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Anestesia no Paciente Anestesia no Paciente ObesoObeso
Fisiopatologia do ObesoFisiopatologia do Obeso
Dr. Leonardo de Andrade ReisCET Casa de Saúde Campinas
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Introdução• USA (2004): 20 - 30% M
30 - 40% F17,1%
Criança• Brasil 13,9% Adultos Obesos
46,6% Adultos 33,5% (5-9 anos)21,7% (10-19 anos)
•Excesso de peso: 2,3 bilhões•Obesos: 700 milhões•Aumento de 75% em 10 anos
OMSMundo2015
ExcessoPeso
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POF 2008-2009
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•1998: 13.386 cirurgias•2002: 71.733 cirurgias•Alto Risco•Dificuldades Estatísticas
Importância
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Índices
•MCT: massa corporal total•PCI: peso corporal ideal•MCM: massa corporal magra•PCC:peso corporal corrigido•IMC: índice de massa
corpórea
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Classificação
Índice de Brodsky
• Peso Ideal alt –100 M
alt –105 F
• Não Obeso Peso Ideal• Obeso > 20% PI• Obeso Mórbido > 200% PI
Índice de Massa Corpórea
• IMC=Peso(kg) Alt(m)2
• Não Obeso 20 – 25• Sobrepeso 25 – 30• Obeso 30 – 35• Obeso Mórbido >35
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Classificação• MCM
• 1,1 x P–128 (p/alt)2 M
• 1,07 x P – 148 (p/alt)2 F
• PCC
• PCI + (0,4 x exesso peso)
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Morbimortalidade
•> 10% peso = > 33% mortalidade•> 20% peso = > 50% mortalidade•> 40% peso = > 100% mortalidade
•Ginecóide / Andróide
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Patologias Associadas• Angina• Aterosclerose• Colecistolitíase• DPOC• Dispepsia• Dispnéia• Sd. Pickwick• Disfunção Respiratória• Hérnia
• HAS• Resistência à Insulina• Disfunção Hepática• Nefro-esclerose• DM não Insulino Dependente• Constipação• Osteoatrite• Pre eclâmpsia• Tromboembolismo
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Sistema Cardiovascular• Cardiomegalia• Pré e Pós carga• RVSW, LVSW• CO• V O2
• ~ FC• Vol Sistólico• HAS• SVR• MPAP
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Arritmias• Hipertrofia Miocárdio• Hipoxemia• Hipocalemia• Doença Coronariana•> Catecolaminas
Plasmáticas• Apnéia do Sono• Infiltração Gordurosa
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Hipertensão• Incidência 50 – 300%•> Atividade Sistema Renina-Angiotensina-
Aldosterona•> Volemia•> Tônus Simpátivo
> Mortalidade > Trabalho Cardíaco
> Insuf. Cardíaca
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Isquemia Miocárdio•> Massa coração•> VO2•> Trabalho cardíaco•< Perfusão coronariana•Aterosclerose
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Volemia
•> Volemia 50 ml/Kg real (nl = 75 ml/Kg real) Tecido Adiposo
• ~ Fluxo Sangüíneo cerebral• ~ Fluxo Sangüíneo renal•> 20% Fluxo Sangüíneo visceral
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Sentado Supino• 11% VO2
• 35% CO• 35% CI• 21% SVR• HR• ~ MAP
• 44% PAWP• 31% MPAP• 17% Shunt• 18% a-v DO2
• ~ RVP • ~ RR• ~ A-a DO2
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Sistema RespiratórioAlterações Mecânicas
• Complacência Respiratória• Complacência Parede Torácica• 35% Complacência Pulmonar• Resistência Elástica
Acúmulo de Gordura: Costelassob DiafragmaIntra-abdominal
Cifose / Lordose• Vol. Sangüíneo Pulmonar
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Sistema RespiratórioAlterações Pulmonares
• FRC• Capacidade Inspiratória• Capacidade Vital• Capacidade Residual Funcional• Vol Reserva Expiratório
Vol Oclusão VA Alt V/Q Shunt 10 – 25 % PaO2
• Espaço Morto até 60% (nl 5-10%)
• Consumo O2
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Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares
Brown BR 1992
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Dificuldades respiratórias
•50% Apnéia do sono moderada a severa• D(A-a)O2: FiO2
•CO2 normal▫Hiperventilação
•Dificuldades estatísticas▫IMC 35▫Falta de correlação com IMC >
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Apnéia Obstrutiva do Sono• História de Ruído Respiratório ou Apnéia• Depressores Centrais Colapso da Faringe• Opióides Hipoventilação• Risco Persiste por até 1 semana• Extubação Quando Acordado• Monitorização SPO2
• Oxigênio• 60 a 70% são obesos• Obesidade: risco 12 a 15 vezes
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Síndrome Pickwick• Hipóxia• Hipercarbia• Policitemia• Apnéia Obstrutiva do
Sono• Obstrução VAS• Hipertensão Pulmonar• Insuficiência Cardíaca
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Sistema RespiratórioAtelectasia
0123456789
10
Antes daIndução
ApósExtubação
24 hs pósExtubação
Não Obeso
Obeso
Mod Eichenberger
Anesth Analg 2002
% da Área Pulmonar total
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Dessaturação
Berthoud
Br J Anesth 1991
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Pré-oxigenaçãoInfluência do Decúbito
AltermattBJA 2005
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Hipoxemia• Consumo O2
