patologia hemostazei secundare si fibrinolizei carmen
DESCRIPTION
Patologia Hemostazei Secundare Si FibrinolizeiTRANSCRIPT
1
PATOLOGIA HEMOSTAZEI PATOLOGIA HEMOSTAZEI SECUNDARE SI A SECUNDARE SI A
FIBRINOLIZEIFIBRINOLIZEI
2
BOALA VON WILLEBRANDBOALA VON WILLEBRAND
deficienţa congenitală deficienţa congenitală sau dobandita, sau dobandita,
cantitativă sau calitativă a factorului von cantitativă sau calitativă a factorului von
WillebrandWillebrand (vWF) (vWF)
ccel mai frecvent sindrom hemoragipar el mai frecvent sindrom hemoragipar
congenitalcongenital
ttransmitere ransmitere autosomal dominantăautosomal dominantă sau sau
recesivă (unele tipuri)recesivă (unele tipuri)
iincidenţa reală a bolii este de ncidenţa reală a bolii este de 1%1%
3
FACTORUL VON WILLEBRANDFACTORUL VON WILLEBRAND
Glicoproteină plasmatică Glicoproteină plasmatică sintetizata in sintetizata in
principal, de celula endoteliala , cu rol in:principal, de celula endoteliala , cu rol in:
ADERAREADERAREAA indirectă a indirectă a
TROMBOCITELOR la structurile TROMBOCITELOR la structurile
subendoteliale (GPIsubendoteliale (GPIbb/IX/V/IX/V- vWF- - vWF-
colagencolagen//fibre de elastinăfibre de elastină ale ale
subendoteliului)subendoteliului)
AGREGARE TROMBOCITARĂ (prin AGREGARE TROMBOCITARĂ (prin
ataşarea la nivelul GPIIb/IIIa) ataşarea la nivelul GPIIb/IIIa)
TRANSPORT PLASMATICTRANSPORT PLASMATIC a all F FVIIIVIII:C:C
4
STRUCTURA vWFSTRUCTURA vWF
MULTIMERI CU GREUTATE MULTIMERI CU GREUTATE MOLECULARA (MGM) MICA, MOLECULARA (MGM) MICA, MEDIE , MAREMEDIE , MARE
F VIII: CF VIII: C COFACTORUL RISTOCETINEI COFACTORUL RISTOCETINEI
(vWF:RCoF)(vWF:RCoF) ANTIGENUL vWF (Ag : vWF)ANTIGENUL vWF (Ag : vWF)
5
CLASIFICAREA BOLII VON CLASIFICAREA BOLII VON WILLEBRANDWILLEBRAND
TIPUL 1TIPUL 1
Deficienta partiala cantitativa a vWFDeficienta partiala cantitativa a vWF
70% din cazuri70% din cazuri
Scaderea concordanta a Ag : vWF, vWF: Scaderea concordanta a Ag : vWF, vWF:
RCoF, FVIIII:C, toate tipurile de multimeri RCoF, FVIIII:C, toate tipurile de multimeri
scad proportionalscad proportional
testele paraclinice pot fi normale testele paraclinice pot fi normale
sindrom hemoragipar minor – mediu sindrom hemoragipar minor – mediu
diagnosticul cel mai greudiagnosticul cel mai greu
6
TIPUL TIPUL 22 – TULBURĂRI – TULBURĂRI CALITATIVECALITATIVE
2A - pierderea MGM mare si scaderea 2A - pierderea MGM mare si scaderea
functiei legate de trombocitfunctiei legate de trombocit
2B – pierderea MGM mare si afinitate 2B – pierderea MGM mare si afinitate
crescuta pentru GPIb/IX/V crescuta pentru GPIb/IX/V
2M- scaderea functiei legate de 2M- scaderea functiei legate de
trombocit dar fara pierderea MGMtrombocit dar fara pierderea MGM
2N- scaderea afinitatii fata de FVIII:C2N- scaderea afinitatii fata de FVIII:C
7
TIPUL 2TIPUL 2
Ag : vWF normal, absenta MGM mare, Ag : vWF normal, absenta MGM mare, cu exceptia 2M ( structura normala a cu exceptia 2M ( structura normala a multimerilor)multimerilor)
Sunt alterate testele functionale Sunt alterate testele functionale (vWF:CoR, CBA)(vWF:CoR, CBA)
2B- creste agregarea trombocitara 2B- creste agregarea trombocitara indusa de ristocetina (RIPA)indusa de ristocetina (RIPA)
In celelalte subtipuri RIPA In celelalte subtipuri RIPA scazut/absent dar poate fi si normalascazut/absent dar poate fi si normala
2N- scaderea FVIII:C2N- scaderea FVIII:C
8
Deficienta severa de vWFDeficienta severa de vWF
Scaderea marcata a Ag:vWF, Scaderea marcata a Ag:vWF,
vWF:RCoF , FVIII:CvWF:RCoF , FVIII:C
FVIII:C scade sub 5% alungind mult FVIII:C scade sub 5% alungind mult
PTTPTT
sindrom hemoragipar sever, sindrom hemoragipar sever,
asemanator hemofilieiasemanator hemofiliei
TIPUL 3TIPUL 3
9
MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE
Epistaxis –Epistaxis – din copilarie, care este întâlnit din copilarie, care este întâlnit la 60% din cazurila 60% din cazuri
GingivoragiiGingivoragii Sângerări prelungite după extracţii dentareSângerări prelungite după extracţii dentare Meno-metroragiiMeno-metroragii Hemoragii post intervenţii chirurgicale şi Hemoragii post intervenţii chirurgicale şi
postpartumpostpartum Hematoame intramusculare şi hemartroze – Hematoame intramusculare şi hemartroze –
mult mai rar (în tipul 3mult mai rar (în tipul 3 de boalăde boală)) Sindromul hemoragipar variază foarte Sindromul hemoragipar variază foarte
mult ca intensitate de la un tip la altul de mult ca intensitate de la un tip la altul de boală şi chiar la acelaşi pacient.boală şi chiar la acelaşi pacient.
