patologia_respiratoria_manual_procedimientos

PATOLOGA RESPIRATORIAManual de procedimientos de diagnstico y control

Felipe Villar lvarez Javier Jareo Esteban Rodolfo lvarez-Sala Walther

PATOLOGA RESPIRATORIAManual de procedimientos de diagnstico y control

Felipe Villar lvarez Javier Jareo Esteban Rodolfo lvarez-Sala Walther

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida en medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin la autorizacin por escrito del editor.

Edita: Grficas Enar, S.A. ISBN: 978-84-690-5149-8 Depsito Legal: M-17017-2007

Autores

Aguilar Prez, M. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Alarcn Rodrguez, J. Servicio de Radiodiagnstico. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Alcolea Batres, S. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Alcorta Mesas, A. Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. AlNakeeb, Z. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Alonso Moralejo, R. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. lvarez Martnez, C. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Anta Mejas, Y. Servicio de Neumologa. Hospital de Guadalajara. Guadalajara. Antn Daz, E. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Arnalich Jimnez, B. Servicio de Neumologa. Hospital de Guadalajara. Guadalajara. Benavides Maas, P.D. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Bravo Bravo, J.L. Servicio de Ciruga Torcica. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. Caballero Snchez, A. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Caballero Snchez-Robles, P. Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Cano Pumarega, I. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. Canseco Gonzlez, F. Servicio de Neumologa. Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Calle Rubio, M. Servicio de Neumologa. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Carrin Campos, F.J. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Casanova Espinosa, A. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Chilln Martn, M.J. Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Chumbi Flores, W.R. Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. Cisneros Serrano, C. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Comeche Casanova, L. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Corpa Rodrguez, M.E. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Cubero de Frutos, N. Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. de Granda Orive, J.I. Servicio de Neumologa. Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla. Madrid. de la Torre Fernndez, J. Servicio de Radiodiagnstico. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. de Lucas Ramos, P. Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

de Miguel Dez, J. Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. de Miguel Poch, E. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. de Pablo Gafas, A. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Daz de Atauri y Rodrguez de los Ros, M.J. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Daz Lobato, S. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Daz-Agero lvarez, P. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Donado Ua, J.R. Servicio de Neumologa. Hospital de Fuenlabrada. Madrid. Echave-Susaeta Mara Tom, J.M. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Esteban Calvo, R.M. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Fernndez Martn, E. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Fernndez Navarro, I. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Fernndez-Navamuel Basozbal, I. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Ferreira Moreno, A. Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Flandes Aldeyturriaga, J. Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. Florez Martn, S. Servicio de Neumologa. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid. Fuentes Alonso, M. Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Garca Fadul, C. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Garca Fernndez, J.L. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Garca de Leniz, J. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Garca Garca, R. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Garca Ro, F. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Gaud Navarro, J. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Gil Marn, B. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Girn Moreno, R.M. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Gmez Carrera, L. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Gmez de Antonio, D. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Gmez de Terreros, J. Servicio de Neumologa. Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Gmez Garca, M. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Gmez Garca, R. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Gonzlez Aragoneses, F. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Gonzlez Casaurrn, G. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Gonzlez Garrido, F. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Gonzlez Torralba, F. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Gonzlez Violis, M.J. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Hernndez Adrin, V. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Hernando Sanz, A. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Herrero Mosquete, M.R. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Hoyos Vzquez, N. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Izquierdo Alonso, J.L. Servicio de Neumologa. Hospital de Guadalajara. Guadalajara. Jara Chinarro, B. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. Jarabo Sarceda, J.R. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Jimnez Castro, D. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Jimnez Hiscock, L. Servicio de Ciruga Torcica. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. Jimnez Ruiz, C.A. Unidad Especializada de Tabaquismo. Instituto de Salud Pblica. CAM. Madrid. Lpez Martn, S. Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Lpez-Muz Ballesteros, B. Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Lucero, S. Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Malo de Molina, R. Servicio de Neumologa. Hospital de Guadalajara. Guadalajara. Maas Baena, E. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Martnez Carrasco, M.C. Servicio de Neumologa Peditrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Martnez Martnez, P. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Mayoralas Alises, S. Servicio de Neumologa. Hospital de Mstoles. Madrid. Melero Moreno, C. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Mier Odriozola, J.M. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Mora Ortega, G.M. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Moreno Mata, N. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Moreno Zabaleta, R. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Muguruza Trueba, I. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Muoz Molina, G. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Naranjo San Miguel, A. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Navarrete Isidoro, O. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. Nistal Rodrguez, A. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Olivares Revilla, J. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Ortega Gonzlez, A. Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. Peces-Barba Romero, G. Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. Prez Rodrguez, E. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Pinedo Sierra, C. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Prados Snchez, M.C. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Puente Maestu, L. Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Pun Tam, Y. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Resano Barrio, P. Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Risco Rojas, R. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Rodrguez Gonzlez, O. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Rodrguez Gonzlez-Moro, J.M. Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Rodrguez Nieto, M.J. Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. Romera Cano, D. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Romero Ribate, D. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Rubio Socorro, Y. Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Ruiz Cobos, M.A. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Salgado Aranda, S. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Snchez Cuellar, S. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Snchez Gonzlez, S. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Solano Reina, S. Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Steen, B. Servicio de Neumologa. Hospital Fundacin de Alcorcn. Madrid. Tamura Ezcurra M.A. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Torres Garca, A.J. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Troncoso Acevedo, M.F. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Valenzuela, C. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Valle Falcones, M. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Varela de Ugarte, A. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Vicente Verd, R. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Villar lvarez, F. Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Villasante Fernndez-Montes, C. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Villegas Fernndez, F.R. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Villena Garrido, M.V. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Zamora Garca, E. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Prlogo

