paciente obstÉtrica con traumatismo

8/2/2019 PACIENTE OBSTTRICA CON TRAUMATISMO

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PACIENTE

OBSTTRICA CONTRAUMATISMO

HGR # 45 AyalaDra. Vilma Zepeda MBDr. Jess Barrera R1A

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Los traumatismos y la violencia domstica, son las causas ms

frecuentes de muerte en la mujer en edad frtil.

ste es un problema de salud especialmente grave que afecta a lassociedades ms desarrolladas en las que paradjicamente, el ndice denatalidad es decreciente.

El embarazo causa cambios fisiolgicos importantes, as comoalteraciones anatmicas que involucran a casi todos los rganos,cambios que pueden influir en la valoracin de la embarazada que hasufrido un traumatismo alterando los sntomas, los signos de las lesionesy el resultado de las pruebas complementarias analizadas.


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El traumatismo es la causa ms frecuente de morbimortalidadmaterno-fetal en el periodo frtil de la mujer en los pasesindustrializados.

El aumento de esta siniestralidad es consecuencia de tresfenmenos sociales superpuestos, la incorporacin de la mujer almundo laboral, el incremento del trfico automovilstico y laviolencia.

Las estadsticas muestran que los traumatismos son la principalcausa no obsttrica de muerte materna en los pasesindustrializados.

Su secuela ms importante es la fetal.

La muerte materna de causa traumtica casi siempre es el resultadode lesiones cerebrales o shock hemorrgico.


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El tratamiento de los traumatismos durante el embarazo tieneconsideraciones especiales debido a la presencia del feto y a

las modificaciones fisiolgicas que sufre la mujer. La supervivencia fetal depende de la materna, por ello hay que

tratar de estabilizar cuanto antes a la madre y proporcionarle loscuidados apropiados para que el resultado fetal sea ptimo.

Las prioridades del tratamiento en la embarazada traumatizada

siguen siendo las mismas que para la no embarazada. Primero hay que reanimar y estabilizar a la madre y segundo

controlar al feto. El mejor tratamiento para el feto es tratar y estabilizar

correctamente a la madre.


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Accidentes de trfico Accidentes laborales Violencia domstica Heridas por arma blanca y /o de fuego

CAUSAS MS FRECUENTES DETRAUMATISMOS EN LA MUJER


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CAMBIOS FISIOLGICOS DE LA GESTANTE.CARACTERSTICAS FISIOLGICAS

MATERNAS

La frecuencia cardiaca aumenta con el embarazo: de 15 a 20latidos/minuto, hay que tener cautela en la interpretacin detaquicardia como signo de hipovolemia en embarazadas con

traumatismo, aunque una frecuencia materna mayor de 100latidos/minuto debe ser considerada anormal. A partir de la semana 20 aproximadamente se produce un

aumento del gasto cardiaco entre 1 y 1,5 litros/minutos queest influenciado por la posicin de la gestante.

En decbito supino el tero comprime la vena cava inferior, loque ocasiona una notable reduccin del gasto cardiaco (30-40%)


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Esto se puede evitar fcilmente colocando a la paciente

en decbito lateral izquierdo, o elevando la caderaderecha con una almohadilla o cua.

Esto ocasiona el estasis venoso sobre todo en miembros

inferiores; este hecho es importante a la hora de fijar lapaciente a la camilla o cuando se ejerce una presinexcesiva sobre los miembros por el consiguiente riesgode trombosis.


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El volumen sanguneo circulante aumenta un 50%

durante la gestacin para que la mujer tolere deforma fisiolgica la prdida hemtica del parto sindemostrar signos clnicos y pueda a la vez atenderlos cambios generados por el lecho placentario.

Los signos clnicos de hemorragia slo aparecendespus de una prdida del 30% del volumencirculante.


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Vena cava interior

Accin del peso del tero sobre la venacava


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Hay una hipervolemia fisiolgica o aumento delvolumen circulante pero el nmero de hemates no

aumenta en la misma proporcin, lo que explica laexistencia en condiciones normales de hematocritosbajos al final del embarazo, por lo que la anemia porhemodilucin, es un dato fisiolgico normal en laembarazada.

En la mujer embarazada disminuye la tolerancia a lahipoxia y a la apnea a causa de la disminucin de sucapacidad residual funcional y del aumento de la

prdida renal de bicarbonato. La acidosis se desarrolla con mayor rapidez en la

mujer gestante.


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Los altos niveles de progesterona producidos por elembarazo relajan la musculatura lisa gastrointestinal

y producen disminucin de la motilidad gstrica yrelajacin del esfnter del cardias.