10
DIAGNOSTICUL PARACLINICDIAGNOSTICUL PARACLINIC
Timpul de sângerare – este prelungit Timpul de sângerare – este prelungit
Numărul de trombocite – este normalNumărul de trombocite – este normal
PT normal; PTT, TH – prelungitePT normal; PTT, TH – prelungite
Agregarea trombocitară indusă de Agregarea trombocitară indusă de
ristocetină (RIPA) – este scăzută sau ristocetină (RIPA) – este scăzută sau
absentăabsentă (cu exceptia 2B- RIPA crescut) (cu exceptia 2B- RIPA crescut)
Antigenul factorului von willebrand Antigenul factorului von willebrand
(A(Agg::vvWF) – WF) – este scazut dar este scazut dar poate fi normal poate fi normal
în tipul 2în tipul 2
11
Cofactorul ristocetinei (Cofactorul ristocetinei (vvWF : RCWF : RCooF)F)- -
scazutscazut
CBA (Colagen Binding Activity)CBA (Colagen Binding Activity)- scazut- scazut
FactorulFactorul VIII (FVIII:C) VIII (FVIII:C) esteeste scăzut scăzut mai ales mai ales
în tipul 3 în tipul 3
analiza electroforetică a multimerilor de analiza electroforetică a multimerilor de
factor von WILLEBRAND – factor von WILLEBRAND – diagnosticul de diagnosticul de
subtip 2subtip 2
Analiza molecularăAnaliza moleculară a genei ce codifica vWF a genei ce codifica vWF
12
TRATAMENTTRATAMENT
terapia substitutivă terapia substitutivă in sindroame in sindroame hemoragipare severe:hemoragipare severe:
Crioprecipitat Crioprecipitat Concentrate Concentrate intermediar purificate intermediar purificate de de F F VIIIVIII TTerapie hormonalăerapie hormonală (contraceptive orale)- in (contraceptive orale)- in
menometroragiimenometroragii TTerapie antifibrinoliticăerapie antifibrinolitică (Acid tranexamic)- (Acid tranexamic)-
in extractii dentarein extractii dentare DESMOPRESINDESMOPRESIN (DDAVP) = un analog de (DDAVP) = un analog de
vasopresină vasopresină care care stimulează sinteza de stimulează sinteza de vWF vWF la nivelul celulei endoteliale la nivelul celulei endoteliale (( indicata indicata în în special în tipul 1 de boală, ineficientă în special în tipul 1 de boală, ineficientă în tipul 3)tipul 3);; contraindicată în tipul 2 contraindicată în tipul 2BB
13
BOALA VON WILLEBRAND BOALA VON WILLEBRAND DOBÂNDITĂDOBÂNDITĂ
gamapatii monoclonale gamapatii monoclonale ((mielom multiplu, mielom multiplu,
macroglobulinemia Waldenstrom)macroglobulinemia Waldenstrom)
limfoproliferari cronicelimfoproliferari cronice
neoplazii neoplazii mieloproliferative mieloproliferative (PV, TE, LMC)(PV, TE, LMC)
lupus eritematoslupus eritematos sistemic sistemic
tumori renaletumori renale
hipotiroidism severhipotiroidism sever
dezvoltarea de anticorpi anti-factor von dezvoltarea de anticorpi anti-factor von
Willebrand la politransfuzaţiWillebrand la politransfuzaţi
14
Mecanisme patogenice :Mecanisme patogenice :
Aparitia de anticorpi anti vWFAparitia de anticorpi anti vWF Absorbtia vwF sau a multimerilor pe Absorbtia vwF sau a multimerilor pe
celulele malignecelulele maligne Cresterea degradarii ptoteolitice a Cresterea degradarii ptoteolitice a
vWFvWF Tulburari de sinteza la nivel Tulburari de sinteza la nivel
endotelialendotelial
15
HEMOFILIA AHEMOFILIA A
((hemofilia clasicăhemofilia clasică)) Deficienţa cantiativă sau calitativă a Deficienţa cantiativă sau calitativă a
factorului VIIIfactorului VIII:C:C
TransmiTransmiteretere genetic geneticaa legat legataa de cromozomul de cromozomul
X X ((boala manifestă apare la sexul masculin, boala manifestă apare la sexul masculin,
femeile fiind purtătoarefemeile fiind purtătoare))
Incidenţă de 1/5000 baieţi născuţi sau de Incidenţă de 1/5000 baieţi născuţi sau de
1/10.000-20.000 în populaţie 1/10.000-20.000 în populaţie
Cea mai frecventă anomalie congenitală a Cea mai frecventă anomalie congenitală a
hemostazei secundarehemostazei secundare
16
TABLOU CLINICTABLOU CLINIC
hematoame intramuscularehematoame intramusculare
hemoragii intraarticularehemoragii intraarticulare,, în special la nivelul articulaţiilor în special la nivelul articulaţiilor
mari mari ((se complică în timp cu artroze şi impotenţă se complică în timp cu artroze şi impotenţă
funcţionalăfuncţională))
hemoragii gastro-intestinalehemoragii gastro-intestinale
hemoragii la nivelul organelor internehemoragii la nivelul organelor interne, , hemoragii hemoragii
retroperitonealeretroperitoneale
sângerări prelungite post-extracţii dentare şi post-intervenţii sângerări prelungite post-extracţii dentare şi post-intervenţii
chirurgicalechirurgicale
hemoragii posttraumatice (hematoame, sângerări prelungite hemoragii posttraumatice (hematoame, sângerări prelungite
din plăgile tăiate)din plăgile tăiate)
hematoame la locul de venopuncţie sau a injecţiilor hematoame la locul de venopuncţie sau a injecţiilor
intramusculareintramusculare
17
PARACLINIC PARACLINIC
TS,TS, numărul de trombocite numărul de trombocite - - normale normale
PT normalPT normal
TH, TH, PTTPTT prelungitprelungitee (in functie (in functie de de nivelulnivelul
FVIIIFVIII))
Diagnosticul de certitudine = Diagnosticul de certitudine = dozarea dozarea
factorului VIII (coagulometricfactorului VIII (coagulometric, ,
imunologicimunologic) ) -- nivele plasmatice scăzute nivele plasmatice scăzute
18
Diagnosticul prenatal Diagnosticul prenatal -- analiză analiză
cromozomială după amniocenteză sau cromozomială după amniocenteză sau
prin dozarea factorului VIII în sângele prin dozarea factorului VIII în sângele
fetal după săptămâna a 18-afetal după săptămâna a 18-a
Depistarea purtătoarelor de hemofilieDepistarea purtătoarelor de hemofilie::
raportul raportul F VIII F VIII // factor von Willebrand factor von Willebrand
scazut < 0,7 (VN=1); confirmarescazut < 0,7 (VN=1); confirmare prin prin
analiză cromozomialăanaliză cromozomială
19
FORME DE HEMOFILIE AFORME DE HEMOFILIE A
FORMA SEVERĂFORMA SEVERĂ – Factorul VIII < 1%. – Factorul VIII < 1%. ((70% 70%
