patologÍa de la superficie ocular · valoraciÓn clÍnica de la inflamaciÓn conjuntival 1)...
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PATOLOGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR
Marta Garcia VilaróJ. Antonio Buil Calvo
CONJUNTIVA
• Mucosa transparente• Tapiza cara posterior parpados
y cara anterior esclera hasta limbo esclero-corneal
• Vasos sanguíneos y limfáticos• Función protectora.• Secreción mucosa y lagrimal
accesoria
Conjuntiva ciliar Conjuntiva bulbar
Fondo de saco
Patología de la superficie ocular
Conjuntivitis
Queratoconjuntivitis seca
Degeneraciones conjuntivales
Tumores conjuntivales
Blefaritis
CONJUNTIVITIS
DEFINICIÓN
• Proceso inflamatorio
• Etiología variable
• Cuadro clínico característico
CONJUNTIVITIS
SÍNTOMAS: TRIADA CONJUNTIVAL
• Ardor
• Prurito
• Sensación cuerpo extraño
CONJUNTIVITIS
SIGNOS1) Respuesta inflamatoria vascular:- Hiperemia.- Hemorragias.- Edema.- Secreción.- Membranas y pseudomembranas.
2) Respuesta inflamatoria celular:- Hiperplasia epitelial. - Folículos. - Papilas.
Hiperemia ciliar Hiperemia bulbar
HIPOSFAGMA/ HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
QUEMOSIS
VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INFLAMACIÓN CONJUNTIVAL
1) Reacción folicular
- Hiperplasia de tej. linfoide en el estroma.- Pequeños granos de arroz, rodeados por un pequeño vaso.
- Más prominente en fondos de saco.- Infecc. víricas y alergias a medicaciones tópicas.- No hasta después de los 3 meses de vida.
VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INFLAMACIÓN CONJUNTIVAL
2) Reacción papilar.
- Más inespecífica y < valor Dx.- Epitelio conjuntival hiperplásico- Vasos centrales- Poligonales, elevadas, separadas por canales + pálidos.
- Papilas gigantes (> de 1 mm).
Hiperemia Dolor AV
Conjuntivitis conjuntival No/si N
Epi-Escleritis mixta si N/
Queratitis ciliar si N/
Uveitis ciliar Si(ACJ no)
TIPOS DE CONJUNTIVITIS• CONJUNTITIVITIS BACTERIANA
- Aguda- Oftalmia neonatorum- Por chlamydia
• CONJUNTIVITIS VÍRICA- Adenovírica- Molluscum contagioso- Herpes simple
• CONJUNTIVITIS ALÉRGICA- Alérgica estacional- Vernal- Atópica- Papilar gigante
CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA
Frec. y autolimitada(< 4 s.).Estafilococos.Signos:- Secreción abundante, purulenta o mucopurulenta.- Hiperemia > en los fornices y reacción papilar leve- Membranas inflamatorias en casos graves.
Afectación corneal poco frecuente.
Lavados frec. de las secre. y Abs de amplio espectro (incluso sin tto pd ceder en 10-14 días).
CONJUNTIVITIS DEL RECIÉN NACIDO OFTALMIA NEONATORUM
• Cualquier conjuntivitis que afecta recien nacido en 4 primeras semanas de vida.
• Factores predisponentes:- Contacto organismos canal parto.- Infecciones maternas durante embarazo.- Inadecuada profilaxis antibiótica ocular al nacimiento.- Trauma ocular parto.- Susceptibilidad ojo recién nacido a la infección.
• Diagnóstico: Tomar muestras secreción (tinción, técnicas inmunohistoquímicas y cultivo)
OFTALMIA NEONATORUM
ETIOLOGÍA TIEMPO APARICIÓN POSPARTO
Gonococo 1-2 días
Chlamydia 5-10 días
Bacteriana (stafilococo, estreptococo, haemophilus)
3-5 días
Vírica (herpes simple) 3-15 días
OFTALMIA NEONATORUM
INFECCIÓN CHLAMYDIA
• Causa más frecuente conjuntivitis neonatal EEUU.
