พยาธิสรีรวิทยา ระบบทางเดินปัสสาวะ

ร.ต.อ. อภิสิทธิ์ ตามสัตย์

อาจารย์ (สบ ๑) กลุ่มงานอาจารย์ วพ.รพ.ตร.

09/03/58 1

Outline • Kidney • Stone • UTI • Benign prostatic hyperplasia (BPH) • Urinary incontenence • Cancer in Urinary system

09/03/58 2

ค าศัพท์ที่ควรรู้ก่อนเรียน

09/03/58 3

Polyuria • ภาวะที่มีปัสสาวะปริมาณมากกว่าปกติ(> 2,500 ml/day)

สาเหตุ – การได้รับน ามากเกินไป

– โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus)

– โรคเบาจืด (Diabetes insipidus)

– ได้รับยาขับปัสสาวะ (diuretics)

– ได้รับเครื่องดื่มพวกชา กาแฟ แอลกอฮอล์

09/03/58 4

Dysuria • ปัสสาวะล าบาก ปวดขณะถ่ายปัสสาวะ ปัสสาวะบ่อย

(frequency) และอยากถ่ายปัสสาวะทันทีทันใด (urgency)

• อาการปวดมักสัมพันธก์ับการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ

• สาเหตุหรือปัจจัยที่เก่ียวข้อง – การอักเสบของกระเพาะปัสสาวะ

– การอักเสบของท่อปัสสาวะ

– ท่อปัสสาวะได้รับอันตราย อาจเกิดขึ นชั่วคราวภายหลงัรว่มเพศ

09/03/58 5

Oliguria • ปัสสาวะได้น้อยกว่าวันละ 400 ml หรือ 30 ml/hr สาเหตุ

–หน้าทีก่ารท างานของไตไม่ดี

–ภาวะขาดน า หรือ ได้รับน าน้อย

09/03/58 6

Anuria • การที่ปัสสาวะออกน้อย ไม่มีปัสสาวะ หรือจ านวน

ปัสสาวะน้อยกว่า 100 ml/day ผู้ป่วยไม่รู้สึกอยากถ่ายปัสสาวะ

สาเหตุ – Renal dysfunction

– SHOCK

– Dehydration 09/03/58 7

Nocturia • ภาวะมีปัสสาวะมากกว่า 2-3 ครั งในเวลากลางคืน

สาเหตุ – ได้รับเครื่องดื่มประเภทกาแฟ แอลกอฮอล์ก่อนเข้านอน

– โรคไต

– โรคหัวใจและหลอดเลือด

– ได้รับยารักษาภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure)

– ผู้สูงอายุชายที่มีต่อมลูกหมากโต (Benign Prostatic Hyperplasia: BPH)

09/03/58 8

Uremia • อาการเป็นพิษในเลือดที่เกิดจากสาร อันได้แก่

Urea/Creatinine ตกค้างอยู่ในเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Urea อาการเป็นพิษดังกล่าวมักเป็นผลสืบเนื่องมาจากการป่วยเป็นโรคไตในขั นร้ายแรง ท าให้ร่างกายไม่สามารถขับ Urea ออกได้

• นอกจากนี ยังส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการผิดปกติทางสมอง ร่างกายอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะ กระสับกระส่าย กล้ามเนื อกระตุก และอาจชักหมดสติได้

09/03/58 9

09/03/58 10

Proteinuria • •ภาวะที่มีโปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 150 มิลลิกรัมต่อวัน

• ตรวจโปรตีนในปัสสาวะตรวจพบ 1 + ขึ นไป

• Transient proteinuria หมายถึง การพบโปรตีนในปัสสาวะชัว่คราว ในขณะที่ผู้ป่วยมีภาวะอื่นๆ อยู่ เช่น ไข้, หลังออกก าลังกาย, หลังการชัก, หรือเกิดตามหลังภาวะหัวใจล้มเหลว ฯลฯ ซึ่งภาวะนี ไมม่ีความผิดปกติในไต

• Persistent proteinuria หมายถึง การพบโปรตีนในปัสสาวะทุก ครั งที่มีการตรวจปัสสาวะ โดยที่ผู้ป่วยไม่มีภาวะดังกล่าวข้างต้น

09/03/58 11

Retention of urine • ปัสสาวะไม่ออก • การที่มีปัสสาวะคั่ง อยู่ในกระเพาะปัสสาวะไม่สามารถท าให้กระเพาะ

