Tipo de anestesia y analgesia postoperatoria para cirugía de

suelo pélvicoDra. Alicia Chamizo Bremer

Epidemiología

Mujeres mayores de 50 años,Frecuentemente mayores de 70 añosMayores de 80?!

Mohammed N, Rashid Hoda M, Fornara P. Prolapse surgery in octagenarians: are we pushing the limits too far? World J Urol. 2013 Jun;31(3):623-8

Moore T, Tubman I, Levy G, Brooke G.Age as a risk factor for perioperative complications in woman undergoing pelvic recontructivesurgery. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2010 Sep;16(5):290-5.

Gerten KA, Richter HE. Pelvic floor surgery in the older woman Clin Obstet Gynecol. 2007 Sep;50(3):826-43.

EpidemiologíaPatología asociada

HTA DMNISd. Depresivo, senilidad…Osteoporosis y problemas de movilidadAlteraciones esqueléticas: lordosis, cifosis…Obesidad

Marrero C, Aponte A, Torres R, Santos F, Rivera JP. A preliminary report on pelvic floor reconstruction trough colpocleisis from 2001 to 2007 at the University Hospital of the Puerto Rico Medical Center R Health Sci J. 2010 Dec;29(4):394-6.

Visita preanestésicaAnamnesis y exploración física

Detección y tratamiento de patología concomitante

Alergias

Malampati

Pruebas complementarias: Analítica, ECG y Rx tórax

ASA

Malampati

Visita preanestésicaAnamnesis y exploración física

Detección y tratamiento de patología concomitante

Alergias

Malampati

Pruebas complementarias:AnalíticaECGRx tórax

ASA

ASA ASA I Normal. Paciente saludable.

ASA II Enfermedad sistémica leve. Limitación no funcional.

ASA III Enfermedad sistémica definida. Limitación funcional definida.

ASA IV Enfermedad sistémica definida que amenaza constantemente la vida.

ASA V Paciente moribundo con pocas probabilidades de sobrevivir en 24 horas con o sin cirugía.

ASA E Cualquier paciente que requiere una cirugía de emergencia.

Clasificación del Estado Físico. American Society of Anesthesiology

Visita preanestésicaValorar ambulatorio: ASA I y II vs ingreso: ASA III

Pautar premedicación: Diazepan 5- 10 mg voRanitidina 300 mg voHBPM scAntibiótico

Indicaciones del ayuno: 6-8 horas sólidos3 horas agua

Fundamental para ganarnos la confianza de la paciente

Decidir la técnica anestésica y explicarla

TécnicasSedación

Anestesia general

Anestesia locorregionalBloqueos centralesBloqueos nerviosos periféricosInfiltración local

Sedación

ASA: American Society of AnesthesiologistsJCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

SedaciónEl límite entre sedación y anestesia general es estrecho

El personal que realiza una sedación debe: Ser distinto al que realiza el procedimiento quirúrgicoTener la capacitación de conseguir que el paciente regrese al estadio anteriorTener formación especifica en RCP

El anestesiólogo es el único profesional con cualificación para realizar todos los estándares de un proceso de sedoanalgesia

ASA: American Society of AnesthesiologistsJCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

Anestesia generalVentajas

Fármacos de eliminación rápidaPermite cirugía ambulatoriaEmpleo de relajantes musculares?Baja incidencia de complicaciones

DesventajasPara control del dolor requiere mórficos, un bloqueo o infiltración

Brazell HD, Claydon CS, Li J, Moore C, Dereska N, Hudson S, Swift S . Does neuromuscular blockade affect the assessment of pelvic organ prolapse? Int Urogynecol J. 2012 Nov;23(11):1599-603

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Moreno, J, Galante I, Ortiz E, Núñez C, Silmi A Robotic assited laparoscopic colposacropexy in the treatment ofpelvic organ prolapse Arch Esp Urol. 2007 May;60(4):481-8.

Meschia M, Bertozzi R, Pifarotti P, Baccichet R, Bernasconi F, Guercio E, Magatti F Minni G Peri-operative morbidityand early results of a randomised trial comparing TVT and TVT-O Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Nov;18(11):1257-61.

