Pancreatitis AgudaPancreatitis Aguda

Pancreatitis AgudaPancreatitis Aguda

Definición

– Es un trastorno inflamatorio del páncreas con posible afección de los tejidos peri pancreáticos o de sistemas orgánicos a distancia.

VISTA ANTERIOR

Vista PosteriorVista Posterior

PancreasPancreas

ÓrganoÓrgano de de funciónfunción exocrinaexocrina y y endocrinaendocrina

Posición retro peritoneal constituyendo Posición retro peritoneal constituyendo la pared posterior de la trans cavidad la pared posterior de la trans cavidad de los epiplonesde los epiplones

Ricamente vascularizadoRicamente vascularizado Sus células contienen gránulos de Sus células contienen gránulos de

cimógenos inactivoscimógenos inactivos

Secreción exocrina Secreción exocrina pancreáticapancreática Agua, cloruros, bicarbonato resto de Agua, cloruros, bicarbonato resto de

iones plasmáticosiones plasmáticos 90% proteínas enzimáticas y 2% 90% proteínas enzimáticas y 2%

proteína no enzimática y 8% de proteína no enzimática y 8% de proteína no identificadaproteína no identificada

Estimulantes secretores: Acetil Colina, Estimulantes secretores: Acetil Colina, Secretina, Ácido gástrico H+, CCK-PZSecretina, Ácido gástrico H+, CCK-PZ

Secreción enzimática Tripsina Secreción enzimática Tripsina quimiotripsina, Amilasa, lipasa, elastasaquimiotripsina, Amilasa, lipasa, elastasa

Pancreatitis agudaPancreatitis agudaCausasCausas

– Alcohol.Alcohol.– Enfermedades biliares.Enfermedades biliares.– Hiperlipidemias.Hiperlipidemias.– Hipercalcemia.Hipercalcemia.– Herencia.Herencia.– TraumatismoTraumatismo

Externo.Externo. Quirúrgico.Quirúrgico. CPRE.CPRE.

– Isquemia.Isquemia. Hipotensión.Hipotensión. Circulación extracorpórea.Circulación extracorpórea. Ateroembolia.Ateroembolia. VasculitisVasculitis

– Obstrucción de conducto P.Obstrucción de conducto P. Neoplasias.Neoplasias. Quistes.Quistes. Divertículo duodenal.Divertículo duodenal. Páncreas divisunPáncreas divisun Estenosis ampollarEstenosis ampollar

– Obstrucción duodenalObstrucción duodenal– Infecciones:Infecciones:

VirusVirus Bacterias. Bacterias. Parásitos Parásitos HongosHongos

– Veneno de alacrán.Veneno de alacrán.– Fármacos.Fármacos.– Idiopática.Idiopática.

Pancreatitis AgudaPancreatitis AgudaSíntomasSíntomas

– Dolor en epigastrio irradiado a ambos Dolor en epigastrio irradiado a ambos flancos, transfictivo de instalación flancos, transfictivo de instalación brusca, alcanza una gran intensidad brusca, alcanza una gran intensidad en cuestión de minutos, continuo y no en cuestión de minutos, continuo y no cede con ninguna posición.cede con ninguna posición.

– Acompañado casi siempre de Acompañado casi siempre de nauseasnauseas y y vómitosvómitos sin relación con los sin relación con los alimentos con alimentos con distensióndistensión abdominal. abdominal.

– Ansiedad .Ansiedad .– Diaforesis .Diaforesis .– TaquicardiaTaquicardia..

Pancreatitis agudaPancreatitis aguda El término agrupa un conjunto de El término agrupa un conjunto de

situaciones de una extrema situaciones de una extrema diversidad en cuanto a gravedad, diversidad en cuanto a gravedad, prognosis y terapéutica.prognosis y terapéutica.

Ante la urgencia del caso debemos Ante la urgencia del caso debemos respondernos:respondernos:– Es una pancreatitis?Es una pancreatitis?– Es grave?Es grave?– Es biliar?Es biliar?– Si es una pancreatitis grave, la Si es una pancreatitis grave, la

necrosis está infectada?necrosis está infectada?

Atlanta (1992)

Aceptaron una terminología común, cuyo uso se recomienda en el mundo entero, para facilitar comparación de experiencias de diferentes centros, países. Al mismo tiempo. Se recomienda el uso de las siguientes definiciones:

Pancreatitis aguda leve: proceso inflamatorio pancreático agudo en que el hallazgo patológico fundamental es el edema intersticial de la glándula y existe mínima repercusión sistémica.

