pancreatitis crónica
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PANCREATITIS CRÓNICAR2CG CARLOS HERNÁNDEZ BRITO
INTRODUCCIÓN• Fibrosis persistente y progresiva
• Consumo de alcohol VS predisposición genética genética y factores ambientales
• Pancreatitis autoinmunitaria
• Páncreas divissum
• Pérdida del perineurio
Zinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11° ed, McGraw Hill, cap 38 pancreatitis crónica
CUADRO CLÍNICO• Triada de dolor, malabsorción y diabetes
• Fases:PreclínicaSintomáticaTardíaFinal
• Dolor tipo A y B
Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica
• Episodios recurrentes de pancreatitis aguda
• El dolor es el síntomas más frecuente
• Nausea, vómito y anorexia
• El dolor puede ser intermitente
• Burnout pancreático
Brunicardi, C., Schwartz´s principles of surgery, 9° ed, McGrawHill, cap 33 pancreas
• MalabsorciónEsteatorrea
• Pérdida ponderalBuen apetitoDisminución en la ingesta
• Desnutrición
Brunicardi, C., Schwartz´s principles of surgery, 9° ed, McGrawHill, cap 33 pancreas
• Diabetes Se presenta en el 8 a 20% Más frecuente en posoperadosDifícil control
Brunicardi, C., Schwartz´s principles of surgery, 9° ed, McGrawHill, cap 33 pancreas
• Otras:
PseudoquisteEstenosis de vía biliarEstenosis duodenalDerrames pleuralesAscitisHipertensión portalÚlcera pépticaSTD
Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica
Pronóstico• Supervivencia de 10 a 20 años
• Predictores: Edad diagnóstica tardíaTabaquismo y alcoholismoCirrosis hepática
• La mayor parte de decesos se deben a comorbilidades
Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica
DIAGNÓSTICO
Brunicardi, C., Schwartz´s principles of surgery, 9° ed, McGrawHill, cap 33 pancreas
• Dolor abdominal, fibrosis y calcificaciones
• Estudios de imagenVisualización anatómicaConductoEnfermedades concomitantesEnfermedades malignas
• CPRE vs colangiorresonancia
Zinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11° ed, McGraw Hill, cap 38 pancreatitis crónica
Ultrasonido
• Primera prueba
• Sensibilidad del 48 al 96%
• Especificidad del 75 al 90%
• La cola del páncreas sólo se logra visualizar en un 30%
Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica
Ultrasonido endoscópico
• Mayor resolución
• Permite la toma de muestras
• Sensibilidad y especificidad del 85 al 100%
Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica
Ultrasonido endoscópico
Tomografía computarizada• Técnica más precisa para evaluación de
complicaciones
• Sensibilidad del 56 al 95%
• Especificidad del 85 al 100%
• Técnica más precisa para detección de cáncer de páncreas
Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica
CPRE• Se considera el estándar de oro
• Sensibilidad del 68 al 100%
• Especificidad del 89 al 100%
• Útil en la evaluación de complicaciones
• La canulización es imposible en 5 a 30% de los casos
Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica
Brunicardi, C., Schwartz´s principles of surgery, 9° ed, McGrawHill, cap 33 pancreas
Brunicardi, C., Schwartz´s principles of surgery, 9° ed, McGrawHill, cap 33 pancreas
Colangioresonancia magnética• Evalúa estructuras pancreáticas y periapancreáticas
• Sensibilidad del 88 al 91%
• Especificidad del 92 al 98%
• Permite el diagnóstico de enfermedad temprana
• Uso de secretina
• Baja sensibilidad en detección de calcificaciones
Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica
Pruebas de función pancreática• DirectasAlta sensibilidad y especificidadTest de secretinaDeterminación de quimitripsina fecal
• IndirectasEscasa sensibilidad y especificidadTest de pancreatolaurilTest de Van de Kamer
Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica
TRATAMIENTO MÉDICO• Dolor abdominal
• Cese de ingesta de alcohol