Para la Vocala MIR supone un motivo de satisfaccin presentar a todos los profesionales de la Neumologa y Ciruga Torcica este Manual de Procedimientos de Diagnstico y Control de Patologa Respiratoria. En este ambicioso proyecto han colaborado residentes y expertos de reconocido prestigio de la Sociedad Madrilea de Neumologa y Ciruga Torcica (NEUMOMADRID), y ha contado con el apoyo firme y decidido de la Junta Directiva. El objetivo de este manual es aportar una fuente de conocimiento en forma de figuras y algoritmos de consulta rpida que facilite la toma de decisiones en el diagnstico y control de la patologa respiratoria ms relevante, metodologa imprescindible si se quiere conseguir la atencin integral del enfermo respiratorio. El equilibrio entre la extensin de los captulos, el nmero de figuras y la seleccin de la bibliografa, tratan de darle al manual una orientacin manejable y til para el quehacer mdico, as como un reflejo del nivel de calidad alcanzado por nuestra Neumologa y Ciruga Torcica. Tanto por el nmero de autores que han participado, como por el de captulos desarrollados, esperamos que el manual constituya una herramienta de consulta de referencia no slo para residentes de neumologa y ciruga torcica, neumlogos o cirujanos torcicos, sino tambin en general, a todos los que realizan prctica clnica de cualquier especialidad relacionada con el aparato respiratorio. Con la satisfaccin de la ilusin y el esfuerzo de los autores y colaboradores, deseamos que el manual tenga continuidad con la elaboracin de futuras actualizaciones, y realizacin de nuevos manuales que recojan los avances alcanzados por la medicina en el campo de la patologa respiratoria. Por ltimo, mostrar mi agradecimiento y reconocimiento ms sincero a quienes participaron en la elaboracin de este manual por el trabajo y los resultados alcanzados. Dr. Felipe Villar lvarez Vocal MIR de NEUMOMADRID

Agradecimientos

Al Dr. Rodolfo lvarez-Sala, como Editor y Presidente de NEUMOMADRID, al Dr. Javier Jareo como Editor, a la Dra. Pilar de Lucas, ex Presidenta de NEUMOMADRID y principal impulsora de esta obra, y a la Junta Directiva de NEUMOMADRID, por el consejo y apoyo incondicional para la consecucin de este libro. A aquellos que sin ser autores han colaborado en la recogida, correccin o elaboracin del manual, especialmente a Sonsoles, nuestra secretaria. A los laboratorios GSK, por el patrocinio y ayuda que nos han brindado, y su apoyo continuo en la formacin de neumlogos y cirujanos torcicos. A todos los lectores, cuya acogida esperamos sea tan entusiasta como la de los autores en su realizacin, deseando que las dudas que les movieron a consultar este manual queden resueltas. Dr. Felipe Villar lvarez Vocal MIR de NEUMOMADRID

Sumario

1. Historia clnica en patologa respiratoria: anamnesis y exploracin fsica .............................................................................21 O. Navarrete Isidoro, I. Cano Pumarega, B. Jara Chinarro 2. Tcnicas de Imagen I: Radiografa de Trax ......................................29 J.R. Jarabo, O. Rodrguez, E. Fernndez, A. Torres 3. Tcnicas de Imagen II: TAC y PET.......................................................39 P. Resano Barrio, J. Alarcn Rodrguez, J. de la Torre Fernndez 4. Tcnicas de Imagen III: Resonancia magntica, ecografa y gammagrafa pulmonar...................................................................47 A. Casanova, C. Pinedo, B. Steen, P. Caballero 5. Tcnicas de diagnstico en circulacin pulmonar .............................57 M. Gmez Garca, D. Jimnez Castro, A. Hernando Sanz, J. Gaud Navarro 6. Medidas no invasoras del intercambio gaseoso: Pulsioximetra, Capnografa y Anlisis transcutneos ................................................67 A. Ortega Gonzlez, G. Peces-Barba Romero, M. Calle Rubio 7. Gasometra arterial .............................................................................89 MR Herrero Mosquete, RM Gmez Garca, J. Garca de Leniz 8. Pruebas de funcin respiratoria I: Espirometra y Pletismografa .....97 F. Gonzlez Torralba, M. Aguilar Prez, C. lvarez Martnez, J. Echave-Sustaeta 9. Pruebas de funcin respiratoria II: Test de difusin ........................105 W. Ren Chumbi Flores, N. Cubero de Frutos, M. J. Rodrguez Nieto 10. Pruebas de funcin respiratoria III: estudio de centros y msculos respiratorios ...................................................................115 B. Lpez-Muiz Ballesteros, A. Ferreira Moreno, J. de Miguel Dez, L. Puente Maestu 11. Pruebas de Broncoprovocacin ........................................................125 C. Valenzuela, E. Antn, M . Ruiz Cobos 12. Pruebas de ejercicio cardiopulmonar ...............................................135 I. Fernndez Navarro, J. Olivares Revilla, F. Garca Ros, C. Villasante Fernndez-Montes 13. Fibrobroncoscopia: tcnica e indicaciones.......................................145 G. M. Mora Ortega, B. Gil Marn, C. Garca Fadul, A. De Pablo Gafas

14. Lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial.............................155 S. Alcolea Batres, D. Romero Ribate, L. Gmez Carrera, J. Gmez de Terreros Caro 15. Broncoscopia rgida: tcnica e indicaciones.....................................163 R. Moreno Zabaleta, V. Hernndez Adrin, E. de Miguel Poch, F.R. Villegas Fernndez 16. Broncoscopia teraputica: lser, endoprtesis, braquiterapia, crioterapia y terapia fotodinmica ..........................171 M. E. Corpa Rodrguez, R. Vicente Verd, P. Daz-Agero lvarez, F. Canseco Gonzlez 17. Ecobroncoscopia ...............................................................................185 A. Alcorta, M. Fuentes, M.J. Chilln, J. Flandes 18. Hipersomnolencia: Test clnicos y oximetra nocturna ....................195 R. Esteban Calvo, S. Snchez Gonzlez, I. Fernndez-Navamuel Basozbal 19. Tcnicas de exploracin de la va area superior ............................205 P. Martnez Martnez, G. Gonzlez Casaurrn, N. Moreno Mata, F. Gonzlez Aragoneses 20. Poligrafa respiratoria. Polisomnografa...........................................213 A. Naranjo, N. Hoyos, C. Cisneros, E. Zamora 21. Terapias con presin positiva en la va area (CPAP) ...........................219 L. Comeche Casanova, A. Ochoa Ruiz, M. J. Daz de Atauri 22. Ventilacin Mecnica No Invasiva I: Respiradores y Conexiones.....................................................................................227 M. Valle Falcones, M. F. Troncoso Acevedo, S. Daz Lobato y S. Mayoralas Alises 23. Ventilacin mecnica no invasora: tcnica y control.......................233 Y. Rubio Socorro, J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro, S. Lpez, Martn, P. de Lucas Ramos 24. Marcadores biolgicos en neumologa clnica .................................245 F.J. Carrin, R. Alonso, F. Gonzlez, J.R. Donado 25. Esputo inducido ................................................................................251 S. Snchez Cullar, Z. AlNakeeb, R. M. Girn, S. Florez 26. Pruebas de reaccin tuberculnica....................................................261 A. Nistal Rodrguez, S. Salgado Aranda, C. Melero Moreno 27. Condensado de aire exhalado ..........................................................269 R. Malo de Molina, Y. Anta, B. Arnalich, J.L. Izquierdo 28. Tcnicas de estudio de la motilidad ciliar. Test del sudor ...............275 D. Romera, M.J. Gonzlez, C. Prados, M.C. Martnez 29. Diagnstico de tabaquismo ..............................................................281 S. Lucero, F. Villar lvarez, S. Solano Reina, C.A. Jimnez Ruiz 30. Toracocentesis y biopsia pleural ciega .............................................291 E. Maas Baena, A. Cabaero Snchez y E. Prez Rodrguez

31. La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) torcica.....................301 G. Muoz, J.M. Mier, I. Muguruza 32. Mediastinoscopia ..............................................................................307 M. Akiko Tamura Ezcurra, J. L. Garca Fernndez, R. Risco Rojas, Yat-Wah Pun 33. Videotoracoscopia.............................................................................317 D. Gmez de Antonio, A. Varela de Ugarte 34. Fibrinolisis pleural .............................................................................323 R. Garca Garca, P.D. Benavides, V. Villena, JI. de Granda 35. Drenaje Pleural. Pleurodesis .............................................................331 L. Jimnez Hiscock, J. L. Bravo Bravo ndice .......................................................................................................339

1. Historia clnica en patologa respiratoria: anamnesis y exploracin fsicaO. Navarrete Isidoro, I. Cano Pumarega, B. Jara Chinarro

Una anamnesis y exploracin fsica meticulosas son fundamentales en la evaluacin de cualquier paciente. Nos permiten guiar las pruebas diagnsticas que hemos de solicitar y con ello llegar a un diagnstico especfico. En la anamnesis se deben especificar el motivo por el que acude el paciente, el relato del proceso actual, los antecedentes personales y familiares, sus hbitos personales, medicaciones y alergias. El interrogatorio debe ser sistemtico por rganos y aparatos. 1) Higiene y hbitos txicos: Es fundamental recoger el hbito tabquico del paciente, expresado en trminos de exposicin o paquetes-ao (Figura 1).FIGURA 1. Clculo de la exposicin tabquica. [N de cigarrillos/ da x n aos exposicin]/ 20 = N paquetes-ao

El consumo alcohlico y de otras drogas predispone a determinadas patologas, como las neumonas aspirativas. Debemos evaluar el riesgo de exposicin al VIH, por su relacin con infecciones oportunistas. 2) Empleo de frmacos: se deben resear por la posibilidad de interacciones medicamentosas con relevancia clnica. Existen adems numerosos frmacos que pueden provocar neumopatas (amiodarona, nitrofurantona). 3) Antecedentes Personales: debemos incluir todas las enfermedades e intervenciones quirrgicas que haya sufrido el paciente. Ciertas enfermedades acontecidas en la infancia pueden favorecer la aparicin futura de patologa pulmonar (ej. la tuberculosis es causa de bronquiectasias). Los antecedentes laborales son muy importantes dado que existen numerosas enfermedades respiratorias asociadas a profesiones especficas. En algunos casos la aparicin de los sntomas es simultnea (asma ocupacional) y en otros la patologa puede aparecer bastante tiempo despus del cese de la exposicin ambiental (asbestosis o neumoconiosis). Se deben recoger tiempos de exposicin, material manejado y actividad especfica realizada. El entorno emocional y fsico del paciente, tanto en casa como en el trabajo, son tambin aspectos que hemos de valorar. La presencia de animales domsticos puede resultar clave en algunas enfermedades (asma, alveolitis alrgica extrnseca). La realizacin de viajes recientes a zonas endmicas nos permite orientar el diagnstico de enfermedades infecciosas y/ o medioambientales.