Anestesia loco-regionalIntradural

Intradural continua

Epidural

Intradural + epidural

Bloqueo nervios pudendos

Infiltración locaI

Inervación periférica del tracto urinario inferior

El Núcleo Simpático: T10- L2Hipogástrico

inhibir al músculo detrusor de la vejigaactivar/ contraer al esfínter uretral interno

El Núcleo Parasimpático: S2- S4Nervio Pélvico

contraer al músculo detrusor de la vejiga

El Núcleo Somático o de Onuf: S3- S4Pudendo

estimula la contracción del esfínter uretral externo

Inervación perineal1. Intercostal

2. Iliohipogástrico

3. Ilioinguinal

4. Genitocrural

5. Femorocutáneo

6. Obturador

7. Tronco L-S

8. Crural

9. Ganglio espinal

10. Plexo sacro

11. Ciático mayor

Bloqueo regional central

L1L2L3L4L5

Bloqueos centralesIntradural

Peridural

Contraindicaciones:AASSintromAlteraciones de la coagulaciónBAV completoInfección en la zona de punciónNegativa del paciente

Técnica regional: intraduralDe elección para la cirugía de suelo pélvico

Excelente relajación: bloqueo eficaz y profundoAnalgesia del suelo pélvicoRápido inicio de acciónReconversión a AG si complicaciones

Técnica regional: intraduralDe elección para la cirugía de suelo pélvico

Anestésico local Latencia minutos Bloqueo sensitivo miutos

Lidocaina 5% 3-4 75-90Prilocaina 5% 4-5 90-150Mepivacaina 4% 5-8 120-180Dibucaina 0,5% 5-8 180-220Bupivacaina 0,5% 8-12 150-220Tetracaina 1% 4-8 200-240

Anestesia periduralTVT

Histerectomía vaginal

Liapis A,Bakas P, Creatsas G Assesment of TVT efficacy en the management of patients with genuine stress incontinence withthe use of epidural vs intravenous anesthesia Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Oct; 18(10):1197-2000.

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Técnica regional: periduralPeridural:

Menos cambios hemodinámicosPosibilidad de titular dosisNo límite de duración de la IQPara control del dolor postoperatorioTécnica más laboriosaInicio de acción más lentoPosibilidad de anestesia parcheada

Bueno A, Cassinello C, Izquierdo B, Pardillos C, Rasas S, Urieta-Solanas A Tratamiento del dolor agudo postoperatorio en pacientes en las que se realiza vulvectomía radical. Nuestra experiencia V Reunión de la sociedad del Dolor 2001

Tornero F, Mínguez C Grupo de trabajo SARTD-CHGUV para Anestesia en Cirugía Ginecológica.Protocolo de anestesia en la histerectomía vaginal y reparación de la incontinencia urinaria

Complicaciones de los bloqueos centrales

Hipotensión, Infección de la zona ,Cefalea ndural CPPD,Fallo cardiaco, Lesión medular y radicular, Eventos neurológicos intracraneales: Hematoma subdural intracraneal, Trombosis cerebral, Ictus hemorrágico y Complicaciones infecciosas: Meningitis, Absceso epiduralespinal y Empiema subdural, Síndrome de Horner, Mielitis ptica: tras una anestesia espinal con na, lisis

bilateral del VI o VII par craneal tras anestesia epidural o tras n dural accidental o incluso n de otros pares craneales (III,VIII), Hematoma retroperitoneal: tras una anestesia espinal con un abordaje paramedial,

falo,Tumores medulares nicos…

J. C. Tornero Tornero, M. mez mez, G. Fabregat Cid, L. Aliaga Font, V. s Escolar, B. Escamilla ete, A. Cebollada. Complicaciones tras cnicas de anestesia regiona.l Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, m. 9, 2008

Complicaciones de los bloqueos centrales

Cefalea post punción duralRadiculalgiaRetraso de la movilidadRetención urinaria??

J. C. Tornero Tornero, M. mez mez, G. Fabregat Cid, L. Aliaga Font, V. s Escolar, B. Escamilla ete, A. Cebollada. Complicaciones tras cnicas de anestesia regiona.l Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, m. 9, 2008

Ventajas de los bloqueos centrales

Permite ventilación espontánea

Menor incidencia TVP

Menor incidencia de NVPO

Menor producción de catecolaminas endógenas

Mejor control analgésico las primeras horas

Técnica local: n. pudendosPuede compensar un fracaso parcial de una anestesia espinal o epidural

En el dolor agudoCasos de drenaje de bartolinosBiopsias vulvaresRecuperación de la cicatriz por episiotomía

En general todos los procedimientos quirúrgicos de la región vulvar-perineal en el territorio de inervación del nervio pudendo

Kim SH, Song SG, Paek OJ, Lee HJ, Park DH, Lee JK Nerve-stimulator-guided pudendal nerve block by pararectalapproach. Colorectal Dis. 2012 May;14(5):611-5

Kovacs P, Gruber H, Piegger J, Bodner G New, simple, ultrasound-guided infiltration of the pudendal nerve: ultrasonographic technique Dis Colon Rectum. 2001 Sep;44(9):1381-5.

