JAKARTA, 01 Oktober 2015

Nomor : 468/Cbg-Lpg/RKM/IX/2015Lampiran : 1 ( Satu ) BundelHal : Permohonan Rekomendasi ID Online

Kepada Yth,Bapak/Ibu Kepala Dinas Tenaga Kerja dan TransmigrasiLAMPUNG TIMURDiLAMPUNG TIMUR

Dengan hormat,

Sesuai dengan Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi nomor : 104/MEN/2002 tentang Penempatan Tenaga Kerja Ke Luar Negeri dengan ini memohon kepada Bapak/Ibu, agar dapat memberikan Rekomendasi Pembuatan ID ONLINE untuk Calon Tenaga Kerja Indonesia sehubungan dengan keberangkatan mereka ke Luar Negri Atas nama:

1. WARIYANA BT SUNARDI JOYO LAMPUNG TIMUR, 01-01-1976

Dan agar di terbitkan ID Online atas nama TKI tersebut. Dapat kami sampaikan bahwa identitas CTKI sejumlah 1 ( Satu ) orang tersebut terlampir adalah benar. Baik mengenai Nama, Alamat dan Ktp yang bersangkutan .

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

PT. RUYUNG KARYA MANDIRI

HILDA

Kepala Cabang

BIODATA CALON TKI

A. ALAMAT : DSN: BANDING RT.018/005 DS: SUKADANA TENGAH, SUKADANA, LAMPUNG TIMUR

B. ALAMAT KANTOR CABANG : Jl. Raya Kresnomulyo Rt. 01/06 Kec: Ambarawa, Kab: Pringsewu

C. NAMA KEPALA CABANG : HILDAD. NAMA PETUGAS : E. NEGARA TUJUAN CTKI : SINGAPOREF. BIODATA CTKI :

01. NAMA : WARIYANI BT SUNARDI JOYO02. NAMA AYAH : SUNARDI 03. NAMA IBU : KASINEM04. TEMPAT, TANGGAL LAHIR: LAMPUNG TIMUR, 01-01-197605. NO.KTP : 06. ALAMAT : DSN: BANDING RT.018/005 DS: SUKADANA TENGAH,

SUKADANA, LAMPUNG TIMUR07. PROPINSI : Lampung08. ASAL TKI : Lampung09. ALAMAT ORANG TUA : DSN: BANDING RT.018/005 DS: SUKADANA TENGAH,

SUKADANA, LAMPUNG TIMUR10. STATUS : KAWIN11. NAMA SUAMI : ROMADHON12. AGAMA : Islam13. PENDIDIKAN : SMP14. AGENCY : NUR EMPLOYMENT 15. JABATAN : HOUSE MAID16. SEKTOR : Informal17. GAJI : SING $ 50018. TKI : Singapore19. PASPORT LAMA NO :20. MASA BERLAKU :21. TANGGAL BERANGKAT :22. TANGGAL PULANG :23. KANTOR IMIGRASI :

Jakarta, 01 Oktober 2015Hormat kamiPT. RUYUNG KARYA MANDIRI

HILDAKepala Cabang

Jakarta, 01 Oktober 2015

NOMOR : 469/RKM/SK/X/2015

LAMPIR : 1 ( SATU ) BERKAS

HAL : PENGANTAR PEMBUATAN PASPOR

KEPADA YTH,

KEPALA DINAS IMIGRASI KELAS III KOTA BUMI

DI _

KOTA BUMI

Dengan hormat,

Bersama ini kami pimpinan PT. RUYUNG KARYA MANDIRI yang bergerak dalam perusahaan jasa tenaga kerja ke luar negri. memohon kepada Kepala Dinas Imigrasi Kelas III Kota Bumi untuk pembuatan PASPOR CTKI ( Calon Tenaga Kerja Indonesia ) kami, dengan persyaratan yang telah kami persiapkan.

Berikut nama CTKI kami yang kami ajukan untuk pembuatan paspor :

1. WARIYANI BT SUNARDI JOYO LAMPUNG TIMUR, 01-01-1976

Demikian Surat ini Disampaikan Atas Perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Hormat kami

PT. RUYUNG KARYA MANDIRI

HILDA

Kepala Cabang

PERJANJIAN PENEMPATANANTARA

PELAKSANA PENEMPATAN TENAGA KERJA INDONESIA SWASTA (PPTKIS)DENGAN CALON TENAGA KERJA INDONESIANomor : ………………………………………………………NEGARA TUJUAN : SINGAPORE

Pada hari ini Kamis tanggal 01 bulan 10 tahun 2015 telah diadakan Perjanjian Penempatan antara :

1. Nama Kepala Cabang : HILDAJabatan : Kepala CabangNama PPTKIS : PT. RUYUNG KARYA MANDIRINomor SIPPTKI : 562/1447/II.07/2015Alamat : Jl. Raya Kresnomulyo Rt.001/006 Kec: Ambarawa,

Kab: Pringsewu, LampungNo. Telepon & Fax : 081380525269Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama Calon TKI : WARIYANI BT SUNARDI JOYOTempat & Tanggal Lahir : LAMPUNG TIMUR, 01-01-1976Jenis Kelamin : PerempuanAlamat (sesuai di KTP) : DSN: BANDING RT.018/005 DS: SUKADANA TENGAH,

SUKADANA, LAMPUNG TIMURNo. Telepon / HP : Nama Orang Tua / Wali : SUNARDIAlamat Orang Tua / Wali : -SDA-No. Telepon / HP : Pendidikan Terakhir : SMPStatus Perkawinan : KAWINNama Suami/Istri (Jika Menikah) : ROMADHONAlamat Suami/Istri (Jika Menikah) : -SDA-Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melakukan dan melaksanakan perjanjian penempatan dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut.