• Produção CO2
• Trabalho Respiratório• Alt V/Q• Shunt• Patologias
Pulmonares Hiperventilação ~ CO2
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
AI OP OP1h CP AC
ml/
cmH
2O
OBESONão OBESO
Abertura AbdominalComplacência Estática do Sist. Respiratório
Auler
Anesth Analg 2002
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Abertura AbdominalPressão ao Final da Inspiração
0
5
10
15
20
25
AI OP 1h CP AC
cmH
2O
ObesoNão OBESO
Auler
Anesth Analg 2002
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Abertura AbdominalEfeito sobre a Complacência da Parede Torácica
Auler
Anesth Analg 2002
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Abertura AbdominalEfeito sobre a Complacência Pulmonar
Auler
Anesth Analg 2002
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Avaliação VAS• Mobilidade Cervical• Mallampati• Circunferência do Pescoço• Deposição Gordura: Palato e Lat Cavidade
Oral• > Língua• Laringe Anteriorizada• Coxim Gorduroso Cervical• Gordura Submentoniana
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Avaliação da IntubaçãoA circunferência do Pescoço
Brodsky
Anesth Analg 2002
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Obstrução das VASEficácia do Deslocamento da Mandíbula
Isono
Anesth 1997
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Rins• Clearance
• Fluxo Sangüíneo
• Filtração Glomerular
• Secreção Tubular
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TGI e Fígado• Aumento Esvaziamento
Gástrico• Hérnia Hiatal• > Pressão Intra Abdominal• > Colelitíase• > Esteatose• > Disfunção Hepática• > Hepatite por Halotano• ~ Fluxo Sangüíneo
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Dispepsia•> Produção de suco gástrico• > Pressão intra-abdominal• > Incidência de H. pilori• > Hérnia hiatal• > Refluxo gastro-esofágico
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pH e Volume GástricoPrimeiras Evidências
Vaughan
Anesth 1975
Obeso Não ObesoVolume (ml) 42,3 14,7
pH 1,7 3,7Volume >
25mlpH < 2,5
75% 0
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Volume GástricoObeso x Não Obeso
Obeso Não ObesoVolume (ml) 26 ± 13 26 ± 8
pH 2,3 2,8
JuvinAnesth Analg 2001
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pH e Volume Gástrico
HarterAnest Analg 1998
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Lean Midly Obese Moderately Obese Severely Obese
% H
VLP
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RGE e Anestesia
“ A falha (do estudo) em correlacionar alterações
do pH, posição, pressão abdominal ou obesidade
sugere que a descrição de pacientes de risco
pode não ser válida.”
IllingCan J Anesth 1992
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Fatores de Risco Conteúdo Gástrico Regurgitação Incompetência
Laríngea
Esvaziamento gástricoHipersecreção gástricaHiperalimentaçãoFalta de jejum
Tônus EEIRGECa esôfagoDivertículo ZenkerAcalasiaExtremos de idadeNeuropatia diabética ?
Anestesia geralCirurgia de urgênciaInexperiência anestesistaCirurgia á noiteLesão segmento cefálicoAVCDoenças NeuromuscularEsclerose múltiplaParkinsonGuillain-barretParalisia cerebralNeuropatias cranianasTrauma
EngelhardtBJA 1999
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Volume Gástrico x Risco•Não há evidências de estudos randomizados,
cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração.
•Não há evidências que suportem uma relação dose-resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração
•Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos
SchreinerAnesth Analg 1998
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Volume Gástrico x Risco•Não há evidências de estudos randomizados,
cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração.
•Não há evidências que suportem uma relação dose-resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração
•Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos
SchreinerAnesth Analg 1998
![Page 45: Anestesia no Paciente Obeso Fisiopatologia do Obeso Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062318/552fc10b497959413d8c2045/html5/thumbnails/45.jpg)
Hipnóticos e Sedativos•Propofol Indução: PCI
Manutenção: PCT / PCC
•Etomidato PCI•Tiopental PCI / PCT•Midazolan PCI / PCT•Dexmedetomidina PCT
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Opióides
•Fentanil PCC / PCT•Alfentanil PCC / PCI•Sufentanil Indução PCT
Manutenção PCI•Remifentanil PCI / MCM / PCT
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Bloq. Neuromusculares
•Succinilcolina MCT•Atracúrio MCT•Cisatacúrio MCT•Mivacúrio MCT•Vecurônio PCI•Rocurônio PCI•Pancurônio PCI
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Outras drogas
•Atropina MCT•Neostigmine MCT•Sugamadex PCT
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Anestésicos Inalatórios• N2O• Maior Metabolização
Radicais Fluoreto: Halotano, Enflurano, Methoxiflurano Radicais Brometo: Halotano
• Isoflurano• Sevoflurano• Desflurano
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