Tratamentul complicațiilor

Tratamentul în GUN

Scop: - amendarea simptomatologiei acute, eliminarea manifestărilor parodontale cornice și acute la nivelul cavității orale.

Tratamentul diferă în funcție de statusul anterior al cavității orale, respectiv:

- Cavitate orală sănătoasă- Boală cronică gingivală preexistentă

Etapele tratamentului

1. Tratament care se adresează inflamației acute locale2. Tratamentul pentru simptomatologia toxică generală (febră, stare generală alterată)3. Corectarea stării generale care contribuie la inițierea sau progresia modificărilor gingivale

Prima consultație:

- Date despre starea generală a pacientului (condițiile de viață, tipul de alimentație, obiceiurile vicioase, respectarea ritmului de repaos fiziologic, temperatura, palparea ganglionilor limfatici submandibulari și submentonieri pentru decelarea adenopatiilor)

- Intraoral: depistarea leziunilor caracteristice, distribuția lor, extinderea lor în regiunile orofaringiene, aprecierea eigienei orale, prezența iritanților locali, a pericoronaritei și a pungilor parodontale

- Date despre afecțiuni în cauză: durata, modul de instalare, dacă este recidivă, dacă există factori psihici (oboseala, stresul psihic, anumite alimente)

- Stabilirea diagnosticului, după care pacientul poate să fie tratat ambulator sau neambulator. Pacient ambulator este cel la care nu există o complicație sistemică remarcantă. Pacientul neambulator este cel la care starea generală este alterată vizibil (stare febrilă, astenie, stare de rău general)

Tratamentul pacientului neambulator:

- În prima ședință, tratamentul local constă în eliminarea pseudomembranelor necrotice cu ajutorul buletelor de vată sterile îmbibate în apă oxigenată.

- Recomandări de igienă orală: lavaj bucal cu una din soluțiile: apă de gură cu clorhexidină 0,12% sau soluție obținută prin amestecarea o parte apă călduță și o parte apă oxigenată. Acest lavaj bucal trebuie făcut în prima zi din două în două ore.

- Antibioterapie pe cale generală: administrare intravenoasă din gama penicilinelor la 6 ore în asociere cu metronidazol. Antibioterapia se va extinde pe o perioadă de 8-10 zile.

- A doua zi se repetă tratamentul local: zonele cu inflamație acută se izolează cu rulouri de vată, se aplică substanță topică anestezică timp de 2-3 minute, după care cu bulete de vată sterile îmbibate cu apă oxigenată, se sterg zonele afectate. Buletele de vată se schimbă pentru fiecare zonă. Se contraindică mișcările de presiune pe o suprafață mare a parodonțiului de înveliș. Zona se spală cu apă călduță apoi se poate trece la detartraj superficial (supragingival) ultrasonic.

- Se contraindică detartrajul subgingival și chiuretajul pentru a nu produce bacteriemie și pentru a nu însămânța parodonțiul profund.

- A treia zi, de regulă se ameliorează, se poate completa detartrajul repetând manoperele efectuate în a doua zi și suplimentar se poate face periajul, se întrerupe clătitul din două în două ore, făcându-se de două ori pe zi

- Toate suprafețele se controlează, se netezesc, se lustruiesc. Se verifică și se controlează tehnica de periaj și se corectează dacă este cazul.

Tratamentul pacientului ambulator:

- În prima ședință de tratament, conduita locală este similară cu cea a pacientului tratat neambulator. Dacă există focare dentare care necesită extracții sau chiuretaje (pungă parodontală profundă) se amână timp de cel puțin 4 saptămâni până când pacientul nu prezintă nici un simptom acut.

- Se recomandă pacientului lavajul bucal la interval de 2 ore cu aceleași soluții ca la cele anterioare, periajul dentar să fie blând cu o periuță cu peri moi.

- Ca mijloace adjuvante: firul interdentar și dușul bucal.- Evitarea alimentației dure pentru evitarea microtraumatismelor, a alcoolului și a tutunului.- În următoarele ședințe se procedează la fel ca la pacientul tratat neambulator.

După retrocedarea fenomenului acut, mulți pacienți abandonează tratamentul. De aceea pacientului trebuie să i se explice necesitatea îndepărtării cauzelor locale și generale care au dus la puseul acut.