Esto hace que aumente el tiempo de vaciamiento del

contenido gstrico.

Las lesiones intestinales se producen con menorfrecuencia durante el embarazo debido a que el tero

aumentado de tamao les sirve de escudo.


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Cardiocirculatorias:

Aumento de frecuencia cardiaca

Disminucin de la presin venosaHipervolemia

Ventilatorias:

Disminucin del volumen residual

Digestivas:

Disminucin de la motilidad gstricaDesplazamientos visceralesDistensin abdominal

Urinarias:

Desplazamiento de la vejigaDilatacin ureteralAumento del flujo renal


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MenorCadasGolpes en el abdomenAccidentes de trfico

Mal trato fsico La mayora de los traumatismos que sufren las

embarazadas son menores. El traumatismo menor entraa un nmero limitado de

laceraciones y contusiones, en general ocasionadaspor: cadas, golpes, traumas directos de trfico.

TIPO DE TRAUMATISMO


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A partir del tercer trimestre (32 semanas) la gestante es mssusceptible a las cadas, debido al peso del tero gravdico, ala alteracin de la esttica corporal para compensar este peso(lordosis), a la laxitud de las articulaciones por el efecto de lashormonas, a la fatiga, hipertensin, etc.

Mayor

T.C.E. y cervicalFracturas de huesos largos, costillas, esternn, etc.Politraumatismo. El traumatismo mayor se asocia con politrauma y afectacin

sistmica de la embarazada (fractura de huesos largos,

fracturas de costillas, traumatismos craneoenceflicos, roturasviscerales, etc.). En todos ellos se aplicarn los preceptos generales de

Soporte Vital Avanzado Traumatolgico (SVAT).


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LOCALIZACIN Y TIPO DE LESIN

Fractura plvica

La fractura de pelvis materna puede acompaarse dehemorragia, desgarro vesical, uretral o vaginal.

La hemorragia suele ser retroperitoneal y se dafundamentalmente en traumatismos importantes de la pelvis.

El choque hipovolmico acompaa usualmente a lesiones deeste tipo, ya que en el espacio retroperitoneal, hay capacidadpara al menos cuatro litros.


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Distinto tamao del tero a la 6, 12, 20 y 36 semanas de

gestacin


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Lesiones intraabdominales

El tero grvido y su lquido amnitico protegen a los rganos

intraabdominales durante el traumatismo abdominal cerrado.

Se puede producir estallido del bazo, lesin renal y laceracinheptica.

Ms frecuentes a partir del tercer mes de gestacin cuando eltero sobrepasa la cavidad plvica y queda desprotegido.

El tero es una zona hipervascularizada en la gestacin y porotro lado va adelgazando su pared muscular, esto hace quesea ms sensible a la rotura y a la hemorragia masiva.


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El estado clnico materno puede verse agravado por lapresencia de una coagulacin intravascular diseminada (CID),

ya que el tero es un rgano rico en activador delplasmingeno.

En los casos de rotura uterina hay que someter a la mujer auna laparotoma urgente para evitar su muerte por shock

hemorrgico.


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El trauma induce una serie de patologas derivadas, deellas. Las ms frecuentes son:

AbortoParto pretrminoDesprendimiento brusco de placenta

normoinserta(abruptio placentae)Parto feto muertoLesin uterina importante (rotura uterina)Hipertensin uterinaParto pretrminoContracciones uterinas

Rotura de membranaEmbolismo de lquido amniticoCID


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Mecanismos lesionales:Penetrantes

Mayor riesgo de lesin uterina Menor riesgo de lesin visceralCerrados

Aumentan la mortalidad fetal Disminuyen la mortalidad materna

BIOMECNICA


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CAMBIOS FISIOLGICOS


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Los principios bsicos de reanimacin del paciente traumatizadobasados en el ATLS, son iguales para las pacientesembarazadas que se encuentran inconscientes o hipovolmicas,en ellas debe instaurarse inmediatamente el control de la vaarea con oxigenacin al 100% debido a la disminucin de la

capacidad residual funcional que es uno de los cambiosfisiolgicos propios del embarazo.

Estas pacientes son propensas a presentar hipoxemia msrpidamente que las no embarazadas, lo cual repercute en el

flujo sanguneo uterino (FSU) y producir hipoxia fetal.


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La valoracin preanestsica proporciona, cuando esposible por el estado de conciencia de la paciente, datossobre sus antecedentes personales y acerca del eventotraumtico, periodo de ayuno, la perdida sanguneaaproximada, la edad gestacional etc.

