pap- abstrich: morphologie und tücken · take home messages • der schlechteste pap-abstrich ist...
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• Anatomie
• vom Abstrich zum Ausstrich
– konventionell-flüssigkeitsbasiert
• Nomenklatur: Bethesda-System
• Morphologie
• HPV
• Zusatzmethoden bei unklaren Befunden
Dr. med. Gallus Ignaz Gadient Facharzt Pathologie und Zytologie FMH Telefon direkt: 044 269 99 32 [email protected]
150’000 PAP-Abstriche/Jahr
≥ 10x schwenken Bürste an den Boden drücken
und nicht am Rand abstreichen Bürste nicht ins Gefäss werfen
(Klumpen)
Flüssigkeitsbasierte Technik (ThinPrep / SurePath)
• konventionell
+ einfach
+ günstig
+ Topographie
- keine Zusatzuntersuchungen
- Ausstrichtechnik - Überlagerungsartefakte
- Lufttrocknungsartefakte
• flüssigkeitsbasiert (Liquid based)
+ kein Ausstreichen/Fixieren nötig
+ Monolayer + Möglichkeit des maschinellen Vorscreenen
+ Zusatzuntersuchungen
- Verbrauchsmaterial
- teurer
Papanicolaou 1954: Identifikation präkanzeröser Läsionen
Pap I keine atypischen oder abnormen Zellen
Pap II Atypische Zytologie, keine Hinweise auf Malignität
Pap III Zytologie suggestiv auf Malignität
Pap IV Zytologie dringend verdächtig auf Malignität
Pap V Zytologie maligne
LSIL
HSIL
PLCA
ASC-US
ASC-H
AIS
ADCA
AGC-NOS
AGC-FN
squamös glandulär
NILM Normalbefund
klarer Befund
unklarer Befund
Bethesda System 2015
• Repräsentativität
– Konventionell: > 8000-12000 Plattenepithelien
– Liquid based: > 5000 Plattenepithelien
– bei Fehlen von endozervikalen Zellen oder Zellen der TZ: repräsentativ (ab Bethesda 2001) aber zu vermerken -> Kontrollabstrich in einem Jahr
Bethesda System 2015
• Negativ für intraepitheliale Läsion oder Malignität (NILM) – nicht-neoplastische Befunde:
• reaktive / reparative Veränderungen • Atrophie • Endometrium • St.n.RT / Chemotherapie
– Organismen: • Pilze (Candida) • Gardnerella • Trichomonaden • Actinomyces • Herpes simplex
Problempap
• Lufttrocknungsartefakte (konventionell)
• Blutüberlagerung (Mens)
• starke Entzündung – Überlagerung durch Entzündungszellen
– Stark reaktiv-reparative Zellveränderungen
• atrophe Kolpitis
• IUD
• therapieassoziierte Veränderungen
• Negativ für intraepitheliale Läsion oder Malignität (NILM) – andere nicht-neoplastische Befunde:
• reaktive / reparative Veränderungen • Atrophie • Endometrium • Zylinderzellen nach Hysterektomie • St.n.RT / Chemotherapie
– Organismen: • Pilze (Candida) • Gardnerella • Actinomyces • Trichomonaden • Herpes simplex
Bethesda System 2015
HPV-Infektionen und ihre Folgen
HPV
HPV Low-Risk- (LR) High-Risk (HR)- Typen
nur die HPVhigh-risk -Typen sind für höhergradige Dysplasien
verantwortlich
ca. 10-15% aller HPVhigh-risk – Infektionen persistieren über mehr als 5 Jahre etwa die Hälfte davon gehen unbehandelt in eine höhergradige Dysplasie oder ein Karzinom über.
humane Papillomviren
low-risk:
• häufige Typen: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 73, 81
• verursachen benigne oder low-grade zervikale Läsionen und genitale Warzen
• sind selten, wenn überhaupt, mit einem Karzinom assoziiert
• HPV 6 und HPV 11 werden am häufigsten in genitalen Warzen angetroffen
humane Papillomviren
high-risk:
• häufige Typen: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82
• in Assoziation mit Karzinomen der Zervix, Vulva, des Penis und des Anus
• HPV 16: ca. 50% aller Zervixkarzinome
• HPV 18: 10-12% aller Zervixkarzinome
• HPV 31, 33, 45, 52, 58: jeweils 2-4% aller Karzinome
HPV-Test:
Seegene:
Anyplex™ II HPV28
High-Risk Genotypen 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 69, 73, 82
Low-Risk Genotypen 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70
Indikationen für eine HPV-Typisierung
• Triage von ASCUS/LSIL-Fällen bei Frauen >30J.
