paciente pediátrico en uci
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Manejo del paciente pediátrico crítico, con énfasis en posoperatorio de cirugía mayor (cardíaca, neuro) y paciente sépticoTRANSCRIPT
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Introducción
0 Mayor morbimortalidad cuando son manejados en UCI convencional
0 Fisiología y anatomía diferente
0 El manejo debe ser multidisciplinario
0 No hay recetas de cocina
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Paciente pediátrico critico
0Niño cuya supervivencia esta amenazada por una alteración de sus funciones homeostáticas y requiere
vigilancia estrecha de funciones vitales y soporte especial de los órganos
comprometidos
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Epidemiología
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Epidemiología
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0Estudio descriptivo, retrospectivo 2001-2005. Revisión 328 historias clínicas
0Objetivo:
Morbimortalidad en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Universitario San Vicente de
Paúl, Medellín, Colombia, 2001-2005
Describir las causas de morbilidad y mortalidad y las características sociodemográficas de los niños admitidos a
la UCIP del Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP) de Medellín
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0 Resultados
0 59,8% sexo masculino,
0 40,9% eran menores de 1 año
0 43% provenían del área metropolitana del valle de Aburrá.
Morbimortalidad en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Universitario San Vicente de
Paúl, Medellín, Colombia, 2001-2005
Principales causas Porcentaje
Infección respiratoria 23.8%
Ingresos postquirúrgicos 23.5% (36%NeuroCx/ 22% CxAbd
Falla respiratoria 18.6%
Choque séptico 16.5%
Malformaciones congénitas 13.1%
TEC 11%
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0 Promedio de días estancia 5. (Similar a países desarollados)
0 Ventilación mecánica: 52.4%. Duración promedio 2 d (1-23d)
Morbimortalidad en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Universitario San Vicente de
Paúl, Medellín, Colombia, 2001-2005
MORTALIDAD: 21.6% (56%)
FOM 26.8%
Choque séptico
19.7%
Malformacionescongénitas (CC)
13.2%
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INGRESO A UCI
0ABC – SIGNOS VITALES
0Evaluación torax, sonidos respiratorios o si hay estridor?
0Evaluación cardiaca, auscultar ritmo, soplos.
0Evaluación características pulsos, llenado capilar.
0Evaluación neurológica
0Evaluación del GU
EVALUACION
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PACIENTE QUIRÚRGICO0Dificultad con inducción o
intubación
0Medicamentos empleados
0Técnicas regionales si se emplearon
0 Problemas extubación?
0Qué invasiones tiene?
0Total líquidos intraOP
0Eventos intraOP
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POSTQUIRURGICO
0 1. Cirugía cardiovascular.0 2. Cirugía de tórax.0 3. Procedimientos neuroquirúrgicos.0 4. Cirugía craneofacial.0 5. Cirugía ortopédica y de médula espinal.0 6. Cirugía general con inestabilidad hemodinámica o
respiratoria.0 7. Transplante de órganos.0 8. Politraumatismo con o sin inestabilidad cardiovascular.0 9. Sangrado importante ya sea durante cirugía o durante el
período postoperatorio.
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Manejo por sistemas
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SOPORTE VENTILATORIO
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Manejo de la Vía Aérea0Tubo nasotraqueal es
comúnmente usado.
0Poca incidencia sinusitis.
0Tubo con balón (Monitorización de presión del balón).
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Ventilación Mecánica
Es importante:
1. Minimizar la Injuria pulmonar asociada al ventilador
2. VPP no es fisiológica y altas presiones causan injuria
3. Daño pulmonar por altas concentraciones de O2.
4. Reexpansión y colapso causa daño alveolar.
No extrapolar VM protectiva de los adultos.
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Ventilación Mecánica
VPP
Saturación de acuerdo a la patología
Uso PEEP
Evitar altas presiones (Idealmente < 28cmH20 que generen VT: 7-10ml/kg)
Estrategia Ventilatoria: Depende enfermedad y la función pulmonar de base
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Ventilación Mecánica
OXIDO NÍTRICO
Se usa en los niños con hipertensión pulmonar (Generalmente secundaria a cardiopatía)
Se usa 10-20ppm
Puede mejorar la relación Ventilación/ Perfusión
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PARACLINICOS
Paraclínicos:
Gases arteriales, pruebas coagulación, BUN, Cr, HLG, Ca ionizado, Ionograma, Glicemia, ECG y Rx torax.