• Madre con infección vaginal Chlamydia → 40% Conjuntivitis → 10-20% Neumonía.
• Clínica:- 5-15 dias del nacimiento- Secrecion inicialmente acuosa→ purulenta- Inflamación moderada y autolimitida.- Puede afectar córnea (pannus y leucoma).
OFTALMIA NEONATORUM
INFECCIÓN GONOCOCO
Incidencia ha disminuido mucho con profilaxis postparto.
Clínica:- Hiperaguda 1-2 días de vida.- Mucho edema/quemosis.- Secreción mucopurulenta masiva.- Riesgo de ulceración corneal y perforación.
OFTALMIA NEONATORUM
INFECCIÓN HERPES SIMPLE 1 Y 2
• Infrecuente pero morbilidad y mortalidad importante.
• Clínica:- Asociada a vesículas piel- Queratitis herpética- Uveitis posterior- Enfermedad sistémica asociada (septicemia)
OFTAMIA NEONATORUM
ETIOLOGÍA TRATAMIENTO
Gonococo Topico y oral: Penicilina/ Ceftazidima
Chlamydia Topico y oral:Eritromicina
Bacteriana (stafilococo, estreptococo, haemophilus)
Topico:Eritromicina Gram +Tobramicina/ Quinolonas Gram -
Vírica (herpes simple) Topico +/- sistémico: Acyclovir
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA POSPARTO: ERITROMICINA/ TETRACICLINA
BETADINE DILUIDO
Conjuntivitis vs Celulitis
Celulitis origen seno etmoidales
Epífora en RN
• Obstrucción congénita lagrimal (masajes x5 3veces/día + SF, sentido vertical)
• Glaucoma congénito(fotofobia, blefaroespasmo, buftalmus, córnea blanca)
CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN DEL ADULTO POR CHLAMIDIA
Serotipos D al K.ETSInicio subagudo de secreción mucopurulenta.Sin TTM puede persistir 3-12 meses.Grandes folículos más prominentes en el fornix inferior.Linfadenopatía, no dolorosa.Casos de larga evolución, cicatrización conjuntival, y micropannus superior.
CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN POR CHLAMYDIAS DEL ADULTO
Dx : cuerpos de inclusión basófilos intracitoplasmáticos.TTM: tetraciclinas orales y tópicas, 1-2 meses.
TRACOMA
Serotipos A, B, y C de Chlamydia.1ª causa ceguera prevenible en el mundo.Malas condiciones higiénicas.El reservorio es el ojo y se transmite directa o indirectamente de ojo a ojo.
Conj inicio en la infancia→ cicatrización progresiva→ afectación corneal
TIPOS DE CONJUNTIVITIS• CONJUNTITIVITIS BACTERIANA
- Aguda- Oftalmia neonatorum- Por chlamydia
• CONJUNTIVITIS VÍRICA- Adenovírica- Molluscum contagioso- Herpes simple
• CONJUNTIVITIS ALÉRGICA- Alérgica estacional- Vernal- Atópica- Papilar gigante
CONJUNTIVITIS VIRICAS
CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA
Virus altamente contagioso.
Transmisión.
- Vía respiratoria
- Secreciones oculares (toallas, tonómetros...)
Tipos clínicos:
- Fiebre faringoconjuntival. Infección respiratoria, queratitis (30%).
- Queratoconjuntivitis epidemica. No síntomas sistémicos, queratitis (80%).
CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA
CLÍNICA
Inicio agudo (picor, quemazón, sensación CE, lagrimeo y ojo rojo).Inicialmente unilateral (puede bilateralizarse).Linfadenopatía preauricular asociada.Duración 7-14 días.
CONJUNTIVITIS ADENOVIRICA
SIGNOS
Secreción acuosa- amarillenta.
Hiperemia bulbar.
