pancreatitis aguda grave unc 2013

7/22/2019 Pancreatitis Aguda Grave UNC 2013

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Pancreatitis Aguda

Dr Esteban Villarreal Rodriguez


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01. Definiciones y Fisiopatologia02. Pancreatitis Aguda Grave : Curso Evolutivo03. Diagnostico de Pancreatitis aguda04. Diagnostico de gravedad05. Pancreatitis Aguda ;TAC : En Quienes? Cuando?06. Criterios de Ingreso a UCI: Cuando el paciente debe ser admitido en

UCI?07. Medidas relevantes Aplicables en el Tx de Pacientes con PAG en UCI08. Antibioticos en pancreatitis : Debe el Paciente con PAG recibir ATB?09. Asistencia Nutricional. Modo y momento del soporte nutricional. Cua l esel beneficios de la temprana alimentacin enteral?10. Analgesia11. Diagnostico etiologico12. Pancreatitis Biliar13. Diagnostico de la Infeccion pancreatica14. Actitud Quirurgica:Cuales son las indicaciones quirurgicas en PAG?

Mom ento de la Cirugia15. Nuevas terapias: Cual es el rol de terapias Especificas para PAG?


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Pancreas

Organo retroperitoneala nivel de L1-2

Adyacente a grandesvasos

Estrecha relacion con el

estomago , duodeno,vias biliares.


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Exocrina: Celula Acinar:

Secreta jugo

pancreatico.

Endocrina: Islotes de

Langerhans: Secretainsulina y

glucagon.

Pancreas


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1.Definiciones yFisiopatologia


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PANCRETITIS AGUDA : DEFINICIN

Proceso inflamatorio agudo del pncreas , quepuede tambien afectar de forma variable tanto

tejidos peripancreaticos como a los sistemasorganicos remotos.


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MtabolicasAlcohol ++Hipertriglicridmia

Hipercalcmia

Mcanicas Litiasis biliar +++

Post-operatorias +

Post-traumaticas

Post-PCRE

Tumor de pancreasPancreas divisum

Mdicamentosas

InfecciosasVirus (paperas, coxsackies, CMV,..)Bacterias (salmonellas)

Parasitos (helmintos)

DiversasPancreatitis hereditaria

Vasculitis (lupus, PAN, ..)

Auto-immunes

Crohn,

IsquemicaIdiopaticas +

Etiologias

30 %

30 %

20 %rara

cronicidad

Cronicidad

+++

Azatioprina

Furosmida

SalazopiridinaTtraciclinas

Mtronidazol

Estrogenos

Corticoides


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Saponificacion

intraperitoneal de

calcio

Alteracion del

metabolismo del

calcio

Necrosis Grasa

PANCREATITIS

AGUDA

Edema , distensionde la capsula ,

obstruccion del

flujo pancreatico

DOLOR FIEBRE

SHOCK

Respuesta al

stress

Liberacion

de Insulina

Obstruccional flujo bil iar

Metabolismoalterado de la

bilirrubina

Alteracion del

Metaboli smo de

la Glucosa

Peritonitis

Disminucion de la

funciongastrointestinal

Exudado de

sangre y proteinas

al espacio

peritoneal

Liberacion de

cininas

Hipovolemia

Vasodilatacion

Disminucion de la

contractilidadcardiaca

SDOM


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Bradley EL 3 rd.

A clinically based classification system for acute

pancreatitis.Summary of the International Symposium on AcutePancreatitis,

Atlanta, Ga., September 11 through 13,1992.

Arch Surg 1994; 128:586

90.


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Atlanta (clasif icacion cl inica) [2]

Pancreatitis aguda Leve

Pancreati tis aguda Severa

Marsel la (clasif icacion patologica) [1]

Pancreati tis aguda Edematosa

Pancreatitis aguda Necrotizante

Sarles H et al. Digestion 1989; 43: 234-36. [1]Bradley EL 3rd. Arch Surg 1994; 128: 586-90. [2]

Clasificacin de la Severidad de la PancreatitisAguda: Desde el punto de vista Patolgico al punto

de vista Clnico


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PANCREATITIS AGUDA :CLASIFICACION CLINICA

Pancreatitis aguda

Leve(80 %)

Mnima disfuncin orgnica

Evolucin local sincomplicaciones

Pancreatitis aguda

Severa(20%)

Hay disfuncin orgnicamltiple (SIRS, ARDS. CID,

Encefalopata, IRA etc) Presencia de complicaciones

locales (necrosis, abscesos,pseudoquistes)

Definiciones de Atlanta 1992


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Categora de Gravedad Complicaciones Locales Complicaciones Sistmicas

Pancreatitis Aguda Leve No complicaciones (peri)pancreticas y NO fallo orgnico

Pancreatitis Aguda severa Complicacin (peri)pancretica y/

Si, fallo orgnico

GI bleeding ( > 500 cc/24 hr)

Shock SBP < 90 mm Hg

PaO 2 < 60 %

Creatinine > 2 mg / dl

Clasificacin de severidad PA.Atlanta (1992)


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Hoja de ruta de los cuidados clnicos para

la pancreatitis aguda:recomendaciones para el manejo anticipado

multidisciplinar (clinical pathways)

E. Marav Pomaa,, C. Laplaza Santosa, B. Gorraiz Lpezb, E. Albeniz Arbizuc, F.

Zubia Olascoagad, M.S. Petrove, F.A. Moralesf, M. Aizcorbe Garraldag, M. CasiVillaroya g, J.A. Snchez-Izquierdo Rierah, V. Lpez Campsi, E. Regidor Sanzi, M.

