passage du témoin: le bilan comparatif des médicaments lors du transfert à l’interne et au...

© Institute for Safe Medication Practices Canada 2009®

Passage du témoin:Le bilan comparatif des médicaments lors du

transfert à l’interne et au congé

Olavo Fernandes PharmD, FCSHP

ISMP Canada

Appel national des Soins de santé plus sécuritaires maintenant!

Le 10 septembre, 2009Version LCD

© Institute for Safe Medication Practices Canada 2009® Slide 2

Objectifs

À la fin de la séance, les participants seront en mesure de:

1. Faire ressortir les éléments clés ainsi que les principes généraux d’un processus de transfert à l’interne et de congé interdisciplinaires.

2. Souligner les stratégies pour surmonter certains défis afin de réussir la mise en œuvre du bilan comparatif des médicaments (BCM) au transfert et au congé.

Forum de discussion ouvert:

3. Permettre un forum ouvert aux participants afin de partager les défis actuels, les réussites, les leçons apprises et les controverses associés à la mise en œuvre du BCM au transfert et au congé.


Au-delà de l’admission….

• Rétroaction des équipes:• Beaucoup ont commencé le BCM à

l’admission ou sont sur le point d’y aller jusqu’au bout. Mais un grand nombre d’équipes se concentre maintenant sur le BCM au transfert et au congé

• Beaucoup de demandes afin de présenter de nouveau les principes clés d’un BCM efficace dans le cadre d’un transfert à l’interne ou au congé


Taux de divergences non intentionnelles

• Admission*• 5/10 patients (Cornish P, Arch Int Med 2005;165:424)

• Transfert*• 6/10 patients (Lee J, 2007; soumission du manuscrit)

• Congé*• 4/10 patients (Wong J. Ann Pharmacother 2008;42:1373-9)

*~ La plupart des divergences sont cliniquement significatives

J Harrison TGHJ Harrison TGH


Domicile

Domicile Entrevue patient/famille

Liste/ fioles de médicaments

Base de données sur les médicaments du gvt

Dossiers médicaux antérieurs du patient

Sources d’information sur les médicaments

MSTP

Ordonnances émises à l’admission/ transfert à l’interne

Décision de donner le congé

Meilleur plan médicamenteux au congé

BCM Admission

BCM au Congé

Ordonnances au congé comparées

Feuille sommaire

Liste des médicaments donnée au patient

Le meilleur plan médicamenteux au congé est communiqué au patient et au prochain prestateur de soins


Entrevue avec le patient/ famille

Liste/ fioles de médicaments

Base de données sur les médicaments du gouvernement

Profil de la pharmacie communautaire

Dossier du MD de famille

Liste des médicaments du patient

Dossiers médicaux antérieurs du patient

Sou

rces

pos

sibl

es d

’info

rmat

ion

ÉvaluationMeilleur schéma thérapeutique possible (MSTP)

Ordonnances émises à

l’admission

Identification, résolution et documentation des

divergences

BCM à l’admission fait

Résumé du processus du BCM

Comparer

Schéma thérapeutique

primaire

Ad

mis

sio

n


Résumé du BCM pour le transfert à l’interne et au congé

MSTP

Registre d’administration

des médicaments

Nouveaux médicaments au

transfert

MSTP


des médicaments


congé

Évaluation

Meilleur plan médicamenteux au

transfert

Ordonnances émises au transfert


divergences

BCM au transfert fait


Ordonnances émises au congé


divergences

BCM au congé fait

Évaluation

comparer

comparer

Tra

nsf

ert

Co

ng

é


BCM lors d’un transfert à l’interneBCM lors d’un transfert à l’interne

Le transfert à l’interne correspond à un interface de soins lié à un changement de statut du patient. Il est nécessaire de ré évaluer les médicaments et de mettre à jour les ordonnances

Un transfert à l’interne peut comprendre:

• Changement de service (qui s’occupe de la prise en charge du patient)

• Changement du niveau de soins (soins intensifs à une unité d’hospitalisation)

• Transfert post–op et/ou

• Transfert interne entre unités



• L’objectif du transfert à l’interne est de s’assurer que tous les médicaments soient appropriés en fonction du nouvel état du patient.

