pancreatitis aguda
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• es una enfermedad de variada presentación clínica que incluye desde casos leves y autolimitados hasta otros con fallo multiorgánico y muerte.
• La completa recuperación morfológica y funcional del páncreas es la regla, salvo en casos secundarios al consumo de alcohol y en formas graves que cursan con necrosis del parénquima pancreático.
TENEMOS DOS TIPOS DE PANCREATITIS AGUDA:
• Grave, caracterizada por la presencia de fallo orgánico o complicaciones
locales (necrosis, absceso o seudoquiste).
• Leve, que se recupera en pocos días con tratamiento sencillo.
ETIOLOGÍA.
• La litiasis biliar y el consumo de alcohol suponen más del 80% de los casos.
• Se ha descrito una larga lista de fármacos como potenciales causantes de PA.
• El ácido valproico, azatioprina, didanosina, estrógenos, furosemida, mercaptopurina, pentamidina, sulfonamidas y tetraciclinas.
PATOGENIA.
• El páncreas exocrino sintetiza y segrega una amplia variedad de enzimas
digestivas que normalmente se activan en el duodeno.
• Sin embargo, pequeñas cantidades de tripsinógeno se activan
espontáneamente dentro de la célula acinar pero son neutralizadas
rápidamente por los mecanismos de fisiológicos de defensa.
• Por otra parte, las enzimas lisosomales se sintetizan separadamente de las enzimas digestivas y son procesadas en vacuolas independientes.
• Las manifestaciones sistémicas de la PA necrotizante podrían ser consecuencia de una estimulación leucocitaria excesiva más que de una autodigestión del páncreas.
• los pacientes con PA necrótica, como los enfermos con traumatismo
múltiple, quemaduras extensas o cirugía mayor, cumplían los criterios de
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y a menudo
progresaban hacia fallo multiorgánico y sepsis.
• Los trastornos de coagulación se asocian con los casos más graves de PA
como se ha demostrado al observarse elevación del dímero-D, un
marcador de activación de la fibrinólisis.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• La pancreatitis edematosa se caracteriza por agrandamiento de la
glándula, con congestión vascular, edema e infiltración por células
inflamatorias.
• La pancreatitis necrohemorrágica se asocia a necrosis más o menos
extensa del parénquima pancreático y hemorragia; la infiltración
inflamatoria es significativamente más intensa en estos casos.
CUADRO CLÍNICO
• Dolor abdominal agudo, localizado habitualmente en epigastrio e
irradiado a ambos hipocondrios o en cinturón hasta la espalda.
• Frecuentemente náuseas y vómitos.
• No es infrecuente la falta de emisión de heces y gases.
• El abdomen puede estar distendido.
• Disminución de ruidos intestinales y dolor a la palpación en
hemiabdomen superior.
• No es rara la presencia de taquicardia e hipotensión, así como de fiebre
que, en esta fase inicial de la enfermedad.
DIAGNOSTICO
• Cuadro clínico característico.
• Elevación de amilasa y/o lipasa por encima de 3 veces del límite superior
de la normalidad.
• Alteraciones características del páncreas en las pruebas de imagen que,
además, descartan otras causas de dolor abdominal e hiperamilasemia.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Análisis bioquímico
• Leucocitosis con desviación izquierda, secundaria al proceso tóxico-
inflamatorio pancreático.
• HTO elevado.
• Alteración de las pruebas hepáticas (bilirrubina, fosfatasa alcalina,
gammaglutamil-transpeptidasa y transaminasas)
TÉCNICA DE IMÁGENES
• La TC su valor es definitivo, en casos de diagnóstico dudoso por
normalidad enzimática en suero o en las situaciones referidas
anteriormente de gravedad clínica y ausencia de dolor abdominal.
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO• Es importante distinguir entre pancreatitis de probable etiología biliar y
pancreatitis de etiología distinta a la biliar ya que, como se describe
posteriormente, los primeros casos pueden ser candidatos a CPRE precoz
y, si es pertinente, a realización de esfinterotomía endoscópica.
COMPLICACIONESSISTÉMICAS:
• Complicaciones respiratorias.
• Complicaciones circulatorias.
• Complicaciones renales.
• Complicaciones infecciosas.
• Coagulopatías.
• Complicaciones metabólicas.
• Otras complicaciones.
PRONOSTICO
• Presencia de enfermedad grave subyacente.
• La edad avanzada.
• La obesidad (IMC superior a 30) condicionan una peor evolución.
• La mayoría de las guías recomiendan el uso del índice APACHE-II (Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation) (más de 8 indica gravedad).
• Otros datos como la tasa de urea en sangre y el hematocrito pueden ser
útiles también para identificar a los pacientes con depleción de volumen
intravascular y valorar la respuesta a las maniobras iniciales de
resucitación.
• La proteína C reactiva es un marcador clásico de gravedad en PA.
• El pico en la tasa plasmática no se alcanza hasta las 48-72 h y en ese
momento los casos graves son fácilmente identificados por el examen
clínico y analítico rutinario.
TRATAMIENTOPANCREATITIS AGUDA LEVE
• La mayoría de los pacientes evolucionan favorablemente con reposo
digestivo, hidratación parenteral y analgesia durante 5-7 días.
• Las recomendaciones actuales incluyen la introducción de la dieta oral
baja en grasa de inicio es tan apropiada como la líquida o la blanda y
condiciona una estancia hospitalaria más corta.
PANCREATITIS GRAVE• Aproximadamente el 15% de los pacientes con PA desarrollan
complicaciones locales o sistémicas.
• Medidas de soporte: hidratación son superiores a los normales y la
perfusión no debe estar por debajo de 3,5-4 L al día, en forma de suero
fisiológico, glucosado al 5% o Ringer.
• Analgesia: El metamizol es eficaz en dosis de 2 g/6-8 h, i.v. La meperidina
50-100 mg o la morfina (5-10 mg) cada 4 h s.c. pueden emplearse como
rescate. 1
• Soporte nutricional.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA
PANCREATITIS AGUDA
• Necrosis pancreática:
• Tratamiento antibiótico empírico con un carbapenem (1 g/8 h, i.v.) o
vancomicina 0,5 g/6 h si la extensión identifica un coco grampositivo,
para proseguir luego según los resultados del antibiograma.
• Absceso pancreático:
• El drenaje no quirúrgico, ya sea percutáneo guiado por ecografía o
endoscópico guiado por ecoendoscopia, siempre con un drenaje
adecuado del material purulento.
• Seudoquiste pancreático:
• Debe tratarse siempre que produzca síntomas (dolor, intolerancia
alimenticia) o compresión de órganos vecinos.
TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA BILIAR
• La colecistectomía debe realizarse durante la
misma hospitalización en los casos leves.
• En las formas graves es prudente diferir la
intervención y confirmar antes que se han
solucionado las colecciones.