Loinaz Bordonabej, J.L. do Picok y Grupo Hoja de Ruta de la PAG en Intensivos

Medicina Intensiva. 2012; 36(5):351-357


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Pancreatitis Aguda Moderada Complicacin (peri)pancretica estril Si, fallo orgnico TRANSITORIO

Pancreatitis Aguda Grave Complicacin (peri)pancretica infecciosa Si, fallo orgnico PERSISTENTE

Pancreatitis Aguda Critica Complicacin (peri)pancretica infecciosa y Si, fallo orgnico PERSISTENTE

A la llegada del paciente a un Servicio de Urgencias, solo lo podemos clasificar en

dos grupos: leve o moderada, ya que para ser de mayor gravedad precisa unaevolucin temporal

Clasificacin de la PA.De acuerdo a la nueva nomenclatura, la clasificacin es

evolutiva y puede ser:

Fallo Orgnico (FO) Transitorio: Datos de FO que se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas (con un lmite

de 48h despus del inicio de la PA).

Fallo Orgnico (FO) Persistente: Datos de FO que no se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas (> 48h

despus del inicio de la PA).


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Classification of acute pancreatitis2012:revision of the Atlanta classification

and definitions by international

consensus

Peter A Banks,1 Thomas L Bollen,2 Christos Dervenis,3 Hein G Gooszen,4

Colin D Johnson,5 Michael G Sarr,6 Gregory G Tsiotos,7 Santhi Swaroop Vege,8

Acute Pancreatitis Classification Working Group

Gut 2013;62:102111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779


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American College of GastroenterologyGuideline:

Management ofAcute Pancreatitis

Scott Tenner, MD, MPH, FACG1 , John Baillie , MB, ChB, FRCP, FACG 2 , John

DeWitt , MD, FACG3 and Santhi Swaroop Vege , MD, FACG4

Am J Gastroenteroladvance online publication, 30 July 2013; doi: 10.1038/ajg.

2013.218


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Pancreatitis Aguda

Moderadamente severaComplicacin (peri)pancretica y/ Si, fallo orgnico TRANSITORIO (48h)

(persistente fallo organico es definido por

score de marshal modificado)

Clasificacin de severidad PA.Revisin de Atlanta (2013)


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2. Pancreatitis Aguda Grave :Curso Evolutivo


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1ra semana 2nd semanaHoras 3rd-4th sem

TEMPRANA MEDIAINICIAL TARDIA

activacion

Inapropriada

de enzimas

Necrosis

Tisular

Alteracion de la

Microcirculacion

Progresion de

la necrosis

Translocacion

bacteriana

Infeccion

de la necrosis

Flujo alterado de

proteina intraacinar

Acumulacion de

tripsinogeno en el

espacio intersticial Activacion de

Macrofagos

FASE

TIEMPO

EVENTOS

PRINCIPALES

? 19% 37%32% 12%MORTALIDAD

??

0 012% 28%

26%0%

0%5%

F.O.M.

Infeccion

Causas

R. Pezzilli et al. Ospedali Italiani Chirurgia 2004; 10: 314-23.

Patofisiologia y Fases Clinicas de laPancreatitis Aguda Grave


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1ra2 da sem. 3ra4ta sem.

FASE PRECOZO SISTEMICA

FASE TARDIAO DE

COMPLICACIONES

Mo

rbilidad/Mo

rtalidad

Dos Picos en la evolucion de PAG


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SRISSDOM

INFECCION:LocalNecrosis infectadaAbscesosSepsis severaA distanciaNeumonia, ITU etc

Morbilidad/Mortalidad



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SRISSDOM

INFECCION:Necrosis infectadaAbscesosSepsis severa

Morbilidad/Mortalidad



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1ra2 da sem. 3ra4ta seman.

Morbilidad

Necrosis Pancreatica

Se instaura en fases tempranas de laenfermedad.

Su desarrollo e identificacin no superalos 3-4 primeros das.

4to dia


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MortalidadMortalidad

Sin necrosispancreatica

Aprox. 0 %

Con necrosispancreatica esteril

0% - 11%

Con necrosis

pancreatica infectada

40% - 70%

Bradley E, Allen K. A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the

management of necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1991; 161: 19 25.

Widdison A, Karanjia N. Pancreatic infection complicating acute pancreatitis. Br J Surg 1993; 80: 148 54.


