DIKLAT RS HERMINA DAAN MOGOT

Oleh : Dr. Reli GiusmanManajer Mutu dan Akreditasi

TAHUN 2016

MENGAPA KESELAMATAN PASIEN ???

MASYARAKAT

RUMAH SAKIT

KEPERCAYAAN PELAYANAN

KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN)

• BIAYA• KONFILK• SENGKETA MEDIS• MAL PRAKTEK• BLOW-UP

PERATURAN UU KESELAMATAN PASIEN

UU NO. 44 THN 2009

• RUMAH SAKIT• Pasal 43

Keselamatan Pasien

PERMENKES 1691/VIII/2011

• KESELAMATAN PASIEN

• Pasal 5 RS dan Tenaga Kes wajib melaksanakan program KPRS

• Pasal 6 RS membentuk TIM KPRS

• Pasal 7 Standar Keselamatan Pasien

• Pasal 8 Sasaran Keselamatan Pasien

• Pasal 9 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien

UU NO. 29 THN 2004

• PRAKTEK KEDOKTERAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS)

Sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman

• Asessmen Risiko• Identifikasi & Pengelolaan Risiko Pasien• Pelaporan & Analisis Insiden• Kemampuan Belajar dari Insiden & Tindak

Lanjutnya• Implementasi Solusi untuk Meminimalkan

Risiko

Penjelasan UU 44/2009 tentang RS pasal 43

TUJUAN KESELAMATAN PASIEN

Terciptanya budaya keselamatan pasien

Meningkatkan akuntabilitas RS terhadap pasien & masyarakat

Menurunnya KTD di RS

Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD

TATA LAKSANA PELAYANAN

7 Standar Sasaran Keselamatan

Pasien • 1. Hak Pasien• 2. Mendidik Pasien Dan Keluarga

• 3. Keselamatan Pasien Dalam Kesinambungan Pelayanan

• 4. Penggunaan Metode-Metode Peningkatan Kinerja Untuk Melakukan Evaluasi Dan Program Peningkatan Keselamatan Pasien

• 5. Peran Kepemimpinan Dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien

• 6. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien

• 7. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi Staf Untuk Mencapai Keselamatan Pasien

7 Langkah Sasaran Keselamatan

Pasien• 1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien

• 2. Pimpin Dan Dukung Staf RS

• 3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko

• 4. Kembangkan Sistem Pelaporan

• 5. Libatkan Dan Berkomunikasi Dengan Pasien

• 6. Belajar Dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien

• 7. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

6 Sasaran Keselamatan

Pasien• 1. Ketepatan

Identifikasi Pasien• 2. Peningkatan

Komunikasi Yang Efektif• 3. Peningkatan

Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert Medication)

• 4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

• 5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

• 6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Kejadian yang mengakibatkan/berpotensi

harm (penyakit, cedera, cacat, kematian, dll) yang tidak seharusnya terjadi.

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

V

PELAKSANA ATASAN TIM KESELAMATAN RS DIREKSI KPRS GROUP

Staf Terkait

TANGANI SEGERA Buat Kronologis

(1x24 jam)

INSIDEN

(KTC/KPC/KTD/

KNC/SENTINEL)

LAPORAN KEJADIAN Buat Laporan IKP

(2 X 24 JAM)

RISK Grading

Biru / Hijau

Kuning / Merah

SIMPLE INVESTIGASI

Maksimal 1 Minggu

Laporan Kejadian Hasil Investigasi

ANALISIS/REGRADING

Pembelajaran/ (Rekomendasi)

DIREKSI

KPRS GROUP

Feed Back ke Unit

RCA 2 Minggu

ALUR PELAPORAN INSIDENKESELAMATAN PASIEN

Mengapa Pelaporan Penting ?

Awal proses pembelajaran

untuk mencegah kejadian

yang sama terulang

kembali.

Terdokumentasi dengan

baik, sehingga dapat

dilakukan analisa serta

tindakan korektif /

preventif selanjutnya

Untuk perbaikan mutu

pelayanan RS secara

keseluruhan

Apa Yang Harus Dilaporkan?

Masalah seharusnya tidak

terjadi dan berdampak

pada keselamatan pasien

serta berisiko/berpotensi

pada tuntutan hukum

Masalah yang dapat

dijadikan pelajaran untuk

mengeliminasi risiko

Masalah yang mempunyai

dampak terhadap risiko

keuangan/peralatan

Siapa Yang Membuat Laporan?

Semua staf RS yang pertama menemukan kejadian dan yang terlibat

dalam kejadian.

DO AND DON’T

JANGAN melaporkan insiden lebih dari 48 jam

JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up

atau di tandatangani

JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat

dalam incident report

JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari rekam medis

pasien

JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun

CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi

No. Tgl Jam Uraian Kejadian *

LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN Nama Pembuat Tanda TanganUnit Kerja / Jabatan : ......................

•Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana,mengapa)•RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY

Tingkat Resiko Deskripsi Dampak

1 Tidak Signifikan

Tidak ada cedera

2 Minor a. Cedera ringan mis. Luka lecetb. Dapat diatasi dengan pertolongan

pertama

3 Moderat a. Cedera sedang mis. Luka robekb. Berkurangnya fungsi

motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.

c. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Mayor a. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh b. kehilangan fungsi motorik / sensorik /

psikologis atau intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan penyakit

5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

I. PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY

Level DESKRIPSI1 Rare(>5 thn/x) - JARANG TERJADI

2 Unlikely (2-5 thn/x) – HAMPIR TIDAK MUNGKIN

3 Possible (1-2 thn/x) – MUNGKIN TERJADI / bisa terjadi

4 Likely (Bebrp x /thn) – SANGAT MUNGKIN

5 Almost certain(Tiap mgg /bln)

– HAMPIR PASTI TERJADI

II. PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI

Probabilitas Tidak Signifika

n1

Minor2

Moderat3

Mayor4

Katastropik5

Sangat sering terjadi(Tiap

mgg/bln )5

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi( Bbrp kali /

thn )4

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin terjadi

( 1-<2 kali / thn )

3

Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang terjadi( >2-<5kali /

thn )2

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang terjadi

( >5 th/ kali )1

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

PENENTUAN BANDS RISIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN

Ekstrim ( sangat tinggi )

Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 harimembutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,

High ( tinggi )

Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,

Moderate (sedang )

Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu , manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko

Low ( rendah )

Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur

PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

KASUS : Ketidaksesuaian pengisian status & penempelan label rawat jalan pada resep akibat petugas di poliklinik salah melakukan pemanggilan pasien dan tidak menyebutkan no urut serta nama penanggung jawab sehinggan pasien lama menunggu waktu panggil dan penempelan label.

Insiden Keselamatan Pasien ???

KASUS : Pemberian obat analgetik infus pump continous yang seharusnya 2x24 jam namun habis dalam waktu 12 jam pada pasien rawat inap ny.X usia 15 thn

Insiden Keselamatan Pasien ???

KASUS : Ketidaksesuian pemberian injeksi epinefrin pada pasien RWI yang seharusnya diberikan untuk tampon hidung namun diberikan secara IV meyebabkan pasien sesak di RWI.

Insiden Keselamatan Pasien ???