22 O. Navarrete Isidoro et al

4) Antecedentes familiares: Existen enfermedades con un componente gentico como es el caso de la fibrosis qustica, el dficit de alfa-1-antitripsina o el asma bronquial. Otras veces, es importante reconocer la presencia de enfermedades infecto-contagiosas en la familia (ej. Tuberculosis). Los sntomas ms frecuentes por los que consultan los pacientes con problemas respiratorios son: disnea, tos con o sin expectoracin, hemoptisis y dolor torcico. Disnea. Se define como la sensacin subjetiva de dificultad para respirar. Puede producirse por mltiples causas, por lo que en su valoracin se han de tener en cuenta aspectos que nos permiten un diagnstico diferencial adecuado: - Presentacin: Si es aguda o subaguda suele requerir la hospitalizacin del paciente para su estudio y tratamiento. Sus causas ms frecuentes son la insuficiencia cardaca izquierda, el tromboembolismo pulmonar (TEP) y el neumotrax espontneo. La disnea crnica (aqulla de ms de 3 meses de evolucin) permite, habitualmente, un estudio ambulatorio. Aparece en patologas como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfermedad pulmonar intersticial difusa o de origen cardaco. - Instauracin: Progresiva (ej. EPOC) o brusca (ej. TEP). - Situacin en la que aparece: Si es de predominio nocturno se asocia a asma, insuficiencia cardaca congestiva o reflujo gastroesofgico. La aparicin en el ambiente de trabajo sugiere asma ocupacional, durante el ejercicio hipertensin pulmonar, etc. - Relacin con la posicin corporal: La ortopnea o disnea que aparece con el decbito supino nos hace sospechar insuficiencia cardaca izquierda o disfuncin diafragmtica. La platipnea, que aparece en posicin vertical, se debe a ortodeoxia que es la disminucin de la presin arterial de oxgeno secundaria al ortostatismo y que se observa en la cirrosis heptica. La trepopnea, de aparicin en decbito lateral, se da en enfermedades pleurales unilaterales o en tumores endobronquiales mviles. Dolor torcico. En la evaluacin de todo paciente con dolor torcico es importante tener en cuenta el perfil del dolor en cuanto a su inicio, localizacin, calidad, tipo, irradiacin, duracin, factores que lo agravan o lo alivian, respuesta a fmacos y sntomas asociados (Tabla 1). Hemoptisis. Es la expulsin de sangre por la boca procedente del aparato respiratorio a nivel subgltico. En primer lugar hay que confirmar el origen de la hemoptisis y diferenciarla de la sangre que procede de las vas areas superiores o del tracto digestivo, y despus valorar su gravedad y etiologa. Se califica de masiva cuando el volumen de sangre expulsada es mayor de 600 ml en 24-48 horas o cuando la velocidad de sangrado es superior a 150-200 ml/ hora. Constituye una urgencia neumolgica, con una mortalidad asociada del 10%. Las causas ms frecuentes de hemoptisis en nuestro medio son la EPOC, el carcinoma broncognico, la tuberculosis, la bronquitis aguda y las neumonas. Hay que conocer el patrn de aparicin puesto que nos puede orientar hacia el proceso causante. As, una hemoptisis de escasa cuanta, pero de forma repetida se puede asociar a carcinoma broncognico, bronquitis crnica o embolismo pulmonar. Cuando es recurrente y de mayor cuanta se asocia a bronquiectasias u otros proce-

23 Historia clnica en patologa respiratoria: anamnesis y exploracin fsica

TABLA 1. Perfiles de dolor torcico. Isqumico Inicio sbito o rpidamente progresivo. Localizacin retroesternal. Opresivo, con irradiacin.Cortejo vegetativo. Duracin variable. No se modifica con la tos. Se alivia con reposo y nitritos. Inicio sbito. Localizacin costal (posible retroesternal). Punzante. Posible irradiacin al cuello. Aumenta con movimientos respiratorios. Sntomas asociados. Caractersticas mixtas de los dos anteriores. Localizacin retroesternal o en zona del cinturn. Opresivo, punzante. Posible irradiacin. Agrava en decbito, al tragar y mejora con la incorporacin. Localizacin epigstrica, retroesternal o rea subxifoidea. Urente, opresivo. Posible irradiacin. Desencadenado en decbito y tras la ingesta de alimentos. Localizacin inicial interescapular, con migracin a cuello, espalda, flancos, abdomen y miembros inferiores. Transfixivo, intenso, sbito, sin prdromos. Ausencia de pulsos. Mal definido, caractersticas variables. Mayor frecuencia en mujeres. Impide respiraciones profundas. Localizacin subesternal, submamario izquierdo. Irradiacin a miembros superiores. Palpitaciones.

Pleurtico

Pericrdico

Esofgico

Diseccin artica Ansiedad

sos crnicos. Por otra parte, una expectoracin hemoptoica espordica suele verse en EPOC, bronquitis aguda y neumonas. Tos. Consiste en una espiracin explosiva y desempea un mecanismo defensivo del pulmn frente a la inhalacin de materiales extraos. La tos se considera patolgica si es excesiva, inapropiada o si produce esputo. Hay una serie de datos que ayudarn a su correcto diagnstico: - Tiempo de evolucin: Se clasifica de forma arbitraria en aguda y crnica en funcin de que su duracin sea mayor o menor a 3 semanas. Las causas ms frecuentes de tos aguda son las infecciones del tracto respiratorio. La tos crnica puede deberse a rinorrea posterior o goteo postnasal, hiperreactividad bronquial, bronquitis crnica del fumador, reflujo gastroesofgico, frmacos (ej. IECAs), otras enfermedades pulmonares (ej. Bronquiectasias), cuerpos extraos y tos psicgena (cuyo diagnstico sera de exclusin). - Momento de aparicin: Si se desencadena por la noche habra que descartar la presencia de asma, insuficiencia cardaca izquierda o aspiracin de material en el tracto bronquial. - Situaciones asociadas: Si se acompaa de ronquera, habra que descartar un proceso larngeo. Si se desencadena al beber o comer puede deberse a enfermedades de origen neurolgico o a la presencia de reflujo gastroesofgico. - Signos y sntomas asociados: La presencia de sibilancias sugiere asma, si existe fiebre indica una posible neumona, la hemoptisis alerta sobre un carcinoma broncognico, tuberculosis o bronquiectasias.


La exploracin fsica general debe practicarse en cualquier paciente, no centrndonos exclusivamente en el aparato respiratorio. Es obligada la bsqueda de signos extratorcicos que aparecen tanto en patologas broncopulmonares como en otras de distintos sistemas que se asocian con frecuencia a stas, como por ejemplo: cianosis, adenopatas, visceromegalias, acropaquias, edemas, etc. La exploracin torcica debe realizarse siguiendo el orden clsico propuesto: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. 1. Inspeccin torcica: Recoge las alteraciones que pueden apreciarse a simple vista en el trax. - Datos anatmicos o estticos: deberemos definir el biotipo del paciente, clasificado segn Kretschmer, en cuatro grupos: leptosmico (longilneo, esbelto y con cuello largo); pcnico (sobrepeso, cuello corto y ancho); atltico (media ideal) o displsico (con desproporciones y disarmonas). Las alteraciones ms significativas que pueden observarse en la anatoma de la caja torcica son: las deformaciones por desviacin de la columna vertebral (cifosis, lordosis o escoliosis), del esternn (pectus excavatum o carinatum) (Figura 2), de las costillas en cuanto a su direccin y simetra (estarn ms inclinadas en retracciones pleurales o atelectasias pulmonares y ms horizontales en derrames pleurales o neumotrax), de la piel (circulacin colateral o erupciones), de partes blandas (edema en esclavina) y de las mamas (ginecomastia).FIGURA 2. Malformaciones del esternn.