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Complicaciones locales y sistmicas Cardiovascular Hipotensinshock

SNC. Encefalopatia pancreatica

Gastrointestinal Obstruccin intestinal, leoHemorragia digestiva Hematolgico C.I.D Metablico Hiperglicemia, hipocalcemia

Renal Insuf. Renal aguda Respiratoria ILA ,ARDS Sind. Compartamental abdominal


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3. Diagnostico dePancreatitis aguda


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Dolor - constante, sordo- enepigastrio/cuadrante superior, conradiacion a la espalda Empeora comunmente en posicion supino Si/No signos peritonealespuesto que su

localizacion es retroperitoneal

Nausea/Vomito Fiebre

Presentacion Clinica


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Sensibilidad de Sintomas, Signos y Antecedentes

Sint. Sig. antecedentes Sens(%)

Dolor abdominal 95Dolor irradiado al dorso 50

Anorexia 85

Naseas y vmitos 75

Ruidos hidroareos 60Fiebre 60

Shock 15

Ictericia 15Hematemesis 10

Historia de alcoholismo 50

Enferm. De la va biliar 30

Resistencia muscular 50


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Signos Cutaneos de

Pancreatitis (aprox.1%)

Signo de Grey Turner Signo de Cullen


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4 12 48 96 144 192 240 288 336 384 432 480

Momento ( horas despues del inicio de los sintomas)Concentracionserica(vecesporencimadelVN)

12

10

8

6

4

2

0

Niveles elevados de amilasa serica (> 3 vecessu valor basal)Se eleva entre las 2~12hrs despues de

iniciado el cuadro y se mantiene alto hasta el3-5 diaLa magnitud de la elevacion no se relacionacon el pronostico

TEST SEN ESP LR + LR -

Amilasa 82 91 9,1 0,2

Pancreatitis Aguda : Amilasa


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Las causas intrabdominales mas frecuentes nopancreaticas que cursan con amilasemia elevada son:ulcera peptica perforada, patologia bil iar, oclusion

intestinal e infarto mesenter ico.

Otras causas son la injuria de glandulas salivares,quemados, trauma cerebral, politraumatizado,cetoacidosis diabetica, transplante renal, neumonia,

embarazo, patologa tubaria, drogas, sindrome del asaaferente, apendicitis, aneurisma de aorta abdominaldisecante.

Condiciones asociadas con Hiperamilasemia

( falsos positivos)


33/113

4 12 48 96 144 192 240 288 336 384 432 480


12

10

8

6

4

2

0

Sus niveles tienden a permanecer elevadomuchos dias mas que la amilasa


Lipasa 94 96 24 0,06

Pancreatitis Aguda : Lipasa



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4 12 48 96 144 192 240 288 336 384 432 480


12

10

8

6

4

2

0

TEST SEN ESP LR + LR

Amilasa 82 91 9,1 0,2

Lipasa 94 96 24 0,06

Amil + Lipa 95 90


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Diagnostico

Ecografia

TAC

Ecoendoscopia

Colangio-RMN

PCRE ?

Poco sensible para los calculos coledocianos (30 %)

Interpretacion de barro biliar ?

Una ecografia vesicular normal no excluye una

PA biliair

Micro-cristales ?

En caso de resultados negativos precedentes

Sensibilidad y espcificidad +/- 100 %, comprendient

La identificacion de microlitiasis

Valor predictivo negativo bajo

Sensibilidad > 90 % para litiasis > 3 mm


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4. Diagnostico degravedad

UCI

S h d P i i


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Sospecha de PancreatitisDolor abdominal, irradiacion a la espalda,anorexia, fiebre , nauseas y vomitos

Historia MedicaExamen fisico

Pruebas de laboratorio Evaluacion radiologica

Signos abdominalesColoracion de la piel

Amilasalipasa

Radiografia abdominal y toracicaEcografiaTAC

Diagnostico de Pancreatitis Aguda

Estratificacion de la Severidad

PANCREATITIS AGUDA GRAVE


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PANCREATITIS AGUDA GRAVECriterios de estratificacin :Datos que en un determinado paciente indican que lapancreatitis puede evolucionar hacia una PA potencialmente grave.

A. Criterios clinicos pronostico de gravedad: disfuncin orgnica. Hipoxemia,oliguria,shock,CID,arritmia,alt. Conciencia.IMC. Defensa abdominal, Derrame pleural, Alteracin del nivel de conciencia.

BISAP Score: B= Blood urea nitrogen (>25mg/dl) + I= Impaired mental status + S=SIRS + A= Age (>60 years) + P= Pleural effusions

B. Criterios pronsticos multifactoriales tradicionales de gravedad1. Ransons (1976- etiologa alcoholica) >=3 puntos2. Imrie (Glasgow)etiologa biliar >=3 puntos3. Apache II >= 8 puntos ApacheO > 6puntos

C. Marcadores Inflamatorios y Biolgicos1. Protena C reactiva >150mgr/L ascenso progresivo en 48h,

Hematocrito >44%, PCT (elevacin)D. Hallazgos Radiologicos de gravedadad de la pancreatitis

. TAC sin contraste (Balthazar).

. Score de necrosis con TAC con contraste.

. Derrame pleural (Rx), Lquido libre peritoneal (Ecografa). De Waele et al. EPIC score (basado en la presencia de derrame pleural, ascitis, y colecciones lquidas retroperitoneales).