din cazuridin cazuri) – SH sever, spontan) – SH sever, spontan
FORME MEDIIFORME MEDII – Factorul VIII = 1-5% – Factorul VIII = 1-5% - (15% - (15%
din cazuri); SH post traumatisme minoredin cazuri); SH post traumatisme minore
FORME UŞOAREFORME UŞOARE – Factorul VIII = 5% – Factorul VIII = 5% (15% (15%
din cazuri); SH post tramatisme severedin cazuri); SH post tramatisme severe
FORME FOARTE USOARE- Factor VIII= 5-25%FORME FOARTE USOARE- Factor VIII= 5-25%
20
TRATAMENT TRATAMENT
TRATAMENTTRATAMENT SUBSTITU SUBSTITUTIVTIV
plasmă proaspătăplasmă proaspătă, , plasmă proaspătă congelatăplasmă proaspătă congelată
crioprecipitat sau concentrate de factor VIII crioprecipitat sau concentrate de factor VIII
Limite:Limite:
Transmitere a infectiilor virale (hepatita B, C, HIV) Transmitere a infectiilor virale (hepatita B, C, HIV)
Hemoliză intravasculară Hemoliză intravasculară
Creşteri ale fibrinogenemiei Creşteri ale fibrinogenemiei
Dezvoltarea de anticorpi anti factor VIII Dezvoltarea de anticorpi anti factor VIII (se indica (se indica
preparate preparate iinalt purificate de FVIII şi îndepărtarea nalt purificate de FVIII şi îndepărtarea
anticorpilor prin plasmafereză sau terapie anticorpilor prin plasmafereză sau terapie
imunomodulatoare cu cortizon, ciclofosfamidăimunomodulatoare cu cortizon, ciclofosfamidă))
21
Terapia cu Terapia cu factor VII recombinatfactor VII recombinat în scopul în scopul
stimulării coagulării pe calea extrinsecă stimulării coagulării pe calea extrinsecă
GeneterapiaGeneterapia -- inserarea de gene normale în inserarea de gene normale în
genomul pacientului genomul pacientului
Tratamente ortopedice Tratamente ortopedice
Recuperarea mobilitătii articulare Recuperarea mobilitătii articulare
Tratamente chirurgicale în cazul Tratamente chirurgicale în cazul
hematoamelor mari profunde sau hematoamelor mari profunde sau
intramusculareintramusculare
22
HEMOFILIA BHEMOFILIA B((hemofilia Christmashemofilia Christmas))
Deficienţa factorului IX al coagulăriiDeficienţa factorului IX al coagulării
Transmitere legată de cromozomul XTransmitere legată de cromozomul X
Incidenţa bolii este estimată la Incidenţa bolii este estimată la
1/30.000 1/30.000 in populatiein populatie
20% din totalul cazurilor de 20% din totalul cazurilor de
hemofiliehemofilie
23
TABLOU CLINICTABLOU CLINIC
Sindrom hemoragipar asemănător Sindrom hemoragipar asemănător
celui din hemofilia Acelui din hemofilia A
Deosebirea clinică - tipul sever de Deosebirea clinică - tipul sever de
hemofilie B (factor IX < 1%hemofilie B (factor IX < 1%) este mai ) este mai
puţin frecvent comparativ cu tipul puţin frecvent comparativ cu tipul
sever de hemofilie Asever de hemofilie A
24
DIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINIC
TS, numar trombocite - normaleTS, numar trombocite - normale
PT= normal, PT= normal, prelungireprelungireaa PTT PTT
dozdozarea area factorfactoruluiului IX IX - - nivelnivelee
plasmaticplasmatice scazutee scazute
Depistarea tarei la femeile purtătoare - Depistarea tarei la femeile purtătoare -
prin analiză cromozomialăprin analiză cromozomială
25
FORME CLINICE DE BOALĂFORME CLINICE DE BOALĂ
FORMELE SEVERE – concentraţia de FORMELE SEVERE – concentraţia de
factor IX este sub 1% ( in 50% din factor IX este sub 1% ( in 50% din
cazuri)cazuri)
FORMELE MEDII – concentraţia de FORMELE MEDII – concentraţia de
FIX 1-5% (in 30% din cazuri)FIX 1-5% (in 30% din cazuri)
FORME UŞOARE – FIX = 5-30% (in FORME UŞOARE – FIX = 5-30% (in
20% din cazuri)20% din cazuri)
26
Tratament Tratament
TERAPIA SUBSTITUTIVĂ TERAPIA SUBSTITUTIVĂ
plasmă proaspătă, plasmă proaspătă congelată plasmă proaspătă, plasmă proaspătă congelată
concentrat de complex protrombinic – conţin factorii concentrat de complex protrombinic – conţin factorii
coagulării dependenţi de vitamina K printre care şi coagulării dependenţi de vitamina K printre care şi
FIXFIX
COMPLICAŢIILE TERAPIEI SUBSTITUTIVE: COMPLICAŢIILE TERAPIEI SUBSTITUTIVE:
transmiterea unor infecţii virale (VHB, VHC, HIV) transmiterea unor infecţii virale (VHB, VHC, HIV)
dezvoltarea de anticorpi anti factor IX dezvoltarea de anticorpi anti factor IX
complicaţii tromboembolice sau CID în administrările complicaţii tromboembolice sau CID în administrările
prelungite de concentrat de complex protrombinicprelungite de concentrat de complex protrombinic
27
DEFICIENŢA CONGENITALĂ A DEFICIENŢA CONGENITALĂ A ALTOR FACTORI AI COAGULĂRIIALTOR FACTORI AI COAGULĂRII
Reprezintă 1% din patologia congenitală a coagulăriiReprezintă 1% din patologia congenitală a coagulării
Clinic - sindrom hemoragipar de intensitate variabilaClinic - sindrom hemoragipar de intensitate variabila
Prelungirea timpului de coagulare corespunzător căii Prelungirea timpului de coagulare corespunzător căii
pe care se află factorul deficient pe care se află factorul deficient
Diagnostic - dozarea factorilor coagulării Diagnostic - dozarea factorilor coagulării
Tratamentul - substituţie (plasmă proaspătă Tratamentul - substituţie (plasmă proaspătă
congelată sau concentrat de complex protrombinic congelată sau concentrat de complex protrombinic
pentru deficitul de factori VII, X şi II) pentru deficitul de factori VII, X şi II)
28
AFECŢIUNI DOBÂNDITE ALE AFECŢIUNI DOBÂNDITE ALE COAGULARIICOAGULARII
1. 1. DEFICIENŢA DE VITAMINA KDEFICIENŢA DE VITAMINA K::
la nou-născut în primele zile (absenţa sintezei de vitamină K la nou-născut în primele zile (absenţa sintezei de vitamină K
de către bacteriile intestinale, continut scazut de vitamina K de către bacteriile intestinale, continut scazut de vitamina K
in laptele matern)in laptele matern)
alimentaţia parenterală prelungită mai ales asociată cu alimentaţia parenterală prelungită mai ales asociată cu
antibioterapie antibioterapie