ปัสสาวะว่าง หรือภาวะที่ไม่มีการถ่ายปัสสาวะภายใน 8 - 10 ชั่วโมง ของการถ่ายปัสสาวะครั งสุดท้าย

• สาเหตุหรือปัจจัยที่เกี่ยวข้อง – การบวมบริเวณท่อปัสสาวะ – ต่อมลูกหมากโต – กระเพาะปัสสาวะอักเสบ – ระบบประสาทเสียหน้าที่ (เช่นได้รับบาดเจ็บบริเวณไขสันหลงั) – เกิดชั่วคราวในผู้ป่วยหลังท าผ่าตัด ดมยาสลบ/ฉีดยาเข้าเส้นประสาทไขสันหลัง

หญิงหลังคลอดบุตร

09/03/58 12

พยาธิสภาพของโรคไต

• ไตวาย

• ไตบวมน า

• กรวยไตอักเสบ

09/03/58 13

ไตวาย หรือ Renal failure • ไตวายเฉียบพลันที่เกิดขึ นในผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื อรังเดิมก็ได้

(acute on top of chronic kidney disease) • ไตมีการทางานลดลงอย่างเฉียบพลัน ในระยะเวลาเป็นชั่วโมง

หรือเป็นวัน • ค่า serum creatinine สูงขึ นมากกว่าวันละ 0.5 mg/dl

(ส าหรับผู้ป่วยที่มี serum creatinine ต่ากว่า 3 mg/dl) แต่เนื่องจาก serum creatinine เป็น marker ที่เปลี่ยนแปลงช้า ดังนั น จึงมีการนา RIFLE criteria มาใช้ในการวินิจฉัย acute renal failure

09/03/58 14

Glomerular Filtration Rate (GFR) • Renal blood flow:

effective circulating volume, cardiac output

• Resistance to flow: vascular tone of afferent and efferent arterioles

• Permeability of glomerular basement membrane

09/03/58 15

09/03/58 16

Calculating GFR

(140 – age) x lean body weight (kg) / sCr (umol/L)

อาการของไตวายเฉียบพลันระยะที่สอง คือระยะ Injury

09/03/58 17

ไตวาย หรือ Renal failure พยาธิสรีรวิทยา

• ไตวายเฉียบพลัน (Acute renal failure)

• ไตวายเรื อรัง (Chronic renal failure)

09/03/58 18

09/03/58 19

ไตวายเฉียบพลัน (Acute renal failure)

1. สาเหตุจาก Pre renal acute renal failure คือ เกิดจากการที่มีเลือดมาเลี ยงไต (renal perfusion) น้อยลง

09/03/58 20

ไตวายเฉียบพลัน (Acute renal failure)

2. สาเหตุจาก Post renal acute renal failure คือ เกิดจากการอุดตันของระบบทางเดินปัสสาวะ ที่พบบ่อย ได้แก่ การอุดตันที่ระดับกระเพาะปัสสาวะ (Urinary retention) หรือทีร่ะดับต่ ากว่ากระเพาะปัสสาวะลงมา (Infravesicular obstruction) เป็นต้น

09/03/58 21

ไตวายเฉียบพลัน (Acute renal failure)

3. สาเหตุจาก Intrinsic acute renal failure คือเกิดจากโรคที่มีพยาธิสภาพที่ไต

– Acute tubular necrosis (ATN) – Acute interstitial nephritis (AIN) – Acute glomerulonephritis – Renal vascular diseases – Intratubular crystal obstruction และ Intratubular protein obstruction

09/03/58 22

Rhabdomyolysis • ภาวะกล้ามเนื อสลายตัวแล้วท าให้เกิดอาการกล้ามเนื ออ่อน

แรงร่วมกับมีอาการไตวายเฉียบพลัน

• เชื่อว่าอาจเกิดจากการขาด enzyme ระดับ ultrastructure ของกล้าม เนื อหรือการติดเชื อไวรัสส าหรับ nontraumatic exertional rhabdomyolysis