Extrapancreatic inflammation on abdominal computed tomography as an early predictor of disease severity in acute pancreatitis:

evaluation of a new scoring system. Pancreas 2007; 34:185-90.

V l i Cli i
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22De%20Waele%20JJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22De%20Waele%20JJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22De%20Waele%20JJ%22%5BAuthor%5D


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Obesidad (considerada como ndice masa corporal > 30 kg/m2 ). La obesidad es unfactor de mal pronstico o buen predictor de gravedad.

Se postula que la presencia de depositos de grasa en los epacios peripancreatico yretroperitoneal representan una oportunidad para la extension de la enfermedad y eldesarrollo de necrosis.

Funnel IC, Bornman PC, Weakly SP, et al. Obesity: an important prognostic factor inacute pancreatitis. Br J Surg 1993;80:4846.Martinez J, Sanchez-Paya J, Palazon JM, et al. Obesity: a prognostic factor of theseverity in acute pancreatitis. Pancreas1999;19:1520.

Valoracion Clinica

Edad. La mortalidad es mayor en los ancianos, especialmente los mayores de 70 aos.

Paajanen H, Jaakkola M, Oksanen H, Nordback I. Acute pancreatitis in patients over 80 years. EurJ Surg. 1996;162:471-5Fan S, Choi T, Lai C, Wong J. Influence of age on the mortality from acute pancreatitis. Br J Surg.1988;75:463-6

Etiologa. Las PA acaecidas tras la realizacin de una CPRE, o comoconsecuencia de una intervencin quirrgica , tienen peor pronstico

Thomson J, Braga L, Hodgson P, Rikkers LF. Postoperative pancreatitis. Surg Gynecol Obstet.1988;167:377-80Oller B, Armengol M, de Castro J, Iglesias C, Gener J, Inaraja L, et al. Correlation of etiology andseverity in a series of 506cases of acute pancreatitis [Article in Spanish]. Rev Esp Enferm Apar Dig.1989;76:640-4


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Criterios de GravedadTAC:

(Gold estndar de Dx no invasivo)

>90% de precisin si hay >30% de necrosis

Signos de

inflamacion y

de necrosis

Excelente correlacion con

la morbilidad y mortalidad

-Evaluacin morfologica del

pncreas

- Evala tejidos adyacentes- visualiza colecciones

peripancreticas

- Cuantifica necrosis

- Sospecha infeccin


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CLASIFICACION DE BALTHAZAR

(TAC)

Valora las caracteristicas del pancreas y laafectacion del tejido peripancreatico.


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GRADO A: Pncreas de aspecto normal


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GRADO B: Agrandamiento focal o difuso del pncreas,

incluyndose los limites glandulares irregulares, el

aspecto heterogneo , la dilatacin del Wirsung y laspequeas colecciones intrapancreticas.


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GRADO B: Agrandamiento focal o difuso del Pncreas, incluyndose

los limites glandulares irregulares, el aspecto heterogneo , la dilatacin

del Wirsung y las pequeas colecciones intrapancreticas.GRADO C: Pancreas anormal con inflamacion

peripancreatica


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GRADO B: Agrandamiento focal o difuso del Pncreas,

incluyndose los limites glandulares irregulares, el

aspecto heterogneo , la dilatacin del Wirsung y laspequeas colecciones intrapancreticas.

GRADO C: Pancreas anormal con inflamacion

peripancreatica

GRADO D: Colecciones liquidas aisladas.


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GRADO B: Agrandamiento focal o difuso del Pncreas, incluyndose

los limites glandulares irregulares, el aspecto heterogneo , la dilatacin

del Wirsung y las pequeas colecciones intrapancreticas.

GRADO C: Grado B asociado a un aspecto heterogneo de la grasaperipancretica que implica el compromiso de la misma.

GRADO D: Colecciones liquidas aisladas.

GRADO E: Dos o mas colecciones liquidas poco

definidas o la presencia de gas intra o peripancreatico.

M bilid d M t lid d G d d TAC


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Morbilidad y Mortalidad vs Grado de TAC

60

50

40

30

20

10

0No coleccin de fluidos

(grado A+B+C)

Coleccin de fluidos

(grado D+E)

4

0

14

54%Mortalidad

Complicaciones

El problema con esta clasificacion es queaunque identifica un grupo de pacientes

con elevado riesgo de presentarcomplicaciones , una gran cantidad degrados (D y E) evolucionan hacia laresolucion de las colecciones y habia

pacientes que desarrollaban complicacionesque no eran identificados.


50/113


51/113


52/113


53/113

5. Pancreatitis Aguda ;

TAC : En Quienes?Cuando?


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TAC: En quienes indicar? cuando?

TAC modifica laconducta terapeutica

PA sin criterios de

gravedad

NO

PA con criterios degravedad

SI

La TAC con contraste intravenoso completa laclasificacin radiolgica y da a conocer un factorpronstico tan importante como es la extensin de la

necrosis


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PAG

(prevalencia de evidencia de necrosis)

Momento de Ingreso24 h 50%

>2448 h 70%>48 -72 h 97%

> 96 h 100%

Uhl W, Buchler M, et al. Pancreatic necrois develops whitin fourdays after the acute attack. Gastroenterology 1991; 100:A-123


C i i i ? ?


