anestesia para el paciente obeso pediátrico

Anestesia en el paciente obeso pediátrico

Sandra Benavides O.

lunes 12 de julio de 2010

Prevalencia y tendencia en los últimos 30 añosUSA

Europa

CHILE !!

UK

18.5%

x 3


Impacto๏ La obesidad disminuye la

esperanza de vida en USA en 1/3 a 3/4 de año.


Diagnóstico de sobrepeso y obesidad

✤ Adultos: BMI= kg/talla (m2)

✴ Sobrepeso= BMI > 25

✴ Obesidad= BMI > 30

✴ Obesidad mórbida= BMI > 40

✤ Niños y adolescentes:CDC

✴ sobrepeso= BMI > p85

✴ obesidad = BMI > p95

✴ obesidad extrema = BMI > p99


Centiles Cole et al BMJ 2000


Causas de obesidad

4 % causas secundarias

1 % sindromes genéticos: (25)

Prader Willi

Alstrom, Bardet-Biedl, Cohen, Albright, Borjeson FL, MEHMO

Formas monogénicas no sindromáticas: mutaciones de LEP, LEPR, MC4R, POMC,PCSK1

95 % Primera ley de la termodinámica

Energy in - Energy out= delta body massInteracción genes (70%) y ambiente (30%)


Comorbilidades

ADULTO


Cambios respiratorios:

o Aumento del consumo calórico, consumo de O2, producción de CO2.

Cambios del intercambio :

o Disminución de la compliance de la caja torácica

oAumento de la resistencia de la vía aérea

o Disminución de los volúmenes pulmonares

rápida desaturación a niveles críticos.idem para VEF1


ASMA


ASMA

Asma: aumento de la incidencia de asma y síntomas similares al asma. Hasta un 30% de los niños obesos


ASMA


Mejor respuesta a los beta 2 agonistas que a los corticoides.


ASMA


Mejor respuesta a los beta 2 agonistas que a los corticoides.- Nuevo fenotipo: escolar mujer sobrepeso/

obesa con menarquia precoz. Aporte nacional.


Apnea del sueño


Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.



En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual post adenoamigdalectomía.




Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post adenoamigdalectomía.





HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.






Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.







Diferencias con la SAOS del adulto:








- en fase REM








- en fase REM

- la obstrucción aumenta a lo largo de la noche








- en fase REM

- la obstrucción aumenta a lo largo de la noche

- rebote postoperatorio tardío (luego de 5 horas)


Apnea obstructiva del sueño21 % de nuestros pacientes ambulatorios propuestos para ADA son obesos.

PSG muy poco frecuente y sin estándares de criterios de gravedad en el niño. AHI: apnea/hipopnea index RDI: respiratory disturbance index

Severa si:

- AHI > 10/hora

- SpO2 < 80%

correlación con morbilidad respiratoria post amigdalectomía


Síndrome de Apnea obstructiva del sueño

Identificación:

- Preguntas de screening: ronca?

Condiciones asociadas a hospitalizaciones no programadas

Diagrama de flujo

•Menor de 3 años•Malformaciones craneofaciales•SAOS con desaturación significativa en PSG•Uso de opiodes post op•deshidratación •sangrado• OBESIDAD


Síndrome de Apnea obstructiva del sueño

Identificación:

- Preguntas de screening: ¿ ronca? luego ...

Condiciones asociadas de hospitalizaciones no programadas

Diagrama de flujo


Consecuencias endocrinas


Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.



Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la insulina.




Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III





• Perímetro abdominal > p95





• Perímetro abdominal > p95• presión arterial > p90





• Perímetro abdominal > p95• presión arterial > p90• glicemia en ayunas > 100





• Perímetro abdominal > p95• presión arterial > p90• glicemia en ayunas > 100• HDL < 40





• Perímetro abdominal > p95• presión arterial > p90• glicemia en ayunas > 100• HDL < 40• triglicéridos > 110


Consecuencias gastrointestinales

Vaciamiento gástrico/riesgo de aspiración:

- Borland et al: no está aumentado en el niño obeso (n 50,880 pacientes pediátricos).

- Cook-Sather: volumen gástrico promedio 1 ml/kg independiente del BMI e idem con 2 o 4 horas de ayuno. Por lo tanto no es un problema.

RGE?