Evoluția post terapeutică urmărește următoarele aspecte:

- Eliminarea de psudomembrane cu evidențierea unor cratere gingivale de la nivelul papilelor- Se observă reducerea în volum a marginei libere, revenirea la normal a culorii din roșu intens

spre roz pal, restabilirea conturului gingival și a texturii.- Dacă negroza gingivală este severă, cicatrizarea poate să ducă, la dispariția în totalitate a

aspectului ghirlandat. În acest caz trebuie urmărită posibilitatea de curățire și autocurățire. Se recomandă corectarea profesională, prin tehnici chirurgicale a conturului gingival pentru a favoriza o igienă corectă.

Rolul medicației în tratamentul GUN

Tratamentul medicamentos:

- local are rol adjuvant.- Se contraindică medicamentele de tip caustic: clorură de zinc, acid tricloracetic, nitrat de

argint, acid cromic, fenol; deoarece distrug celulele necesare cicatrizării și o întarzie. Utilizarea acestor substanțe nejustificat duc la pierderi inutile de țesut gingival.

Antibioterapia pe cale generală:

- Se recomandă doar la cei la care starea generală este alterată, la cei la care există complicații toxice, sistemice

- Se contraindică complicațiile locale de antibiotic- Antibioterapia generală este ghidată de antecedentele de antibioterapie, de prezența

fenomenelor de hipersensibilitate și de afecțiunile sistemice prezente.- Pacientul trebuie informat că antibioterapia generală nu este suficientă pentru vindecarea

leziunilor locale. Simptomele acute pot să reapară după încetarea administrării antibioticului.

Tratamentul definitoriu este cel local și se recomandă înlăturarea în totalitate a iritanților locali și controlul adecvat al plăcii bacteriene.

Parodontita ulceronecrotică

Se tratează în colaborare cu medicul generalist (medicul curant) deoarece acești pacienți prezintă, de cele mai multe ori, un factor sistemic predispozant. Acesta face ca pacientul să fie predispus la fenomene de necroză a structurilor parodontale.

Tratamentul este:

- Local + sistemic.- Se recomandă antibiograma pentru antibioterapie țintită.- Dacă starea generală este alterată se procedează la fel ca la pacientul cu GUN.

Abcesul parodontal acut

Scopul tratamentului: este de a controla răspândirea infecțiilor și de a reduce durerea.

Tratamentul de elecție este drenajul care se poate efectua prin pungă sau prin incizia suprafeței externe.

Drenajul prin punga parodontală:

- Anestezie locală, topică- Se lărgește intrarea în punga parodontală, cu instrument plat, manoperă blândă stabilind un

drenaj eficient, prin menținerea deschisă a orificiului pungii cu o chiuretă fină sau cu un detartror.

- Lavaj local cu soluții cu clorhexidină sau soluție de apă oxigenată cu ser fiziologic.

Drenajul prin incizia externă:

- Atunci când nu se poate face abcesul prin pungă.- Izolare, antiseptizarea zonei ce urmează a fi incizată, cu o soluție antiseptică- Anestezie topică- Se palpează ușor abcesul pentru a decela zona cea mai fluctuentă- Se practică incizia verticală, în partea cea mai fluctuentă și se extinde spre marginea liberă a

gingiei.- Dacă abcesul este localizat pe fața linguală, incizia se face apical față de tumefacție.- Lama bisturiului trebuie să ajungă pe țesut dur. - După incizie se face presiune moderată pentru evacuarea coleției purulente- Irigarea zonei- Aplicarea unei lame de dren la nivelul zonei de incizie.

La pacienții care nu avem afectare sistemică conduita este doar locală, cu respectarea igienei riguroase și monitorizare. Se recomandă antibioterapie de suport, medicație antialgică, evitarea efortului fizic și alimentație lichidă și semilichidă.

După retrocedarea fenomenului acut, se recomandă înlăturarea factorului etiologic local.

Abcesul cronic parodontal

Tratamentul complet face prin intervenție chirurgicală, respectiv operație cu lambou.

Prezența unui orificiu fistulos, care uneori este greu de identificat dar la sondare, cu sonda parodontală se identifică un traseu profund parodontal. Acest orificiu fistulos este situat în lungul rădăcinii. Mucoasa adiacentă orificiului fistulos are aspect de inflamație cronică.

