

• Alla nascita il potere accomodativo è molto alto ma si riduce progressivamente con l’età. Intorno ai 44/48 si riduce a circa 2 dt.(può aumentare il ai 44/48 si riduce a circa 2 dt.(può aumentare il suo potere di solo 2 dt.), per cui non si riesce più a focalizzare ad una distanza prossimale adeguata (presbiopia).

• In età senile la sclerosi può produrre una opacizzazione progressiva detta cateratta.

L’ampiezza accomodativa

• Per ampiezza accomodativa si intende di quanto il cristallino di un soggetto riesce ad accomodare al massimo delle sue possibilità.

• Essa è in relazione all’età del soggetto.• Essa può essere influenzata anche da fattori • Essa può essere influenzata anche da fattori

legati allo stress visivo.• La rilevazione del’ampiezza accomodativa sarà

argomento di studio dei corsi che seguiranno in quanto ad una sua alterazione sono spesso legati molti disturbi visivi funzionali.

La pseudomiopia • Per pseudomiopia o falsa miopia si intende una condizione di

ipertono dell’attività accomodativa indotta della persistenza dello stimolo accomodativo nella visione prolungata da vicino che induce sintomi simili alla miopia (ametropia che sfoca le immagini da lontano).

• in conseguenza della prolungata attività da vicino i sistemi coinvolti non riescono a svolgere adeguatamente le attività antagoniste necessarie a ripristinare una buona visione da lontano.

• Il sintomo è una visione sfocata da lontano che a volte si risolve ed altre volte persiste, non imputabile ad una vera miopia ma indotto da altre volte persiste, non imputabile ad una vera miopia ma indotto da una condizione di stress visivo.

• Questo sintomo che spesso si associa ad affaticamento visivo (astenopia), può essere premonitore di una cronicizzazione di una vera miopia. Se lo stress persiste le strutture oculari adattano una condizione miopica irreversibile.

• In condizioni non cronicizzate, questo processo può essere risolto riducendo l’affaticamento da vicino con accorgimenti posturali e di ergonomia della visione (si vedrà con l’igiene visiva), con esercizi di visual training e lenti dette di performance (prescritte attraverso sofisticate procedure di indagine optometrica argomento dei corsi successivi) .

Lo spasmo accomodativo

• Esso è uno spasmo a carico dello sfintere del cristallino che, per cause non sempre diagnosticabili (spesso infiammatorie o tossiche), si contrae in modo anomalo.

• Ciò induce una condizione di miopia (visione • Ciò induce una condizione di miopia (visione sfocata da lontano) indotta.

• Si può manifestare anche monocularmente.• Il recupero della visione abituale da

lontano,spesso spontanea, è legata alla risoluzione del problema che l’ha indotto.

La cataratta • Una nota a parte merita la cataratta.• Essa è una perdita di trasparenza del cristallino.• Solitamente è una conseguenza

dell’invecchiamento del cristallino ma può avere anche origini congenite o traumatiche. ed è una delle principali cause di cecità nei paesi poveri.

• L’opacità può originarsi dal nucleo (cateratta • L’opacità può originarsi dal nucleo (cateratta nucleare) o sulle cristalloidi (cateratta corticale).

• In fase iniziale solitamente induce una riduzione di visione da lontano (miopia indotta), correggibile con lenti negative, sino ad un certo stadio d’avanzamento. Successivamente l’opacità è tale da richiedere un intervento chirurgico ove praticabile.

Origini della cataratta • Invecchiamento.• Un’esposizione eccessiva ad alcune radiazioni,

come raggi X o ultravioletti (vedi buco nell’ozonosfera ed incremento U.V.), può favorire la sua insorgenza.

• Uso massivo di alcuni farmaci come i cortisonici.• Uso massivo di alcuni farmaci come i cortisonici.• Traumi anche pregressi.• Patologie come il diabete.• Forme congenite.• In generale turbe del metabolismo del cristallino

di varia origine.

Chirurgia della cataratta • In passato si ricorreva all’afachizzazione,

l’estirpazione del cristallino in avanzato stadio di sclerotizzazione, e di conseguenza si induceva una ipermetropia di circa 20 dt.

