Manejo del Nódulo Manejo del Nódulo Tiroideo BenignoTiroideo Benigno

Dr. Magno Alfredo Rojas R.Dr. Magno Alfredo Rojas R.

ANATOMIA QURURGICAANATOMIA QURURGICA También También denominadadenominada glándula glándula

tiroides, simplemente tiroides o tiroides, simplemente tiroides o cuerpo tiroideo, cuerpo tiroideo, eses una glándula una glándula endocrina, impar, media, simétrica, endocrina, impar, media, simétrica, situadasituada en el triangulo anterior e en el triangulo anterior e inferior del cuello, rodeando inferior del cuello, rodeando parcialmente el conducto parcialmente el conducto laringotraqueal y lo laringotraqueal y lo acompañaacompaña en en todos sus movimientos. todos sus movimientos.

situadasituada entre el hueso hioides y el entre el hueso hioides y el mango del esternón.mango del esternón.

Tiene la Tiene la formaforma de H, de H, divididadividida para su para su estudio didácticamente en lóbulo I y D estudio didácticamente en lóbulo I y D unidosunidos por el itsmo a la altura de los por el itsmo a la altura de los primeros dos anillos traqueales, tiene primeros dos anillos traqueales, tiene una una prolongación prolongación en su itsmo que se en su itsmo que se llama lóbulo piramidal o pirámide de llama lóbulo piramidal o pirámide de lalouette (resquicio embriológico)lalouette (resquicio embriológico)

Vascularización.-Vascularización.- Es muy rica, Es muy rica,

provenienteproveniente de las arterias de las arterias

tiroideas tiroideas superiores (CE). superiores (CE).

las arterias las arterias tiroideas tiroideas inferiores (sub/c)inferiores (sub/c)

Drenaje Venosos.-Drenaje Venosos.- Por las venas Por las venas

tiroideas tiroideas superiores superiores (yugular interna) (yugular interna) venas tiroideas venas tiroideas medias , medias , inferiores inferiores tributarias de las tributarias de las venas yugulares venas yugulares internas internas

Drenaje Drenaje Linfático.-Linfático.- Dirigidos para Dirigidos para las cadenas pre las cadenas pre laríngeas, laríngeas, paratraqueales, paratraqueales, (nivel VI), (nivel VI), yugulo yugulo carotideas carotideas (nivel II,III, IV) (nivel II,III, IV)

Inervación.-Inervación.- Simpática:Simpática: Ramo que acompaña a las Ramo que acompaña a las arterias tiroides superioresarterias tiroides superiores

Parasimpático:Parasimpático: Proveniente de los Proveniente de los laríngeos superiores e inferiores laríngeos superiores e inferiores

Motor:Motor: Recurrentes Recurrentes

Principales relaciones anatómicas Principales relaciones anatómicas tiroideas.-tiroideas.-

Entre estas tenemos: Laringe, traquea, Entre estas tenemos: Laringe, traquea, musculatura pretiroidea, paquete musculatura pretiroidea, paquete

vásculo vásculo nervioso del cuello, glándulas nervioso del cuello, glándulas

paratiroides, paratiroides, nervios laríngeos superior e inferiornervios laríngeos superior e inferior

BOCIOS SIMPLESBOCIOS SIMPLES Concepto.-Concepto.- EsEs el aumento de el aumento de

volumen del tiroides, de naturaleza volumen del tiroides, de naturaleza nono inflamatoria ni neoplásica. El inflamatoria ni neoplásica. El terminotermino simple simple se refiere a la se refiere a la ausencia de hipertiroidismo. ausencia de hipertiroidismo. IncidenciaIncidencia mayor en regiones mayor en regiones endémicas siendo relacionadas a la endémicas siendo relacionadas a la carencia de Iodo alimenticio. carencia de Iodo alimenticio.

BOCIOS TÓXICOSBOCIOS TÓXICOS SonSon aquellos, en que el aumento de aquellos, en que el aumento de

la glándula la glándula vava acompañado de acompañado de Hipertiroidismo.Hipertiroidismo.