terapia cu anticoagulante cumarinice (Sintrom, Trombostop)terapia cu anticoagulante cumarinice (Sintrom, Trombostop)
afecţiuni hepatice, boli obstructive ale căilor biliareafecţiuni hepatice, boli obstructive ale căilor biliare
patologia intestinului (boala celiaca, parazitoze, intestin patologia intestinului (boala celiaca, parazitoze, intestin
scurt, diarei cronice)scurt, diarei cronice)
sindroamele de malabsorbţie sindroamele de malabsorbţie
deficite nutriţionaledeficite nutriţionale
29
CLINIC -CLINIC - sindrom hemoragipar de intensitate sindrom hemoragipar de intensitate
variabilă, variabilă, ((echimoze, gingivoragii, hematoame echimoze, gingivoragii, hematoame
intramusculare, hematurie sau hemoragii intramusculare, hematurie sau hemoragii
gastro-intestinalgastro-intestinal))
PARACLINIC PARACLINIC -- iniţial o alungire doar a PT, iniţial o alungire doar a PT,
ulterior apărând şi prelungirea PTTulterior apărând şi prelungirea PTT
TRATAMENTUL TRATAMENTUL - - oral sau parenteral, preparate oral sau parenteral, preparate
de vitamina K naturale sau sinteticede vitamina K naturale sau sintetice
- - în cazurile severe se administrează şi plasmă în cazurile severe se administrează şi plasmă
sau concentrat de complex protrombinicsau concentrat de complex protrombinic
30
2. 2. AFECŢIUNILE HEPATICEAFECŢIUNILE HEPATICE
Tulburări în sinteza factorilor plasmatici ai Tulburări în sinteza factorilor plasmatici ai
coagulării coagulării (cu (cu excepţia factorului VIII excepţia factorului VIII care care este este
semnificativ crescutsemnificativ crescut))
Tulburări ale capacităţii Tulburări ale capacităţii de epurare a de epurare a ficatului ficatului
Creşterea activităţii fibrinolitice în ciroza Creşterea activităţii fibrinolitice în ciroza
hepatică şi insuficienţa hepaticăhepatică şi insuficienţa hepatică
Trombocitopenie şi tulburări ale funcţiei Trombocitopenie şi tulburări ale funcţiei
trombocitaretrombocitare
Scăderea sintezei anticoagulanţilor naturali şi în Scăderea sintezei anticoagulanţilor naturali şi în
special a antitrombinei special a antitrombinei IIIIII
Este Este frecvent întâlnit CID-ul cronicfrecvent întâlnit CID-ul cronic
31
CLINIC CLINIC -- sindrom hemoragipar de intensităti sindrom hemoragipar de intensităti
variate, favorizat de prezenţa varicelor variate, favorizat de prezenţa varicelor
esofagiene, ulceraţiiesofagiene, ulceraţiilorlor digestive digestive
PARACLINIC PARACLINIC -- prelungirea prelungirea PTPT,, APTT-ul poate APTT-ul poate
fi normal (compensat de nivelul crescut de fi normal (compensat de nivelul crescut de
factor VIII) sau prelungitfactor VIII) sau prelungit; in evolutie scaderea; in evolutie scaderea
fibrinogenului. fibrinogenului. In CID-ul cronic In CID-ul cronic PDF, D-DPDF, D-D
pozitivipozitivi
TRATAMENTUL TRATAMENTUL – – substitutisubstitutie (e (plasma plasma
proaspată, plasmă proaspătă congelată, proaspată, plasmă proaspătă congelată,
crioprecipitat sau concentrat de fibrinogencrioprecipitat sau concentrat de fibrinogen)) şi şi
cu vitamina K parenteral cu vitamina K parenteral
32
3. ALTE COAGULOPATII 3. ALTE COAGULOPATII DOBANDITEDOBANDITE
BOLI RENALE (UREMIE)BOLI RENALE (UREMIE)
HIPERLIPOPROTEINEMIIHIPERLIPOPROTEINEMII
NEOPLAZIINEOPLAZII
PREZENŢA DE INHIBITORI AI PREZENŢA DE INHIBITORI AI FACTORILOR COAGULĂRII- apar in urma FACTORILOR COAGULĂRII- apar in urma terapie substitutive din hemofiliiterapie substitutive din hemofilii
33
COAGULAREA INTRAVASCULARĂ COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID)DISEMINATĂ (CID)
Formarea diseminată de Formarea diseminată de trombi în circulaţia trombi în circulaţia
sistemicăsistemică, ca urmare a , ca urmare a
Activării coagulăriiActivării coagulării urmată de urmată de
Activarea secundară a Activarea secundară a fibrinolizeifibrinolizei
Consumul factorilor de coagulare şi a Consumul factorilor de coagulare şi a
trombocitelor trombocitelor
Sindrom hemoragiparSindrom hemoragipar
CCOAGULOPATIE DE CONSUM OAGULOPATIE DE CONSUM
BOALĂ CONSUMTIVĂ TROMBOHEMORAGICĂBOALĂ CONSUMTIVĂ TROMBOHEMORAGICĂ
34
ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE
INFECŢII (prevalenţa cea mai mai mare în etiologia CID) INFECŢII (prevalenţa cea mai mai mare în etiologia CID)
bacteriene – Gram negativi, meningococ, pneumococ etc.bacteriene – Gram negativi, meningococ, pneumococ etc.
virale – herpes, rubeola, hepatita acută, citomegalovirus, etc.virale – herpes, rubeola, hepatita acută, citomegalovirus, etc.
ricketiaricketia
micotice – histoplasma, aspergilozamicotice – histoplasma, aspergiloza
parazitare – malaria, kala-azar, tripanosomiazaparazitare – malaria, kala-azar, tripanosomiaza
COMPLICAŢII OBSTETRICALE (pe locul doi)COMPLICAŢII OBSTETRICALE (pe locul doi)
dezlipirea de placentă dezlipirea de placentă
avortul septicavortul septic
embolia cu lichid amnioticembolia cu lichid amniotic
făt mort şi reţinutfăt mort şi reţinut
mola hidatiformămola hidatiformă
eclampsia şi preeclampsiaeclampsia şi preeclampsia
35
TRAUMATISME: TRAUMATISME:
politraumatismepolitraumatisme
arsuri extinsearsuri extinse
intervenţii chirurgicale extinseintervenţii chirurgicale extinse
fracturi cu embolie grăsoasăfracturi cu embolie grăsoasă
traumatisme cranio-cerebraletraumatisme cranio-cerebrale
NEOPLAZII: NEOPLAZII:
adenocarcinoame (prostată, pancreas, sân, plamân, ovar, adenocarcinoame (prostată, pancreas, sân, plamân, ovar,
etc.)etc.)
rabdomiosarcom, neuroblastom, carcinoame metastazanterabdomiosarcom, neuroblastom, carcinoame metastazante
AFECŢIUNI HEMATOLOGICE:AFECŢIUNI HEMATOLOGICE:
leucemii acute (LAM3, LAM4)leucemii acute (LAM3, LAM4)
hemoliza intravasculară (transfuzii incompatibile, induse hemoliza intravasculară (transfuzii incompatibile, induse
medicamentos, HPN, siclemia, etc.)medicamentos, HPN, siclemia, etc.)
