anestesia ambulatoria para el paciente obeso

Anestesia ambulatoria para el paciente obeso

Definición

• Exceso de tejido adiposo

• Enfermedad (CIE-10)

• Asociación con

↑ riesgos de enfermedad

Aspectos generales

Obes Rev 2004; 5:145-151World Health Organization Technical report series 894: “Geneva: , 2000.

Aspectos generales

Medición

Índice de masa corporal = peso(kg)/[talla(cm)]2

• % de grasa corporal

• Relación cintura – cadera

• Tablas para niños

Centers for Disease Control. BMI for children and teens http://www.cdc.gov

Aspectos generales

Clasificación IMC Riesgo en salud

Bajo peso <18.5 Aumentado

Normal 18.5-24.9 El menor

Sobrepeso 25-29.9 Aumentado

Obeso grado 1 30-34.9 Alto

Obeso grado 2 35-39.9 Muy alto

Obeso grado 3 40-49.9 Extremadamente alto

Súper obeso >50 Exageradamente alto

Obes Rev 2007; 8(Suppl 1):13-17.

Epidemiología

Colombia

8.816.6 13.8

Porc

enta

je

Obesidad Sobrepeso

Encuesta nacional de situación nutricional en Colombia ENSIN 2005 ICBF

http://nutrinet.org/servicios/biblioteca-digital/func-startdown/385/

Colombia

Grupo de edad (años)

Porcentaje(%)

0 - 4 3.1

5-9 4.3

10-17 10.3

Encuesta nacional de situación nutricional en Colombia ENSIN 2005 ICBF

http://nutrinet.org/servicios/biblioteca-digital/func-startdown/385/

Cambios fisiológicos

Síndrome metabólico

• Obesidad central >102cm >88cm

• ↓HDL ≤40 ≤50

• ↑TG 150

• HTA ≥130/85

• Glucemia ≥100

• Estado proinflamatorio y protrombótico

Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 421– 429


Sistema respiratorio

• Distensibilidad torácica reducida

• Disfunción muscular

• ↓ de capacidades pulmonares

• Hiperreactividad vías aéreas

• Apnea obstructiva del sueño



Sistema cardiovascular

• ↑Gasto cardiaco y consumo de O2 absoluto

• ↑Volumen sanguíneo y sistólico

• ↓Resistencia vascular sistémica

• ↑Riesgo de HTA

• Desarrollan hipertrofia ventricular

• ↑ Riesgo de falla cardiaca


Evaluación preoperatoria

Evaluación preoperatoria

Comorbilidades comunes:

• Síndrome metabólico

• Hipertensión arterial

• DM 2 (glucemia, HbA1c)

• Osteoartritis

• NASH 37% - Cirrosis 1.7%

• Colelitiasis

Obes Rev 2007; 8(Suppl 1):13-17J Hepatol 2006;45:600–6.

Circulation Jun 2009;120;86-95

Guías AHA 2009

Condiciones cardiovasculares relacionadas

• Hipoventilación de la obesidad

• Riesgo de arritmias

• Mortalidad cardiovascular en Cx bariátrica 1-6%

• Cardiomiopatía → 10 años IMC >40

• Capacidad funcional, reforzamiento de P2, policitemia

Circulation Jun 2009;120;86-95Med Clin N Am 91 (2007) 339-51

Paso 1 • Paciente de bajo riesgo Sí Proceder con la cirugía planeada

Paso 2

• Un factor de riesgo ECG si signos de RVH considerar HTP

• CVD estable si signos de LBBB considerar CAD

• Placa de tórax si hipoventilación

• Considerar gases arteriales

Paso 3• Buena clase funcional Sí Proceder con la cirugía

• No, o no evaluable

Paso 4• Técnica de imagen de función cardiaca

Paso 5

• Función sistólica disminuida Considerar cardiomiopatía de la obesidad

• Considerar angiografía

Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)

Definición: Obstrucción vía aérea >10 seg. + apneas 5 o hipopneas 15 + ↓SaO2 4%

Polisomnografía:Clasificación Índice de apnea -

hipopnea (AHI)

