parkinsonizem z zgodnjim zaèetkom - kobz.sinormotenzivni hidrocefalus distonija-parkinsonizem s...

Parkinsonizem z zgodnjim zaè�etkom

Matija Zupan

Moderator: Nina Zupanè�iè�

Ljubljana, 24.1.2011

Please purchase PDFcamp Printer on http://www.verypdf.com/ to remove this watermark.

http://www.verypdf.com/

Schrag A, Schott JM. Epidemiological, clinical, and genetic characteristics of

early-onset parkinsonism. Lancet Neurol 2006; 5: 355–63.



Parkinsonizem

• Tremor v mirovanju• Rigidno zvišan mišiè�ni tonus• Bradi- in hipokinezija• Motnja posturalnih refleksov


• Pred 40. letom • 3-5 % vseh bolnikov s parkinsonizmom




Juvenilni parkinsonizem Parkinsonizem z nastopom po 21. letu (nastop pred 21. letom)

Najpogosteje parkinsonova bolezen z

zaè�etkom pri mladih



Diferencialna diagnoza parkinsonizma z zgodnjim začetkom

Pomembni, potencialno ozdravljivi vzroki – vedno jih izključujemo!!

Genetske oblike

Mb Wilson PARK 1, 2, 6, 7,8

Na L-dopo odzivna distonija (Mb Segawa) Mb Huntington (Westphal)

Parkinsonizem, povzroè�en z zdravili SCA (2, 3)

Strukturne lezije Nevroakantocitoza

Normotenzivni hidrocefalus Distonija-parkinsonizem s hitrim zaè�etkom

Drugi vzroki Na X vezana distonija-parkinsonizem (Lubag)

Zastrupitve (CO) Mitohondrijske bolezni (Leigh in druge)

SLE Mb Niemann Pick (tip C)

Fahrov sindrom Juvenilna nevronalna ceroidna lipofuscinoza

Infekcijski/postinfekcijski vzroki Mb Gaucher

Idiopatska Mb Parkinson PKAND (Hallervorden-Spatz)

MSA Nevroferitinopatija

FTD in parkinsonizem (kromosom 17p)

Cerebrotendinozna ksantomatoza



Juvenilni parkinsonizem

• Redek (veè�Japonska)

• Praktiè�no ne gre za Mb Parkinson z Lewyjevimi telesci

• Obiè�ajno družinske oblike z znano genetsko okvaro

• Samo parkinsonizem – najpogosteje mutacija gena za parkin

• Dodatne, “neparkinsonske” znaè�ilnosti – sekundarne oblike

Ne pozabi:

• Mb Wilson

• Na L-dopo odzivna distonija

• Huntingtonova bolezen (Westphal)



Parkinsonova bolezen z zaè�etkom pri mladih

• Najpogostejša oblika po 21. letu

• Tipiè�ni fenotip Mb Parkinson

• Veè�družinskih oblik kot pri bolnikih z Mb Parkinson s poznim zaè�etkom

• Ob pozitivni družinski anamnezi 50 % z mutacijo gena za parkin

• Upad deleža bolnikov z mutacijo parkina s starostjo

• Manjša verjetnost drugih nevrodegenerativnih bolezni/žilnih vzrokov

• MSA/PSP/CBD izjemno redki



Kliniè�ne znaè�ilnosti

• Podobnosti s klasiè�no Mb Parkinson

• Poè�asnejše napredovanje (¡�padcev, ¡�zmrzovanja)

• Manj izrazit kognitivni upad

• Zgodnejši motoriè�ni zapleti (diskinezije, distonija – boleè�a, motoriè�ne fluktuacije)

• Pogost nastop z distonijo (lahko paroksizmalna distonija ob fiziè�ni vadbi)

• Smrtnost 2x ^� kot v zdravi populaciji

• Lahko višja smrtnost kot pri klasiè�ni obliki



Slikovna in funkcijska diagnostika

• Strukturno normalno (CT, MR)

• PET/CT ali SPECT – presinaptiè�na okvara

• DaTSCAN – za loè�evanje od z zdravili povzroè�enega parkinsonizma in Mb Segawa

Patologija

• Veè�inoma Lewyjeva telesca

• Domnevno veè�ja izguba nigrostriatnih nevronov



Monogenske dedne oblike parkinsonizma z zgodnjim zaè�etkom

• Veè�identificiranih genov

• Gen za parkin (PARK2) – fenotipsko relativno “è�isti” parkinsonizem ob pozitivni družinski anamnezi