36
AFECŢIUNI VASCULARE:AFECŢIUNI VASCULARE:
hemangiomul cavernos, anevrisme, coarctaţia de aortă, aortita hemangiomul cavernos, anevrisme, coarctaţia de aortă, aortita
Takayasu, Takayasu,
grefe arteriale, valvele protetice grefe arteriale, valvele protetice
hipoxia şi hipoperfuzia (infarct miocardic, hipotermia, diferite hipoxia şi hipoperfuzia (infarct miocardic, hipotermia, diferite
forme de şoc)forme de şoc)
ALTELE: ALTELE:
muşcătura de şarpemuşcătura de şarpe
anafilaxiaanafilaxia
şocul termicşocul termic
rejectul de allogrefe, boala gazdă contra grefărejectul de allogrefe, boala gazdă contra grefă
acidoza diabeticăacidoza diabetică
pancreatita acutăpancreatita acută
substitutia cu concentrat de complex protrombinicsubstitutia cu concentrat de complex protrombinic
deficienţa homozigotă de proteină C, etc.deficienţa homozigotă de proteină C, etc.
37
MECANISME ETIOPATOGENICE MECANISME ETIOPATOGENICE DE INIŢIERE A CID-ULUIDE INIŢIERE A CID-ULUI
ACTIVAREA COAGULĂRII PE CALEA EXTRINSECĂACTIVAREA COAGULĂRII PE CALEA EXTRINSECĂ - -
cantitatea axcesiva de factor tisular se produce prin:cantitatea axcesiva de factor tisular se produce prin:
agresiunea endoteliului (agresiunea endoteliului (endotoxinelorendotoxinelor Gram negative, Gram negative,
ccomplexelor imune, citokineomplexelor imune, citokine))
indusa de către indusa de către monocitelemonocitele (endotoxine, complexelor (endotoxine, complexelor
imune, procesele neoplazice şi în LAM4,5)imune, procesele neoplazice şi în LAM4,5)
prin prin distrucţii endotelialedistrucţii endoteliale extinse extinse (traumatisme cranio- (traumatisme cranio-
cerebrale, arsuri extinse, intervenţii chirurgicale mari, cerebrale, arsuri extinse, intervenţii chirurgicale mari,
vasculite şi vasculopatii)vasculite şi vasculopatii)
material tisular tromboplastin-likematerial tisular tromboplastin-like (fat mort si retinut, din (fat mort si retinut, din
granulaţiile promielocitelor în LAM3)granulaţiile promielocitelor în LAM3)
38
Activarea coagulării prin Activarea coagulării prin factorul de contactfactorul de contact (acţiunea (acţiunea
directă a directă a endotoxinelorendotoxinelor, , complexelor antigen-anticorpcomplexelor antigen-anticorp
din transfuziile incompatibile; activarea prin contact la din transfuziile incompatibile; activarea prin contact la
nivelul diferitelor nivelul diferitelor suprafeţe proteticesuprafeţe protetice (valve, grefe, (valve, grefe,
baloane intraaortice)baloane intraaortice)
Activarea directă a unor Activarea directă a unor factori ai coagulăriifactori ai coagulării (ex. (ex.
activarea FXII sub acţiunea acizilor graşi în embolia activarea FXII sub acţiunea acizilor graşi în embolia
grăsoasă, activarea FX de către mucina eliberată din grăsoasă, activarea FX de către mucina eliberată din
adenocarcinoame, acţiunea directă asupra adenocarcinoame, acţiunea directă asupra
fibrinogenului a unor substanţe trombin-like – ex. fibrinogenului a unor substanţe trombin-like – ex.
veninul de şarpe)veninul de şarpe)
Eliberarea în circulaţie a unor Eliberarea în circulaţie a unor fosfolipide cu rol fosfolipide cu rol
procoagulantprocoagulant (din membrana eritrocitară în hemolizele (din membrana eritrocitară în hemolizele
intravasculare, din leziunile cerebrale, etc.)intravasculare, din leziunile cerebrale, etc.)
39
se formează se formează trombi diseminaţi în trombi diseminaţi în
microcirculaţiemicrocirculaţie, ,
tulburări circulatoriitulburări circulatorii, cu suferinţa consecutivă , cu suferinţa consecutivă
a organelora organelor
consumul consumul la nivelul lor a factorilor plasmatici la nivelul lor a factorilor plasmatici
ai coagulării, a anticoagulanţilor naturali şi a ai coagulării, a anticoagulanţilor naturali şi a
trombocitelortrombocitelor
activarea secundară a fibrinolizeiactivarea secundară a fibrinolizei
anemie microangiopaticaanemie microangiopatica
blocarea blocarea mecanismelor de epuraremecanismelor de epurare fiziologică fiziologică
din circulaţie a diferitelor substanţe sintetizate din circulaţie a diferitelor substanţe sintetizate
şi activate în excesşi activate în exces
40
CID-UL CRONIC SAU COMPENSATCID-UL CRONIC SAU COMPENSAT
stimulii declanşatori acţionează intermitent sau stimulii declanşatori acţionează intermitent sau
persistent dar cu intensitate mult mai scazutapersistent dar cu intensitate mult mai scazuta
producţia şi distrucţia de factori ai coagulării şi producţia şi distrucţia de factori ai coagulării şi
ai fibrinolizei şi trombocite, sunt echilibrateai fibrinolizei şi trombocite, sunt echilibrate
aspecte clinice şi paraclinice foarte variate, aspecte clinice şi paraclinice foarte variate,
estompate şi dificil de diagnosticatestompate şi dificil de diagnosticat
condiţii etiologice ce pot duce la un CID cronic: condiţii etiologice ce pot duce la un CID cronic:
moartea fetală intrauterină, hemangiomul moartea fetală intrauterină, hemangiomul
cavernos, adenocarcinoamele, amiloidoza, cavernos, adenocarcinoamele, amiloidoza,
rejectul de allogrefă renală, metastaze rejectul de allogrefă renală, metastaze
carcinoidecarcinoide
41
MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE
MANIFESTĂRILE CLINICE ALE BOLII DE BAZĂMANIFESTĂRILE CLINICE ALE BOLII DE BAZĂ
SINDROMUL HEMORAGIPARSINDROMUL HEMORAGIPAR, caracterizat prin , caracterizat prin
echimoze întinse, “în hartă geografică”, peteşii echimoze întinse, “în hartă geografică”, peteşii