Tratamentul este chirurgical. Prin operația cu lambou, operație în camp deschis care urmărește:

- Antiseptizare, anestezie, - incizie orizontală care va cuprinde cate un dinte limitrof mezial și distal și două incizii

verticale de descărcare.- Rezultă un lambou de formă trapezoidală care oferă vizibilitate maximă.- Decolarea lamboului se face în grosime totală până la expunerea suprafeței osoase- Se înlătură concrementul tartric de pe suprafața radiculară cu instrumentar manual- Se chiuretează țesutul de granulație de pe peretele interior al lamboului- Se îndepărtează traiectul fistulos.- Surfasajul radicular- Netezirea și lustruirea- Lavajul câmpului cu ser fiziologic- Sutura lamboului- Aplicarea unui pansament parodontal

Recomandări pentru pacient:

- Lavaj bucal începând cu a doua zi, cu soluții antiseptice blânde, diluate cu 1/3 apă caldă- Îndepărtarea firelor de sutură și a pansamentului parodontal după 7 zile- Controlul adecvat al plăgii- Cicatrizarea gingivală se face la 6 săptămâni iar reparația osoasă se face la 8-9 luni.

Leziuni endodontice

Leziuni endodontice primare fără o afectare parodontală secundară.

De multe ori, în patologia periapicală datorată afecțiunilor pulpare pot să apară fistule care se deschid la nivelul sulcusului.

Se face diagnostic diferențial cu fistula care apare în punga parodontală intraosoasă prin faptul ca dimensiunile fistului sunt mult mai mici.

Tratamentul va fi endodontic corespunzător afecțiunii pulpare/gangrenă care duce în totalitate la remiterea leziunii.

Leziunile endodontice primare cu afectare parodontală secundară

Apare complicația de boală parodontală atunci când leziunea primară a organului pulpar nu este tratată corespunzător.

Secundar se poate face însămânțare retrogradă în zona de deschidere a fistulei, se acumulează placă și tartru și afectează parodonțiul marginal.

La dinții pluriradiculari poate fi afectată zona de furcație și însămânțată microbian, ceea ce duce la pierdere osoasă.

Decelarea pe radiografie a unei radiotransparențe, la nivelul furcației, la dinții fără pungi parodontale este o indicație a originei pulpare a infecției.

Tratament: endodontic corespunzător și tratament parodontal minim.

Leziuni parodontale primare fără afectare endodontică secundară

Există leziuni osoase care se pot întinde de-a lungul întregii rădăcini, dar dinții se mențin vitali. În acest caz leziunea osoasă este mai largă decât cea de natură endodontică.

Prognosticul dintelui în cauză depinde de terapia parodontală. Apare frecvent la incisivi laterali superiori pe fața palatinală și este legată de prezența șanturilor de dezvoltare.

Prognosticul depinde de tarapia parodontală corect condusă:

- Detartraj, surfasaj, chiuretaj- Tratament chirurgical- Prin crearea unui lambou se vizualizează direct factorul etiologic și se poate elimina cu o

freză sub răcire- Dacă leziunea este foarte extinsă, uneori este nevoie de extracție

Leziune parodontală primară cu afectare endodontică secundară

Pulpa dentară poate să fie afectată prin canaliculele sau canalele laterale de microorganismele parodontopatogene.

Organul pulpar odată infectat, poate la rândul lui să afecteze leziunea parodontală primară.

Manoperele de terapie parodontală pot duce și ele la afectare pulpară secundară. Aceasta se realizează atunci când prin chiuretaj și detartraj se deschid canalele laterale și se realizează astfel însămânțarea pulpară.

Dinții vitali pot să prezinte simptome de inflamție pulpară acută sau de necroză, după o intervenție chirurgicală parodontală. În acest caz, tratamentul constă în terapie corespunzătoare endodontică.

Leziuni combinate adevărate

Afecțiunile parodontale și cele pulpare pot să fie prezente independet la același dinte. Prin evoluție cele două leziuni se unesc. Astfel încât aspectul clinic și radiologic este asemănător cu alte forme de afectare secundară. Sunt prezente diferite grade de afectare pulpară.

Tratamentul este în funcție de întinderea leziunii parodontale. La dinții pluriradiculari tratamentul endodontic=tratament gangrenă, dacă una dintre rădăcini este compromisă ca și suport osos se face premolarizare.

Faza de menținere

Obiective:

- Controlul acumulării de placă microbiană, în acest scop pacientul se imobilizează și se verifică periodic acumularea de placă, de tartru, statusul gingival, mobilitatea dentară, ocluzia sau alte modificări patologice.

- Examenul clinic se efctuează cu sonda parodontală. - Se verifică nivelul atașamentului.- Se cunatifică dacă există pierderi de atașament- Dacă există situsuri refractare- Se urmărește calitatea restaurărilor dentare (în special cele de clasa a 5-a și a 2-a), calitatea

protezelor conjuncte și adjuncte.- Prezența unei traume ocluzale localizate- Apariția unui obicei vicios

- Instalea unei afecțiuni sistemice