• ปัจจัยเสี่ยง คือ ผู้ที่ออกก าลังกายหนักโดยไม่ได้รับการฝึกฝนเป็นประจ า

09/03/58 23

Rhabdomyolysis • คนปกติจะมีความเข้มข้นของ myoglobin

ในกล้ามเนื อลายประมาณ 4 มก./กก. ของกล้ามเนื อลาย • ร้อยละ 50 ของ myoglobin จะถูกกรองผ่าน

glomerulus อีก ร้อยละ 50 ที่เหลือจะจับกับ α2 globulin และ ถูกย่อยสลายไปเป็น bilirubin

• ค่า creatine phosphokinase (CPK) เพิ่มสูงใน กระแสเลือดมากกว่า 10 เท่าของค่าปกติ

09/03/58 24

โรคไตเรื อรัง (Chronic Renal disease)

• เป็นภาวะท่ีมีการเสื่อมการท างานของไตอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลานานเป็นเดือนหรือปี ซึ่งโรคส่วนใหญ่มักจะท าใหไ้ตเสื่อมลงอย่างถาวร ไม่สามารถกลับมาทางานอย่างปกติได้

09/03/58 25

โรคไตเรื อรัง (Chronic Renal disease)

พยาธิสรีรวิทยา • สาเหตุทีพ่บบ่อยที่สุดคือ โรคเบาหวาน และ ความดันโลหิตสูง

• สาเหตุจากโรคอื่น ๆ – โรคนิ่วและการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ (obstructive uropathy)

– โรคภูมิต้านทางต่อเนื อเยื่อตนเอง (Systemic lupus erythematasus)

– โรคไต IgA

– ฯลฯ 09/03/58 26

Staging of chronic kidney disease Stage Definition

1

GFR ≥ 90 ml/minute/1.73 m2 with evidence of kidney damagea

2 GFR 60-89 ml/minute/1.73 m2 with evidence of kidney damagea

3 GFR 30-59 ml/minute/1.73 m2 4 GFR 15-29 ml/minute/1.73 m2 5 GFR < 15 ml/minute/1.73 m2

or dialysis-dependent 09/03/58 27

โรคไตเรื อรัง (Chronic Renal disease)

การวินิจฉัย

• มีของเสียในเลือดสูง (azotemia) นานกว่า 3 เดือน

• ตรวจพบ Broad cast ในปัสสาวะ

• มีภาวะ normochromic normocystic anemia

• ร่วมกับมีไตขนาดเล็กลงทั ง 2 ข้าง

09/03/58 28

ไตบวมน า (Hydronephrosis)

• การมี dilatation ของ renal pelvis และ collecting system ซึ่งเกิดจาก obstruction

• มีผลท าให้เกิดท่อไตโป่งพอง (hydroureter) และไตบวม (hydronephrosis)

09/03/58 29

หน่วยไตอักเสบ (Glomerulonephritis)

พยาธิสรีรวิทยา 1. เกิดจาก Immunologic mechanisms แล้วท า

ให้เกิด glomerular injury 2. Non-immunological mechanisms ซึ่งพบได้

น้อยได้แก่ intravascular coagulation, toxin, venom, irritant, กรรมพันธุ์, ภาวะไขมันสูง, ความดันโลหิตสูง เป็นต้น

09/03/58 30

กลไกการอักเสบของหน่วยไตอักเสบ 1. Antigen-antibody complexes deposition เกิดจากการ

ที่มี antigen ล่องลอยในกระแสเลือด มี antibody จากร่างกายมาเกาะเป็น complex แล้วมาติดที่กรวยกรองไต ท าให้มีการกระตุ้นกลไกการอักเสบตามมา

09/03/58 31

กลไกการอักเสบของหน่วยไตอักเสบ 2. Non renal antigen deposition (insituformation of

immune complex) เกิดจากการที่มี antigen แปลกปลอมมาเกาะฝังตัวที่กรวยกรองไต ท าให้ร่างกายสร้าง antibody มากระท า และเกิดการอักเสบตามมา

09/03/58 32

กลไกการอักเสบของหน่วยไตอักเสบ 3. Antiglomerular basement membrane

antibody กรณีที่ glomerular basement กระท าตัวเสมือน antigen แปลกปลอม ร่างกายสร้าง antibody มากระท า เช่น Good pasture’s syndrome ซึ่งนอกจากไตแล้ว alveolar basement membrane ก็ยังท าตัวเป็น antigen ด้วย