Pectus carinatum

Pectus excavatum

-

Datos fisiopatolgicos o dinmicos: Se deber examinar la expansin de la caja torcica observando su amplitud (respiracin superficial o profunda) y simetra. Asimismo, habr que observar la forma de respirar del paciente: el uso de musculatura respiratoria accesoria, la coordinacin de los movimientos del trax con los del abdomen y el patrn respiratorio (Tabla 2).

2. Palpacin torcica Las principales aportaciones de la palpacin torcica son: la comprobacin de los datos suministrados por la inspeccin (en cuanto a la forma ana-


TABLA 2. Variedades de patrn respiratorio. Segn frecuencia respiratoria (FR): Taquipnea si FR > 20 respiraciones por minuto (si se asocia con movimientos respiratorios de gran amplitud: Respiracin de Kussmaul). Bradipnea si FR < 12 respiraciones por minuto. Segn ritmo respiratorio: Respiracin regular. Respiracin de Cheyne-Stokes: Tras un perodo de apnea, aumento de la amplitud y frecuencia de la respiracin para luego disminuir hasta la siguiente pausa de apnea. Respiracin de Biot: Sucesin irregular de perodos de respiracin de duracin y amplitud variable.

tmica del trax y a su movilidad); la valoracin de la transmisin de las vibraciones vocales (frmito) que puede estar conservada, disminuida (ej. obstruccin bronquial, atelectasia, derrame o enfisema), abolida o aumentada (ej. condensacin del tejido pulmonar); la exploracin de posibles adenopatas, edema o contracturas; y la orientacin inicial etiolgica en caso de dolor a nivel torcico (ej. manifestacin de puntos dolorosos de origen osteomuscular, crepitacin subcutnea, etc.). 3. Percusin torcica La percusin torcica normal produce un sonido que se denomina ruido claro pulmonar, indicativo de la presencia de aire en el interior de los alvolos. Su aumento (timpanismo) se corresponde con zonas de aire atrapado y se puede observar en el enfisema, el neumotrax o las bullas. Su disminucin (matidez) sugiere disminucin de la cantidad de aire y ocupacin por masas slidas o lquidas y se presenta en: derrame pleural, neumona, atelectasias, fibrosis extensa, edema, tumor, absceso o quiste. 4. Auscultacin pulmonar La correcta auscultacin respiratoria proporciona signos de gran valor prctico a partir del examen del ruido respiratorio, los ruidos adventicios y la transmisin de la voz. El ruido respiratorio se define como el sonido que produce el aire al entrar y salir en el aparato respiratorio. En condiciones normales, si se ausculta sobre las vas areas grandes, se oye un sonido profundo y fuerte en el que la espiracin resulta ms larga que la inspiracin llamado ruido bronquial; si se ausculta sobre cualquier otro punto del trax, el sonido es ms suave, menos agudo y es fundamentalmente inspiratorio: se denomina murmullo vesicular. Podemos clasificar las modificaciones en la auscultacin de estos ruidos normales en funcin del ritmo, la intensidad y el timbre (Tabla 3). Los sonidos superpuestos al ruido generado por la respiracin normal se denominan ruidos adventicios. stos pueden ser continuos o discontinuos (Tabla 4). La transmisin de la voz se puede encontrar patolgicamente: debilitada o abolida (ej. consolidacin pulmonar extensa sin va area permeable:


TABLA 3. Alteraciones en la auscultacin del ruido respiratorio. a) Ritmo Espiracin alargada (enfisema, fibrosis, asma). Respiracin entrecortada (obstruccin incompleta). b) Intensidad Aumentada (hiperventilacin, batipnea). Disminuida (derrame, obesidad). Abolida (atelectasia completa, neumotrax). c) Timbre Respiracin soplante (congestin alveolar o compresin incipiente). Respiracin bronquial (consolidacin con bronquio permeable). Soplos bronquiales: - Tubrico: agudo, intenso, rudo (neumona). - Cavernoso: ms grave (cavernas). - Anfrico: como previo pero resonancia metlica. - Pleural: dbil, apagado, poca resonancia (derrame).

TABLA 4. Ruidos adventicios: caractersticas y ejemplos. CONTINUOS: Sibilancias: - Es la oscilacin, con el paso del aire, de las paredes de bronquios finos de calibre estrecho. - Ej. asma bronquial, asma cardial, EPOC con hiperreactivadad bronquial. Roncus: - Se localizan en bronquios ms gruesos y se modifican con la tos. - Ej. broncopata crnica, neumona. Estridor: - Sonido inspiratorio, que se oye con mayor intensidad en la regin traqueal. - Ej. procesos que cursan con obstruccin de la va area superior extratorcica: enfermedades de las cuerdas vocales, estenosis traqueal post-intubacin o bocio endotorcico. DISCONTINUOS: Estertores finos: - Sonidos de alta frecuencia, con origen en bronquiolos de pequeo calibre y alvolos. No se modifican con la tos. - Ej. alveolitis, edema pulmonar, neumona en resolucin. Estertores gruesos: - Sonidos de baja frecuencia, con origen en bronquios centrales. Se modifican con la tos. - Ej. EPOC, asma o bronconeumona. Roce pleural: - Ruido discontinuo de baja frecuencia. Se produce cuando las superficies pleurales se inflaman o existe exudado fibrinoso entre ellas.


derrame pleural, neumotrax, enfisema, atetectasia); aumentada broncofona (ej. consolidacin pulmonar con va area permeable: neumona, tumor slido); alterada, que se clasifica en: egofona o voz caprina (timbre nasal y agudo) que se escucha en borde superior de un derrame pleural extenso; pectoriloquia o voz cavernosa (voz perfectamente articuada) que se produce en cavernas o en consolidacin pulmonar; pecoriloquia fona (percepcin ntida de palabras cuchicheadas) que sugiere consolidacin pulmonar con va area permeable.