Leve 5 - 15

Moderada 15 – 30

Grave Más de 30

Clin Chest Med 30 (2009) 455–465

Apnea Obstructiva del Sueño

Prevalencia

• Población general 11.4% 4.7%

• Edad: OR ↑

• Obesos mórbidos 42-55% 16-24%

• IMC predictor independiente más fuerte

• En Cx bariátrica hasta 70%

Anesth Analg 2008;107:1543–63


Consideraciones anestésicas:

• Efectos de sedantes hipnóticos y opioides

• AHI y Sat O2 mínima→ eventos respiratorios

• Predictor de FA en bypass

• Muertes por arritmias → opioides

• No hay evidencia tipo 1 o 2

• Uso de CPAP postoperatoria poca evidencia

Obes Surg 2003; 13:676–83


Diagnóstico perioperatorio.

1. Polisomnografía.

2. Tamización por cuestionarios

• Cuestionario Berlín

– Sensibilidad 89% Especificidad 71%

– Clasifica en alto riesgo vs bajo riesgo de AOS

Cuestionario STOP

Dos o más respuestas positivas = alto riesgo

Snore¿Ronca usted duro? ¿tanto como para oírse a través de las paredes?

Tired¿Se siente usted cansado o fatigado en el día, casi todos los días?

Observation¿Alguien lo ha visto parar de respirar cuando duerme?

PressureHistoria de hipertensión arterial con o sin tratamiento

Sensibilidad para AOS leve 65.6%; moderada74.3%, Grave 79.3%

Anesthesiology, V 108, No 5, May 2008

STOP-BANG

BMI>35 (BMI = Índice de Masa Corporal)

Age (Edad) >50

Neck (Cuello) >40cm

Gender (Género) masculino

• Sensibilidad: leve 83.6, moderada 92.9%, grave 100%

Anesthesiology, V 108, No 5, May 2008

Manejo de la vía aérea

• Encuentra prevalencia 3 veces superior de intubación difícil

• Gran heterogeneidad en los estudios

Anesthesiology 2005; 103:429–37Anesthesiology 2006; 104:617

Posiciones para la intubación

Obes Surg.;2004 ,14 1171-75

Olfateo Ramped

• 70 obesos y 61 controles

• Intubación difícil (IDS>5) 14.3% vs 3%

• 204 pacientes

• Posición de olfateo

• 180 pacientes, 68% AOS, IMC 49.4

• Posición “Ramped”

• Intubación difícil 3.3%

• Laringoscopia difícil 8.3%. NC (circunferencia del cuello)

• No relación con AOS, NC o IMC

• Sólo Mallampati y género masculino

Anesth Analg 2009;109:1182–6)

Conclusiones predicción de VAD en el Obeso

• Hay gran controversia

• El IMC ni al AOS son predictores de VAD

• Mallampati, circunferencia del cuello y DTM son los de mejor desempeño

• Posición “ramped” parece ser la óptima

• Ayudas imagenológicas no validadas

• No se justifica intubación despierto en todos

Manejo intraoperatorio


Oxigenación preintubación.

• Importancia crítica

• Posición sentada + inspiración forzada O2 100% 60 segundos ↑ tiempo de apnea 1 min.

Clin Chest Med 30 (2009) 555–568


Riesgo de aspiración

• Controversia

• No estudios clínicos o con desenlaces fuertes

• No hay disminución del vaciamiento gástrico

• No evidencia de beneficio de inducción rápida


Ventilación con máscara facial• No estudios clínicos específicos de buena calidad• Predictores clásicos de ventilación difícil

Mask seal (Sello de la máscara)

Obesity (Obesidad)

Age (edad >55 años)

No teeth (Sin dientes)

Stiffness (Rigidez)