FOLÍCULOS + petequias fondo de saco.
Hiposfagmas
CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA
Membranas/ pseudomembranas: tejido inflamatorio (detritus, leucocitos..) que se adhiere a la conjuntiva.
Cicatrización conjuntival, simbléfaron y acortamiento fondos de saco cuadro irritación conjuntival crónico
Necesario extraerlas en consulta.
CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA
Queratitis numular
Respuesta inmune de la córnea al virus
Opacidades subepiteliales redondas separadas.
Afectan AV.
Pueden durar meses/años.
TTM: corticoides tópicos. Tendencia a recurrir.
CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA
TRATAMIENTO:
• Limpieza con suero fisiológico frío.
• Medidas higiene para evitar contagio..
• Tópico/ sintomático- AINES: disminuyen molestias- Antivíricos (Virgan©): poca respuesta- Antibióticos (Tobrex©): disminuye secreción, evita
sobreinfecciones?- Lágrimas artificiales: integridad película lagrimal.- Corticoides: Sólo si membranas/pseudomembranas o queratitis
numular.
CONJUNTIVITIS POR MOLLUSCUM CONTAGIOSO
Niños/ adolescentes/ pacientes con SIDA.Nódulo pequeño, pálido, céreo y umbilicado en el borde palpebral.C. Folicular x los productos tóxicos del virus.Queratitis epitelial si larga evolución.Tto. Escisión.
CONJUNTIVITIS POR HERPES SIMPLE
Virus Herpes tipo 1.
Primoinfección: niños/jóvenes por inoculación directa (50-90% adultos serologías IgG+)
- Vesículas párpado con edema perilesional costras y úlceras.- Conjuntivitis folicular asociada.- Adenopatia preauricular dolorosa.- Inmunocompetentes cuadro remite 3 semanas.
Rara la afectación corneal en primoinfección
TTM:
Aciclovir topico.
CONJUNTIVITIS POR HERPES SIMPLE
TIPOS DE CONJUNTIVITIS• CONJUNTITIVITIS BACTERIANA
- Aguda- Oftalmia neonatorum- Por chlamydia
• CONJUNTIVITIS VÍRICA- Adenovírica- Molluscum contagioso- Herpes simple
• CONJUNTIVITIS ALÉRGICA- Alérgica estacional- Vernal- Atópica- Papilar gigante
CONJUNTIVITIS ALÉRGICA
• Conjuntivitis alérgica estacional
• Queratoconjuntivitis vernal
• Queratoconjuntivitis atópica
• Conjuntivitis papilar gigante
CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL
Es la forma más habitual de alergia ocular.Reacción de hipersensibilidad tipo I a alergenos aéreos específicos.Síntomas nasales asociados.Tipos.
a) Estacional (polenes).b) Perenne (ácaros polvo de casa, pelos animales). Más
de 3 semanas de evolución.
CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL
Síntomas:- PRURITO
Signos:- Edema leve o moderado de los párpados.- Conjuntiva blanca- Secreción acuosa.
Dx: Hª personal y familiar de atopia. Alergeno difícil de identificar. Niveles elevados de IgE en suero y eosinófilos en los exudados.
QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
Alergia estacional, intensa y bilateral, afecta individuos jóvenes (meses calor).
PRURITO intenso
Sígnos:- PAPILAS GIGANTES (> de 1 mm) en la conjuntiva tarsal superior.
- Ulceración corneal esteril
QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA
Antecedente atopia/ asma.Curso crónico, no estacional.Individuos adultos.SIGNOS:- Afectación párpados y piel
periorbitaria (eccema, blefaritis crónica)- Cicatrización conjuntival y
palpebral (conj tarsal inferior, simbléfaron)
- Catarata SCP y SCA.
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
Contacto de materiales extraños en párpados-cornea respuesta hipersensibilidad.
LC sobretodo blandas.Suturas expuestas, CE corneales, prótesis oculares.