BIBLIOGRAFA Noguer Molins L, Balcells Gorina A. Historia clnica. En: Exploracin clnica prctica. Barcelona: Editorial cientfico mdica; 1992. p. 1-21. Daz de Atauri M J. Semiologa clnica. En: Villasante C, editor. Enfermedades Respiratorias. Madrid: Alter 2002. p. 57-65. Murray JF. History and physical examination. En: Murray JF, Nadel JA, Mason RJ, Boushey HA, editors. Textbook of respiratory medicine. Philadelphia: Saunders Company 2000. p. 585-605. Ancochez Bermdez J. Valoracin clnica. Anamnesis y examen fsico. En: Martn Escribano P, Ramos Seisdedos G, Sanchos Alds J, editores. Medicina respiratoria. Madrid: Aula mdica 2005. p. 85-96. Lores Gutirrez V, Garca Ro F. Disnea. En: Maas Baena E, Prez Rodrguez E, Jareo Esteban J, editores. Manual de actuacin en patologa respiratoria. Madrid: Ergn; 2004. p. 77-88. De Diego Dami A, Perpi Tordera M. Estudio y diagnstico de la tos crnica en el adulto. Arch Bronconeumol 2000; 36: 208-20. Jeffrey M. Drazen, Steven E. Weinberger. Approach to the patient with disease of the respiratory system. In: Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald. Harrisons Principles of Internal Medicine 16th Edition. McGraw-Hill, 2004. p.1548-1552. Agust Garca-Navarro A, Roca Torreny J. Sntomas y exploracin fsica del paciente respiratorio. En: Farreras P, Rozman C. Medicina Interna (14 Ed). Madrid: Harcourt, 2001. p. 805-814. Lane D.J. The clinical presentation of chest diseases. In: Warrell D.A, Cox T, editors. Oxford Textbook of Medicine 4th edition. Oxford Press, 2003. p. 374. Morera J, Ribera M. Exploracin fsica externa. Fiz J.A. Sonidos respiratorios. En: Abad J, Boy R et al. Semiologa del Aparato Respiratorio (CD). Ed. Profrmaco-2 y Espais telemtics, 2004.

-

-

-

-

-

2. Tcnicas de Imagen I: Radiografa de TraxJ.R. Jarabo, O. Rodrguez, E. Fernndez, A. Torres

INTRODUCCIN

Tras de la anamnesis y la exploracin fsica, la radiografa (Rx) simple de trax suele ser la primera prueba diagnstica complementaria con que cuenta el mdico que se enfrenta a una patologa, torcica o no. La Rx de trax constituye el 40% de las pruebas que se realizan en cualquier servicio de radiodiagnstico. Una correcta sistemtica en su lectura y una razonada interpretacin de los hallazgos pueden ser trascendentales para una ptima aproximacin diagnstica y teraputica. Nuestra intencin es acercar al lector las pautas bsicas para una correcta lectura de una radiografa de trax, y describir los hallazgos fundamentales que no deben pasar desapercibidos. La Rx de trax se puede obtener en distintas proyecciones (posteroanterior PA, anteroposterior AP, lateral, oblicua, decbito lateral, lordtica, parrilla costal, en inspiracin, en espiracin). En este captulo nos limitaremos casi de forma exclusiva a las dos que ms habitualmente se nos presentan en la prctica: la PA, con el paciente de pie, y la AP, generalmente con el paciente en decbito supino.LECTURA SISTEMTICA DE UNA RADIOGRAFA SIMPLE DE TRAX

Es uno de los aspectos ms importantes. Mantener la rigurosidad en la lectura evitar que pasemos por alto detalles que pueden ser importantes. Hay muchos sistemas posibles. El que planteamos supone dividir la lectura en 8 aspectos, siempre ordenados, a ser posible: 1. Datos del paciente y de la Rx. Comprobaremos que la Rx pertenece al paciente en 1. Datos, fecha y proyeccin. cuestin, que es de la fecha 2. Va area. que suponemos y que est 3. Parnquima pulmonar y pleura. rotulada de manera ade4. Mediastino. cuada. Es el momento de 5. Diafragmas. posicionar la placa, ayudn6. Trax seo. donos para ello de la silueta 7. Partes blandas. 8. Catteres, sondas, tubos... cardaca, la cmara gstrica, el botn artico u otros datos que nos orienten. 2. Va area: Trquea y Bronquios principales. Comprobamos el luminograma de arriba abajo. La trquea puede estar desviada (al lado contralateral de un derrame, al ipsilateral de una atelectasia, desplazada por una masa mediastnica), presentar una estenosis La bifurcacin traqueal puede aparecer elevada o trazar un ngulo superior al normal de 45Sistemtica de lectura de una Rx de trax

30 J.R. Jarabo et al

3. -

-

4.

5.

6.

7.

8.