• Manejo analgésico y antidepresivos tricíclicos
• Somatostatina
• Terapia neurolítica
Zinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11° ed, McGraw Hill, cap 38 pancreatitis crónica
• Medidas dietéticas
Grasa diaria 60 gr Ingesta frecuente de escasas cantidadesEn presencia de diabetes el aporte calórico se
limita a 1600 kcal/díaSuplementos alimenticios
Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica
• Terapia enzimática
Brunicardi, C., Schwartz´s principles of surgery, 9° ed, McGrawHill, cap 33 pancreas
• Tratamiento endoscópico
Colocación de stentsEsfinterotomía Extracción de litosLitotripsia extracorpórea
Veeral M Oza, Endoscopic management of chronic pancreatitis, World J Gastrointest Endosc 2013 January 16; 5(1): 19-28ISSN 1948-5190
Veeral M Oza, Endoscopic management of chronic pancreatitis, World J Gastrointest Endosc 2013 January 16; 5(1): 19-28ISSN 1948-5190
Brunicardi, C., Schwartz´s principles of surgery, 9° ed, McGrawHill, cap 33 pancreas
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• La indicación más frecuente es el dolor• Multidisciplinario
Zinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11° ed, McGraw Hill, cap 38 pancreatitis crónica
• La elección de la técnica se basa en 3 factores:
Presencia, extensión y número de estenosis y dilataciones ductales
Presencia de calcificaciones y masas inflamatoriasPresencia y tipo de complicaciones
Azhar Perwaiz, Surgery for Chronic Pancreatitis, Indian J Surg (January–February 2012) 74(1):47–54
Procedimientos de drenaje
• Se basan en la descompresión del conducto pancreático tomándolo como causa del dolor
• Iniciado por Duvall
• Modificado en 3 ocasiones
• Actualmente sin esplenectomía
Azhar Perwaiz, Surgery for Chronic Pancreatitis, Indian J Surg (January–February 2012) 74(1):47–54
Procedimiento de Duvall
Procedimiento de Puestow / Partintong Rochelle
• Morbilidad y mortalidad menores al 2%
• Mínima resección de tejido
• Alivio de dolor en 85%
• Recurrencia del dolor a los 5 años
• Desarrollo de complicaciones
Zinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11° ed, McGraw Hill, cap 38 pancreatitis crónica
Procedimientos de resección
• 30 a 50% de pacientes presentan una masa inflamatoria en la cabeza del páncreas
• Marcapasos de la enfermedad
• Permiten tratar complicaciones
Azhar Perwaiz, Surgery for Chronic Pancreatitis, Indian J Surg (January–February 2012) 74(1):47–54
Pancreatectomía distal• Alivio de dolor en el 90%
• Diabetes de difícil control
• Necesidad de completar la pancreatectomía en un 13%
• Autotrasplante de islotes
• Rara vez se emplea en la actualidad
Pancreatoduodenectomía• Conducto normal o estrecho
• Presencia de quistes y calcificaciones
• Mortalidad menor del 3%
• Mayor probabilidad de insuficiencia endócrina y exócrina
• Alivio del dolor de 4 a 6 años
• Complicaciones digestivasZinner, M., operaciones abdominales Maingot, 11° ed, McGraw Hill, cap 38 pancreatitis crónica
Procedimiento de Whipple y Longmire
Procedimiento de Beger• Resección de la cabeza de páncreas con
preservación de duodeno
• Riesgo de escape pancreático
• Menor riesgo de diabetes
• Preserva funciones pancreáticas
• Evita complicaciones
Procedimientos de derivación y drenaje
Procedimiento de Frey
• Resección local de la cabeza del páncreas
• Disminuye el riesgo de estenosis
• Resultados similares a procedimiento de Berger
Procedimiento de Izbicki
¿ Qué técnica es la idónea ?• Enfermedad en cabeza
sin dilatación ductal
• Enfermedad en cabeza y dilatación ductal
• Sin enfermedad cefálica con dilatación ductal
• Enfermedad en cola
• Cirugía de resección
• Frey o Berger
• Puestow
• Pancreatectomía distal
Parrilla, P., Cirugía AEC, 2° ed, panamericana, cap 74, pancreatitis crónica