C. Alérgica ESTACIONAL
QC VERNAL QC ATÓPICA
+ frec
•Estacional(polen, aire, esporas, hongos, ácaros)
Todo el año (exacer. estacional)
•2-20a•Autolimitado•No cicatricial
-No autolimitado
-Cicatricial
•& rinitis•& antec famil atopia
50% : atopia, fiebre del heno, asma, dermatitis atópica, aler alimtos, polvo…
•60% antec familiares atopia•Raro: QCA sin eccema
•Moco blanco-amarillo canto int (no pega párpados)
•Tarsal•Límbica (nod Horner Trantas)•Mixta•Córnea: QPS, úlcera en escudo
•Párpados (entropion, ectropion, madarosis, triquiasis)•Conjuntiva (simblefaron)•Córnea (leucoma, opacif.)•Cata SCA/SCP
TTM CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
1. Cambio clima (frio y lluvioso)
2. Terapia desensibilizaste
3. Compresas frías, lágrimas (acualens ®, oculotect ®,
viscofresh 0’5-1%®), antihistamínicos tópicos( Zaditen
monodosis®, Opatano ® l, Bilina ® …)
4. Corti tópicos (FML ®, dexametasona ®, pred-Forte ®)
5. AINE tópicos (Acular ®, Diclofenaco monodosis ®)
6. Estab mbr cél cebadas
7. Ciclosporina A tópica
8. Corti intralesional (Trigon ®)
Patología de la superficie ocular
Conjuntivitis
Queratoconjuntivitis seca
Degeneraciones conjuntivales
Tumores conjuntivales
Blefaritis
SINDROME DISFUNCIÓN LAGRIMAL. OJO SECO
Muy frec.Crónico.Mujer > de 60 años.La secreción lagrimal tiene 2 componentes.- Basal.- Reflejo (varios cientos de veces >). Deriva de la estimulación sensorial conjuntival o corneal o por ↓ de lágrimas y áreas de sequedad.
CAPAS DE LA PELÍCULA LAGRIMAL
Capa mucina interna Cel caliciformes de la conjuntiva (adhiere epitelio corneal).
Capa acuosa media Glándula lagrimal principal y accesoria (lisozima, lactoferrina)
Capa lipídica externa Glándula meibomio borde palpebral (reduce tensión superficial, disminuye evaporación)
La película lagrimal se renueva con el parpadeo:
- Frecuencia normal parpadeo 8-12 veces min.- Debe permanecer intacta entre parpadeo.
CAUSAS OJO SECO
1) Enfermedades que disminuyen producción lágrima: SD OJO SECO HIPOSECRETOR
2) Aumento de la pérdida por evaporación:- Disfunción glándulas Meibomio.- Malposición palpebral (ectropion/ entropion)- Anomalías del parpadeo.
Entidades relacionadas con Síndrome Ojo seco
• Estados de deficiencia de mucina:- Hipovitaminosis A- Sd Stevens-Johnson- Penfigoide ocular cicatricial.
• Estados de deficiencia acuosa:- Sd Sjogren- Ttm con radiación- Enfermedad glándulas lagrimales- Queratopatía neurotrófica- Fármacos (anidepresivos/antihistamínicos..)- Enf sistémicas (sarcoidosis, VIH, EICH, amiloidosis, limfoma, hepatitis..)
• Aumento pérdida por evaporación:- Disfunción glándulas Meibomio- Anomalías del parpadeo- Alteraciones de la intersección párpados/globo ocular (ectropion/entropion, proptosis, aumento exposición escleral..)
Síntomas:
• Irritación, sensación CE, quemazón.
• Visión borrosa transitoria (desaparece al parpadear).
• Cierta fotofobia, (+ intensa x la tarde y en ambientes con polvo, contaminantes, viento, aire acondicionado)
• Síntomas de sequedad en otras mucosas.
