1. ANAMNESIS:A.Antecedentes personalesB.Antecedentes mdicosC.Antecedentes del embarazo, parto y desarrolloD. Antecedentes familiarese. Antecedentes escolaresEntrevista informal con profesionales 2. OBSERVACIN CLNICA:A.Mtodos de evaluacinb. instrumentos de evaluacinB.Impresin general cooperadora y motivada, conexin con el medio, nivel de alerta vnculos con otros en los recreos contestadora, y en ocasiones presenta labilidad emocional, y rabietas incontrolables con agresividad hacia la madre.C.rea motriz-Motricidad gruesa:Tonopresenta un aumento de tono en la ESD, con presencia de patrn flexor, aduccin de hombro, flexin de codo, pronacin y flexin de mueca.PosturaA nivel axial mantiene un regular control de la cabeza, presenta una postura ciftica, y tronco desalineado.La extremidad superior derecha presenta un patrn anormal, caracterizndose por mantener una flexin de codo y mueca, con deformidades en los dedos; su extremidad superior izquierda no presenta limitaciones. A su vez las extremidades inferiores presentan una rotacin externa a nivel de caderas, manteniendo una gran base de sustentacin.MovimientoEn la extremidad superior derecha presenta retracciones musculares, por lo que posee limitaciones para la flexin y extensin de hombro, extensin de codo, y extensin y supinacin de la mueca. cambios posturales como el giro, volteo y 4 apoyos. reacciones de proteccin y enderezamiento. No logra la bipedestacin desde el suelo, por lo que requiere ayuda cuando se cae. Su marcha es funcional, sin embargo, es lenta, descoordinada, poco fluida, inestable y con una amplia base de sustentacin, presentando dificultades en el equilibrio esttico y dinmico. No logra la carrera ni realizar saltos. Logra subir y bajar escaleras, colocando ambos pies por peldao requiriendo mucha ayuda de la barra del pasamano. Realiza escasa disociacin de cintura escapular y plvica, por lo que se observa movimientos en bloque.Motricidad fina:Lateralidad. manual funcional todas las prensiones sin dificultad.coordinacin bimanual, pero si mantiene una buena coordinacin culo-manual.En el uso funcional de herramientas, toma el lpiz de manera adecuada y logra escribir sin dificultad; en cuanto a las tijeras, logra tomarlas adecuadamente, donde puede cortar lneas rectas, zig-zag y formas redondeadas.D.rea cognitivaE.rea perceptiva sensorialMara Fernanda presenta estrabismo convergente en su ojo izquierdo. Muestra dificultades en las habilidades perceptivas visuales, como figura-fondo y formacin de imgenes. No presenta dficit auditivo ni tctil.F.Comunicacin y lenguajeG.rea socialun contacto ocular consistente, posee habilidades sociales bsicas, es capaz de interactuar y establecer vnculos tanto con sus pares como con personas mayores. Presenta habilidades empticas, y posee una adecuada tolerancia a la frustracin, siendo capaz de superarse a s misma en lo que se propone.En los recreos suele compartir con sus amigas de la escuela, sin embargo, no posee amigos en su comunidad.H.AVDSe evala AVDB con ndice de Barthel, obteniendo como resultado 70/100 puntos, indicando una Incapacidad Funcional Moderada:-Alimentacin: Logra comer de forma independiente con tenedor y cuchara, sin embargo, no puede usar el cuchillo.-Higiene mayor y menor: Logra baarse sola con supervisin, es capaz de cepillar su cabello, lavar sus dientes, cara y manos por s misma.-Vestuario: Necesita de ayuda para el vestuario. Logra quitarse la ropa del tren superior, pero no logra colocrsela. A su vez, es dependiente completamente en el tren inferior.

Se evala AVDI con Escala de Lawton y Brody, obteniendo como resultado 22 puntos, indicando que la usuaria requiere de mucha ayuda para este tipo de actividades:-Uso del dinero: No es capaz de usar el dinero, teniendo dificultades tanto para su manejo como para el conteo de este.-Movilidad en la comunidad: No logra desplazarse de manera independiente en su comunidad, requiere de asistencia fsica para caminar y usar el transporte pblico.-Uso de medios de comunicacin: Logra usar el telfono, celular, computadores y notebooks.-Cuidado del hogar: Realizar pequeas tareas asignadas como hacer su cama, pasar la aspiradora y colgar la ropa.I.Rutina diaria e intereses