hematoame la locul de venopuncţie sau a cateterelor hematoame la locul de venopuncţie sau a cateterelor
gingivoragii, epistaxisuri gingivoragii, epistaxisuri
hemoragiile gastro-intestinale, hemoptizia sau hematuriahemoragiile gastro-intestinale, hemoptizia sau hematuria
hemoragiile prin locurile de dren sau traheostoma în hemoragiile prin locurile de dren sau traheostoma în
cavităţile seroase cavităţile seroase
În CID-ul cronic sindromul hemoragipar este mai puţin În CID-ul cronic sindromul hemoragipar este mai puţin
frust, fiind caracterizat prin echimoze, episoade repetate frust, fiind caracterizat prin echimoze, episoade repetate
de epistaxis sau alte sângerări mucoasede epistaxis sau alte sângerări mucoase
42
MANIFESTARI TROMBOTICEMANIFESTARI TROMBOTICE : :
necroze necroze extinse la nivelul extremitaţilor extinse la nivelul extremitaţilor
(falange, nas) ca urmare a ocluziilor (falange, nas) ca urmare a ocluziilor
trombotice şi a infarctelor tegumentare, trombotice şi a infarctelor tegumentare,
întâlnite în CID-ul acutîntâlnite în CID-ul acut
Pentru CID-ul cronic sunt caracteristice Pentru CID-ul cronic sunt caracteristice
episoadele de episoadele de tromboflebită recurentătromboflebită recurentă; de ; de
exemplu semnul Trousseau = tromboflebite exemplu semnul Trousseau = tromboflebite
migratorii recurente, este o manifestare migratorii recurente, este o manifestare
frecvent întâlnită în CID-ul cronic asociat frecvent întâlnită în CID-ul cronic asociat
neoplaziilorneoplaziilor
43
MANIFESTĂRI ALE SUFERINŢEI DE ORGANMANIFESTĂRI ALE SUFERINŢEI DE ORGAN
prin hipoperfuzie şi anume : prin hipoperfuzie şi anume :
insuficienţă renală acutăinsuficienţă renală acută
detresă respiratorie detresă respiratorie
suferinţă hepaticăsuferinţă hepatică
tulburări funcţionale ale sistemului nervos tulburări funcţionale ale sistemului nervos
central (comă, delir, reacţii meningeale) central (comă, delir, reacţii meningeale)
ANEMIE HEMOLITICE MICROANGIOPATICEANEMIE HEMOLITICE MICROANGIOPATICE
(consecutiv pasajului eritrocitelor prin reţeaua (consecutiv pasajului eritrocitelor prin reţeaua
de fibrină de la nivelul microtrombilor diseminaţi de fibrină de la nivelul microtrombilor diseminaţi
în circulaţie).în circulaţie).
44
Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic
datele de laborator în CID sunt datele de laborator în CID sunt variabile în variabile în
timptimp, modificându-se cu rapiditate în funcţie , modificându-se cu rapiditate în funcţie
de progresia bolii sau de introducerea de progresia bolii sau de introducerea
terapieiterapiei
rezultatele testelor de laborator trebuie rezultatele testelor de laborator trebuie
interpretate în interpretate în contextul bolilor contextul bolilor
declanşatoaredeclanşatoare ale CID-ului (de exemplu ale CID-ului (de exemplu
nivelul fibrinogenului în CID-ul consecutiv nivelul fibrinogenului în CID-ul consecutiv
unui proces infecţios cu hiperfibrinogenemie)unui proces infecţios cu hiperfibrinogenemie)
45
TESTE DE SCREENINGTESTE DE SCREENING
Trombocitopenie variabila (50.000 ►2000 –Trombocitopenie variabila (50.000 ►2000 –
3000/mmc) - încă din fazele iniţiale ale CID-3000/mmc) - încă din fazele iniţiale ale CID-
ului + tulburări ale agregării trombocitareului + tulburări ale agregării trombocitare
TS prelungitTS prelungit
Timpii de coagulareTimpii de coagulare – PT şi PTT – în limite – PT şi PTT – în limite
normale sau foarte uşor prelungiţi în fazele normale sau foarte uşor prelungiţi în fazele
iniţiale ale CID-ului; se prelungesc progresiv iniţiale ale CID-ului; se prelungesc progresiv
în faza secundară. în faza secundară. Timpul de trombină (TT) şi Timpul de trombină (TT) şi
timpul de reptilază (TR) sunt de asemenea timpul de reptilază (TR) sunt de asemenea
prelungiţiprelungiţi
46
Concentraţiile plasmatice de Concentraţiile plasmatice de fibrinogenfibrinogen şi şi
factori ai coagulăriifactori ai coagulării (în special factorii VIII, V (în special factorii VIII, V
şi XIII) sunt scăzuteşi XIII) sunt scăzute
HLG – anemie microangiopatica - HLG – anemie microangiopatica - frotiului de frotiului de
sânge perifericsânge periferic - prezenţa de schizocite, - prezenţa de schizocite,
microsferocite, hematii în coif sau alte microsferocite, hematii în coif sau alte
fragmente eritrocitare fragmente eritrocitare
Teste de hemoliza pozitive (nivele crescute Teste de hemoliza pozitive (nivele crescute
de LDH, scăderea haptoglobinei serice, de LDH, scăderea haptoglobinei serice,
hemoglobinemie şi hemoglobinurie)hemoglobinemie şi hemoglobinurie)
47
Testul monomerilor de fibrinăTestul monomerilor de fibrină - pozitiv în - pozitiv în
prima fază a CID-ului (faza de prima fază a CID-ului (faza de
hipercoagulabilitate) şi se negativează în hipercoagulabilitate) şi se negativează în
evoluţieevoluţie
Testele de fibrinoliza - Timpul de liză a Testele de fibrinoliza - Timpul de liză a
cheagului euglobulinic (TLCE)cheagului euglobulinic (TLCE) este este
scurtat, nivele crescute de scurtat, nivele crescute de produşi de produşi de
degradare ai fibrinei şi fibrinogenului degradare ai fibrinei şi fibrinogenului
(PDF) si(PDF) si D-DimeriD-Dimeri
48
MARKERI SPECIFICI DE MARKERI SPECIFICI DE DIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINIC
Fragmentul 1 + 2 rezultat din Fragmentul 1 + 2 rezultat din transformarea protrombinei în trombină transformarea protrombinei în trombină (F 1 + 2)(F 1 + 2)
Complexele trombină – antitrombină III Complexele trombină – antitrombină III