SÍNDROME OJO SECO
SÍNDROME OJO SECO
Síntomas empeoran:
SÍNDROME OJO SECO
Sígnos: Inicialmente escasos (disociación con
clínica):- Disminució tiempo rotura película lagrimal (BUT)- Menisco lagrimal < 1 mm.- QPS córnea inferior.- Queratitis filamentosa.
SINDROME OJO SECO
Diagnóstico:a) Para mostrar disminución de la
producción acuosa:
- Test de Schirmer (escasa sensibilidad). Entre 5-10mm, valor límite.Menor de 5 mm patológico.
- Concentración de Lisozima- Estudio de la osmolaridad
SÍNDROME OJO SECO
Diagnóstico
b) Para mostrar inestabilidad de la película lagrimal.
- BUT. Normal ≥ 10 segundos.
SÍNDROME OJO SECO
Diagnóstico
c) Para mostrar lesión de la superficie ocular.
Tinción Rosa de Bengala: tiñe las células epiteliales desvitalizadas, muertas y el moco.
SÍNDROME OJO SECO
Tratamiento
1) Leve/ moderada
- Lágrimas sin conservantes cda 1-2 hs.- Pomada lubricante noche.- Evitar LC
SINDROME OJO SECO
Tratamiento:2) Severa:
- Oclusión ptos lagrimales + lagrimas sin conservantes/1-2 hs + pomada lubricante/ 2-3 veces día.
- Suero autólogo.
- Corticoides/ Ciclosporina A.
- Considerar tarsorrafia lateral.
Patología de la superficie ocular
Conjuntivitis
Queratoconjuntivitis seca
Degeneraciones conjuntivales
Tumores conjuntivales
Blefaritis
PINGUÉCULA
Muy frecuente.Región nasal, cerca del limbo y bilateral, en la fisura interpalpebral. No invade la córnea.Color amarillento, discretamente elevada.Sintomática solamente si hay reacción inflamatoria asociada.No requiere tto.
Masa de tejido fibrovascular, con forma triangular y
localización interpalpebral que se extiende de la
conjuntiva a la córnea.vértice
cabeza
cuerpo
PTERIGION
PTERIGIONEpidemiología• 0.7-31% población.
• Países con climas templados (exposición rayos sol )
• Prevalencia aumenta con la edad. Se ha evidenciado descenso en 60-70a (menor población/regresión por senectud)
• Mayor incidencia en grupo 20-40años
• Más frecuente en zonas ecuatoriales
• No ≠ entre sexos vs ♂>♀
• Exposición directa rayos sol.
• Microtrauma por arena, polvo, sequedad o viento.
• Irritación o infl crónica limbo o córnea periférica.
• Susceptibilidad hereditaria.
Etiología
PTERIGION
PTEGION: PATOGENIA
¿Localización nasal?
Curvatura PS y pestañas protegen conj temporal
Contracción orbicular ante la luz protege conj temporal
Relación anatómica párpado-nariz
• Enrojecimiento, SCE, escozor, fotofobia• Alteraciones visuales
Pérdida transparencia Astigmatismo elevado
Acúmulo lágrima en ápex Fuerzas mecánicas
(aplanamiento)
Sintomas
PTERIGION
• Conservador: lágrimas sin conservantes, antihistamínicos, AINES, corticoesteroides suaves.
• Quirúrgico: AV, molestias que no mejora con tto médico, limitación MOE, crecimiento progresivo documentado, alt estética.
Tratamiento
PTERIGION
Objetivo tratamiento quirúrgico:
– Reconstrucción superficie ocular
– Disminuir las recidivas
PTERIGION
CIRUGIA PTERIGION
• 1º SEPARACIÓN DEL GLOBO OCULAR
Escisión y escarificación
Avulsión Rápida epitelización, superf corneal más lisa, mínima cicatrización.