Pancreatitis aguda grave: es la que se asocia a fallas orgánicas sistémicas y/o complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o absceso.

Atlanta (1992)

Necrosis: zonas localizadas o difusas de tejido pancreático no viable que, generalmente, se asocian a necrosis grasa peripancreática. A la tomografía se aprecian como zonas con densidad menor que la del tejido normal pero mayor que la densidad líquida y que no incrementan su densidad con el medio de contraste

Colecciones líquidas agudas: colecciones de densidad líquida que carecen de pared y se presentan precozmente en el páncreas o cerca de él.

Atlanta (1992)

Pseudoquiste: formación de densidad líquida caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o granulatorio que aparece no antes de las 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis.

Absceso pancreático: colección circunscrita de pus, en el páncreas o su vecindad, que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda y contiene escaso tejido necrótico en su interior.

Patogenia de las Patogenia de las pancreatitis agudaspancreatitis agudas

Sales biliaresSales biliares Lecitina Lecitina

Activación de tripsinaActivación de tripsina

Activación en Activación en cascadacascada

Sistema de cininasSistema de cininas ElastasaElastasa LipasaLipasa Fosfolipasa Fosfolipasa

Afectación de la cel. acinarAfectación de la cel. acinar BilisBilis

SignosSignos

Signo de colon Signo de colon cortadocortado

SignosSignos

Calcificaciones Calcificaciones pancreáticaspancreáticas

SignosSignos

Páncreas edematoso, con liquido en el saco menor y en región pararrenal izquierda.

DiagnosticoDiagnostico

1.Métodos diagnósticos: Enzimas pancreáticas séricas: las enzimas que en circunstancias normales se vacían por los conductos hacia el duodeno, se reabsorben en la circulación. Por consiguiente, se encuentra una elevación de ellas en el suero, (también en la orina). La amilasa, lipasa y tripsina aumenta significativamente. En la práctica clínica, una elevación de la lipasemia >2 veces o de amilasemia En la práctica clínica, una elevación de la lipasemia >2 veces o de amilasemia >4 veces tiene sensibilidad y especificidad alta>4 veces tiene sensibilidad y especificidad alta. La medición de estas mismas enzimas en la orina o la determinación de tripsina sérica no mejora la certeza diagnóstica. Es importante enfatizar, que

•el valor numérico de estas enzimas no da información de la gravedad de la pancreatitis.

•el nivel de ambas enzimas disminuye rápidamente: la amilasemia es frecuentemente normal ya al día 3-4 de la evolución, la lipasemia queda elevada algo más largo tiempo.•la elevación de la amilasemia se observa en múltiples otras enfermedades, entre ellas en cuadros agudos importantes en el diagnóstico diferencial.

DiagnosticoDiagnostico

Bioquímica sérica y niveles de Bioquímica sérica y niveles de enzimas: enzimas: Amilasa: 5 veces lo Amilasa: 5 veces lo normal = litiasis biliar, menores normal = litiasis biliar, menores de 4 veces = alcohólica u otras de 4 veces = alcohólica u otras causascausas..

DiagnosticoDiagnostico

La elevación de PAP ( péptido asociado a pancreatitis): PAT, Péptido activador del Tripsinógeno se relaciona con el mal pronostico del enfermo de pancreatitis.

Proteína C reactiva: es de utilidad como marcador pronostico de la enfermedad.

Diagnostico EtiológicoDiagnostico Etiológico

1.Diagnóstico etiológico:a.pruebas hepáticas : La elevación rápida de SGOT, SGPT >3 veces del valor normal es de alta sensibilidad en detectar presencia de cálculos obstructivos. La bilirrubina, y sobre todo las fosfatasas alcalinas aumentan más tardíamente.

b.perfil lipídico, triglicéridos!!! > 1000 mg/dl esta considerado como causa de pancreatitis

c.Calcemia: Hipercalcemia

Criterios pronósticos Criterios pronósticos de Ransonde RansonCriterios pronósticos Criterios pronósticos de Ransonde Ranson

Edad > 55 añosEdad > 55 años Leucograma > Leucograma >

16000/mm316000/mm3 Glucosa > 200 mg/dlGlucosa > 200 mg/dl LDH > 350 UI/LLDH > 350 UI/L TGO (AST)> 250 UTGO (AST)> 250 U