56/113

Debe someterse a esta prueba a todos los pacientes concriterios de gravedad entre los 3 y 10 das tras el comienzode los sntomas .Balthazar EJ. Complications of acute pancreatitis. Clinical and CT evaluation.Radiol Clin North Am. 2002;40:1211-27

La resonancia magntica (RM)99 es una alternativa fiable ala TAC para realizar un seguimiento repetido o valoracin de

la necrosis y colecciones en pacientes con alergia a loscontrastes yodados o insuficiencia renal.Robinson PJA, Sheridan MB. Pancreatitis: Computed tomography and magneticresonance imaging. Eur Radiol. 2000;10: 401-8.



57/113

TAC E i i di ? d ?


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Pero En la presentacion ante un diagnostico incierto, TAC

abdominal (con contraste en ausencia de contraindicaciones)se indicara despues de una adecuada resucitacion confluidos para confirmar el diagnostico y descartar

diagnosticos alternativos. En la admision la TAC puede servir como una prueba basal

para futuros scans (nivel 5 evidencia, grade D de recomendacion).

Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitisCrit Care Med 2004 Vol. 32, No. 12



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Sospecha de Pancreatitis


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pDolor abdominal, irradiacion a la espalda,anorexia, fiebre , nauseas y vomitos

Historia MedicaExamen fisico

Pruebas de laboratorio Evaluacion radiologica

Signos abdominalesColoracion de la piel

Amilasalipasa

Radiografia abdominal y toracicaEcografiaTAC

Diagnostico de Pancreatitis Aguda

Estratificacion de la Severidad

Pancreatitis aguda leve Pancreatitis aguda grave

Dolor abdominal sugestivo de Pancreatitis Aguda


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Historia clnicaExamen fsicoPerfil pancretico PA-

Inicial

Eco abdominal

Tratamiento: (segn el a crn imo P.A.N.C.R.E.A.S.):

Criterios precoces de gravedad: 1 Fracaso orgnico (FO) Hipotensin: PAS < 90 mm Hg o disminucin en 40 mmHg de PAS basal

Fallo Respiratorio: PaO2 < 60 mm Hg basal (sin O2 suplementario) Fallo Renal Agudo: Cr > 1,2 mg o incremento de la basal por 2; u Oliguria 150mg/L, elevacin progresiva en 48h; Hematocrito

>44%Escalas pronsticas: BISAP; APACHE II >8; APACHE-0 >6; Ranson-

Glasgow >3 puntos, EPIC score y otros

BUENA RESPUESTA:

FO - Transitorio

FALTA DE RESPUESTA:

FO - Persistente

Ingreso en Sala Comun

INGRESO EN UCI


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P titi A d bj ti


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Pancreatitis Aguda: objetivosfundamentales

Cuidado intensivo de soporte de organos vitales

Reduccion de la inflamacion

Evitar y tratar a tiempo las complicaciones


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Se deben monitorizar los signos vitales de la funcin respiratoria,circulatoria y renal as como la presin intrabdominal.

La normalizacin rpida del volumen intravascular y de la PaO2 reduce elriesgo de extensin de la necrosis pancretica y la aparicin de fallomultiorgnico .La reposicin rpida del volumen intravascular permitecorregir la hemoconcentracin. Valores de hematocrito entre el 30%-35% se

consideran ptimos para la perfusin del parnquima pancretico .

Los fenmenos inflamatorios que se suceden en la PAG se asocian conimportante redistribucin vascular que conduce al desarrollo del sndromecompartimental intrabdominal .

La medicin de la presin intrabdominal, a travs de catter vesical, esindicador pronstico de la evolucin del sndrome compartimental que sedesarrolla en la PAG .

dnde se deben manejar las PAG?


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La mortalidad ha disminuido en la primera fase de la PAG

gracias a una mejor estratificacin de la gravedad y a un mejorsoporte de cuidados intensivos para prevenir, detectarprecozmente y tratar de forma adecuada las complicacionestanto sistmicas como locales

Los enfermos con PAG tendrn que remitirse lo ms rpidoposible a centros especializados, con equipo multidisciplinariode especialistas (urgencias, gastroenterologos, endoscopistasexperimentados, cirujanos e intensivistas) que dispongan de

recursos complementarios (CPRE, TAC, tcnicas de drenaje yciruga biliopancretica).

dnde se deben manejar las PAG?


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8. Antibioticos en pancreatitis :

Debe el Paciente con PAGrecibir ATB?

Porq e Antibioticos ?


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Infeccion de Tejido NecroticoRiesgo de infeccion bacteriana en el tejido

necrotico 60% en casos probados de PNRiesgo en 1 sem =25%Riesgo en 2 sem = 35-40%Riesgo en 3 sem =60%

Porque Antibioticos ?