Complicación del bloqueo de pudendos

Lesión nerviosaNeuropatía por las agujasAparece durante las 3 primeras semanasDesaparece en 6 meses

Neurotoxicidad por el anestésico local

La infiltración sin sedación–analgesia complementaria, es inicialmente dolorosa, pudiendo ser rechazada la técnica en el futuro

Complicación del bloqueo de pudendos

Infiltración vascular:n de ansiedad, entumecimiento de cara y/o

lengua, sabor lico, tinnitus, n y taquicardia hasta convulsiones, coma y colapso cardiovascular

n micaSecundaria a la n y el volumen del sico local administrado y/o vasoconstrictores adidos

Hematomas o n vascular

Infiltración localDesbridamiento de Bartolino

ComplicacionesNeurotoxicidad de los sicos localesHematomas o n vascular

Eckert LO, Lentz GM Infections of the lower genital tract: vulva, vagina, cervix, toxic shock syndrome, endometritis and salpingitis. Comprehensive Gynecology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2012: chap 23.

Park AJ, Fish JM, Walters MD Transient obturator neuropathy due to local anesthesia during transobturador slingplacement Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Feb;20(2):247-9.

Infiltración localIncontinencia de esfuerzo:

Transobturator tape procedure: 22 pacientesSuburetral, parauretral bilateral e inguinalLidocaina 2% cA, 7 mg/kgResultados

Tiempo medio quirúrgico 9,57 minutosSólo 2 pacientes toleraron el procedimiento

Figueira L, García A, Kopecky D, Lemmo A, Pachas R, Cortés R.Cincha obturatriz con anestesia local para incontinencia de esfuerzo Rev Obstet Ginecol Venez 20011; 71(4):246-251

Schatz H, Henriksson LPain during the TVT procedure performed under local anesthesia Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003 Nov;14(5):347-9; discussion 349

Infiltración localIncontinencia de esfuerzo:

Bandas suburetrales: 32 pacientesMepivacaina 2% 20 ccSuburetral y periuretralResultados:

Todas se lo volverían a hacer bajo A local

Vozmediano Chicharro R, Baena Gonzalez V,.Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo bajo anestesia local LXXVI Congreso Nacional de Urología 2011

Infiltración local con sedaciónTVT

Pueden toser vigorosamenteLa estancia hospitalaria se acorta

Flam F Sedation and local anaesthesia for vaginal pelvic floor repair of genital prolapse using mesh IntUrogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Dec;18(12):1471-5.

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Analgesia postoperatoria intrahospitalaria

Bomba de morfina

Metadona endovenosa, por catéter…

AINES

Metamizol

Paracetamol Kehlet H, Wikinson HB, Prospect Working Group. PROSPECT: evidence- based, procedure-specific postoperative pain management. Best Practice & ResearchClinical Anaesthesiology, 2007; 21(1) 149– 159.

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Analgesia postoperatoria intrahospitalaria

Analgesia postoperatoria intrahospitalaria

Analgesia postoperatoria intrahospitalaria

Analgesia postoperatoria oralIbuprofeno: 400-600 mg/6-8 h

Dosis máxima 40 mg/kg/día (2,4 g día)

Dexketoprofeno: 25 mg/8h> 14 añosDosis máxima 75 mg/kg día

Naproxeno: 250-500 mg/12 hDosis máxima 1 g/día

Paracetamol: 650-1g/6hDosis máxima 4 g/día

Metamizol: 500mg- 2g/6-8 hDosis máxima 6 g día

Conclusión:Trabajar en equipo Anestesiólogo-Ginecólogo

Técnica anestésica personalizada

Las pacientes también pueden opinar

Las 2 técnicas más utilizadas:IntraduralInfiltración local + sedación vs Anestesia General

La presencia de un anestesiologo proporciona

Mayor seguridad

Aumento de satisfacción de las pacientes

Disminuye la incidencia de fracasos

Facilita el alta

Ajuste de dosis de AL:Inicio rápido de Diuresis

Más barato

BibliografíaGerten KA, Richter HE Pelvic floor surgery in the olderwoman Clin Obstet Gynecol. 2007 Sep;50(3):826-43.

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Kovacs P, Gruber H, Piegger J, Bodner G New, simple, ultrasound-guided infiltration of the pudendal nerve: ultrasonographic technique Dis Colon Rectum. 2001 Sep;44(9):1381-5.

Conclusión:Reducir la n de eventos no deseados

Utilizar material y técnica adecuada

Elegir el sico local apropiado en la dosis adecuada

Realizar inyecciones lentas y fraccionadas

Evitar inyecciones contra resistencia