(TAT)(TAT)
Fibrinopeptidele A şi B Fibrinopeptidele A şi B
Antitrombina III – test important în Antitrombina III – test important în
diagnosticul şi monitorizarea terapiei CIDdiagnosticul şi monitorizarea terapiei CID
49
nivele plasmatice scăzute de nivele plasmatice scăzute de plasminogenplasminogen
prezenţa prezenţa plasminei libereplasminei libere în circulaţie în circulaţie
αα2 antiplasmina, PAI12 antiplasmina, PAI1 - scăzute - scăzute
evidenţierea complexele evidenţierea complexele PAPPAP, , plasmină – plasmină –
alfa2 macroglobulinăalfa2 macroglobulină
FaFactorul 4 trombocitarctorul 4 trombocitar şi şi ββ--
tromboglobulinatromboglobulina = markeri ai secreţiei şi = markeri ai secreţiei şi
reactivităţii trombocitare - sunt crescuţi la reactivităţii trombocitare - sunt crescuţi la
pacienţii cu CID (utili în monitorizarea pacienţii cu CID (utili în monitorizarea
tratamentului în CID)tratamentului în CID)
50
TRATAMENTTRATAMENT
Tratamentul afecţiunii primare care a generat CID Tratamentul afecţiunii primare care a generat CID
Oprirea procesului de coagulare intravascularăOprirea procesului de coagulare intravasculară
Substituţia factorilor de coagulare, a trombocitelor şi Substituţia factorilor de coagulare, a trombocitelor şi
a hemoglobineia hemoglobinei
Combaterea fibrinolizei secundareCombaterea fibrinolizei secundare
Tratamentul complicaţiilorTratamentul complicaţiilor
51
TRATAMENTUL TRATAMENTUL ANTICOAGULANTANTICOAGULANT
Heparinat de Na:Heparinat de Na: 70-140 U/kg intravenos la fiecare 4 ore sau 70-140 U/kg intravenos la fiecare 4 ore sau 15-20 U/kg/oră PIV continuă sau15-20 U/kg/oră PIV continuă sau2500-5 000 U i.v./6ore( 10 000-20 2500-5 000 U i.v./6ore( 10 000-20 000U/24ore)000U/24ore)
Heparinat de Ca: Heparinat de Ca: 6 500-12 500 U 6 500-12 500 U s.c./12ore( 13 000-25 000U/24ore)s.c./12ore( 13 000-25 000U/24ore)
! trombocitopenie severă ► se reduc dozele ! trombocitopenie severă ► se reduc dozele Durata tratamentului este de 5-7 zileDurata tratamentului este de 5-7 zile ! Nu! Nu se administrează heparinoterapie în se administrează heparinoterapie în
CID-ul CID-ul obstetricalobstetrical sau CID-ul din sau CID-ul din suferinţele hepatice severesuferinţele hepatice severe şi în şi în CID-ul CID-ul fulminantfulminant
52
TERAPIA DE SUBSTITUŢIE CU TROMBOCITE TERAPIA DE SUBSTITUŢIE CU TROMBOCITE ŞI FACTORI DE COAGULAREŞI FACTORI DE COAGULARE
Crioprecipitat Crioprecipitat
Concentrate liofilizate de fibrinogenConcentrate liofilizate de fibrinogen
În cazurile cu trombocitopenie < 50 În cazurile cu trombocitopenie < 50
000/mmc şi sindrom hemoragipar, se 000/mmc şi sindrom hemoragipar, se
administrează transfuzie de administrează transfuzie de masă masă
trombocitarătrombocitară. .
Concentrate purificate de ATIIIConcentrate purificate de ATIII
Plasmă proaspată congelatăPlasmă proaspată congelată
Masă eritrocitarăMasă eritrocitară 1u/zi 1u/zi
53
TERAPIA ANTIFIBRINOLITICĂTERAPIA ANTIFIBRINOLITICĂ
În CID-ul acut, atunci când pacientul În CID-ul acut, atunci când pacientul
continuă să sângereze continuă să sângereze
Cand nivelul de alfa2-antiplasmină este Cand nivelul de alfa2-antiplasmină este
mai mic de 30% din normalmai mic de 30% din normal
Trasylol 1 mil.U în PIV lent în 24 oreTrasylol 1 mil.U în PIV lent în 24 ore
EACA în doză de 0,3g/kgc/24ore, EACA în doză de 0,3g/kgc/24ore,
fracţionată în 4 prize, la fiecare 6 ore fracţionată în 4 prize, la fiecare 6 ore
(urmat de substitutie i.v. fibrinogen, (urmat de substitutie i.v. fibrinogen,
plasmă liofilizată)plasmă liofilizată)
54
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILORTRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
combaterea soculuicombaterea socului
hemodializa în caz de IRAhemodializa în caz de IRA
terapia insuficienţei terapia insuficienţei
corticosuprarenaliene acutecorticosuprarenaliene acute
terapia afectărilor pulmonare şi terapia afectărilor pulmonare şi
digestivedigestive
55
NOI TERAPII ÎN CIDNOI TERAPII ÎN CID
Inhibitori de proteaze: aprotinina, gabexate, Inhibitori de proteaze: aprotinina, gabexate,
alfa1antitripsina recombinantăalfa1antitripsina recombinantă
Dithiocarbamati- inhiba activitatea factorului Dithiocarbamati- inhiba activitatea factorului
tisular (in vitro)tisular (in vitro)
Infuzia de proteină C activatăInfuzia de proteină C activată
Factorul VII recombinant – administrat în Factorul VII recombinant – administrat în
sindroamele hemoragipare fulminante cu sindroamele hemoragipare fulminante cu
scopul de a activa coagularea pe calea scopul de a activa coagularea pe calea
extrinsecăextrinsecă
56
PATOLOGIA PATOLOGIA FIBRINOLIZFIBRINOLIZ
EIEI
57
= Afectiuni congenitale/dobandite manifestate clinic fie = Afectiuni congenitale/dobandite manifestate clinic fie
prin sindrom hemoragipar, fie prin manifestari tromboticeprin sindrom hemoragipar, fie prin manifestari trombotice
ACTIVAREA fibrinolizei=> SINDROM HEMORAGIPARACTIVAREA fibrinolizei=> SINDROM HEMORAGIPAR
DEPRIMAREA fibrinolizei =>MANIFESTARI DEPRIMAREA fibrinolizei =>MANIFESTARI
TROMBOTICE TROMBOTICE
!Sindromul hemoragipar datorat tulburarilor de fibrinoliza !Sindromul hemoragipar datorat tulburarilor de fibrinoliza
se caracterizeaza prin aparitia se caracterizeaza prin aparitia hemoragiilor in doi timpihemoragiilor in doi timpi
(apare o noua sangerare la cateva ore dupa punctii (apare o noua sangerare la cateva ore dupa punctii
