parsiyel splenik embolizasyon
DESCRIPTION
Parsiyel Splenik Embolizasyon. Koray Güven. Endikasyon. Hipersplenizme bağlı Trombositopeni Lökopeni Portal Hipertansiyon (PHT) a bağlı Varis kanama Asit Hepatik ensefalopati “Steal” sendromu (Kc nakli sonrası) Tümör ya da HCV tedavisi (IFN) öncesi TAKE/RF. Trombositopeni. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Parsiyel Splenik Embolizasyon
Koray Güven
Endikasyon• Hipersplenizme bağlı
– Trombositopeni– Lökopeni
• Portal Hipertansiyon (PHT) a bağlı – Varis kanama– Asit – Hepatik ensefalopati
• “Steal” sendromu (Kc nakli sonrası)• Tümör ya da HCV tedavisi (IFN) öncesi
– TAKE/RF
Trombositopeni• Kronik karaciğer hastalığında trombositopeni
varlığı– Orta < 100.000/L– Şidettli <50.000/L
• Şiddetli trombositopeni cerrahi/girişim’e bağlı kanama riskini arttırır– <10.000/L kanama riski yüksek
• Tanı veya tedavide gecikmeye ve rutin hasta bakımında aksamaya neden olur– Kronik KC HCV’de antiviral tedavi– Kanser tedavisi
Sirotik hastada trombositopeni nedenleri
• Splenik sekestrasyon• Trombopoetin (TPO) aktivisinde azalma• Sirotik koagülopati• HCV’ye veya anti-kanser ilaçlara bağlı kemik iliği
depresyonu• İnterferon tedavisi
• Dalak trombositler için bir havuzdur (portal HT’ya bağlı)– Normal dalak hacmi 50-200 ml– SM 1000 ml
• Portal HT’yi düzelten tedaviler sonrası veya splenomegali olmayan durumlarda trombositopeni düzelmeyebilir– SM dışında bazı faktörlere bağlı
Tedavi seçenekleri
• Trombosit infüzyonu• Splenik arter embolizasyonu• Splenektomi
• PSE ve splenektomi gibi invazif işlemler sirotik hastaların prognozunda klinik tabloyu iyileştirmektedir
• Ancak bu yöntemler gerektiği kadar kullanılmamaktadır– Tedavi seçeneklerini potansiyel olarak zorlaştırma
ihtimali var
Trombosit infüzyonuKomplikasyonlar ve limitasyonlar
• %40 hastada tedavi yanıtsızlığı (HLA alloimmünizasyona bağlı)
• Febril ve alerjik reaksiyonlar• Hospitalizasyon gerekliliği• Demir birikimi• Enfeksiyon• Kanama riski yüksek olan hastada yeterli hemostaz
sağlamaması• 3-4 günde bir yenileme ihtiyacı
PSETarihçe
• 1973’te splenektomi yerine “total” splenik arter embolizasyonu– Abse, dalak rüptürü, ciddi pnömoni, hematom,
kanama, pankreas-KC enfarkt, ölüm– Mortalite ve morbidite SE’nin önünde engel
• 1979’ta “parsiyel” splenik embolizasyon– AB ve ağrı kontrolü
PSETeknik
• Splenik hilusa yakın kateter yerleşimi– Pankreatik arter distali
• Periferik dallarda akım yavaşlayana kadar embolizasyon• Gelfoam, coil, partikül (300-500 mikron)
– Gelfoam ile periferik enfarkt, Coil ile kama şeklinde enfarkt– Beyaz pulpa dalak merkezinde, bu nedenle immün etkileri korumak
açısından GF>Coil – Inflamatuar etki açısından GF>Coil
• 2. kuşak sefalosporin AB veya intrarterial AB– Cilt florası, enterik flora, anaerob bakteri– Işlem sonrası en az 5 gün
• İşlem sırasında ve sonrasında analjezi
KC TX SONRASI STEAL SENDROMU
PSEHacim
• Hedef %50-80 enfarkt “oranı”– Enfarkt alanı/ total dalak hacmi– Tedavi edici etki açısından %50 ile %80 arasında fark yok– >%70 komplikasyon fazla– Daha güvenilir parametrelere ihtiyaç var
• BT ile enfarkt“hacim”i– >388 ml enfarkt alanı 1 yıl boyunca yeterli seviyeyi sağlıyor– Formüller mevcut– Dalak hacmi 400 ml civarında olanlar için splenektomi – >540 ml komplikasyon riski çok yüksek
• Gerçek zamanlı hacim hesaplaması oldukça güç, yeni prediktif faktörlere ihtiyaç var
PSEKlinik etki
• İşlem sonrası trombosit sayısı yükselmeye başlar, 1-2 hafta içinde zirveye ulaşır
• 2 ay içinde, işlem öncesi değerin yaklaşık 2 katına çıkar (zirve değerine yakın)
• Asıl etki sekestrasyonun engellenmesi• TPO etkisinin artması
– Sirotik hastada görülür– İdiopatik PHT’da görülmez
• Ig G sayısını azaltır• Sadece trombosit sayısını düzeltmez, KC fonksiyonları da iyileşir
– HA (x5) ve SMA (x3) akımının artışı?
PSEAvantajlar
• Lokal anestezi• Kısa işlem süresi• Kan kaybı az• Geride sağlam dalak dokusu kalması
PSEKomplikasyon
• %1-12 ölüm• %0-17 morbidite
– Post-embolizasyon sendromu %90-100– Plevral efüzyon, asit, peritonit, abse, varis kanaması, PV trombozu
• Child-Pugh C hastada risk fazla• Nadiren kalan hacmin arttığı ve relaps olduğu görülür
– >700 ml dalak hacmi olan hastalarda– Re-PSE veya splenektomi
• <400 Splenektomi• 400-700 PSE• >700 re-PSE
– PSE sonrası splenektomi gerekirse “deneyimsiz” cerrah için yapışıklık nedeniyle teknik zorluk
Teşekkürler