parkinsonin taudin dbs (deep brain stimulation) hoidosta
DESCRIPTION
Parkinsonin taudin DBS (deep brain stimulation) hoidosta. Neurokirurgian erikoislääkäri Mikko Kauppinen/OYS Anestesiahoitajapäivät 7.10.2011. PD:n neurokirurgisen hoidon historiaa. Jo 1940-1950 -luvuilla tehtiin pallidotomioita mortaliteetti 12% - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Parkinsonin taudin DBS (deep brain
stimulation) hoidosta
Neurokirurgian erikoislääkäri Mikko Kauppinen/OYS
Anestesiahoitajapäivät 7.10.2011
PD:n neurokirurgisen hoidon historiaa Jo 1940-1950 -luvuilla tehtiin pallidotomioita
mortaliteetti 12% bilateraalisena kognition huononeminen ja
puhevaikeudet (Fox et al. 1991) 1950-1960 -luvulla siirryttiin talamotomioihin
turvallisempi tehokkaampi bilateraalisena kävelyvaikeudet ja aphonia (Shannon et
al. 1998, Jancovic et al. 1995)
PD:n neurokirurgisen hoidon historiaa Leikkauksen kohdentamiseen kehitettiin
useita erilaisia stereotaksiaraameja (mm. Talaraich, Leksell, Laitinen)
Aivokudoksen tuhoamiseen käytettiin mm. alkoholia ja aivokudoksen kuumentamista
Oikean leikkauskohteen varmistamisessa alettiin käyttää sähkövirtaa
PD:n neurokirurgisen hoidon historiaa 1960- ja 1970-luvuilla toimenpiteet
vähenivät huomattavasti levodopan yleistyessä
Neurokirurginen hoito ei kuitenkaan lakannut kokonaan ja funktionaalisen neurokirurgian keskuksissa jatkettiin edelleen myös Parkinsonin taudin neurokirurgiaa
PD:n neurokirurgisen hoidon historiaa 1980-luvun lopussa Jean Siegfried julkaisi
ensimmäisen kerran tulokset DBS-hoidosta (Deep Brain Stimulation, syvä aivojen sisäinen sähköstimulaatio)
DBS-hoidolla: oireita voitiin lievittää aiheuttamatta pysyvää, laaja-
alaista tuhoa aivokudokseen bilateraaliset operaatiot mahdollistuivat STN uskallettiin ottaa kohteeksi vastetta voitiin alkaa säädellä
DBS-hoidon ongelmat talamotomioihin verrattuna Kallis (yhden leikkauksen laskutushinta
kokonaisuudessaan tällä hetkellä noin 25.000 euroa, hinta tullee nousemaan)
Leikkaukseen liittyvä komplikaatioriski (OYS): post-op ICH (1-2%) keuhkoembolia (0,5-1%) stimulaattorilaitteiston infektio (2-8%), mutta EI
kuitenkaan meningiittejä
Mikä on leikkauksen paras kohde ? Leikkauksen optimaalinen kohde syvissä
aivorakenteissa vaihtunut vuosien mittaan Tällä hetkellä suosituin kohde STN
(tilavuus 0,16 cm3) (Muita käytettyjä kohteita Vim-nukleus ja
GPi) Kohteen valintaan vaikuttaa oirekuva
Movement disorders, vol 17, suppl 3, 2002
Teoreettista taustaa STN stimulaatiolle
Target: STN:n antero-latero-superiorinen osa
Leikkauskokemukset OYS:ssa DBS-leikkaukset aloitettu 1997 Leikkaushoidossa otettu käyttöön syksyllä -03
MRI-pohjainen mikroelektrodirekisteröinti leikkauksen kohteen tunnistamisen apuvälineenä
ennen MRI-aikaa koordinaatit laskettiin peri-operatiivisen ventrikulografian perusteella
2009 vuoden syksystä alkaen O-kaari - MRI-kuva fuusioon perustuva laskenta, maailman pioneeri-tekniikkana! leikkaussalissa leikkausaika lyhenee elektrodien paikka saadaan varmistettua jo
salissa
Leikkauksen kulku OYS:ssa Potilas saapuu vuodeosastolle 1 vrk ennen leikkausta,
jolloin tehdään pään 3T MRI kuva Leikkaus tehdään paikallispuudutuksessa (2% lidokaiini-
adrenaliini) ja propofoli-sedaatiossa Erillisessä istunnossa, heti elektrodien implantaation
jälkeen, laitteiston upottaminen ihon alle (yleisanestesia) potilas on tmp:n jälkeisen yön heräämössä seurannassa osastolla alkusäädöissä ja seurannassa vajaan viikon ajan 1kk:n kuluttua leikkauksesta keskimäärin 2 vrk:n mittainen
käynti nkir os:lla lisäsäätöjä varten, jota ennen oma neurologi (toivottavasti) on redusoinut lääkitystä
jatkossa potilaan yhteydenoton perusteella säätöjä tarvittaessa
Stimulaattorleikkaus kuvitettuna…
O-arm in action
At the end of the operation: 3D dataset shows exact locations of implanted electrodes. Dataset can be merged with the plan and compare the planned and the real localizations of the DBS-electrodes.