CIRUGIA PTERIGION
• 2º CIRUGÍA ESPECÍFICA
Escisión simple (50-90%)
Transplante de la cabeza del pterigio (75%)
Flap (3%)//Autoinjerto conjuntival (5%-10%)
Implante de MA (10-20%)
Implante mucosa oral
CIRUGIA PTERIGION
• 2º CIRUGÍA ESPECÍFICA
-Problemas con las recidivas
-Recurrencias en Autoinjerto conjuntival (AC) < implante MA1
-Los % se igualan si ↑escisión, añadimos cortis inyectados post IQ o MMC tópica2
-Si IQ de recurrencia el % recidiva de MA 37% vs 9% en AC1
1. Prabhasawat P, Baton K, Burkett G t al. Comparasion of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts en primary closre for pterygium excesion. Ophthalmology 1997;104:974-985.
2. Solomon A, Pires RTF, Tseng SCG. Amniotic membrane transplantation after extensive removal of primy and recurrent pterigya. Ophthalmology 2001;108(3):449-460.
CIRUGIA PTERIGION
• 2º CIRUGÍA ESPECÍFICA
Problemas de autoinjerto:
·Buttonhole, en la obtención
·Ptosis si excesiva disección fórnix
·Quistes retención
·Necesidad de tejido conjuntival intacto
Patología de la superficie ocular
Conjuntivitis
Queratoconjuntivitis seca
Degeneraciones conjuntivales
Tumores conjuntivales
Blefaritis
DERMOIDES
Congénitos y benignos.
Cuadrante inferotemporal.
Lesión blanca, sólida, elevada, circunscrita y pd tener pelos.
Pd crecer en la pubertad.
DERMOLIPOMAS
AdultosCanto externo.Masas blanco-amarillentas, sólidas, blandas, móviles y subconjuntivales.Extensión del tumor hacia la órbita.
NEVUS CONJUNTIVAL
Benigno.
Primeras décadas de la vida.
Lesión solitaria, delimitada, plana.
Signos de malignidad potencial.- Localización en conjuntiva palpebral , fondo de saco o extensión a córnea.
- Aumento brusco pigment. y/o crecimiento.- Adhesión a la esclera
Fotografías y seguimiento.
MELANOMA CONJUNTIVAL
> 60 años.60% a partir de un nevus.Nódulo solitario, negro o gris. Pd ser no pigmentado.Fijado a la esclerótica.Mortalidad global a los 5 años del 12 %.
Tto. - Escisión + crioterapia- Exenteración orbitaria
Patología de la superficie ocular
Conjuntivitis
Queratoconjuntivitis seca
Degeneraciones conjuntivales
Tumores conjuntivales
Blefaritis
BLEFARITIS
Inflamación bilateral crónica y recurrente margen palpebral:-Anterior (piel pestañas): Blefaritis Anterior.-Posterior (glándulas meibomio) : Blefaritis Posterior o Meibomitis.
Etiología- Infecciosa: Estafilococo aureus (escamosa)-No infecciosa: Blefaritis seborreica
Asociación:- Dermatitis seborreica, dermatitis atópica, rosácea y lupus discoide.
BLEFARITIS
Sintomas:- Asintomático-Prurito, ardor, lagrimeo-Crostas márgenes párpados al despertar
BLEFARITIS
Signos:
-Depósitos crostosos pestañas-Márgenes eritematosos/ engrosados/ telengiectasias.-Poliosis y ulceración palpebral-Chalazion de repetición-Reaccion foliculo-papilar asociadagrasa-Queratitis marginal
Blefaritis escamosa
Blefaritis seborreica
TelengiectasiasPoliosis
Chalazion
Blefaritis posterior/ Meibomitis:Obstrucción glándulas de meibomio
BLEFARITIS
TRATAMIENTO
-Medidas higiénicas (compresas calientes, limpieza párpados)-Lágrimas artificiales-Pda Antibiótico (bacitracina/ eritromicina)-Corticoides suaves -Antibiótico oral en casos severos (Doxiciclina)
Enfermedad crónicaMal cumplimiento por frustración/incomodidad
ÁNIMO !