Pueden ser:Pueden ser: - Difusos o enfermedad de Graves - Difusos o enfermedad de Graves

( BTD)( BTD) - Nodular Enf. De Plummer - Nodular Enf. De Plummer (BTN)(BTN)

BOCIO TÓXICO DIFUSOBOCIO TÓXICO DIFUSO Es de Es de origenorigen autoinmune, en que autoinmune, en que

inmunoglobulina IgG, denominadas TSI inmunoglobulina IgG, denominadas TSI (inmunoglobulinas tiro-estimulantes), (inmunoglobulinas tiro-estimulantes), actúanactúan sobre el receptor TSH de la sobre el receptor TSH de la célula folicular, produciendo su célula folicular, produciendo su estimulación, estimulación, resultandoresultando en una en una hiperplasia con aumento difuso y hiperplasia con aumento difuso y homogéneo de homogéneo de todatoda la glándula la glándula acompañándose de hipertiroidismo. acompañándose de hipertiroidismo.

Incidencia:Incidencia: es más frecuente en mujeres es más frecuente en mujeres de 20 a 35 años.de 20 a 35 años.

Clínica:Clínica: exoftalmia bilateral, palpitaciones exoftalmia bilateral, palpitaciones

cardiacas, nerviosismo, sudoresis, cardiacas, nerviosismo, sudoresis, intolerancia al calor, aumento del apetito intolerancia al calor, aumento del apetito (acompañado de enflaquecimiento)(acompañado de enflaquecimiento)

BOCIO TÓXICO NODULARBOCIO TÓXICO NODULAR

Puede serPuede ser uninodular o multinodular uninodular o multinodular su su autonomíaautonomía se determina por la se determina por la

prueba prueba de supresión, donde sede supresión, donde se realiza realiza una una comparación de la captación de comparación de la captación de hormonas tiroideas en el hormonas tiroideas en el

mapeamiento mapeamiento tiroideo, antes y después.tiroideo, antes y después.

Si el test de supresión es Si el test de supresión es negativonegativo o sea o sea que existe disminución significativa de la que existe disminución significativa de la captación de hormonas T., el nódulo es captación de hormonas T., el nódulo es considerado considerado autónomoautónomo (enfermedad de (enfermedad de Plummer).Plummer).

Incidencia: Incidencia: existe un mayor número existe un mayor número 8:1 en mujeres entre la cuarta y 8:1 en mujeres entre la cuarta y sexta década de la vidasexta década de la vida

Clínica:Clínica: nerviosismo, sudoresis. nerviosismo, sudoresis. Examen: Examen: temblores, arritmias, temblores, arritmias,

presencia de nódulos. presencia de nódulos.

TiroidesTiroides Diagnostico :Diagnostico : Ecografia del cuello.- nodulo , Ecografia del cuello.- nodulo ,

quisticoquistico

Gamagrafia Tiroidea .- hipo – hiper – Gamagrafia Tiroidea .- hipo – hiper – normofuncionante, 25% al 35% normofuncionante, 25% al 35% pueden llegar a ser neoplasias pueden llegar a ser neoplasias malignasmalignas

tiroidestiroides Funcion tiroidea ( TSH , T3 y T4 )Funcion tiroidea ( TSH , T3 y T4 )

PAFF.- Puncion aspirativa con aguja PAFF.- Puncion aspirativa con aguja fina guiada por ecografia cervical fina guiada por ecografia cervical para un diagnostico precisopara un diagnostico preciso

Laringoscopia Indirecta : movilidad Laringoscopia Indirecta : movilidad de cuerdas bucalesde cuerdas bucales

Radiografia de ToraxRadiografia de Torax

Tomografia cervicotoracia .-si lo Tomografia cervicotoracia .-si lo ameritaamerita

Marcadores Tumorales Marcadores Tumorales • TiroglobulinaTiroglobulina• CalcitoninaCalcitonina

Tratamiento:Tratamiento: Si se sospecha Si se sospecha malignidad:malignidad:

Lobectomía (examen de congelación).Lobectomía (examen de congelación). Si el resultado, confirma Si el resultado, confirma benignidad:benignidad:

la cirugía está terminada.la cirugía está terminada. Si el resultado, confirma Si el resultado, confirma malignidad:malignidad:

tiroidectomía total + linfaadenectomia tiroidectomía total + linfaadenectomia lateral o central +I radioactivolateral o central +I radioactivo

Complicaciones:Complicaciones: - Parálisis de los Nervios Recurrentes - Parálisis de los Nervios Recurrentes

- Hipotiroidismo definitivo. - Hipotiroidismo definitivo. _ Hipoparatiroidismo Postquirurgico_ Hipoparatiroidismo Postquirurgico

Tipos.- Tipos.- Tenemos elTenemos el juvenil juvenil donde se produce donde se produce

un un discreto aumento difuso glandular, discreto aumento difuso glandular,

que que ocurre en la adolescencia en mujeres ocurre en la adolescencia en mujeres

sin sin importancia clínica.importancia clínica.

los los hormonos-genéticoshormonos-genéticos donde donde existe existe

deficiencia de enzimas de causa deficiencia de enzimas de causa genética genética

y se acompañan de hipotiroidismo.y se acompañan de hipotiroidismo. El 70% de las tiroidectomías se El 70% de las tiroidectomías se

realizan por esta enfermedad.realizan por esta enfermedad.