09/03/58 33

อาการและอาการแสดง • บวมกดไม่บุ๋ม

• ความดันโลหิตสูง

• Proteinuria

• Hematuria

• ปัสสาวะคล้ายสีน าล้างเนื อ

• Antistreptolysin-O titer (ASO titer) > 250 todd unit

• C3-complement ลดลง

• BUN และ Cr สูง 09/03/58 34

การแบ่งชนิดของกลุ่มโรคของหน่วยกรองไต

1. Asymptomatic urinary abnormality

2. Acute glomerulonephritis (AGN)

3. Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN)

4. Chronic glomerulonephritis

5. Nephrotic syndrome (NS)

09/03/58 35

Asymptomatic urinary abnormality

• พบ proteinuria มากกว่า 150 mg

• หรือ proteinuria มากกว่า 1 กรัมต่อวัน ติดต่อกันเป็นเวลานาน) โดยไม่มีอาการอื่น

09/03/58 36

Acute glomerulonephritis (AGN)

• มีเม็ดเลือดแดง (RBC cast) และโปรตีนในปัสสาวะ มากผิดปกติ (hematuria & proteinuria)

• มีของเสียไนโตรเจนคั่งในเลือด (azotemia)

• การคลั่งของเกลือและน าในร่างกาย (edema)

• อัตราการกรองของไตลดลง

09/03/58 37

Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN)

• ไตวายเป็นสัปดาหห์รือเดือน

• พบ cellular cast ในปัสสาวะ

• พบ crescent formation ที่กรวยกรองไต ได้แก่ vasculitis โดยมีอาการปวดข้อ ปวดท้อง ผลตรวจ ANCA ชนิด IgG ได้ผล positive

09/03/58 38

Chronic glomerulonephritis

• เป็นระยะสุดท้ายของไตอักเสบ

• ลักษณะส าคัญคือ มีไตวายเรื อรัง, ความดันโลหิตสูง, proteinuria, hematuria, edema อยู่เป็นเวลานาน

• และอาจพบ sediment ในปัสสาวะได้

09/03/58 39

Nephrotic syndrome (NS) • อาจเกิดจาก immune complex deposition หรือ

insituimmune complex ที่ท าให้มีการเพิ่มการกรองโปรตีนจากกรวยกรองไต เนื่องจากเกิดความผิดปกติของ glomerular basement membrane และ podocyte

• ลักษณะส าคัญคือ massive proteinuria (>3.5 g/d/1.73 m2) ร่วมกับบวม • Albumin ในเลือดลดลง • cholesterol สูง

09/03/58 40

การตรวจ urine protein 24 hr. • ปัสสาวะในช่วงกลางวัน ระยะเวลาประมาณ 16 ชั่วโมง

และปัสสาวะในช่วงกลางคืน ระยะเวลา 8 ชั่วโมง

09/03/58 41

Pyelonephritis 1. กรวยไตอักเสบเฉียบพลัน(acute pyelonephritis)

• ติดเชื อแบคทีเรียแกรมลบเข้ากระแสเลือด (gram-negative sepsis) จนถึงกระเพาะปัสสาวะอักเสบ

• อาการแสดงทั่วไป ประกอบด้วยไข้ หนาวสั่นทันที และปวดเอวข้างเดียวหรือสองข้าง เรียกว่า อาการของระบบปัสสาวะส่วนบน (costovertebral angle)

• พบร่วมกับปวดแสบเวลาปัสสาวะ ปัสสาวะบ่อย และต้องรีบปัสสาวะ

09/03/58 42

Pyelonephritis 2. กรวยไตอักเสบแบบเรื อรัง (chronic pyelonephritis)

• การหดตัวของเนื อเยื่อไต และเกิดพังผืดของไต

• พิจารณาร่วมกับโรคปัสสาวะไหลย้อนกลับจากกระเพาะปัสสาวะและหลอดไต (vesico-ureteral reflux: VUR ) เรียกว่า “Reflux Nephropathy”

• ผลจากปัสสาวะย้อนกลับไปที่ไตให้เกิดเยื่อพังผืด แต่ไม่ควรใช้ในการติดเชื อของกรวยไตอย่างเดียว

09/03/58 43

พยาธิสภาพของโรคนิ่ว ในระบบทางเดินปัสสาวะ

09/03/58 44

โรคนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ • เป็นก้อนหินแข็งเม็ดเดียว หรือหลาย