• Triage von postmenopausalen Frauen mit LSIL
• Therapiekontrolle nach Konisation • länger persistierender LSIL
• Primäres Screening in Kombination mit einem Abstrich
bei Frauen > 30 Jahre
Hauptaufgaben des Screenings
Zytologie-Screening: Suche nach
high-grade Läsionen
HPV-Screening: Suche nach
high-risk HPV-Typen
Bethesda System 2015
• LSIL (niedriggradige intraepitheliale Läsion)
• ASCUS
(atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz)
• ASC-H (atypische Plattenepithelien, HSIL nicht ausgeschlossen)
• HSIL (hochgradige intraepitheliale Läsion)
• Plattenepithelkarzinom
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zytologische Dysplasiekriterien
• Polarisationsverlust im Verband
• Zellform- und Zellgrössenvariabilität
• verschobene Kern-Plasmarelation
• Kernkontourunregelmässigkeiten
• vergröbertes Kernchromatin
• LSIL (niedriggradige intraepitheliale Läsion)
• ASCUS
(atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz)
• ASC-H (atypische Plattenepithelien, HSIL nicht ausgeschlossen)
• HSIL (hochgradige intraepitheliale Läsion)
• Plattenepithelkarzinom
Bethesda System 2015
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ASC atypical squamous cells
Definition Bethesda (2015):
„auf das Vorliegen einer SIL verdächtige zytologische
Veränderungen, welche qualitativ oder quantitativ für
eine definitive Interpretation nicht ausreichen“
ASC atypical squamous cells
Ausdruck der diagnostischen Unsicherheit
grosse inter- und intraobserver Variabilität
ca. 4 – 6% aller Pap-Abstriche (abhängig vom Labor resp. Land)
• LSIL (niedriggradige intraepitheliale Läsion)
• ASCUS
(atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz)
• ASC-H (atypische Plattenepithelien, HSIL nicht ausgeschlossen)
• HSIL (hochgradige intraepitheliale Läsion)
• Plattenepithelkarzinom
Bethesda System 2015
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ASC atypical squamous cells
ASC-US
undetermined significance
ASC-H
cannot exclude HSIL
90% 10%
HSIL 59.2 37.6 98.7
ASC-US 11.6 4.7 63.2
ASC-H 40.5 24.1 85.6
% Bx-CIN3+ % Bx-CIN2+ % HR-HPV+
Sherman ME et al. (2001): Qualification of ASCUS. A comparison of equivocal LSIL and equivocal HSIL cervical cytology in the ASCUS LSIL Triage Study Am J Clin Pathol 116: 386-394
hyperchromatic crowded groups (kfz = kleine fiese Zellen)
dreidimensionale dunkle Gewebsfragmente, morphologisch nicht näher klassifizierbarer epithelialer Zellen
benigne: Zylinderzellen
(99%) Endometriumzellen
tubare Metaplasie
Atrophie
neoplastisch: atypische Zellverbände (high grade) (zylindrisch oder plattenepithelial)
Körperhöhlenflüssigkeit Zellmaterial in NaCl
ThinPrep Sediment Koagel Paraffinblock
zentrifugieren Plasma+Thrombin Histogel
Formalin
Zellblocktechnik
CinTec® Plus
• Ki67 positiv: nukleär - rot
• p16 positiv: zytoplasmatisch - braun
• CinTec® Plus positiv: sowohl nukleär rot, als auch zytoplasmatisch braun
• in einer normalen Zelle schliessen sich beide Reaktionen gegenseitig aus, d.h. eine Zelle ist entweder nukleär rot oder zytoplasmatisch braun
• immunzytochemische Doppelfärbung für
p16 (führt physiologisch zum Zellzyklusarrest)
und
Ki67 (Proliferationsmarker)
• Identifikation mindestens einer doppelt gefärbten Zelle ist ein Indikator für eine höher gradige Läsion
• LSIL (niedriggradige intraepitheliale Läsion)
• ASCUS
(atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz)
• ASC-H (atypische Plattenepithelien, HSIL nicht ausgeschlossen)
• HSIL (hochgradige intraepitheliale Läsion)
• Plattenepithelkarzinom
Bethesda System 2015
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• LSIL (niedriggradige intraepitheliale Läsion)
• ASCUS
(atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz)
• ASC-H (atypische Plattenepithelien, HSIL nicht ausgeschlossen)
• HSIL (hochgradige intraepitheliale Läsion)
• Plattenepithelkarzinom
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Bethesda System 2015
• AGC-NOS atypische Zylinderzellen (endozervikal; endometrial; nicht weiter spezifizierbar)
• AGC-FN
atypische Zylinderzellen, neoplasieverdächtig
• AIS endozervikales Adenocarcinoma in situ
• Adenokarzinom
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Bethesda System 2015
• AGC-NOS atypische Zylinderzellen (endozervikal; endometrial; nicht weiter spezifizierbar)
• AGC-FN
atypische Zylinderzellen, neoplasieverdächtig
• AIS endozervikales Adenocarcinoma in situ
• Adenokarzinom
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• AGC-NOS atypische Zylinderzellen (endozervikal; endometrial; nicht weiter spezifizierbar)
• AGC-FN
atypische Zylinderzellen, neoplasieverdächtig
• AIS endozervikales Adenocarcinoma in situ
• Adenokarzinom
Bethesda System 2015
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Endometrium
• vermehrt nicht repräsentative Abstriche
– Zellen bleiben im Blut hängen
• Überlagerungseffekte
– Übersehen relevanter Befunde
• Variabilität des teilweise degenerierten Endometriums
– HCG (hyperchromatic crowded groups): falsch positive Befunde
• aufwändigere Präparation und Diagnostik
– Gesundheitsökonomie
insbesondere in der Dysplasieabklärung
• AGC-NOS atypische Zylinderzellen (endozervikal; endometrial; nicht weiter spezifizierbar)
• AGC-FN
atypische Zylinderzellen, neoplasieverdächtig
• AIS endozervikales Adenocarcinoma in situ
• Adenokarzinom
Bethesda System 2015
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LSIL 3.8%
HSIL 0.5%
PLCA
ASC-US 2%
ASC-H 0.2%
AIS
ADCA
AGC-NOS
AGC-FN
squamös glandulär
NILM 93% Normalbefund
klarer Befund
unklarer Befund
take home messages
• Der schlechteste PAP-Abstrich ist der nicht durchgeführte, gefolgt von den
nicht repräsentativen und missinterpretierten.
• Unterschätzen sie nicht die Wichtigkeit einer technisch korrekten PAP-
Entnahme an der richtigen Stelle (Transformationszone).
• Bethesda-Klassifikation –> Konsequenzen für das Prozedere
• Kommunikation:
enthalten sie der Zytologin wichtige klinische Angaben nicht vor
halten sie Rücksprache bei Unklarheiten
• Endometrium