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Qué Monitoria?
0ECG: Extrasítoles, bradi o taquicardia.
0PANI: Comparación
0 SaO2: Disminución puede indicar bajo gasto
0Temperatura:
0GU: Sonda foley
0Capnografía
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Cateter Arterial0 Arterial femoral, o arteria radial.
0 Neonatos: Usa algunas veces arteria
umbilical.
INDICACIONES:
• Monitorización continua PA ptesinestabilidad hemoninámica o
hipertensión severa.
• Muestras sanguínea frecuentes.
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Cateter Arterial
CONTRAINDICACIONES:
0 La más importante contraindicación es la situación en la cual la perfusión de la extremidad distal al sitio de
cateterización podría verse comprometida.
0 Coagulopatía (Relativa).
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Cateter venoso central0 Acceso venoso femoral es preferible
seguido de yugular interna.
0 Acceso subclavio alta incidencia complicaciones.
INDICACIONES:
• Monitorización PVC pte hemodinámicamenteinestable
• Medicamentos: Inotrópicos, vasopresores, Nutrición parenteral total.
• Pobres accesos venosos periféricos
• Requieren flebotomia frecuente. .
• TRR, Plasmaféresis.
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Cateter venoso central
Contraindicaciones (Son relativas ):
0 Coagulopatía
0Evitar si hay dermatitis de contacto
0Evitar uso cateter femoral en ptes con tx abdominal catastrófico.
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Ecocardiografia Transesofágica
INDICACIONES:
0 Eco TT es técnicamente inadecuada o no da diagnóstico.
0 Sospecha de trombo intravascular
0 Sospecha de vegetación en dispositivos o valvulas cardiacas
0 Disección aortica
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Ecocardiografia TrasesofágicaCONTRAINDICACIONES
0 Fistula traqueoesofágica no reparada.
0Reciente Cx de esófago
0 Lesiones obstructivas en esófago
0 Sangrado activo GI
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Presión Intracraneana0 HTIC: Causa común de morbi-
mortalidad en niños
0 Causas:Injuria cerebral por trauma accidental o intencional.Lesiones cerebrales: Tumor, Hx.Injuria hipoxia-isquemiaEdema cerebral: infección o enf metabólicas
PIC < 15mmHg
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Presión Intracraneana
INDICACIONES:
0 Injuria cerebral traumática severa. (Glasgow 3-8)
0Edema cerebral de causas médicas.
CONTRAINDICACIONES:
0 Coagulopatía
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EL MONITOREO IDEAL ES AQUEL QUE SIRVE PARA
PREDECIR Y PREVENIR Y NO PARA REACCIONAR.
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SOPORTE CARDIOVASCULAR
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0 LEV son un terapia integral en el cuidado del niño en UCI.
0El tto LEV puede salvar vidas sin embargo también puede
relacionarse con complicaciones metabólicas
principalmente hiponatremia (Encefalopatía hiponatrémica)
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Manejo LEV y Electrolitos0No dar soluciones hipotónicas de
rutina.
0Usar SSN 0.9% o lactato de Ringer.
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Regla del 4-2-1
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LEV y electrolitos
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Holliday y Segar
Electrolitos y Flujo Metabólico
Electrolitos Dosis
Potasio 1-2 meq/kg/dia
Gluconato calcio 20-30mg /kg/dia
Sodio 2-4 meq/kg/dia
Sulfato Magnesio 20-30mg/kg/dia
DAD 10% < 10kg
DAD 5 % > 10Kg
Flujo Metabólico: 4-6mg/kg/min
• 1º dia: 70 – 80 ml/k/d de DAD 10%
• 2º dia: 100 ml/k/d de DAD 10%
• 3º dia: 120 ml/k/d de DAD 10%
Charles J. Coté, MD. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 4th ed 2009.