NAFLDasintomática

en más del 50% de los niños obesos

característica histológica acumulación de grasa macrovesicular en los hepatocitos.Desde esteatosis hasta esteatohepatitis (NASH)

aumento de la SGPT si severa

diagnóstico: eco

evolución a NASH


Consecuencias cardiovascularesCambios fisiológicos por la obesidad: - aumento del GC 0.1 ml/kg/min de tejido adiposo- aumento del consumo de O2 - aumento del tono simpático

- HTA, HVIImpacto : Muscatine, Framinghamm, Bogalusa, Harvard


Aspectos farmacológicos teóricos a considerar Volumen de distribución,

Cuál dosis, cuál peso:

• Peso real

• Peso ideal kg = talla (cm)2 x 1.65/1000

• Masa corporal magra peso real + 20-40% del exceso de peso

Clearance, unión a proteínas


Farmacocinética ¿qué se sabe?



Obeso Adulto : estudios en progreso




Niño Obeso : no hay datos





¿qué hacer? : + investigación






por ahora :






por ahora :

titulación farmacodinámica






por ahora :

titulación farmacodinámica

¿ apoyo con monitorización de profundidad hipnótica (BIS,etc.) y de dolor/stress quirúrgico (MedStorm)?


Evidencias de anestesia en niño obesoMorbilidad : ¿qué sabemos?

Smith (UK),2002,Ped.Anesth.

Retrospectivo, N=105262

Incidente crítico Anestésico : 9,6% de obesos vs. 5,89% de no obesos


Morbilidad : ¿qué sabemos?

Setzer (USA) 2007,Ped.Anesth.

Retrospectivo,Dental,Ambulatoria

N= 100 obesos 1003 no obesos

Conclusión: leve aumento de complicaciones respiratorias menores ( 2% vs 0,19%).



Nafiu (USA) 2007,Ped.Anesth.

Retrospectivo , N =6094 - Obesos= 1926

Dificultad Ventilación Masc. 7,7%

1,3% VA Difícil

1,6 % Obstr.VAS en Recuperación

Prolongación de Estadía en Recuperación

> PONV

= hospitalización no planeadalunes 12 de julio de 2010


Tait (USA) , 2008 ,Anesthesiology

Prospectivo, 20 meses

N=2025

17,3% sobrepeso / 14,5% obesos

Cirugía general

Conclusión : + morbilidad preop. + eventos críticos perioperatorios


Morbilidad : ¿qué sabemos?Nafiu (USA),2009, Int.J.Ped.ORL

Retrospectivo, Adenoamigdlectomías

N=2170 20.7% obesos

+ Dific. Vent.Mascarilla

+ laringoscopías

+ desaturaciones intraop.

+ obstrucción VA postop.

+ hospitalización no planeadalunes 12 de julio de 2010


Rana (USA),2009,J.Ped.Surgery

Retrospectivo N= 1314 ,23% obesos

+ fracturas

+ Qx ortopédicas

+ úlceras por decúbito

+ TVPlunes 12 de julio de 2010

Síntesis• Complicaciones perioperatorias existen

pero poco frecuentes

• La mayoría son eventos respiratorios intra/postoperatorios

• Mayor dificultad a la ventilación

• No parecen ser más difíciles de intubar.

• El estómago lleno no es un problema.

• EL SAOS en el obeso sí es un problema.


Cirugía bariátrica en la población pediátrica

• Menos del 1 % en el menor de 18 años pero en aumento

• Resultados insatisfactorios con el tratamiento no quirúrgico

• Criterios Update 2009

• BMI mayor de 40 kg/m2

• BMI mayor de 35 kg/m2 con comorbilidad grave

• Cirujano que opere 50 casos por año en un centro con 150 casos /año.



Complicaciones relacionadas a una cirugía abdominal mayorComplicaciones intestinales a largo plazo

Pero lo más frecuente: desnutrición calórico proteica

Déficit de micronutrientes Fe, tiamina, folatos, Vit B12

Aprobación de la FDA sólo para adultosComplicaciones relacionadas al dispositivo y al reservorio subcutáneoIntolerancia sicológicaDéficit de Fierroalopecía

Banda gástrica(LABG)

Bypass Y de Roux(RYGBPl)



Surgen 4 inquietudes:

• Consentimiento informado

• Adherencia al régimen

• Impacto en las comorbilidades

• Interferencia en el crecimiento óseo y diferenciación sexual.


Resultados de la cirugía bariátrica

RYGB

LAGB

1. En el BMI: 2. En las comorbilidades


Conclusiónel sobrepeso y la obesidad son diagnósticos frecuentes

el diagnóstico se basa en curvas de percentil de BMI !

evaluación precoz de comorbilidades

prepararse para complicaciones respiratorias y cardiovasculares : SAOS y OBESO.

consideraciones farmacológicas

aumento de la cirugía bariátrica en el adolescente a su futuro.


anestesia para el paciente obeso pediátrico

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