BAB IHAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

Pasal 1(1) PIHAK PERTAMA sanggup menempatkan PIHAK KEDUA untuk bekerja pada :

a. Negara Tempat Bekerja : Singaporeb. Nama pengguna : c. ID Pengguna : d. No. Telp Pengguna : e. Alamat Pengguna : f. Jabatan Pekerjaan : HOUSE MAIDg. Gaji Pokok : SGD 500h. Lembur : SGD 207 /hari (1 minggu = 1 kali libur)i. Lama Kontrak Kerja : 2 ( Tahun) Tahunj. Hari Libur : 1 (satu) hari/mingguk. Potongan Gaji : 8 (Delapan ) Bulan

(2) PIHAK PERTAMA sanggup menempatkan PIHAK KEDUA sebagaimana tersebut pada ayat (1) selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah Perjanjian Penempatan di tandatangani ( sesuai MOU ).

(3) PIHAK PERTAMA melalui mitra usahanya berkewajiban untuk memastikan bahwa PIHAK KEDUA bekerja sesuai dengan Perjanjian Kerja yang telah ditandatangani para pihak.

Pasal 2PIHAK PERTAMA wajib memberikan jaminan keselamatan, kesehatan dan keamanan PIHAK KEDUA sejak penandatanganan perjanjian penempatan, keberangkatan dari daerah asal, selama ditempat penampungan, berangkat ke Singapore dan sampai kembali ke Indonesia.

Pasal 3PIHAK PERTAMA wajib menyediakan tempat penampungan dan konsumsi yang layak sebelum keberangkatan bagi PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 4PIHAK PERTAMA wajib mengikut sertakan PIHAK KEDUA dalam asuransi Pra Penempatan, Masa Penempatan dan Purna Penempatan.

Pasal 5(1) PIHAK PERTAMA wajib mengurus dokumen (2) Keberangkatan PIHAK KEDUA berupa Paspor, Visa Kerja, Kepesertaan Asuransi .(3) PIHAK KEDUA wajib membiayai pengurusan dokumen jati diri berupa pemeriksaan psikologi dan

kesehatan, paspor,visa serta uji keterampilan/kompetensi.(4) Biaya-biaya yang timbul di luar sebagaimana di maksud pada ayat (2) menjadi beban PIHAK

PERTAMA.(5) PIHAK PERTAMA wajib memberikan salinan perjanjian penempatan, paspor,visa dan perjanjian

kerja kepada Keluarga PIHAK KEDUA.

Pasal 6PIHAK PERTAMA wajib melakukan pemeriksaan kesehatan bagi PIHAK KEDUA sesuai peraturan yang berlaku.

Pasal 7(1) PIHAK PERTAMA wajib mengikut sertakan PIHAK KEDUA dalam pendidikan dan pelatihan yang

diselenggarakan sekurang-kurangnya 400 (Empat ratus) jam pelajaran atau 100 (seratus) jam pelajaran bagi yang sudah pernah bekerja sebagai Pekerja Sektor Domestik di Singapore ( sesuai peraturan yang berlaku )

(2) PIHAK PERTAMA wajib mengikutsertakan PIHAK KEDUA dalam mendapatkan materi Pembekalan Akhir Pemberangkatan ( PAP ).

Pasal 8

PIHAK PERTAMA wajib melaporkan kedatangan PIHAK KEDUA kepada Perwakilan RI di Negara penempatan.

Pasal 9PIHAK PERTAMA wajib membantu menyelesaikan kasus dan masalah PIHAK KEDUA baik pada masa pra, masa maupun purna penempatan .

BAB IIHAK DAN KE WAJIBAN PIHAK KEDUA

Pasal 10PIHAK KEDUA berhak untuk :

1. Menolak keberangkatan dan atau penempatan yang tidak sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1.

2. Mendapat akomodasi, konsumsi, kunjungan keluarga saat dipenampungan, pemeriksaan kesehatan serta pendidikan dan pelatihan yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.