เม็ด อยู่ในกรวยไต หรือ calyces

• นิ่วเขากวาง หรือ staghorn stone กิ่งก้านยื่นเข้าไปใน calyces มากกว่า 1 calyx

• Nephrocalcinosis เป็นหินปูนที่อยู่ในเนื อไตแต่ไม่ได้อยู่ในกรวยไตหรือ calyces

09/03/58 45

ประเภทของนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ

1.โรคนิ่วทางเดินปัสสาวะส่วนบน คือ นิ่วที่พบบริเวณ กลีบกรวยไต (renal calyces) กรวยไต (renal pelvis) และท่อไต (ureter)

09/03/58 46

ประเภทของนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ

2. โรคนิ่วทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง คือ นิ่วที่พบบริเวณ กระเพาะปัสสาวะ (bladder)

และ บริเวณท่อปัสสาวะ (urethra)

09/03/58 47

Renal calculi • ร้อยละ 75 เป็นเกลือแคลเซียม เช่น calcium oxalate,

calcium phosphate หรือส่วนผสมระหว่าง oxalate และ phosphate

• ร้อยละ 14 เป็นเกลือ magnesium ammonium phosphate ซึ่งเรียกว่า struvite

• ร้อยละ 10 เป็น uric acid-based • และอีกร้อยละ 1 เป็น cystine-based ซึ่งการเกิดผลึกมักพบ

เมื่อในร่างกายมีสาร calcium, cystine, uric acid, struvite หรือ oxalate อยู่ในภาวะอิ่มตัวยิ่งยวด

09/03/58 48

โรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะส่วนบน • นิ่วในไต –มีอาการปวดตื อๆ หรือปวดรุนแรงบริเวณบั นเอว

–อาจถ่ายปัสสาวะเป็นเลือด

09/03/58 49

โรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะส่วนบน • นิ่วในท่อไต –มีอาการปวดบริเวณสีข้างและหลัง ท้องน้อย

หน้าขา ถุงอัณฑะ หรือแคมอวัยวะเพศหญิง

–ปัสสาวะเป็นเลือด

–คลื่นไส้ อาเจียน

09/03/58 50

โรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง • นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ

–มีอาการปวดปัสสาวะ ปัสสาวะบ่อย สะดุด เป็นเลือด อาจปวดบริเวณหัวเหน่ารว่มด้วย

• นิ่วในท่อปัสสาวะ

–ถ่ายปัสสาวะไม่ออก หรือเป็นหยด ปวดขณะปัสสาวะ

09/03/58 51

ปัสสาวะเป็นเลือด (Hematuria)

• การมีเม็ดเลือดแดงปนออกมากับปัสสาวะ อาจเป็นเลือดสด ๆ (Gross hematuria) หรือเห็นเมื่อดูจากกล้องจุลทรรศน์ (Microscopic hematuria)

• RBC > 3 cells/HPF คือ มเีม็ดเลือดแดงมากกว่า 3 ตัว ต่อหนึ่งช่องการดูจากกล้องจุลทรรศน์ก าลังขยาย 40 เท่า

• สาเหตุมีการบาดเจ็บที่ไต ท่อไตและกรวยไต กระเพาะปัสสาวะ ต่อมลูกหมากและท่อปัสสาวะ

09/03/58 52

UTI (Urinary Tract Infection) • คือการตอบสนองของการอักเสบของเย่ือบุผิวระบบ

ทางเดินปัสสาวะต่อการบุกเข้าของแบคทีเรีย เนื่องจากเยื่อบุผิวระบบปัสสาวะทั งหมดเชื่อมต่อกันทั งหมด ท าให้ทั งระบบของทางเดินปัสสาวะมีความเสี่ยงที่จะติดเชื อทั งหมดและมีอาการของการติดเชื อระบบปัสสาวะได้หลายแบบ

• มักสัมพันธ์กับการมีแบคทีเรียในปัสสาวะ (bacteriuria) และปัสสาวะเป็นหนอง (pyuria)

09/03/58 53

UTI (Urinary Tract Infection) เชื อแบคทีเรียสามารถเข้าสู่ระบบทางเดินปัสสาวะได้ 3 ทาง คือ

1. ย้อนกลับขึ นไปจากท่อปัสสาวะ (ascending infection)

2. กระจายตัวมาทางกระแสเลือด (hematogenous route)

3. กระจายมาทางกระแสน้าเหลือง (lymphatic route)

09/03/58 54

ชนิดของการติดเชื อระบบทางเดินปัสสาวะ (Classification)