• Le Meilleur plan médicamenteux au transfert (MPMT) correspond à la liste des médicaments la plus précise qu’un patient devrait prendre suite au transfert.

Comparer

Le meilleur plan médicamenteux au

transfert

et

Les ordonnances émises au transfert

Pour identifier et résoudre les divergences

TRANSFERT


Résumé du BCM pour le transfert à l’interne et au congé

MSTP


des médicaments


transfert

MSTP


des médicaments


congé

Évaluation

Meilleur plan médicamenteux au

transfert

Ordonnances émises au transfert


divergences

BCM au transfert fait


Ordonnances émises au congé


divergences

BCM au congé fait

Évaluation

comparer

comparer

Tra

nsf

ert

Co

ng

é



Le BCM lors d’un transfert à l’interne comprend l’évaluation et tient compte:

• Des médicaments que le patient prenait avant son admission (MSTP)

• Des médicaments de l’unité de transfert (feuille d’enregistrement des médicaments (FEM))

• Des nouvelles ordonnances post-transfert (incluant des nouveaux médicaments, des médicaments cessés ou modifiés au moment du transfert à l’interne).


Sous-groupe – Sondage nationalSous-groupe – Sondage national

Quelle est la stratégie optimale Quelle est la stratégie optimale pour le transfert à l’internepour le transfert à l’interne? ?

Wong C et al. UHN/ ISMPWong C et al. UHN/ ISMP

23 équipes identifiées et contactées

6 équipes exclues (aucune réponse)

18 équipes interviewées

2 exclues (aucun transfert à l’interne)

16 entrevues incluses


Description des équipes dans le Description des équipes dans le cadre du BCM au transfert cadre du BCM au transfert

national national Wong C et al. UHN/ ISMPWong C et al. UHN/ ISMP

Démographie Oui Non

Hôpital d’enseignement

Nb lits

Prescription électronique

Localisation (hors Ontario)


Éléments clés d’un modèle de pratique interdisciplinaire pour le BCM au transfert (à l’interne)

(du sondage national et des entrevues avec les cliniciens)

Wong C et al. UHN/ ISMPWong C et al. UHN/ ISMP 1. Meilleur schéma thérapeutique possible à

l’admission

2. Assignation claire des responsabilités

3. Attentes claires par rapport aux échéanciers

4. Outils/ processus standardisés

5. Communication exhaustive avec tous les membres de l’équipe

6. Vérification et partage des résultats avec le personnel

7. Formation aux cliniciens standardisée et interdisciplinaire

8. Soutien de la haute direction et des partenaires


Portrait national du BCM au Portrait national du BCM au transfert transfert


Sentiment d’appropriation

Lié aux ordonnances

Accès au dossier patient

Intégré au MSTP

Outil employé

Signature


Transfert : Les cliniciens sont Transfert : Les cliniciens sont majoritairement responsables majoritairement responsables


Inf

Exemple de processus: ordonnance

émise au transfert

générée par ordinateur d’un

centre hospitalier

Utilisé avec la permission de l’hôpital Markham

Stouffville

Le BCM au congéLe BCM au congéDevrait générer de l’information claire et exhaustive pour le patient et les Devrait générer de l’information claire et exhaustive pour le patient et les

autres prestataires de soinsautres prestataires de soins

Le Le Meilleur plan médicamenteux possible au congé Meilleur plan médicamenteux possible au congé correspond à la correspond à la liste de médicaments la plus appropriée et la plus précise qu’un liste de médicaments la plus appropriée et la plus précise qu’un patient devrait prendre après son congé. La liste devrait tenir compte patient devrait prendre après son congé. La liste devrait tenir compte de:de:

1.1. Nouveaux Nouveaux médicaments qui ont été commencés à l’hôpital médicaments qui ont été commencés à l’hôpital

2.2. Médicaments cessés Médicaments cessés (du MSTP)(du MSTP)

3.3. Médicaments modifiés Médicaments modifiés (du MSTP)(du MSTP)

4.4. Médicments non modifiés Médicments non modifiés qui devraient être poursuivis (du qui devraient être poursuivis (du MSTP)MSTP)

5.5. Les médicaments qui sont mis en attente pendant Les médicaments qui sont mis en attente pendant l’hospitalisation l’hospitalisation