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Electrolitos
0 Si los pacientes son de bajo peso y los goteos cubren los líquidos de mantenimiento solo se hará reposición de electrolitos:
K: < 3.5 0.3-0-5meq/kg en una hora
Mg: < 1.5mg 20-30mg/kg en 2 horas
Calcio ionizado < 1 Gluconato de Calcio 10%: 50mg/kg en 2 horas
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0 Se usa para mejorar GC e incrementar la entrega de oxígeno.
0Tratamiento es guiado por clínica y biomarcadores.
0 Se debe evaluar circulación luego realizar resucitación activa con LEV y por último iniciar inotrópicos si es necesario.
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Catecolamina Receptor Actividad Sitio de acción Efecto
Epinefrina
Alfa ½
Beta1
Beta2
+++
+++
++
Músculo liso vascular
Corazón
Músculo liso vascular
Vasoconstricción
Taquicardia/↑contractilidad
Vasodilatación
Norepinefrina
Alfa1
Alfa2
Beta1
+++
++
++
Músculo liso vascular
Músculo liso vascular
Corazón
Vasoconstricción
Vasoconstricción
Taquicardia/↑contractilidad
Dopamina
Alfa ½
Beta1
Beta2
+++
+++
++
Músculo liso vascular
Corazón
Músculo liso vascular
Vasoconstricción
Taquicardia/↑contractilidad
Vasodilatación
Dobutamina
Alfa ½
Beta1
Beta2
+
+++
++
Músculo liso vascular
Corazón
Músculo liso vascular
Vasoconstricción
Taquicardia/↑contractilidad
Vasodilatación
DopexaminaBeta1
Beta2
+
+++
Corazón
Músculo liso vascular
Taquicardia/↑contractilidad
Vasodilatación
Fenilefrina Alfa1 +++ Músculo liso vascular Vasoconstricción
Curr Opin Crit Care 2000. 6: 347-353
Catecolaminas
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Milrinone
0Dosis de carga: 25 – 75 mcg/kg.
0Dosis de infusión: 0.375 – 0.75mcg/kg/min.
0T ½: 4-6 hr.
0Depuración renal.
0Mayor efectos sobre R.V.
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441
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Inotrópicos
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Recordar
0 Calcio:
0 Cuando sus niveles están bajos, su reposición produce un efecto inotrópico.
0 Si los niveles de Ca son normales su infusión rápida puede producir bradicardia y asistolia
0 Bicarbonato:
0 La acidosis deprime la funcion miocardica.
0 Dosis de 1-2meq/kg si Ph menor de 7,2 posterior a un manejo ventilatorio adecuado (PCO2 menor de 40mmhg)
0 Medida provisional
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LACTATO
0Niveles reflejan grado de hipoxia tisular global
0Más compleja Cx.
0PostOP temprano: Alto valor predictivo.
0 Lactato persistentemente alto (>48hs)
0Normal < 2 mmol.
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SVO2 y BE
0Marcador de oxigenación global
0Medición en tiempo real.
0 Pobre pronóstico en Shock cardiogénico.
0Normal: SVO2: > 65% y SVCO2 >70%
BE: > -5mmol
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FARMACOLOGÍA
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Sedación y Analgesia
Sedante Ideal:
0Objetivo: Mínima droga necesaria para alcanzar una adecuada sedación y analgesia.
0Adecuada sedación y analgesia para colocación de catéteres.
Fácil de administrarDuración predecible Rápida recuperación
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Sedación y AnalgesiaBENZODIAZEPINAS
Midazolam:
0Rápido inicio acción
0 Corta duración
0 Fácil administrar
0Mejor amnesia que otras bzd
0Dosis:
Bolo 0.02 a 0.2mg/kgInfusión: 0.05 a 0.1mg/kg/h
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Sedación y AnalgesiaFentanilo
0Rápido inicio acción
0Duración acción 30-40 min
0Dosis:
Bolo: 1-2mcg/kg
Infusión: 3-5mcg/kg/h
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0El dolor POP es una de las mayores complicaciones que causan disconfort en
niños.