(por adenopatas o aumento de aurcula izquierda). Los bronquios principales pueden tambin estar desplazados por masas, atelectasias, etc. Parnquima pulmonar y pleura. Nos fijaremos secuencialmente en: Aire. Buscamos signos de Neumotrax, zonas de aire sin la trama vascular propia del tejido pulmonar. Lquido. Valoraremos el derrame pleural, libre (que en la Rx AP puede pasar desapercibido) o encapsulado. La cuanta se puede estimar, sabiendo que en trminos generales un hemitrax puede alojar hasta 4-5 l. de lquido y que el pinzamiento del seno costofrnico implica la acumulacin de unos 250-350 cc. de lquido. Asimismo, el remarque de las cisuras sugerir la acumulacin de lquido a ese nivel. Consolidaciones: Analizamos detenidamente la presencia de ndulos, lesiones intersticiales y prdidas de densidad (lo veremos ms adelante). Es til guardar un orden para no dejarnos ninguna zona (siempre craneocaudal, por lbulos, de forma centrfuga, etc.). Finalmente nos detendremos de manera especfica en: Hilios pulmonares: Signos de edema, prdida de trama vascular Pleura: Engrosamientos, masas y calcificaciones. Mediastino. En craneocaudal: Ensanchamiento mediastnico, generalmente por aumento de grasa o elongacin de los troncos supraarticos, pero tambin por bloques adenopticos, lesiones articas, mediastinitis, dilatacin esofgica, tumores neurognicos, patologa vertebral; neumomediastino, por lesiones en va area, parnquima pulmonar o esfago. Aumento de la silueta cardaca, fisiolgico o no. Diafragma. Debemos analizar por separado ambos hemidiafragmas: Morfologa (escalonamientos, lobulaciones, masas), posicin (elevacin o descenso uni o bilateral), hernias (presencia de niveles areos abdominales en trax). Estructuras seas. Clavculas, vrtebras y articulaciones costovertebrales, cinturas escapulares, costillas. Buscamos posicin, cavidades, prdidas de continuidad, asimetras Partes blandas. Densidades, enfisema subcutneo (por neumotrax o neumomediastino, que pudieran pasar desapercibidos), calcificaciones, tumores cutneos. Tubos y catteres. Es el momento de buscar tubos de drenaje torcico, vas centrales (tanto de acceso central como perifrico), sonda nasogstrica, tubo orotraqueal, sistemas de acceso venoso implantables, cables de monitorizacin, prtesis, etc.

Localizacin de las lesiones: Al leer el parnquima pulmonar en una Rx trax es fundamental conocer, si no en que punto exacto de los pulmones se encuentra la lesin o alteracin que hemos hallado, s al menos en qu lbulo. Esto nos permitir tambin identificar las atelectasias lobares que podemos encontrar en una Rx de trax. El Ndulo Pulmonar: Se define como aquella lesin ms o menos redondeada que no supera los 3 cm. de dimetro mximo y que est rodeada de parnquima pulmonar. Cuando es nico y sin diagnstico se habla de Ndulo Pulmonar Solitario (NPS).

31 Tcnicas de Imagen I: Radiografa de Trax

1 6 2

3

4

5 7FIGURA 1. Radiografa de trax normal con los pasos a dar en su lectura (ver texto). El paso nmero que analiza elementos externos en esta Rx normal no ofrece ninguna informacin.

LSD

LSI LM L LID

LII

FIGURA 2. Lbulos superiores.

FIGURA 3. Lbulo medio y lngula.

FIGURA 4. Lbulos inferiores.


FIGURA 5. NPS en LSD.

FIGURA 6. Masa cavitada en LII.

Criterios de malignidad: Bordes espiculados, lobulado o umbilicado, sin calcificaciones, en lbulos superiores, mayor de 2 cm., con broncograma areo, pared irregular y gruesa (si est cavitado), en varn fumador mayor, con duplicacin en no menos de un mes y no ms de 1 ao. Lesiones Cavitadas: suelen implicar componente infeccioso necrotizante con microorganismos anaerobios. Puede asentar sobre un foco neumnico, una bulla, un quiste, una neoplasia Lesin alveolar: Para poder considerarla tal, debe cumplir los siguientes requisitos: Ndulo acinar o alveolar, por ocupacin del acini, que da lugar a un ndulo de 6-10 mm de dimetro, con bordes mal definidos; alveolograma, o radiolucencias en el interior del acini; broncograma; bordes mal definidos, porque la condensacin se propaga de forma no uniforme entre los alvolos; ausencia de atelectasias, ya que el pulmn no es colapsable; cambios rpidos en el tiempo. A su vez, las lesiones alveolares se pueden clasificar segn su FIGURA 7. Lesin alveolar. extensin en: segmentarias/lobares (neumonas, contusiones, TEP, TBC, edema localizado, bronquioloalveolar), difusas (edema, algunas neumonas, linfoma, hemorragia pulmonar), multifocales mal definidas (bronconeumona, BONO, hongos, enfermedad eosinoflica pulmonar, embolismo sptico, TEP, vasculitis, bronquioloalveolar, linfoma). Lesiones Intersticiales: Los patrones radiolgicos son: Vidrio deslustrado, intersticial lineal, nodular y destructivo. Las enfermedades relacionadas son muchas.

FIGURA 8. Patrn retculo-nodular.


FIGURA 9. Patrn lineal/nodular.

FIGURA 10. Patrn destructivo.

Destacaremos sus localizaciones ms frecuentes: Fibrosis qustica; Histiocitosis X; Tuberculosis; Neumonitis hipersensibilidad; Neumona eosinfila; Neumonitis postradiacin; Espondilitis anquilopoytica; Silicosis; Sarcoidosis. Enfermedades reumatolgicas (esclerodermia); Asbestosis; Fibrosis pulmonar idiomtica; Neumona intersticial no especfica; Neumona aspirativa crnica. Otras localizaciones: FIGURA 11. Fibrosis Pulmonar Idiomtica. Perifrica: Proteinosis alveolar (negativo del edema pulmonar). Perihiliar: Edema pulmonar; Pneumocystis carinii, Linfangitis carcinomatosa.EDEMA PULMONAR. INSUFICIENCIA CARDACA

La radiologa de esta patologa es muy amplia. Las fases del edema pulmonar cardiognico son: - intersticial: aparecen las lneas A de Kerley, rectas, largas, oblicuas hacia el hilio, y que parecen en lbulos superiores; las lneas B de Kerley son septales, basales y ms cortas. Tambin se ve edema subpleural y perivascular. - alveolar: lesiones condensantes, mal definidas, broncograma areo y distribucin en alas de mariposa. Tambin FIGURA 12. Edema agudo de pulmn. aparece derrame pleural.


FIGURA 13. Insuficiencia cardiaca.

FIGURA 14. SDRA.