6.6. Tout ajustement à la liste de médicaments Tout ajustement à la liste de médicaments fait à l’hôpital fait à l’hôpital

7.7. Des nouveaux médicaments qui ont été commencés au congé Des nouveaux médicaments qui ont été commencés au congé

8.8. Des commentaires supplémentaires sont appropriés - p.ex. Des commentaires supplémentaires sont appropriés - p.ex. Les suppléments, les produits naturels ou les médicaments qui Les suppléments, les produits naturels ou les médicaments qui sont pris à la discrétion du patientsont pris à la discrétion du patient

POUR QUI? : Le BCM au congé Trousse En Avant! Des SSPSM: BCM 2007

• Le meilleur plan médicamenteux possible au congé devrait être communiqué au:• Patient

• Médecin traitant

• Pharmacien communautaire

• Autres prestataires de soins

• Autre établissement de soins de santé

• Communiquer clairement l’état de chaque médicament: • Nouveau, Cessé, Modifié ou Inchangé

• Point de référence préféré des cliniciens: les modifications effectuées depuis l’admission à l’hôpital


Synchronisation des outils pour lecongé

Système de soins pour les patients

Lettre au MD

traitant

LettreEMITT

HoraireDu

patientPrescription au

départ Carte format portefeuille pour le

patient

J. Wong BScPhmJ. Wong BScPhm

Manuel Manuel ÉlectroniqueÉlectronique ÉlectroniqueÉlectronique

EMITT =electronic medication information EMITT =electronic medication information transfer tooltransfer tool


Médicaments peuvent être modifiés: nouveau, ajusté,cessé

Unité de soinsDécision de donner le

congé au patient

BPMDP

Domicile

Synchronisation desSynchronisation desextrantsextrants

BCM au congéBCM au congé

Prescriptions générées

électroniqiuement

Lettre d’information sur les médicaments pris

par le pt lors d’un transfert

Grille d’information

sur les médicaments du

patient

Carte des médicaments du patient en format

portefeuile

22 33 44 55

Meilleur plan médicamenteux

possible au congé (MPMPC)

Feuille sommaire du

MD

66

Wong J. Annals of Pharmacotherapy 2008 Wong J. Annals of Pharmacotherapy 2008

Séjour à l’hôpitalSéjour à l’hôpital

InfirmièreInfirmière

PharmacienPharmacien


Date : 1er mai 2006 Nom du patient : xxxAdresse du patient : 123, xxx Toronto ON, M5B 2R4No tél./patient : (416) 555-1234

Résumé des allergies aux médicaments : Pénicilline – Urticaire

Résumé des changements de médicaments depuis l’admission :

Nouvelle médication :Gluconate ferrique 300mg PO TID

Oméprazole 40mg PO au petit-déjeunerCiprofloxacine 500mg PO BID

Médication discontinuée :Aspirin 81mg PO au petit-déjeuner

Metformine 500mg PO au petit-déjeuner

Ajustement de la médication :Furosémide 20mg PO augmentée quotidiennement à 40mg PO à chaque jour

Médication inchangée à poursuivre :ASA (enrobée) 325mg PO à chaque jour

Énalapril 20mg VO/deux fois par jour

Commentaires additionnels :

Un pharmacien de l’hôpital a aidé à préparer cette prescription

Prescriptions - Congé de l’hôpital # Médicament Dose Voie Fréq. Qté Rép. CodeUL1 furosémide 40mg POquot. 30 12 énalapril 20mg POBID 30 13 ASA enrobée 325mg POquot. 30 0Qté = Quantité Rép.= Répétitions Code UL = Code d’utilisation limitée

Ex .: Section 8 remplie pour médicament xxx

Nom du médecin :

No OMCO :

No tél. du médecin :

Signature du médecin : manuscrite

Prière de communiquer avec le médecin de famille pour les répétitions


Verticale : Grille d’information sur les médicaments du patientVerticale : Grille d’information sur les médicaments du patient

Liste de médicaments au congé conviviale

Utilisée avec la permission de l’hôpital Markham Stouffville MÉDECIN:

ENDROIT:

PATIENT:

Le BCM au Dryden Regional Health Centre

Le transfert et le congé WOW quel périple!!