0 Se requiere evaluar constantemente.
0Analgesia multimodal- Manejo multidisciplinario
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Manejo del DolorSi no se maneja el dolor causa grandes cambios:
0Estrés fisiológico, psicológico y hormonal, además puede producir memoria del dolor.
0Cronificación del dolor: Impacto negativo calidad de vida.
0Manejo DOLOR POP tiene 3 objetivos:
Control dolor Prevención y tto de efectos adversos
Mejorar desenlaces
Retornar rápidamente actividades diarias
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Manejo del Dolor
ESCALA DOLOR POP
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Manejo del Dolor
NO OPIOIDES
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Manejo del Dolor
OPIOIDES
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Relajantes Neuromusculares
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0 Las infusiones de relajantes se han usado UCI por una variedad de razones entre ellas:
Facilitar oxigenación y ventilación.
Reducir la PIC
Disminuir el consumo de oxígeno
Eliminar temblor de hipotermia inducida.
0 Se usan RNMND (Vecuronio y Pancuronio)
0 Infusiones > 24 horas.
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Relajantes Neuromusculares0 13 reportes: 208 niños
0 Usar la menor dosis posible para disminuir efectos adversos.
0 Monitoreo es ESENCIAL.
0 ¨Droga de Vacaciones¨
0 Dosis: Pancuronio: Bolo 0.1mg/kg
Infusión: 0.05mg/kg/h (35-75min)
Vecuronio: Bolo: 0.1mg/kg Infusión: 0.1mg/kg/h (27-80min)
Rocuronio: Bolo:0-6mg/kgInfusión: 0.6mg/kg/h (24- 44 min)
Cisatracurio: Bolo 0.2mg/kgInfusión: 3mcg/kg/min (14-33min)
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transfusiones
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0 El paciente pediátrico critico tiene alta incidencia de anemia.
0 17%: Reciben transfusiones
0 50% > 48 horas: Reciben productos sanguíneos
0 Las tranfusiones son necesarias para salvar la vida:
Anemia severa, Falla de medula ósea o sangrado
activo.
0 Mejoran el transporte y al entrega de Oxígeno.
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Transfusión de Glóbulos Rojos
RIESGOS:
0 Infecciones
0 Reacciones tranfusionales,
0 Errores médicos
0 Sobrecarga de líquidos.
0 Injuria pulmonar.
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Transfusión de Glóbulos Rojos
0 Anemia es muy común.
0 Se han realizado estudios para evaluar el trigger de transfusión
Transfusión restrictiva (Hb< 7g/dl)Transfusión liberal (Hb < 9.5 g/dl)
TRIGGERS TRANFUSIÓN:Hto: 24 – 40% (dependiendo de la situación clínica)Hb: 7-13g/dl
Dosis: 10-15ml/kg (Aumenta la concentración Hb 3g)
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Transfusión de Glóbulos Rojos
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INDICACIONES PFC
CIDFalla hepática
Sangrado dependiente de factores Vit KTransfusión Masiva
INDICACIONES CRIOPRECITIPADOHipofibrinogenemia adquirida durante CID
Falla hepáticaDeficit facto VIII o XIII
Dosis : 10-20ml/kg
(Aumenta factor 30%-50%)
Dosis : 1U/ 10kg(Aumenta
fibrinógeno mas 100mg/dl
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Transfusión de plaquetas
Dosis : 5-10ml/kg
(aumenta 50.000 a 100.000 PLQ)
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Principales causas de mortalida
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SHOCK
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0 La principal causa de shock: SEPSIS
SEPSISFoco infeccioso + 2 de los sgtes
SIRS neonato:
T° > 38.5 o < 36°CTaquicardia >180lpm (Ausencia de estimulo externo)
Bradicardia < 100lpm (Ausencia estimulo vagal externo)FR >40 o VM por proceso agudo
GB: >19.500 o < 5000 Bandas > 10%
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Shock Séptico
0 Sepsis con disfución cardiovascular a pesar de administración de LEV isotónicos en bolos >40ml/kg en 1 hora
0 Hipotensión < p5 para la edad o PAS < 2DS para la edad.
0 Necesidad de medicamentos vasoactivos para mantener PA normal.
0 2 de los siguiente: Acidosis metabólica inexplicada BE: > -5Lactato > 2 Oliguria: GU < 0.5cc/kg/hLlenado capilar > 5 segGap T° central y periférica > 3.