Anesth Analg 2003;96:1510–5.Clin Chest Med 30 (2009) 555–568

• Dispositivos extraglòticos

Manejo de la vía aérea del

• Laringoscopios no convencionales

1 o ningún predictor

Ramped

1ª laringoscopia

2ª laringoscopiaOptimizar Buguie

Laringoscopio no convencionalÉxito

Falla

Falla

Ventila

Devolverse Programar técnica despierto

No ventila conmáscara facial

Extraglótico

Ventila

No ventila conextraglótico

Técnica translaríngeade rescate

Extraglótico

Antecedente de intubación difícil2 predictores o NC >60

Intubación despierto con fibrobroncoscopio

Monitoría y preparación

Posicionamiento

Obesity Surgery, 12, 751-758Clin Chest Med 30 (2009) 569–579

Farmacología

Peso ideal. Talla (cm)

1. Hombres=49.9kg+0.89(talla-152.4)

2. Mujeres=45.4+0.89(talla-152.4)

O

1. Talla – 100 hombres

2. Talla – 105 mujeres

Farmacología

Por peso ideal Por peso real

Pentotal Propofol

Ketamina

Relajantes no despolarizantes Succinilcolina

Benzodizepinas(mantenimiento)

Benzodiazepinas(dosis de carga)

Remifentanil LMWH (90-150 kg) pero cada 12 horas

Fentanil si 140 y 200 kg masa farmacocinética es 100 108 kg

Circulation. 2009;120:86-95.Surgery for Obesity and Related Diseases 5 (2009) 67–71

Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145

Anestesia Regional

• Manipulación vía aérea

• Recuperación más rápida

• Analgesia multimodal, disminución de requerimientos de opioides

• Ayudas imagenológicas

• Técnicas espinales/epidurales alcanzan niveles más altos (parturientas)

Obesity Surgery, 2007 17, 1146-1149

1. 34.8% no obesos

2. 34% sobrepeso

3. 31.3% obesos

• Obesos tuvieron tasas de falla superiores, 1.62 veces más que no obesos

• Tasas de seguridad complicaciones y satisfacción fueron similares en ambos grupos

• 17.638, 15.9% obesos. No demostró ↑ de eventos cardiovasculares

• Si de eventos respiratorios intraoperatoriosOR=3.89 (grado A)

• 800.000 pacientes, no asociación entre obesidad y hospitalizaciones inesperadas

CAN J ANESTH 2004 51: 8, 782–794

• 343 pacientes

• No descartaron AOS severa si CPAP

• IMC 44.5

• Complicaciones 2.8% quirúrgicas

• 3 hospitalizaciones no esperadas

• Todos recuperación total al año

Obesity Surgery, 15, 2005 1045-49

Protocolo postoperatorio AOS

• Pacientes con AOS documentada, si se usa opioides IV POP → hospitalizar 24 horas

• Pacientes con AOS no documentada, con clínica (alto riesgo) manejar como si fuera moderada o severa

• Si no opioides→ en absoluto manejo ambulatorio• Si AOS leve documentada y se utilizan opioides

orales POP, posible manejo ambulatorio• Si es moderada o severa hospitalizar y observar

24 horas

Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293Anesthesiology 2006; 104:1081–93


Procedimientos ambulatorios (cardioversión, MRI, EGD, colonoscopia, histeroscopia, cistoscopia, cataratas)

• Monitorizar en PACU al menos 3 h

• Sat >94% o igual a basal previa al aire ambiente al menos 2 h

• Siempre valoración del anestesiólogo

• Si desaturación o episodios de apnea, hospitalizar y vigilar 24 h



CPAP/bilevel

• Si usa en casa llevar al hospital

• Revisar por ingenierìa

• Iniciar pronto en el POP


Protocolo AOS

Considerar siempre si ambulatorio1. Estatus de AOS2. Anormalidades anatómicas3. Estatus de enfermedades coexistentes4. Naturaleza de la cirugía5. Tipo de anestesia6. Necesidad de opioides POP7. Edad del paciente8. Calidad de vigilancia post alta9. Capacidades de servicio ambulatorio

Anesthesiology 2006; 104:1081–93

GRACIAS

anestesia ambulatoria para el paciente obeso

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