Lorie-Anne Blair

Directrice de la sécurité des patients et de la formation clinique

Dryden Regional Health Centre

Dryden est située au centre de la partie la plus à l’ouest du nord-ouest de l’Ontario, à environ 360 km de Thunder Bay et à 320 km de Winnipeg

41 lits - 31 en courte durée et 10 en soins chroniques

Environ 20,000 visites à l’urgence chaque année. Moyenne de 100 accouchements par année. 33% de tous les patients hospitalisés sont âgés de

plus de 65 ans et 15% sont des enfants. Nous avons trois salles d’opération. Et une variété de services en externe.

Le BCM La haute direction du DRHC a fait du BCM une

priorité organisationnelle en février 2008. Un comité a été formé et comprenait:

Directeur général adjoint Directeur d’une unité de soins Médecin Coordonnatrice Pharmacien Infirmière Infirmière praticienne Directeur de la sécurité des patients 2 pharmaciens communautaires

Le BCM au transfert et au congé

BCM à l’admission mis en oeuvre en janvier 2008

BCM au transfert et au congé mis en oeuvre en janvier 2009

Le formulaire a été modifié de manière significative suite à la rétroaction du personnel à travers le temps et le désir d’inclure les trois processus sur une même feuille.

Le BCM au transfert– Le processus

Le seul point de transfert à l’interne était de l’unité Est à la salle d’opération et vice versa.

Le formulaire papier était placé avec une liste des médicaments de l’hôpital qui devait être révisé par le médecin en post op.

Le BCM était complétée par l’infirmière de la salle de réveil et le patient retournait à l’étage .

Le BCM au congé – L’autre processus

Au congé, le médecin révise le formulaire BCM et les médicaments qui ont été pris pendant l’hospitalisation ainsi que les médicaments que le patient prenait à domicile dans les ordonnances au congé.

L’infirmière en charge du congé révise le MSTP et fait la comparaison aux ordonnances émises au congé et fait la rectification des divergences.

Vérification du processus

En janvier 2009, un processus de vérification a été modifié pour tenir compte des trois processus.

Nous avons effectué une mise en oeuvre complète du BCM à l’admission et nous jugeons que le taux de divergences n’avait plus de sens- nous avons besoin de se concentrer sur les taux de réalisation.

Je peux récupérer tous les BCM des dossiers cliniques et faire l’analyse des données

Medication Reconciliation Completion Rates 2009

0

20

40

60

80

100

Month

%

% of Admission Med.Rec. Completed

% of Discharge Med.Rec. Completed

New audit process

started April '09

May 2009: Error occurred in

data collection - limited data

available

Taux de réalisation du BCM

Mois

Med. Rec. Completion Rates by Discipline2009

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120

Month

Perc

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ompl

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% of Adm. Med. Rec.Completed by Nursing

% of Adm. Med Rec.completed by MD

% of Discharge Med. Rec.completed by Nursing

% of Discharge Med. Rec.completed by MD

May 2009: Error occurred in data collection - limited data available

Taux de réalisation du BCM par profession

Mois

% r

éali

sé

Physician Completion of Admission Med Rec.

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

120.00

Physicians

% C

om

ple

tio

n

No peaking!!

Taux de réalisation du BCM à l’admission fait par un médecin

Ne regardez pas!

% r

éali

sé

Médecins

Des données qui parlent!!Physician Completion of Discharge Med. Rec.

0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.00

Viher

joki

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ursk

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Lout

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Dahmer

Cortens

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Dahmer

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% C

om

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The graph of shame!

% of Physician completion of Discharge Med. Rec.

Taux de réalisation du BCM à l’admission fait par un médecin

Le graphique de la honte!

Médecin

% r

éali

sé

Ahhhhhh!!! Le BCM au transfert...

Transfer Medication Reconciliation Completion Rates

0

33.33333333

0

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July Aug

2009

% C

ompl

eted % Total completion

% RN completion

% MD completion

Une seule signature!!

Taux de réalisation du BCM au transfert

% r

éali

sé

Juill Août

Succès

Le BCM à l’admission est devenu un processus standard et les médecins effectuent plus de 95% des BCM à l’admission.