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Variable Odds ratio Inferior Superior

Estado bacteriano Necrosis Infectada vsEsteril 4.15 1.72 11.42

Extension de necrosis 30%-50% vs < 30% 1.78 0.83 4.01

>50% vs 30%-50% 4.84 1.39 22.65

95% Limite deConfianza

I senmann R, Rau B, Berger HG. Bacter ial infection and extent of necrosis are determinants of

organ failure in patients with acute necrotizing pancreatit is. Br. J. Surg 86:1020-1024.1999


Factores Predisponentes para la Falla Organica en Pancreatitis

Necrotica


I id i d C li i Si t i 273 P i t


69/113

n % n % p

Insuficiencia respiratoria 109 57.9 62 72.9 0.021

Sepsis/SRIS 61 32.4 48 56.5 0.006

Coagulopatia 68 36.2 46 54.1 0.004

Insuficiencia renal 40 21.3 18 21.2 1.0

Shock 43 22.9 25 29.4 0.29

Necrosis esteril

188 pacientes

Necrosis Infectada

85 pacientes

I senmann R, Rau B, Berger HG. Bacter ial in fection and extent of necrosis are determinants of

organ failure in patients with acute necrotizing pancreatit is. Br. J. Surg 86:1020-1024.1999

Incidencia de Complicaciones Sistemicas en 273 Pacientes conPancreatitis Necrotica

Profilaxis Antibiotica en Pancreatitis Aguda Severa:


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Referencia n Criterios de

Inclusion

Tratamiento Menos

InfeccionPancreatica

Menos

Infeccion noPancreatica

Menos

FMO

Menos

Indicacion paraCirugia

Menos

Tasa deMortalidad

Pederzoli et al (1993) 74Necrosis

probad enTAC

Imipenem

vs

Nada

Si SI No No No

Sainio et al (1995) 60

PCR>120mgr/dl y

Necrosisprobada en

TAC

Cefuroxima

vsNada

Si No separado Noreportado Si Si

Schwarz et al (1997) 26

Necrosisprobada en

TAC

Oflox/Metroprofilactico

vs

a demanda

NoNo

reportadoNo

Noreportado

No

Nordback et al (2001) 58PCR>150mgr/dl yNecrosis

probada enTAC

Imipenenprofilactico

vs

a demanda

Noreportado

Noreportado

No Si No

Isenmann et al (2004) 114

PCR>150mgr/dl o Necrosisprobada en

TAC

Cipro/Metrovs

PlaceboNo No No No No

Infeccion

Resultados de Estudios Clinicos Controlados


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Hay poca evidencia para apoyar el papel profilctico de losantibiticos en la prevencin de necrosis infectada. Como norma

general, a partir de los 14 das se puede iniciar el tratamiento con

antibiticos empricos si existe sospecha de infeccin.

Sin embargo, la aparicin de SIRS ms all de la primera semana

en una PA con necrosis eleva la sospecha de infeccin y seria elmomento de indicar un antibitico previa obtencin de muestras

para cultivo.

As mismo, las cifras de la presin intra abdominal (PIA) son

fundamentales en este sentido es uno de los marcadores de que la

inflamacin peri/pancretica pasa a flemn infectado. Es evidente que, la obtencin de material purulento y/o el cultivo y

antibiograma del material succionado, mediante ecografa

percutnea o la aspiracin con CT-guiada con aguja fina (PAAF),

debe servir para orientar la opcin de la antibioterapia.


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International Consensus ConferenceWashington, 2004

Recomendacion :

No se recomienda el uso rutinario de antibioticosprofilacticos sistemicos o antifungicos en pacientes con

pancreatitis necrotizante debido a evidencia inconclusa yopinion de expertos dividida

(Nivel de evidencia 2b, Grado de Recomendacion B)

Indicaciones para tratamiento Antibiotico A Demanda


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p

en Pacientes con Pancreatitis Aguda Necrotizante

Indicaciones con racionalidad Cientifica:

-Reciente desarrollo de Sepsis / SRIS.

-Reciente desarrollo de disfuncion organica multiple.

-Infecciones extrapancreaticas: neumonia, ITU, infeccion

intraabdominal,sepsis sin foco conocido.

-Despues de una cirugia por infeccion pancreatica para prevenir

persistencia de sepsis y SRIS .

Indicaciones Hipoteticas para la administracion de antibioticos

que tienen que ser investigado en futuros estudios clinicos

controlados:

-Pancreatitis aguda severa temprana.-Pancreatitis Necrotizante >50% necrosis

Isenmann R, Runzi M, Kr on M, et al: Prophylact icantibio t ic treatment in patients w ith

severe acute Pancreatit is A placebo contr olled, double blind trial.

Gastro enterol ogy 2004; 126:997-1004.

Berger H. G., Rau B ., Isenmann R., Schwarz M., et al . Antib iot ic Profi laxis in

Severe Ac ute pancr eatit is. Pancreatolo gy 2005; 5 :10-19.


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Ventajas de la Nutricion Enteral


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Ventajas de la Nutricion Enteralsobre la Parenteral

La N.E.T. Previene la atrofia de la mucosaintestinal y la traslocacin bacteriana.

