pathologie vasculaire de la fosse postérieure. objectifs analyser les lésions indications...
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Pathologie vasculaire de la fosse postérieure
Objectifs
• Analyser les lésions
• Indications chirurgicales– Dérivation ou VCS?– Abords chirurgicaux?
• Techniques
• DEM., femme 51 ans,
• Antécédents:– Psychose maniaco-dépressive stabilisée– Hypothyroïdie substituée
• 26 mai, au réveil– Importants vertiges, chute.– Hospitalisée aux Urgences de Pellegrin– Examen:
• Pas de syndrome cérébelleux• VI droit• Nystagmus
Commentaires?
Commentaires
• Aspect globalement normal de la fosse postérieure
• Image hypodense frontale gauche
Evolution clinique
• IRM 48 heures après admission
• Puis détérioration clinique:– Somnolente– Céphalées– Intubation
CAT?
CAT
• Deux options– DVE ou VCS– Évacuation chirurgicale de l’infarctus
• Opérabilité?– Anticoagulation?
• Quelles sont les données de la littérature?
Option retenue
• DVE
• Technique?– Repères cutanés?– Longueur du cathéter intra-ventriculaire?– Tunnélisation?
Evolution
• 4 jours après son admission– Reste somnolente malgré la DVE
CAT?
CAT
• Évacuation chirurgicale de l’hématome.
• Comment?– Position– Taille du volet– Technique chirurgicale
Evolution tardive
• Bonne amélioration clinique – Sd cérébelleux
• Part en rééducation
• 1 mois plus tard:– Tuméfaction sous cutanée en regard de la
cicatrice
Diagnostic(s) et CAT?
Diagnostic(s) et CAT
• Diagnostic(s)– Hydrocéphalie– Infection de la plaie
• CAT– PL diagnostique et thérapeutique
Evolution
• Echec des PL soustractives
• Pas d’infection
• DVC
Commentaires?
Commentaires
• Hyperdrainage– Valve réglable!
• Persistance de la collection car contrôle post-op précoce
Cas clinique 2 (expert)
• ROD homme 26 ans– 6 déc. Hospitalisation pour céphalées,
vomissements.• Diagnostic de gastro-entérite
– Réhospitalisation 10 déc. pour céphalées, vertiges
• Nystagmus, pas de Sd cérébelleux
– Transfert Pellegrin • GCS 13
CAT?
CAT
• DVE?
• VCS?
• Évacuation de l’hématome?
• Que dit la littérature?
Option retenue
• DVE
• IRM– Intubé pour l’examen
Commentaires?
Commentaires
• Très importante engagement amygdalien ou ectopie des amygdales
• Malformation, préexistante, de la charnière
Evolution
• Tentative de sevrage de la DVE– Infructueuse– CAT?
CAT?
• DVE?
• VCS?
• Evacuation de l’hématome?
• Risques respectifs de chaque option?
Solution retenue
• DVC
• Amélioration clinique– Normalisation GCS– Syndrome cérébelleux résiduel
Evolution
• Infection du matériel
• Ablation de la DVC, DVE
• Sevrage de la DVE
• Aspects IRM à 3 semaines
Hématomes de la fosse postérieure
• Cause principale:– HTA– Importante réduction de l’incidence avec
traitements anti-hypertenseurs
Cas Clinique 3
• ROL femme 45 ans
• Céphalées, troubles de la conscience GCS 8– Antécédents d’éthylisme sévère non sevré
CAT?
CAT
• Bilan d’opérabilité
• Angio TDM
• DVE?
• VCS?
• Évacuation chirurgicale?
• Que dit la littérature?
Option retenue
• TP 53%– compensation
• Chirurgie – DVE– Évacuation de l’hématome
Evolution
• Évolution satisfaisante sur le plan neurologique
• Décompensation oedémato-ascitique
Il faut retenir
• Arbre de décision fondé sur– Situation clinique– Données évolutives– Pas grand-chose de nouveau depuis le papier
de Mathew en 1995
• Nouveauté:– VCS