Descenso Hto >10 Descenso Hto >10 ptosptos

Calcio < 8 mg/dlCalcio < 8 mg/dl PO2 arterial < 60 torrPO2 arterial < 60 torr Déficit bases > 4 Déficit bases > 4

meq/Lmeq/L Aumento BUN Aumento BUN

>5mg/dl>5mg/dl Pérdida de 3er Pérdida de 3er

espacio mayor de espacio mayor de 6000 ml6000 ml

Al IngresoDurante las 48 Horas Iniciales

< 3 mortal < 1%3 - 4 " 16%5 - 6 " 40%7 o más " 100%

Criterios pronósticos de Criterios pronósticos de Ranson biliaresRanson biliaresCriterios pronósticos de Criterios pronósticos de Ranson biliaresRanson biliares

Edad > 70 añosEdad > 70 años Leucograma > 18000/mm3Leucograma > 18000/mm3 Glucosa > 216 MG/dlGlucosa > 216 MG/dl LDH > 1.7 normalLDH > 1.7 normal TGO (AST)> 9 normalTGO (AST)> 9 normal

Descenso Hto >10 PtsDescenso Hto >10 Pts Calcio < 8 MG/dlCalcio < 8 MG/dl PO2 arterial < 60 torrPO2 arterial < 60 torr Déficit bases > 5 meq/LDéficit bases > 5 meq/L Aumento BUN >1.9mg/dlAumento BUN >1.9mg/dl Pérdida de 3er espacio Pérdida de 3er espacio

mayor de 4000 mlmayor de 4000 ml

Al Ingreso Durante las 48 Horas Iniciales

Criterios pronósticos del Criterios pronósticos del Instituto Salvador Instituto Salvador

ZubiránZubirán

Criterios pronósticos del Criterios pronósticos del Instituto Salvador Instituto Salvador

ZubiránZubirán Hemodinámicos: Hemodinámicos: Taquicardia Taquicardia Hipotensión < 100 torrHipotensión < 100 torr

Hematológico: Hematológico: Leucocitosis >16000 Leucocitosis >16000 Bandemia > 10%Bandemia > 10%

Metabólicos:Metabólicos: Hiperglicemia > 200 mg/dl Hiperglicemia > 200 mg/dl Hipocalcemia < 8 mg/dlHipocalcemia < 8 mg/dl

Renal: Renal: BUN aumentan >5mg a las 48 BUN aumentan >5mg a las 48

horas del ingresohoras del ingreso Alteración abdominal: AscitisAlteración abdominal: Ascitis

Hemodinámicos: Hemodinámicos: Taquicardia Taquicardia Hipotensión < 100 torrHipotensión < 100 torr

Hematológico: Hematológico: Leucocitosis >16000 Leucocitosis >16000 Bandemia > 10%Bandemia > 10%

Metabólicos:Metabólicos: Hiperglicemia > 200 mg/dl Hiperglicemia > 200 mg/dl Hipocalcemia < 8 mg/dlHipocalcemia < 8 mg/dl

Renal: Renal: BUN aumentan >5mg a las 48 BUN aumentan >5mg a las 48

horas del ingresohoras del ingreso Alteración abdominal: AscitisAlteración abdominal: Ascitis

+ de 3 factores dan mortalidad de 80% o >

Criterios clínicos de Osborne y Criterios clínicos de Osborne y BanksBanks

Criterios clínicos de Osborne y Criterios clínicos de Osborne y BanksBanks

Cor: Shock, taquicardia, arritmia, cambios en EKG.Cor: Shock, taquicardia, arritmia, cambios en EKG. Pulmonar: Disnea, estertores, PO2< 60mmhg, SIRAPulmonar: Disnea, estertores, PO2< 60mmhg, SIRA Renal: Diuresis <50ml hora, Creatinina o BUNRenal: Diuresis <50ml hora, Creatinina o BUN Metabólico: Calcio, pH o AlbúminaMetabólico: Calcio, pH o Albúmina Hematológico: Hematocrito, CID (Plaquetopenia, Hematológico: Hematocrito, CID (Plaquetopenia,

productos degradativos)productos degradativos) Neurológico: Irritabilidad, confusión, signos de Neurológico: Irritabilidad, confusión, signos de

focalizaciónfocalización Hemorragia: En lavado peritoneal o signos de la Hemorragia: En lavado peritoneal o signos de la

mismamisma Abdomen: Distensión tensa, íleo grave, Ascitis ++Abdomen: Distensión tensa, íleo grave, Ascitis ++

+ de 3 factores dan mortalidad de 80% o >

TAC en Pancreatitis TAC en Pancreatitis agudaaguda

Hallazgos topográficos en la pancreatitis agudaHallazgos topográficos en la pancreatitis aguda