1. การติดเชื อครั งแรก (First or Isolated infection)

2. การไม่หายจากการมีแบคทีเรียในปัสสาวะระหว่างการรักษา

(Unresolved bacteriuria)

3. การติดเชื อใหม่แบบเป็นๆหายๆ (Recurrent infections)

a. การติดเชื อที่เป็นผลจากการคงอยู่ของแบคทีเรีย (bacterial persistence)

b. การติดเชื อใหม่จากแบคทีเรียชนิดใหม่ (reinfection)

09/03/58 55

อาการและอาการแสดงของ UTI • ไม่มีอาการ

• ส่วนใหญ่มีอาการ dysuria คือ ปัสสาวะบ่อยๆ ปวดร้อนบริเวณกระเพาะปัสสาวะ ปวดกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะขณะปัสสาวะ ปวดบริเวณกระดูกหัวหน่าว และ ตงึบริเวณทวารหนัก ปัสสาวะมีครั งละน้อย ปัสสาวะขุ่นบางครั งอาจมีเลือดปน

• มีไข้

• ปวดหลังบริเวณใต้กระดูกซี่โครง

• มีคลื่นไส้ อาเจียน 09/03/58 56

กระเพาะปัสสาวะอักเสบ (Cystitis)

• เป็นการอักเสบของกระเพาะปัสสาวะ

เป็นกลุ่มอาการทีป่ระกอบด้วย

• ปัสสาวะขัดที่เกิดทันที

• ปัสสาวะบ่อย

• ปวดปัสสาวะจนต้องรีบปสัสาวะ (urgency)

• และปวดบริเวณท้องน้อย (suprapubic pain)

09/03/58 57

พยาธิสภาพของโรคกลั นปัสสาวะไม่อยู่

• ภาวะกลั นปัสสาวะไม่อยู่เป็นปัญหาสุขภาพที่ส าคัญและพบบ่อยปัญหาหนึ่งทั งในกลุ่มผู้ที่ยังอยู่ในวัยท างาน ผู้จะเข้าสู่วัยสูงอายุและผู้สูงอายุ แบ่งเป็น 4 ชนิด

09/03/58 58

09/03/58 59

Stress incontinence • เป็นผลมาจากการที่ตัวหูรูดท่อปัสสาวะเองหดรัดตัวได้ไม่ด ี

• หรือการหย่อนตัวของกล้ามเนื ออุ้งเชงิกราน

• เมื่อมีการเพิ่มความดันในช่องท้องอย่างกะทนัหัน ท าให้ความดันในกระเพาะปัสสาวะสูงขึ นจนหูรูดท่อ

• ปัสสาวะไม่สามารถควบคุมการไหลของปัสสาวะได้

• อาการปัสสาวะเลด็ขณะทีไ่อ จาม หรือหัวเราะ

• (ปัสสาวะราดปริมาณน้อยๆ ประมาณ 5 – 10 มิลลิลิตรต่อครั ง)

• เช่น ผ่าตัด มดลูก ผ่าตัดต่อมลูกหมากมาก่อน การผ่านการคลอดบุตรทางช่องคลอด รวมถึงสตรีในวัยหมดประจ าเดือน 09/03/58 60

Urge incontinence • เกิดจากกล้ามเนื อเรียบของกระเพาะปัสสาวะ (detrusor muscle)

• มีการบีบตัวที่รุนแรงกว่าปกติ (hypersensitivity)หรือมีการบีบตัวทั งๆที่ปริมาณปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะไม่มากพอที่จะท าให้คนทั่วไปรู้สึกปวดปัสสาวะ

• สาเหตุ – โรคระบบประสาทสว่นกลาง เช่น โรคหลอดเลือดสมอง โรคพาร์กินสัน

– พยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน เช่น การติดเชื อในกระเพาะปัสสาวะ มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

– ไม่ทราบสาเหตุ 09/03/58 61

Overflow incontinence

• การอุดกั นทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง, กล้ามเนื อเรียบกระเพาะปัสสาวะสูญเสียความสามารถในการบีบตัว, กล้ามเนื อเรียบ กระเพาะปัสสาวะบีบตัวไม่สัมพันธ์กับการคลายตัวของหูรดู