• Oggi si effettua la faco-emulisficazione in stadio non eccessivo d’avanzamento, rispettando la cristalloide posteriore per il contenimento del vitreo retrostante, ed inserendo lenti intra-oculari vitreo retrostante, ed inserendo lenti intra-oculari (I.O.L.) e rifinendo i residui di disturbi visivi con occhiali di solito di basso potere.

• Successivamente la cristalloide può opacizzarsi a sua volta formando una cataratta detta secondaria ma, con il laser si pratica un foro per consentire alla luce di entrare nuovamente nell’occhio.

Cateratte e I.O.L.

cataratta cataratta I.O.L. corticale nucleare intra-ocular lens

manifestazioni cliniche della cataratta• Miopizzazione (visione sfocata da lontano).• In caso di ipermetropia (ametropia opposta alla miopia)

c’è una sua riduzione indotta dall’insorgenza della miopia.

• L’opacità è visibile in oftalmoscopia.• L’opacità può essere evidenziata già durante la

retinoscopia (detta anche schiascopia).• Nella cateratta corticale l’opacità si può iniziare a vedere • Nella cateratta corticale l’opacità si può iniziare a vedere

alle inserzioni delle cristalloidi con la caratteristica forma a Y. Questa solitamente appare diritta se l’opacità investe la superficie posteriore e rovesciata se investe la superficie anteriore.

• In quella nucleare è il nucleo ad apparire opaco.• Progressivo calo del visus, (capacità di distinguere i

dettagli), visione sfocata a tutte le distanze soprattutto da lontano.

• Fotofobia (fastidio in condizioni di forte illuminazione dette fotopiche).

Interazioni funzionali dell’accomodazione

• L’accomodazione è regolata dal sistema nervoso autonomo (simpatico detto anche ortosimpatico e parasimpatico). I due sistemi agiscono simultaneamente in modo antagonista.

• Rilassamento accomodativo simpatico esso agisce sulle fibre Bruke stirando il cristallino.fibre Bruke stirando il cristallino.

• Contrazione accomodativa parasimpatico esso agisce sullo sfintere di Muller aumentando il potere del cristallino.

• E molto importante tenere sempre presente che il fenomeno accomodativo è strettamente legato dal rapporto con la convergenza AC/A e con la costrizione della pupilla.

Vista del corpo ciliare sfintere e legamenti radiali

• Muscoli radiali di Bruke innervati dal simpatico e sfintere di Muller innervato dal parasimpatico

ciclopegia

• Esistono sostanze dette ciclopegici come atropina, tropicamide, ciclopentolato che se instillate sull’occhio generano midriasi e paralisi momentanea dello sfintere del cristallino.

• Questi farmaci possono essere usati in oculistica per la diagnosi di:

• Questi farmaci possono essere usati in oculistica per la diagnosi di:

• Ametropie in età molto infantile.• Ipermetropia latente.• Strabismi accomodativi.• Pseudo miopia.• al fenomeno si associa fotofobia.

Il doppio sistema effettore

• L’attività visiva è regolata da un doppio sistema di controllo neurologico.

• L’attività accomodativa (muscolatura liscia) legata ai processi di identificazione, per rispondere alle domande chi è? che cosa è?, è regolata dal sistema nervoso autonomo (simpatico Bruke e parasimpatico muller).autonomo (simpatico Bruke e parasimpatico muller).

• I movimenti oculari (muscoli striati) legati ai movimenti di centraggio dei soggetti per rispondere alle domande dov’è dove sono le cose, sono regolati dal sistema nervoso motorio “volontario” attraverso complesse integrazioni tra varie aree celebrali (vedi diapositive sui movimenti oculari).

Interazione tra i due sistemi effettori

• I due sistemi sono integrati tra loro producendo risposte riflesse di uno sull’altro.

• La triade accomodativa segue questa regola di integrazione neurologica legata da rapporti integrazione neurologica legata da rapporti funzionali che in alcune persone sono molto rigidi.

• È facile immaginare come disfunzioni su uno dei due sistemi, possano influenzare negativamente anche l’altro.

Anomalie funzionali dell’attività accomodativa

l’attività accomodativa può essere modificata rispetto a quella normalmente richiesta da:

• Squilibri fra simpatico e parasimpatico.• Squilibri fra simpatico e parasimpatico.• Presenza di ametropie.• Perdita di funzionalità del cristallino. • Uso di farmaci o stupefacenti.• Patologie.