Cambios del parénquimaCambios del parénquima

Aumento de tamañoAumento de tamaño

Bordes difusosBordes difusos

Agrandamiento focalAgrandamiento focal

Edema del parénquimaEdema del parénquima

NecrosisNecrosis

Cambios peri pancreáticosCambios peri pancreáticos

Planos de grasa borrososPlanos de grasa borrosos

Engrosamiento de los planos fascialesEngrosamiento de los planos fasciales

Colecciones liquidasColecciones liquidas

Distensión intestinalDistensión intestinal

Cambios no específicosCambios no específicos

Score para TAC de Ranson Score para TAC de Ranson y Balthazary BalthazarScore para TAC de Ranson Score para TAC de Ranson y Balthazary Balthazar

A A = Páncreas normal= Páncreas normal B = Aumento de volumen del Páncreas( focal o difuso) y B = Aumento de volumen del Páncreas( focal o difuso) y

conservación del contorno de la glándulaconservación del contorno de la glándula C = Inflamación del Páncreas y de la grasa peri pancreática con C = Inflamación del Páncreas y de la grasa peri pancreática con

pérdida de los contornospérdida de los contornos D = Presencia de colección Pancreática única, mal definida o D = Presencia de colección Pancreática única, mal definida o flemónflemón.. E = Presencia de colecciones líquidas peri pancreáticas y a distancia E = Presencia de colecciones líquidas peri pancreáticas y a distancia

ó 2 o más colecciones pancreáticasó 2 o más colecciones pancreáticas E1= No hay flemón extra pancreáticoE1= No hay flemón extra pancreático E2= Flemón en una o dos áreas extra pancreáticoE2= Flemón en una o dos áreas extra pancreático Clavien Clavien

et al.et al. E3= Flemón en tres áreas o más extra pancreáticoE3= Flemón en tres áreas o más extra pancreático

Score para TAC de Ranson Score para TAC de Ranson y Balthazary BalthazarScore para TAC de Ranson Score para TAC de Ranson y Balthazary Balthazar

A = Curso leve no complicadoA = Curso leve no complicado B = Curso leve no complicado B = Curso leve no complicado C = 12% de posibilidades de flemónC = 12% de posibilidades de flemón D = 17% de posibilidades de flemónD = 17% de posibilidades de flemón E = 61% de posibilidades de flemónE = 61% de posibilidades de flemón

Todas las muertes se producen en los Todas las muertes se producen en los grados D y Egrados D y E

TAC de Abdomen Sensible: 66% al 100%TAC de Abdomen Sensible: 66% al 100% Especificidad: 70 a 100%Especificidad: 70 a 100%

Exploración Exploración

US abdominal: US abdominal: Colelitiasis, barro Colelitiasis, barro biliar, engrosamiento de paredes de biliar, engrosamiento de paredes de vesícula, Páncreas: Aumento de vesícula, Páncreas: Aumento de tamaño, calcificaciones o quistes.tamaño, calcificaciones o quistes.

TC: TC: Calcificaciones, lesiones peri Calcificaciones, lesiones peri ampulares, cáncer de páncreas.ampulares, cáncer de páncreas.

Endoscopia: Endoscopia: Ulceras, Cáncer de Ulceras, Cáncer de ampolla de Vater, Afección duodenal.ampolla de Vater, Afección duodenal.

Exploración Exploración

ERCP:ERCP: Después del I o II ataque. Después del I o II ataque. Drenaje biliar: Cristales o bilirrubinatos.Drenaje biliar: Cristales o bilirrubinatos. RM/CP-RM RM/CP-RM (Con o sin gadolinio o secretina) (Con o sin gadolinio o secretina)

Cálculos en el colédoco, quiste del colédoco.Cálculos en el colédoco, quiste del colédoco. EcografíaEcografía con secretina: Prueba de con secretina: Prueba de

Warshaw, para detectar páncreas divisun.Warshaw, para detectar páncreas divisun. PunciónPunción con aguja acanalada( Biopsia o con aguja acanalada( Biopsia o

bloque ) Tinciones especiales en busca de bloque ) Tinciones especiales en busca de tumores neuroendocrinos.tumores neuroendocrinos.

EcografíaEcografía endoscópica con o sin biopsia. endoscópica con o sin biopsia. CA 19-9, Proteína C reactivaCA 19-9, Proteína C reactiva..

PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Tratamiento

GeneralGeneralAyunoAyuno total. total.CateterizaciCateterizacióónn central. central.Analgésicos EV.Analgésicos EV.SondaSonda naso gástricanaso gástrica en en casocaso de de

nauseas y nauseas y vómitosvómitos o o íleoíleo paralparalííticotico..

PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA TratamientoTratamiento

Medidas generales.Medidas generales. UCI si es grave.UCI si es grave. NPO.NPO. Liquidos y electrolitos iv.Liquidos y electrolitos iv.

Tratamiento específico.Tratamiento específico.

Identificación y control de complicaciones.Identificación y control de complicaciones.

PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA TratamientoTratamiento

EspecificoEspecifico Antioticoterapia: CiprofloxacinaAntioticoterapia: Ciprofloxacina ( (Escherichia Escherichia

coli ycoli y Klebsiella).Klebsiella).

Anti fúngicos: Anfotericina y colistina.Anti fúngicos: Anfotericina y colistina.

Alimentación parenteral. ( Glucosa y Alimentación parenteral. ( Glucosa y proteínas).proteínas).

Oxigenoterapia: Por catéter, mascarilla, o Oxigenoterapia: Por catéter, mascarilla, o intubación.intubación.

PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA TratamientoTratamiento

Medidas de apoyo:Medidas de apoyo: Líquidos iv.Líquidos iv. Electrolitos.Electrolitos. Analgesia.Analgesia. Antibióticos.Antibióticos. Apoyo resp.Apoyo resp.

Supresion de secresion Supresion de secresion pancreatica exocrina.pancreatica exocrina.

Aspiración naso Aspiración naso gástrica.gástrica.

Bloqueadores H2.Bloqueadores H2. Anti ácidos.Anti ácidos. Anticolinergicos.Anticolinergicos. Glucagon.Glucagon. Calcitonina.Calcitonina. Somatostatina.Somatostatina. Péptido YY.Péptido YY. Antagonista de Antagonista de

los receptores de los receptores de colecistocinina.colecistocinina.

PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA TratamientoTratamiento Inhibición de enzimas Inhibición de enzimas

pancreáticas.pancreáticas. Inhibidores de Inhibidores de

proteasas.proteasas.– Aprotinina.Aprotinina.– Gabexato.Gabexato.– Camostato.Camostato.– Plasma fresco Plasma fresco

congelado.congelado.

Antifribinoliticos.Antifribinoliticos.– Cloroquina.Cloroquina.– Inhibidores de Inhibidores de

la fosfolipasa la fosfolipasa AA

Protección pancreática Protección pancreática derivada de los radicales derivada de los radicales libres de oxigenolibres de oxigeno– Depuradores de Depuradores de

radicales libres.radicales libres.– Inhibidores de la Inhibidores de la

oxidasa de xantina.oxidasa de xantina.– Hemodilución Hemodilución

isovolémicaisovolémica

Eliminación de productos Eliminación de productos tóxicos tóxicos intraperitoneales.intraperitoneales.– Diálisis peritoneal.Diálisis peritoneal.Antagonista del factor Antagonista del factor

activador de activador de plaquetas.plaquetas.

PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA TratamientoTratamiento

Vigilancia de complicacionesVigilancia de complicaciones

US o TAC de control según evolución, US o TAC de control según evolución, investigación de colecciones , tejido necrótico o investigación de colecciones , tejido necrótico o necro -hemorrágico.necro -hemorrágico.

Punción guiada por TAC o US.Punción guiada por TAC o US.

Cultivo de Gram. de liquido obtenido.Cultivo de Gram. de liquido obtenido.

Si el gram es positivo = intervención quirúrgica.Si el gram es positivo = intervención quirúrgica.

PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA BILIARBILIARTratamientoTratamiento

– Tratamiento Inicial.Tratamiento Inicial. Reposo digestivo.Reposo digestivo. Equilibrio hidro electrolítico.Equilibrio hidro electrolítico. Tratamiento del dolorTratamiento del dolor

– Tratamiento Posterior:Tratamiento Posterior: Evitar recurrencia.=Evitar recurrencia.=coloecistectomicoloecistectomiaa

( colelap)( colelap) Si hay calculos en VBSi hay calculos en VB Exp. Trans operat. Exp. Trans operat.

Entre el 4-7 dEntre el 4-7 dia ia

PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA

3/4 de los pacientes recuperan 1/4 tiene complicaciones graves con mortalidad

de 10% Pancreatitis alcohólica mortalidad < 4% Pancreatitis postoperatoria tiene mortalidad alta >

40% 60% mueren por falla respiratoria Algunos quedan con secuelas como diabetes o

insuficiencia pancreática exógena.