• ดังนั น เมื่อไตผลิตน าปัสสาวะในอัตราคงทีส่ักพักหนึ่งกระเพาะปสัสาวะก็จะเต็ม ท าให้ผู้ป่วยปวดปัสสาวะบ่อย หรือปัสสาวะส่วนที่เกินความจุของกระเพาะปัสสาวะอาจเล็ดออกมาเองในปรมิาณน้อยๆ แต่ออกมาเรื่อยๆ โดยที่ผู้ป่วยไม่มอีาการปวดปัสสาวะได้

09/03/58 62

Functional incontinence • เกิดจาก ความผิดปกติที่นอกเหนือจากสาเหตุที่เกิดจากการ

ควบคุมการถ่ายปัสสาวะ แต่เกิดจากมีปัญหาทาง สมอง หรืออยู่ในภาวะที่ไม่สามารถไปเข้าห้องน าได้

• ได้แก่ ผู้ที่มีปัญหาเกี่ยวกับสติปัญญา (cognition) เช่น ผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม ผู้สูงอายุท่ีมีข้อจ ากัดในการเคลื่อนไหว (mobility) เช่น มีปัญหาโรคข้อเข่าเสื่อม และปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม อาจท าให้ผู้ป่วยมาด้วยปัญหาปัสสาวะราด ทั งท่ีไม่ได้มีความเป็นผิดปกติของระบบขับถ่ายปัสสาวะ

09/03/58 63

09/03/58 64

09/03/58 65

ต่อมลูกหมากโต Benign prostatic hyperplasia (BPH)

• ชายอายุ 40 ปีขึ นไปมีโอกาสเป็นมากขึ น

• ต่อมลูกหมาก จะเริ่มโตจากด้านใน ดังนั น กจ็ะกดท่อปัสสาวะท าให้ปัสสาวะล าบาก เมื่อปัสสาวะล าบากท าให้ปัสสาวะออกไม่หมดเหลือ ปัสสาวะบางส่วนในกระเพาะปัสสาวะ เกิดการติดเชื อทางเดินปัสสาวะ

• ต่อมลกูหมากโตเป็นเพียงมีเซลล์เพิ่มขึ นไม่ใช่มะเร็งต่อมลูกหมาก ผู้ป่วยส่วนมากแม้จะมีต่อมลูกหมากโตแต่ก็ไม่มีอาการ

• เกิดจากอิทธิพลของฮอร์โมน Dihydrotestosterone 09/03/58 66

ต่อมลูกหมากโต Benign prostatic hyperplasia (BPH)

อาการของต่อมลูกหมากโต

• ปัสสาวะไม่สุดเหมือนคนที่ยังไม่ได้ปัสสาวะ

• ปัสสาวะบ่อย

• ปัสสาวะสะดุดขณะปัสสาวะ

• อั นปัสสาวะไม่อยู่

• ปัสสาวะไม่พุ่ง

• ปัสสาวะต้องเบ่งเมื่อเริ่มปัสสาวะต้องตื่นกลางคืนเนื่องจากปวดปัสสาวะ 09/03/58 67

พยาธิสภาพของโรคมะเร็ง ในระบบทางเดินปัสสาวะ

• มะเร็งไต: Renal cell carcinoma

• มะเร็งกรวยไต: Urothelial carcinoma

• มะเร็งท่อไต: Urothelial carcinoma

• มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ: Urothelial carcinoma

09/03/58 68

Renal cell carcinoma • มักพบในเพศชาย (ชาย:หญิง = 2:1) อายุมากกว่า 50 ปี

• ปัจจัยเสี่ยง: tuberous sclerosis, von Hippel-Lindau disease, renal transplantation, dialysis, สูบบุหรี่

• อาการมักมาด้วย เจ็บแถวชายโครงด้านหลัง คล าได้ก้อน ปัสสาวะเป็นเลือด บางรายอาจมาด้วยอาการของ paraneoplastic syndrome (hypercalcemia, hypertension, Cushing’s syndrome)

09/03/58 69

Urinary bladder carcinoma

• พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง

• อาการ ปัสสาวะเป็นเลือด ไม่ค่อยปวด (painless hematuria)

สาเหตุ:

• สูบบุหรี่ (50-80% of cancers)

• Arylamines (2-naphthylamine)

• Schistosoma haematobium (ova are deposited in bladder wall and cause chronic inflammatory response, squamous metaplasia, dysplasia; 70% are squamous cell carcinomas) 09/03/58 70

09/03/58 71

09/03/58 72