• Gen za alfa-sinuklein (SNCA, PARK 1)

• Gen DJ-1 (PARK7)

• Gen PINK1 (PARK6)

• Gen LRRK2 (PARK8)



Gen za parkin (PARK2)• Najpogostejša monogenska oblika

• Kromosom 6q

• AR

• 10-20% na videz sporadiè�nih oblik z zaè�etkom pred 45. letom

• Dober odziv na antiholinergike

• Zelo obè�utljivi na majhne odmerke L-dope (diskinezije, psihoza)

• Zmrzovanje, festinacija, retropulzija, avtonomna disfunkcija, distonija

• Anksioznost, psihoza, OKM

• Ohranjen voh (v nasprotju s klasiè�no obliko)

• Presinaptiè�na okvara (PET/CT) – kot pri klasiè�ni obliki

• Huda izguba nevronov in glioza v SNC in LC, brez Lewyjevih telesc



Postavitev diagnoze – 1

• Bistvenost kliniè�ne slike

• Pozitivna družinska anamneza

• Sekundarni vzroki (neparkinsonske znaè�ilnosti)

• Izkljuè�itev Mb Wilson, Huntington, Segawa, strukturnih okvar

• Zdravila – nevroleptiki, antiemetiki



Postavitev diagnoze – 2

• Serumski Cu, ceruloplazmin

• 24-urno izloè�anje Cu v urinu

• Kayser-Fleischerjev obroè�na roženici

• MRI glave

• Segawa – normalen DaTSCAN, nenormalen Phe, dobra odzivnost na antiholinergike



Zdravljenje

• Odložiti in zmanjšati uè�inke motoriè�nih zapletov

• Odlaganje uvedbe L-

• Inhibitorji MAO-B (selegilin, rasagilin)

• Amantadin

• Antiholinergiki (ob izrazitem tremorju, a kognitivno poslabšanje)



Dopaminergiè�no zdravljenje

• Odložitev diskinezij (odlaganje uvedbe L-dope)

• Ponavadi sprva uvedba dopaminskih agonistov

• Nenadni “napadi” spanja! (vožnja, delo, socialne interakcije)

• Pergolid izloè�en iz uporabe (fibroza srè�nih zaklopk in pljuè�)



Uvedba L-dope

• Ko drugi ukrepi ne zadošè�ajo

• V kombinaciji s perifernim inhibitorjem dekarboksilaze

• Dodatek inhibitorja COMT

• Amantadin proti diskinezijam

• Kontinuirana infuzija apomorfina

• Stereotaktiè�na krg, DBS?

• Botulin pri distoniji



Ne pozabi na nemotoriè�ne simptome:

• Depresija, anksioznost, psihoza

• Motnje spanja

• Utrudljivost

• Hipersalivacija

• Zaprtost

• Motnje mokrenja in spolnosti

• Posturalna hipotenzija

• Boleè�ina

• Dizartrija, disfagija



Vpliv na psihosocialno plat

• Nezaposlenost, izguba službe

• Zgodnja upokojitev, veè�inoma 5 let po zaè�etku bolezni

• Težave v družinskem in zakonskem življenju

• Stigmatizacija

• Vpliv bolezni na partnerja in otroke

• Vloga MSEB!



Noseè�nost

• Redka

• Zaè�asno ali trajno poslabšanje bolezni v noseè�nosti

• Dobra prenosljivost antiparkinsonskih zdravil

• Amantadin – zapleti ob porodu

• Malo podatkov o varnosti dopaminskih agonistov



Vožnja

• Postavitev diagnoze sama po sebi ne vodi v odvzem vozniškega dovoljenja

• Po postavitvi diagnoze morajo bolniki obvestiti pristojne službe o svoji bolezni

• Napadi spanja in somnolenca ob dopaminergiè�nem zdravljenju, še posebej dopaminskih agonistih



Zapomniti si velja:

• Izkljuè�itev sekundarnih vzrokov (potencialno ozdravljivih)

• Ob pozitivni družinski anamnezi – genetske oblike

• Veè�ina z zaè�etkom po 21. letu – Mb Parkinson z Lewyjevimi telesci

• Poè�asnejši potek kot pri klasiè�ni obliki

• Daljše trajanje bolezni, veè�motoriè�nih zapletov, veè�ji psihosocialni vpliv



Hvala za pozornost!



parkinsonizem z zgodnjim zaèetkom - kobz.sinormotenzivni hidrocefalus distonija-parkinsonizem s...

Documents