Aporta Glutamina. Evita la sepsis por catter tan frecuente en

los pacientes crticos.

Menos costosa.


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Meta-analisis de Nutricion Parenteral vs NutricionEnteral en Pacientes con Pancreatitis Aguda

Marik PE et. BM J 2004;328:1407

N t i i E t l M C li i I f i


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Marik PE et. BM J 2004;328:1407

Nutricion Enteral : Menos Complicaciones Infecciosas


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Recomendaciones

Hay evidencia que la NE es segura y efectiva en pancreatitisaguda severa. debiendo iniciarse despues de la inicialresucitacion , la ruta nasoyeyunal debe ser usada en lo posible

Solo se recomienda nutricion parenteral cuando intentos denutricion enteral han fallado depues de 5 a 7 dias, o serequiere suplementos para cubrir las necesidades metabolicas.,o cuando estamos en presencia de complicaciones locales(HDA,obstruccion intestinal,fistulas digestivas), o cuando la

nutricion enteral total aumente el dolor abdominal, ascitis, oun incremento de las amilasas .


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10. Analgesia

Conferencia de consenso


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La analgesia es fundamental en el tratamiento de la PAG.No existen estudios que demuestren la mayor efectividad deunos frmacos respecto a otros. Los frmacos deben elegirse

de forma escalonada, en funcin de la intensidad del dolor,desde los analgsicos no opiceos hasta la morfina.Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendacin: D.

En el caso de dolor no controlable con opiceos la analgesialocorregional puede ser una alternativa.Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendacin: C.

Recomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso dela SEMICYUC. Pancreatitis aguda grave en Medicina

Intensiva, 2005


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11. Diagnostico etiologico12. Pancreatitis Biliar


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Estudios de temprana PCRE para pancreatitisd


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aguda

Estudio PeriodCasos

No.

Diseo

estudioResultados del estudio

UK 1983-7 121 Un centro Procedimiento seguroMortalidad significant. en PAG( 24% vs. 61% )

Hong Kong 1988-91 195 Un centro

Algunos con

etiologia no biliar

Significant. sepsis biliar

Mortalidad significant. en PBA

( 0%vs. 12% )

Germany 1989-94 238 Multicentrico

Pacientes conPBA

Bil. > 5 mg/dlexcluido

Mortalidad similar

Precoz grupo ERCP con severascomplicaciones tempranas

Grupo ERCP no-significativamenteincremento la Mortalidad

Poland 1984-95 280 Un centro

ERCP+EST paracalculosimpactados

Temprana ERCP significanttanto la morbilidad ( 17% vs.36% )y mortalidad ( 2% vs. 13% )


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Colangiografia Pancreatica retrograda


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Colangiografia Pancreatica retrogradaEndoscopica

En presencia de litiasis biliar o datos de colangitis o ictericiaobstructiva en el contexto de una PAG debe practicarse enforma urgente ( en 48 - 72 horas) , la desobstruccion de la viabiliar , mediante CPRE seguido de esfinteretomia y extraccion

de calculos. En los centros donde no se dispone de CPRE en las primeras

48 - 72 horas y el paciente presente datos de colangitis oictericia obstructiva debera ser sometido a cirugia de

desobstruccion biliar en en ese plazo de tiempo ,actuandosesolo en la via biliar

Conferencia de consenso

Recomendaciones de la 7 Conferencia de

Consenso de la SEMICYUC. Pancreatitis

aguda grave en Medicina Intensiva, 2005


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Cuando la ictericia obstructiva esta ausente , pero existesospecha o confirmacion de calculos en coledoco , las cualesson la causa de la PAS , la PCRE debe ser realizado dentro

de las 72 de inicio de sintomas

(nivel 1c evidencia, grado B recomendacion).

Management of th e cr i t ical ly i l l pat ient w ith s evere acute pancreat i t is

Crit Care Med 2004 Vol . 32, No. 12


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13. Diagnostico

de laInfeccion pancreatica


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Rutas de Infeccion de la necrosis pancreatica


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p


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Utilidad Diagnostica de aspiracion con aguja fina enpacientes con necrosis pancreatica y sospecha clinica de


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Method

Patients

(n)

Sensitivity

(%)

Specificity

(%)

Barkin et al. (1982) US/CT 14 90 100

Gerzof et al. (1987) CT 60 100 96(Gram) 100

Hiatt et al. (1987) US/CT 18 92 100

Stiles et al. (1990) CT 35 87 58(Gram) 92

Bradley III et al. (1991) US/CT 38 100 100

Rattner et al. (1992) CT 20 90 ND

Banks et al. (1995) CT 104 96 93(Gram) 96

Rau et al. (1997) US 94 89 90

Paye et al. (1998) CT 48 80 82

Baril et al. (2000) CT 82 95 90

infeccion

BACTERIAS ENCONTRADAS EN INFECCIONES PANCREATICAS


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25.9%

15.3%10.1%

2.5%

15.9%

10.1%

4.4% 15.6%

Escherichia coli

Staphylococcus aureusProteus spp.Enterobacter spp.Pseudomonas spp.Klebsiella s .