Por estas razones es importante que el Anestesilogoest presente en el rea de urgencias y de trauma -choque, para as conocer a las pacientes desde el

momento de su ingreso a la unidad.

EVALUACIN PREANESTSICA


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Se recomienda no premedicar a la paciente conbenzodiacepinas ya que por sus cambios respiratorios

fisiolgicos, fcilmente tiende a la hipoxemia, la cualpuede acentuarse en caso de tener hemorragia

La monitorizacin depender del estado general de lapaciente, pero siempre debe haber disponibilidad deoximetra de pulso, y capnografa, cardioscopio,estetoscopio precordial, y doppler para detectar loslatidos cardiacos fetales en vista de la posibilidad deque durante el acto quirrgico pueda desencadenarse

el trabajo de parto o de presentarse sufrimiento fetalagudo.


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CONDUCTA ANESTESICA

Existe el criterio de diferir la ciruga hasta que el productose encuentre viable, aunque esto en trauma no esaplicable porque muchas de las lesiones pueden repercutiren la vida del binomio.

El manejo anestsico variar dependiendo del estado dela paciente y siempre ser individualizado.

Debe tomarse en cuenta el grado y tipo de choque (si lo

hay), el estado de conciencia, el tipo de lesin, lapresencia de actividad uterina, SFA, la presencia deestmago lleno (la paciente embarazada y el traumatizadoson considerados con estmago lleno, con alto riesgo debroncoaspiracin).


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Por lo anterior en cualquier mtodo anestsico que seseleccione para la embarazada siempre debeconsiderarse el mantenimiento de la oxigenacin, lalateralizacin hacia la izquierda del tero, la prevencinde la broncoaspiracin, la estabilizacin de lahemodinamia y la conservacin de la homeostasis.


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Los propsitos del manejo anestsico son:

Proporcionar seguridad materna Prevenir o tratar la asfixia fetal intrauterina Conservar el flujo sanguneo uterino Prevenir o tratar la hipotensin (lateralizacin uterina,

hidratacin) Evitar frmacos teratognicos Emplear frmacos que no desencadenen el trabajo de parto


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Si no hay contraindicacin se elige la anestesia regional ycomo primera opcin el bloqueo subaracnoideo debido a quees menor la cantidad de anestsico local que se administrar

a la madre.

En 2do Lugar lo ocupa la anestesia epidural y actualmentese recomienda a la anestesia combinada (espinal ms

epidural).

En caso de traumatismo de miembros torcicos se indica elbloqueo de plexos (el del plexo braquial por va axilar y laanestesia regional intravenosa son la primera opcin,

mientras que la va supraclavicular, durante el 3er trimestrede gestacin est contraindicada, por la elevacin quepresentan los campos pulmonares y las pleuras, con mayorprobabilidad de puncin con el consiguiente neumotrax).


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Si es necesaria la anestesia general, el control de la va areadebe hacerse con intubacin oro o nasotraqueal depreferencia con la paciente despierta (recordar que el calibre

de la sonda debe ser menor al habitual por el edema de lamucosa nasal y orofarngea)

La tcnica ms empleada en nuestro medio es la induccin desecuencia rpida con relajacin neuromuscular por vadespolarizante o no despolarizante, siempre usando lamaniobra de Sellick.

Al emplear la ruta no despolarizante se pueden tener

problemas ventilatorios cuando hay dificultades para intubarinmediatamente a la paciente, la cual se desatura msrpidamente con repercusiones en la circulacin utero -placentaria y en la oxemia del producto.


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Los relajantes neuromusculares que se emplean sonsuccinilcolina (0.5-1 mg/kg, con la probable prolongacindel efecto por la disminucin de la colinesterasa

plasmtica), rocuronio 1.2 mg/kg; vecuronio 80 - 120g/kg.

En pacientes normovolmicas se pueden empleartiopental, etomidato o propofol a las dosis habitualesdurante la induccin anestsica.

En las hipovolmicas lo indicado es etomidato omidazolam.

.Se pueden administrar dosis previas de opiceos(fentanyl 1 - 3 g/kg) dependiendo del estado de lapaciente, en la administracin de "narcosis basal" se

tendr que prevenir la hipoxia materna.


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El mantenimiento se realizar con oxigenacin al 100%, elhalogenado se seleccionar dependiendo del estado devolemia, presencia de SFA o actividad uterina.

Es bien conocido que stos frmacos producen en mayor omenor grado relajacin del msculo uterino, siendobenfico en algunos casos para disminuir las contracciones

uterinas en los casos de hipertona.

Sevoflorano / Desflorano.


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