Funktionaalisen neurokirurgian työryhmä OYS:ssa Prof. Esa Heikkinen El Mikko Kauppinen Sairaalafyysikko Jani Katisko
Mihin oireisiin leikkaushoidon vaste on huono tai olematon? Parkinsonin taudin aiheuttama
ryhtivika/kamptokormia ja tasapainovaikeus ei juuri korjaannu
FOG (freezing of gait) ei välttämättä leikkaushoidolla helpotu (PPN-stimulaatiolla apua?)
ei-motoriset oireet eivät korjaannu toimintakyky ei merkittävästi parane
parhaaseen pre-op ON-vaiheeseen verrattuna!!!
Millainen potilas soveltuu hyvin leikkaushoitoon? dg varmasti oikea! (erotusdg: essentielli
tremori, MSA, PSP, vaskulaari- ja neurolepti-parkinsonismi)
hyvä vaste L-dopalle (L-dopa testi neurologien toimesta?)
potilaan ongelmana tilanvaihtelut ja/tai vapina (joka voi olla lääkeresistentti)
taudin kesto > 5 vuotta (keskimäärin maailman PD-potilailla taudin kesto 14 vuotta)
Millainen potilas soveltuu hyvin leikkaushoitoon (2)? vaikea PD, kohtuullisena säilynyt
toimintakyky ikä mielellään alle 70 vuotta (karkeasti
mitä nuorempi potilas sitä parempi hyöty) ei psyykkisiä sairauksia tai dementiaa ei merkittäviä hyytymishäiriöitä tms. normaali aivojen rakenne (MRI-kuvauksella
varmistettu)
Tuloksista Dyskinesiat vähenevät eri tutkimusten mukaan
60-93 % (Limousin 1998, Pinter 1999 etc) Tilanvaihtelut vähenevät ja ”loivenevat” Vapinaoire saadaan hillittyä kohtuullisin hyvin
tuloksin Maailmalla tehdyissä sarjoissa lääkitystä
pystyttiin vähentämään 19–81 % osaltaan vähentämässä dyskinesioita
Päivittäinen toimintakyky ja elämän laatu (PDQL) paranee kaikilla parametreilla mitattuna (Lagrange 2002) motoriikka, systeeminen, emotionaalinen, sosiaalinen
DBS-hoidon mahdollisia sivuvaikutuksia alkuvaiheessa pahentuneet dyskinesiat jalkojen lihaskrampit / -kouristukset raajojen tuntohäiriöt kaksoiskuvat kävelyvaikeudet (joskus FOG pahenee!) puhevaikeudet huimaus kiristävä tunne kaulalla
Stimulaattori-potilaan rajoitteet jatkossa Ehdottomasti EI magneetti-kuvauksia
röntgen, ultraääni yms. sallittuja Ehdottomasti EI monopolaari-polton käyttöä muissa
mahdollisissa leikkauksissa bipolaari sallittu
Mielellään ei lentokentän turvaporttien läpikulkua jokaiselle potilaalle annettu kortti, joka näytetään
turvatarkastuksessa viranomaisille kauppojen turvaportit eivät yleensä ongelma
Kaikkia magneettikenttiä on syytä pyrkiä välttämään/pitämään mahdollisimman kaukana stimulaattorista hitsauslaitteet, porat, sähköhammasharjat,
korkeajännitelinjat... Salamanisku ei toivottavaa…
Yleistä stimulaattorin säätämisestä tavoitteena löytää säätö, jolla hyödyn ja
sivuvaikutusten suhde olisi optimaalinen säätövaihtoehtoja karkeasti miljoonia, joten
säätäminen on hyvin yksilöllistä seuraavat muuttujat käytettävissä:
amplitudi (V) pulssinleveys (mikrosek.) taajuus (Hz) monopolaari vs. bipolaari –kytkentä kohtiot:
lukumäärä (1-4) paikka
Yhteenveto
lääkitys + STN-stimulaatio 1 + 1 = 3
DBS käyttöindikaatioita tulevaisuudessa liikehäiriöitten lisäksi? OCD depressio epilepsia krooninen kipu cluster headache …
Kysyttävää?