Concentraciones de ATB en plasma tejido


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Concentraciones de ATB en plasma , tejidopancretico y CIM

ATB Plasm

mg/ml

Pncreas

(mg/ml)

CIM 50

Enterb

CIM 50

Pseudom

CIM 50

Stafiloc

CIM 50

enteroc

CIM 50

bacteriod

Imipenem 37.5 6.0 0.1 4.0 0.03 2.0 2.0

Ciprofloxac 1.9 0.9 0.1 0.5 1.0 2.0 R

Metronidaz 11.7 3.8 R R R R 1.0

Piperacilina 132.8 22.5 8 16 25 1.5 32

Cefotaxima 129.2 8.4 2.0 16 2.0 R 32


100/113

14. Actitud Quirurgica:Cuales son las indicaciones

quirurgicas en PAG?Momento de la Cirugia

Intervencion Quirurgica para la


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Intervencion Quirurgica para laNecrosis Pancreatica Infectada

necrosis pancreatica infectada una absoluta indicacion para cirugiaMortalidad de manejo no quirurgico

puede llegar hasta el 100%Bradley ELD et al., World J Surg 1985

Beger HG et al., Gastroenterology 1986

Beger HG at al., Br J Surg 1988


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Manejo de la Necrosis Pancreatica Esteril

Mortalidad

Total Pacientes

(204)

Tratamiento

Conservativo

83 (41%) 5 (6%)

TratamientoQuirurgico

121(59%) 30 (25%)

Datos de 204 Pacientes tratados en el Dpto. Cirugia General de la Universidad de Ulm (5/1982


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Indicaciones de Cirugia para Pancreatitis Aguda Se


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Indicaciones

Tradicionales

Indicaciones

Actuales

Criterios

Clinicos

Ileo

Sepsis/SRIS

No respuesta a tratamiento enla UCI

CriteriosMorfologicos

Extension Necrosis TAC > 50%

Obstruccion Intestinal

CriteriosBacteriologicos

Infeccion

Sepsis por

NecrosisPancreatica

Infectada

(No

respuesta atratamiento

Intensivo en

UCI)

Indicaciones de Cirugia para Pancreatitis Aguda Se


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Conferencia de consensoRecomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso de la


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A partir de sptimo da de evolucin de la PA, si el paciente presenta datosde disfuncin orgnica debe realizarse o repetir la puncin-aspiracin conaguja fina, bajo control radiolgico con TC o ecografa .Si la tincin de Gram o el cultivo del material extrado es positivo la actituddebe ser quirrgica .La mortalidad de pacientes no intervenidos est prxima al 100% .Grado de evidencia: 1c. Nivel de recomendacin: A.

Si la tincin de Gram o el cultivo del material extrado es negativo, no hay

evidencia en contra ni a favor del tratamiento quirrgico, por lo que debeconsiderarse el estado clnico del paciente, favoreciendo la actitud quirrgicasi el rea de necrosis pancretica es superior al 50% de la glndula .Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendacin: D.

Recomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso de laSEMICYUC. Pancreatitis aguda grave en Medicina

Intensiva, 2005


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15. Nuevas terapias:Cual es el rol de terapias

Especificas para PAG?

Terapia Farmacologica Especifica de


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Pancreatitis Aguda

AgentesAntiproteoliticoAprotinina

FFP

Gabexate mesilato

Agente Anti-inflamatorio

Lexipafant

Inhibidor de lasecresion exocrinaGlucagon

Calcitonina

Atropina

Somatostatina

Octreotide

Conferencia de consensoRecomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso de la


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No existe indicacin para la utilizacin de somatostatinau octreotido , antiproteasas -gabexate- , bloqueadores anti

TNF-a y tratamiento inmunomodulador -infliximab,lexipafant- en la PAG.

Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendacin: A.

Recomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso de laSEMICYUC. Pancreatitis aguda grave en Medicina

Intensiva, 2005

Analtica: Panel de pancreatitis

Ojo! a los signos de alarma (Ver Fig 1)

TC di nmica

-

Comp licaciones Loc ales

:

B lth

d D

E E t i i 4 t

PAPG: PA Potencialmente Grave en UCI


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Ojo! a los signos de alarma (Ver Fig. 1)

TAC estndar / TAC dinmicaBalthazargrado D-E + Extensin necrosis = >4 puntos.

No-profilaxis antibitica

Criterios de ingreso a UCI. Com pl icacio nes s is tmicasFracaso orgnico persistente: 1 FO Hipotensin: PAS < 90 mm Hg pese a correcto aporte de volumen (o 1,2; u Oliguria 95%

Rehidratacinenrgica con

fluido: diuresis

>0.5 ml/gr/h

Incluso

con

opioides

Eco (litiasis

biliar /

lquido libre)

TC CR: trasprimeras 72 h

comienzo del

dolor

PAAF guiadapor eco o TC

(manejo de

necrosis,

colecciones,

puente hasta laciruga

ERCPCPRE

CPRE:

PA +

obstruccin

del

coldoco =CRPE

precoz


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pancreatitis aguda grave unc 2013

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