Clínicamente se dividenClínicamente se dividen Bocios Difusos, generalmente de tipo Bocios Difusos, generalmente de tipo juvenil juvenil

Bocios Nodulares (que pueden ser uni Bocios Nodulares (que pueden ser uni o –mulnodulares) o –mulnodulares)

Incidencia:Incidencia: mas frecuente en mujeres mas frecuente en mujeres entre 20-50 añosentre 20-50 años

Cuadro Clínico.-Cuadro Clínico.-

CaracterizadoCaracterizado por aumento de volumen de por aumento de volumen de la glándula tiroides en la mayoría de las la glándula tiroides en la mayoría de las veces de larga evolución, no son raros los veces de larga evolución, no son raros los síntomas de compresiónsíntomas de compresión cervical (disfasgia, cervical (disfasgia, disnea) relacionados con el tamaño del disnea) relacionados con el tamaño del bocio que comprime el tracto aerodigestivo.bocio que comprime el tracto aerodigestivo.

la la anamnesisanamnesis y el y el examen físicoexamen físico minucioso minucioso

son fundamentales para la son fundamentales para la caracterización caracterización

del tipo de bocio y para determinar del tipo de bocio y para determinar su su

tratamiento.tratamiento.

Patología Paratiroidea de interés quirúrgico

Existen dos tipos de alteraciones funcionales paratiroideas: Hipoparatiroidismo Hiperparatiroidismo

Nociones Anatómicas:

Las glándulas paratiroideas, son anexas al cuerpo tiroides, ambas de diferentes funciones, su extirpación va seguida de accidentes tetánicos, que siempre son mortales. Se agrupan entre los órganos endócrinos indispensables para la vida

Morfología: Son cuatro : dos

superiores y dos inferiores de coloración vinosa, mas oscura que la del tiroides ; satélites de sus bordes posteriores.

irrigado por las

tiroideas superior e inferior, inervados por el recurrente, tiroideos, faringeos o plexotraqueal

SituadosSituados en el en el interior de la interior de la vaina vaina peritiroidea, el peritiroidea, el tamaño y peso tamaño y peso no pasa de los no pasa de los 120 mg.120 mg.

Función: Función: regula regula la calcemia la calcemia (VN: 8.5 a 10.5 (VN: 8.5 a 10.5 mg/dl)mg/dl)

Hipoparatiroidismo: Tiene sus síntomas causados fundamentalmente por la baja de la calcemia, en su gran mayoría es consecuencia de lesión quirúrgica de estas glándulas, ya sea de origen traumático ( por lesión de los espacios del cuello ) , hematoma comprensivo, insuficiencia del aporte sanguíneo glandular, resección quirúrgica.

Síntomas:Paresia o sensación de escozor perioral y de extremidades.Calambres, espasmos muscularesIrritabilidadAngustia Sensación de muerte inminente

Signos:Excitabilidad neuromuscular exaltada por hipocalcemia Catarata El cuadro agudo se llama TETANIA que puede ser: pasajero, intenso.

Hiperparatiroidismo

Síntomas: nerviosismo vértigos cefalea

Algunas veces solo diagnosticados por hipocalcemia.

Signos:

Alteraciones óseas: (dolor, deformidad esquelética, reducción de la estatura, desmineralización ósea universal que lleva a fracturas patológicas).

Alteraciones renales: litiasis de repetición, nefrocalcinosis, insuficiencia renal.

Radiología:Rx simple: rarefacción ósea difusa, (fracturas, pseudoquistes).T.C.R.M.NCentellografía

Laboratorio: Calcio elevado en sangre >10.5mg/dl

Biopsia ósea: osteodistrofia

Tratamiento quirúrgico:

Hiperparatiroidectomía: Subtotal Total c/autoingerto