3. Menjalankan ibadah sesuai agama dan keyakinan yang dianutnya.4. Mendapatkan Polis Asuransi TKI ( Pra, Masa dan Purna Penempatan ).5. Mendapatkan Kartu peserta Asuransi ( KPA )

6. Mendapatkan Perjanjian Kerja yang telah ditandatangani oleh para pihak sebelum ditempatkan di Singapore.

7. Mendapatkan pendidikan dan pelatihan sesuai dengan permintaan Negara penempatan.8. Mendapatkan perlindungan dari PIHAK PERTAMA dari masa pra, masa dan purna penempatan.9. Menyimpan dokumen jati diri (Paspor asli) selama di Negara penempatan10. Memperoleh ganti rugi dari PIHAK PERTAMA jika Pengguna melanggar ketentuan sebagaimana

di atur dalam Perjanjian Kerja.11. Memperoleh ganti rugi dari PIHAK PERTAMA jika terjadi kegagalan keberangkatan yang bukan di

sebabkan oleh PIHAK KEDUA. Pasal 11

PIHAK KEDUA wajib memberikan dokumen jati diri (KTP, Surat Keterangan Status Perkawinan, Surat Ijin Orang Tua/Wali) yang sebenar-benarnya.

Pasal 12PIHAK KEDUA wajib memiliki Sertifikat Kompetensi sebelum diberangkatkan ke Singapore.

Pasal 13PIHAK KEDUA wajib tinggal di Penampungan dan Mematuhi tata tertib yang telah ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA selama tinggal dipenampungan (tata tertib tidak boleh bertentangan dengan HAM ).

BAB IIIPEMBIAYAAN Pasal 14

BAB IVGAGAL BERANGKAT

Pasal 15Dalam hal PIHAK KEDUA dinyatakan tidak sehat melalui pemeriksaan kesehatan di Singapore maka PIHAK PERTAMA wajib membiayai kepulangan PIHAK KEDUA sampai daerah asal.

Pasal 16(1) Dalam hal PIHAK KEDUA mengundurkan diri atau melarikan diri dari penampungan maka PIHAK

KEDUA wajib mengembalikan biaya penempatan yang telah dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA sesuai bukti pembayaran yang sah.

(2) Dalam hal PIHAK KEDUA meminta ijin pulang sebelum keberangkatan, maka PIHAK KEDUA wajib membayar dahulu biaya Proses Pra Penempatan yang terlah dikeluarkan PIHAK PERTAMA dan biaya tersebut akan dikembalikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA melanjutkan Proses Penempatannya.

BAB VPENYELESAIAN PERBEDAAN PENDAPAT

Pasal 171. Apabila timbul perselisihan mengenai pelaksanaan perjanjian penempatan antara PIHAK

PERTAMA dan PIHAK KEDUA, maka penyelesaian dilakukan secara musyawarah.

Jenis Nilai (Rupiah) Jenis Nilai(Rupiah)Biaya Paspor Rp. 255.000,- Asuransi

PerlindunganRp.

400.000,-Biaya Pemeriksaan Kesehatan

Rp. 700.000,-

Biaya Pemeriksaan Psikologi

Rp. 0

Visa Kerja Rp. 0 Tiket Penerbangan (Ina-Sing)

Rp. 2.583.000,-

Akomodasi konsumsi,&Pelatihan 400 jam

Rp. 4.000.000,-

Airport Tax dan Handling

Rp. 300.000,-

Peralatan dan bahan praktek

Rp. 2.000.000,-

Jasa Agency(Ditanggung Oleh Majikan )

Rp. 0

Uji Kompetensi Rp. 150.000,-

Biaya Jasa Perusahaan

Rp. 3.150.000,-

JUMLAH A (TOTAL A)

Rp. 7.105.000,-

JUMLAH B (TOTAL B)

Rp. 6.433.000,-

Diangsur dari Gaji selama 08 bulan dan setiap bulannya sebesar Rp. 2.025.713 ( SGD 225 )Jumlah A + B Rp. 13.538.000,- (SGD 1.504 )

2. Dalam hal musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tidak tercapai, maka salah satu atau kedua belah pihak dapat meminta bantuan penyelesaian/perselisihan tersebut kepada Dinas Kab/Kota dan Provinsi serta Kemnakertrans yang terkoordinasi.

3. Dalam hal penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) tidak tercapai, maka salah satu atau kedua pihak dapat mengajukan tuntutan dan atau gugatan melalui pengadilan sesuai ketentuan yang berlaku.

BAB VIPENUTUP Pasal 18

Perjanjian penempatan ditandatangani oleh kedua belah pihak tanpa paksaan dari pihak manapun serta diketahui oleh Dinas Kab/Kota setempat dan dibuat rangkap 3 (tiga) dan bermaterei secukupnya. Lembar pertama untuk PIHAK KEDUA,Lembar kedua untuk PIHAK PERTAMA, Lembar ketiga untuk Dinas Kab/Kota.

Pasal 19Perjanjian penempatan ini berlaku sejak ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sampai dengan 3 (tiga) bulan atau sampai PIHAK KEDUA bekerja ke Luar Negeri.………………………….. , ……………………………………PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

_WARIYANI BT SUNARDI JOYO_____ HILDA____ TKI Kepala Cabang

Mengetahui, Saksi,Dinas Kab/Kota …………………………..

_______________________ Orang tua/wali NIP :