Meilleure collaboration entre les médecins, les infirmières et les pharmaciens à l’admission.

Nous avons observé une diminution de 50% des accidents liés à la médication.

Il y a eu d’autres stratégies qui ont été mises en oeuvre durant cette période de temps pour diminuer les accidents liés à la médication- le nombre de cas en diminution ne peut être attribué qu’au BCM, mais une bonne partie peut l’être.

#1 Incident report generator

Générateur #1 des rapports incident/

accident

Nb d’incidents/ accidents en fonction de la classification

Classification des incidents/ accidents

Déc

ompt

e

Less than 50% of last years #’s

Nb d’incidents/ accidents en fonction de la classification

Moins de 50% du nb total, l’an dernier

Déc

ompt

e

Défis

Adhésion des médecins et des spécialistes.

Adhésion du personnel. Infirmières oublient où signer. Changements aux formulaires:

devrait utiliser de petits cycles PEÉA que de faire des changements avec tout le personnel- même si on n’est pas en grand nombre

Plans

Rencontres 1:1 avec les infirmières et les médecins pour réviser le processus

Aucun autre changement au formulaire Développement d’une méthode de suivi

pour le personnel afin d’identifier les échappées belles (pour les divergences non intentionnelles).


FORUM DE DISCUSSION


Défis et stratégies pour le transfert à l’interne

Défi StratégieUn formulaire de transfert généré de façon électronique ne tient pas compte des informations sur le MSTP à l’admission

•S’assurer qu’un processus est en place pour revoir les médicaments qui sont sur le MSTP qui ont été mis en attente ou cessés par le prescripteur.

•Dans certains établissements, une mise en attente de l’ordonnance n’est pas acceptée, donc les médicaments sont cessés et peuvent être relégués aux oubliettes

Un formulaire de transfert électronique ne saisit pas toutes les ordonnances manuscrites récentes

•Désigner une personne qui aura la responsabilité de vérifier que les ordonnances les plus récentes ont été transcrites et ajoutées au formulaire de transfert

Le prescripteur n’est pas à l’aise de re-prescrire des médicaments qui ne sont pas reliés à son champ d’expertise

•Désigner une personne responsable qui se chargera de la prescription que ça soit le prescripteur qui reçoit ou transfère le patient ou les deux.


Common Challenges and Common Challenges and Strategies in DischargeStrategies in Discharge

Used with permission by : EHR and Medication Reconciliation US PanelUsed with permission by : EHR and Medication Reconciliation US Panel


Défis et stratégies pour le congé

Défi Stratégie

Le BCM au congé requiert beaucoup de travail surtout si le BCM n’était pas fait à l’admission

•Un processus de BCM initié à l’urgence améliore le taux de BCM

•Le système génère des ordonnances et incorpore l’information dans les meilleurs plans médicamenteux au congé ainsi que les directives dans des termes qui seront facilement compris par le patient.

Créer des instructions qui soient facilement compris par le patient

•Lors de l’extraction de l’information du système clinique informatisé, automatiser les directives pour le congé afin que les termes soient facilement compris par le patient au lieu d’utiliser de la terminologie clinique

Le processus de BCM en chirurgie doit être le simplifié possible car les chirurgiens ne se sentent pas à l’aise de prescrire les médicaments du patient pris à domicile

•Certains hôpitaux permettent aux chirurgiens de déléguer une partie de cette responsabilité au pharmacien.

•Les hôpitaux peuvent insister que les directives au congé ne correspondent pas à des ordonnances

Le BCM dans la communauté

ISMP Canada / O. Fernandes UHN ISMP Canada / O. Fernandes UHN


Cadre de travail: Modèle de pratique du BCM en milieu ambulatoire au UHN

Entrevue avec le patient et la

famille

MSTP du patient lors de la visite

Mise à jour de la liste des

médicaments dans le MSTP

Identification des divergences qui nécessitent une

clarification

Exemples:

•Inspection des fioles de médicaments

•Références

•Pharmacie communautaire

•Feuille sommaire


Des questions ???

passage du témoin: le bilan comparatif des médicaments lors du transfert à l’interne et au...

Documents

formulaire bcm

cong bcm ladmission

cong rvise

cong mis

cong lautre processusau

admission med

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oeuvre complte