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Shock Séptico
1. LEV
Bolos 20ml/kg (10-60ml/kg) 1era hora
2. Inotrópicos , Vasopresores y Vasodilatadores
Dopamina: 5-10mcg/lg/min
Dobutamina:10mcg/kg/min
No rta: Adrenalina inf: 0.05-0.3mcg/kg/min
INODILATADORES
Bajo GC con PA normal y disfunción del VI
Mejora disfunción VI y VD si dobuta inefectiva
VASOPRESINA
Shock séptico vasodilatado resistente a catecolaminas
METAS
Pulsos normales
Llenado capilar < 2seg
GU > 1 cc/kg/h
Bajo lactato sérico
SVCO2: > 70%
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Shock por trauma0 Sindrome por hipoperfusión tisular
secundario a trauma
0 Puede presentarse:
Shock hipovolémico
(más común)
Shock cardiogénico
Shock obstructivo
Shock neurogénico
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Shock por trauma0Recordar que la PA se mantiene hasta con una caída
de 40% de la volemia
Control hemorragia
2 accesos venosos gran calibre
Resucitación LEV: 20ml/kg si no se
palpa pulso 40ml/kg
Transfusión de hemoderivados
Control hipotermia
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NEUROQUIRÚRGICO
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RECORDAR
Cabecera elevada 20-30ª
Minimaestimulacion
NormocapniaPCO2 35mmHg
Normoxia
Normovolemia
Prevenir convulsiones y
fiebre
![Page 77: Paciente pediátrico en UCI](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052116/559541a11a28ab490c8b4650/html5/thumbnails/77.jpg)
POP NeuroCx0Cabecera elevada 30° (si hay normotensión) y cabeza en
línea media.
0Monitorización: PAI, FC, PVC, ECG, T°, Diuresis, SaO2, capnografía, neurológica, en algunos casos PIC.
0Vía aérea:Cx supratentorial sin
complicaciones considerar
extubación precoz
Cx infratentorialseudoanalgesiaprofunda y ventilación por 48 hs.
Oxigenación adecuada: SaO2: 92-
95% y PaCO2: normal.
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Circulatorio • PVC: 8-12
Euvolemia
• No usar soluciones dextrosadasLEV isotónicos
• Normales según edad y condición clínicaPA y PPC
• Cristaloides isotónicos 10-20 ml/kg, Coloides 10ml/kg o Salino 3% 2ml/kgOptimizar volemia
• NA: 0.05-0.5mcg/kg/minCorregir hipotensión y/o normalizar PPC
• Anemias clínicamente significativa, trombocitopenia o trastornos coagulación
Transfusiones
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0 Manejo del Dolor
0 Manejo nauseas y vómito:
Metoclopramida 0.15mg/kg u ondasetron 0.2mg/kg cada 8h.
0 Prevenir edema cerebral:
Dexametasona 0.15mg/kg dosis cada 6 horas
0 Electrolitos: Na, K, Ca y Mg normales
0 Metabólico: Glicemia y temperatura normales
![Page 80: Paciente pediátrico en UCI](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052116/559541a11a28ab490c8b4650/html5/thumbnails/80.jpg)
Conclusiones
0 Realizar una manejo adecuado de la VM, del soporte circulatorio va a llevar a mejores desenlaces como disminución de morbi-mortalidad.
0 El mejor antiarritmico en los niños es el O2.
0 Siempre manejar la causa de base
0 Recordar las diferencias fisiológicas pediátricas para dar un adecuado manejo de las diversas patologías.
0 Desde el quirofano podemos impactar de manera positiva o negativa en el pronostico
0 Hacer un manejo adecuado de dolor para impactar en la calidad de vida de los pacientes
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