venoase, punctii evacuatorii, biopsii, interventii venoase, punctii evacuatorii, biopsii, interventii
chirurgicale, ca urmare a lizei premature a dopului chirurgicale, ca urmare a lizei premature a dopului
hemostatic)hemostatic)
58
ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN
LA SANGERARELA SANGERARE
Deficitul de α2 – antiplasminaDeficitul de α2 – antiplasmina
Deficitul de PAIDeficitul de PAI
Cresteri cu caracter familial al t-PACresteri cu caracter familial al t-PA
ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN
LA TROMBOZALA TROMBOZA
Scaderea activitatii t-PAScaderea activitatii t-PA
Anomalii cantitative si calitative ale Anomalii cantitative si calitative ale
plasminogenuluiplasminogenului
Cresteri cu caracter familial al PAICresteri cu caracter familial al PAI
59
ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA SINDROM HEMORAGIPAR (ACTIVAREA SINDROM HEMORAGIPAR (ACTIVAREA
FIBRINOLIZEI)FIBRINOLIZEI)
Ciroza hepaticaCiroza hepatica
Leucemia promielocitaraLeucemia promielocitara
AmiloidozaAmiloidoza
Sindromul nefroticSindromul nefrotic
CIDCID
Fibrinoliza primaraFibrinoliza primara
60
ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA TROMBOZA (DEPRIMAREA TROMBOZA (DEPRIMAREA
FIBRINOLIZEI)FIBRINOLIZEI)
STATUSUL POSTOPERATORSTATUSUL POSTOPERATOR
VASCULITEVASCULITE
ATEROSCLEROZAATEROSCLEROZA
UNELE NEOPLAZIIUNELE NEOPLAZII
61
FIBRINOLIZA PRIMARAFIBRINOLIZA PRIMARA
= activarea spontană, sistemică, a = activarea spontană, sistemică, a
fibrinolizei, independent de activarea fibrinolizei, independent de activarea
coagulării, urmată de o degradare coagulării, urmată de o degradare
proteolitica exagerata a fibrinogenului proteolitica exagerata a fibrinogenului
şi a altor proteine (FV, FVIII, FXIII, şi a altor proteine (FV, FVIII, FXIII,
complementul) cu apariţia unui complementul) cu apariţia unui
sindrom hemoragipar mai mult sau mai sindrom hemoragipar mai mult sau mai
puţin severpuţin sever
62
EtiopatogenieEtiopatogenie
Afecţiuni severe ale ficatului (ciroză hepatică)Afecţiuni severe ale ficatului (ciroză hepatică)
Neoplazii urogenital (carcinomul metastazant de Neoplazii urogenital (carcinomul metastazant de
prostată)prostată)
Intervenţii chirurgicale la nivelul aparatului uro-Intervenţii chirurgicale la nivelul aparatului uro-
genital, a pancreasului, plămânului, bypass cardio-genital, a pancreasului, plămânului, bypass cardio-
vascularvascular
Leucemia acută promielocitară (LAM3)Leucemia acută promielocitară (LAM3)
Supradozarea terapiei trombolitice (steptokinaza)Supradozarea terapiei trombolitice (steptokinaza)
HipoxiaHipoxia
Şocul termic (arsuri grave)Şocul termic (arsuri grave)
ElectrocutareaElectrocutarea
63
Mecanisme patogeniceMecanisme patogenice
tulburări ale epurării t-PA (ex. în ciroza hepatică)tulburări ale epurării t-PA (ex. în ciroza hepatică)
eliberarea excesivă de t-PA (intervenţii eliberarea excesivă de t-PA (intervenţii
chirurgicale) chirurgicale)
eliberarea excesivă de u-PA în neoplasmele uro-eliberarea excesivă de u-PA în neoplasmele uro-
genitalegenitale
terapia trombolitică cu Streptokinazăterapia trombolitică cu Streptokinază
sau scăderea inhibitorilor fibrinolizei (deficitele sau scăderea inhibitorilor fibrinolizei (deficitele
genetice de PAI1 sau alfa2-antiplasmină) genetice de PAI1 sau alfa2-antiplasmină)
64
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinic
Numărul de trombocite este normal Numărul de trombocite este normal
timpii de coagulare (PT, PTT, TT) - foarte timpii de coagulare (PT, PTT, TT) - foarte
uşor prelungiţi sau chiar normali uşor prelungiţi sau chiar normali
Fibrinogenul este mult scăzut Fibrinogenul este mult scăzut
TLCE mult scurtat TLCE mult scurtat
Plasminogenului, alfa2-antiplasmina - Plasminogenului, alfa2-antiplasmina -
scăzutescăzute
plasmina liberă si complexe plasmina-plasmina liberă si complexe plasmina-
antiplasmină (PAP) în circulaţieantiplasmină (PAP) în circulaţie
65
Produşii de degradare ai fibrinogenului şi Produşii de degradare ai fibrinogenului şi
fibrinei (PDF) sunt intens crescuţi în fibrinei (PDF) sunt intens crescuţi în
plasmă plasmă
D-Dimerii sunt în limite normaleD-Dimerii sunt în limite normale
Fibrinopeptidele A şi B, testul Fibrinopeptidele A şi B, testul
monomerilor de fibrină -sunt în limite monomerilor de fibrină -sunt în limite
normalenormale
66
Fibrinoliza primarăFibrinoliza primară CIDCID
Număr trombociteNumăr trombocite NormalNormal ScăzutScăzut
PT,PTTPT,PTT Normale/uşor Normale/uşor prelungiteprelungite
PrelungitePrelungite
FV, FVIII, FXIIIFV, FVIII, FXIII ScăzuţiScăzuţi Normali/scazuţiNormali/scazuţi
FibrinogenFibrinogen ScăzutScăzut ScăzutScăzut
ATIIIATIII NormalăNormală ScăzutăScăzută
TMFTMF NegativNegativ PozitivPozitiv
TLCETLCE ScăzutScăzut Mult scăzutMult scăzut
PDFPDF Intens pozitivIntens pozitiv Intens pozitivIntens pozitiv
PlasminogenPlasminogen ScăzutScăzut ScăzutScăzut
D-DimeriD-Dimeri NormaliNormali CrescuţiCrescuţi
Frotiul perifericFrotiul periferic Relativ normalRelativ normal Anemie Anemie microangiopaticămicroangiopatică
67
Tratamentul Tratamentul
Agenţi antifibrinoliticiAgenţi antifibrinolitici
acidului epsilon amino-caproic (EACA)acidului epsilon amino-caproic (EACA)
acidul tranexamic care acidul tranexamic care !!nu se nu se
administrează decât dacă este exclus administrează decât dacă este exclus
diagnosticul de CID, în special prin diagnosticul de CID, în special prin
testul D-Dimerilortestul D-Dimerilor
Terapie substitutivaTerapie substitutiva