El edema pulmonar no cardiognico tiene como causa principal el Sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto (SDRA), casi siempre en el contexto de sepsis grave.PATOLOGA PLEURAL

En la radiografa podremos valorar la presencia de aire, lquido o lesiones slidas. El derrame pleural se evala bien con la Rx PA en bipedestacin. Puede ser libre o encapsulado. Dentro del derrame pleural libre destacamos el derrame subpulmonar, entre la base del pulmn y el diafragma, y que puede albergar hasta 500-1.000 cc. Destacamos tambin el concepto de derrame pleural masivo, que para unos autores implica ocupacin total del hemitrax y otros lo consideran tal desde un 75% de nivel de lquido. El derrame pleural puede desplazar FIGURA 15. Derrame masivo. el mediastino, pero a diferencia de la atelectasia, lo hace al lado contralateral. Son muchas y muy variadas las causas de derrame pleural.

FIGURA 16. Derrame pleural neoplsico.

FIGURA 17. Derrame encapsulado.


FIGURA 18. NTX apical.

El neumotrax (NTX) es la presencia de aire en el espacio pleural. Sus causas son diversas. El aire suele ocupar el pex de la caja torcica. Es importante su cuantificacin, sobre todo de cara al tratamiento. Es importante comprobar el grado de despegamiento del pulmn de la pared lateral del trax, incluso ms que el propio tamao de la cmara area apical. Destaquemos tambin el concepto de neumotrax masivo, cuando el colapso pulmonar es total y se produce un desplazamiento mediastnico contralateral que puede poner en riesgo el retorno venoso al corazn, comprometiendo la estabilidad hemodinmica del paciente. En estos casos se debe descomprimir de urgencia.

FIGURA 19. NTX derecho completo.

FIGURA 20. NTX izquierdo masivo.

Lesiones slidas: - Engrosamiento, respuesta inespecfica a distintas entidades, infecciosas, neoplsicas o inflamatorias. - Calcificacin, generalmente sobre zonas previamente engrosadas. - Tumores pleurales, desde el benigno tumor fibroso solitario de la pleura al mesotelioma maligno, que muy probablemente ver aumentada su incidencia en nuestro medio en los prximos aos.MEDIASTINO

Dos entidades bsicas en la visualizacin del mediastino son el ensanchamiento mediastnico, de mltiples causas y el neumomediastino, por lesin a nivel de va area, parnquima pulmonar o esfago (es indicacin


FIGURA 21. Mesotelioma pleural.

FIGURA 22. Calcificaciones pleurales.

de TAC). Es importante conocer algunas reglas para poder aproximar la localizacin de la lesin en funcin de la Rx de trax. As, la masa extrapleural se caracteriza por ser bien definida, de bordes ntidos, convexa hacia el pulmn y por fundirse con el mediastino formando ngulos obtusos en los extremos visibles. El signo de la silueta nos permite comprobar cmo una masa que se superpone a la aorta o al corazn, por ejemplo, y que permite verlo como una zona de mayor densidad claramente dibujada, se encuentra en el mediastino posterior. Sin embargo, cuando no hay silueta dibujada la lesin est situada en el mismo plano. Por ltimo decir que cuando se visualiza cualquiera de los bordes de la silueta cardaca lateralmente a la arteria pulmonar ipsilateral, a una distancia mayor o igual a 1 cm de sta, es que existe una masa mediastnica. Segn la localizacin topogrfica de la lesin mediastnica planteamos el diagnstico diferencial: Mediastino anterosuperior: Tiroides, tumores germinales, troncos supraarticos (TSA), divertculos de Zencker, linfomas, patologa de aorta ascendente. Mediastino medio: Adenopatas, patologa artica, quistes broncognicos, TSA, hernia hiatal. Mediastino posterior: Tumores neurognicos, quistes neuroentricos, hernia de Bochdaleck, aneurisma de aorta descendente, patologa vertebral, tumores esofgicos.

FIGURA 23. Dilatacin esofgica.

FIGURA 24. Tumor neurognico.


FIGURA 25. Timoma.

FIGURA 26. Timoma.

HEMIDIAFRAGMAS

Hay que analizar: alteraciones en la morfologa (escalonamientos, lobulaciones, masas), en la posicin (elevaciones y descensos uni o bilaterales), la presencia de hernias (posterolateral de Bochdaleck, paraesternal de Morgagni, hiatales, traumticas) o, ms raramente, de tumores.

FIGURA 27. Hernia diafragmtica.

FIGURA 28 Hernia congnita.

FIGURA 29. Rotura diafragmtica.

TRAX SEO

Hay que valorar todas las estructuras. Son frecuentes las fracturas costales, que se ven mejor en la proyeccin de parrilla costal unilateral, y la frac-


FIGURA 30. Fracturas costales izquierdas.

tura esternal, que se ve de perfil en proyeccin especfica. Al analizar fracturas costales hay que tener en cuenta dos aspectos: - Nmero y, sobre todo, localizacin, ya que fracturas altas pueden comprometer vasos subclavios y plexo braquial, y fracturas bajas el hgado o bazo segn el lado. - Lesiones asociadas en parnquima, pleura o partes blandas, con especial atencin a NTX, contusin pulmonar y enfisema subcutneo.

PARTES BLANDAS

Lo ms significativo es el enfisema subcutneo, sin pasar por alto asimetras, calcificaciones, densidades sugerentes de tumoresEPLOGO

Por supuesto, en unas lneas no es posible ni siquiera aproximarse a todos los aspectos que ofrece la lectura de una Rx de trax. Lo ms importante, sobre todo cuando nos enfrentamos a esa lectura en un momento de urgencia, es mantener la sistemtica. Si la lectura sigue un orden, siempre el mismo, no pasaremos por alto ningn signo bsico que pueda requerir un tratamiento prioritario de nuestro paciente. Es la base sobre la que cimentar el anlisis de esta prueba radiolgica tan habitual en nuestra prctica clnica diaria.BIBLIOGRAFA Pedrosa, Csar S. Diagnstico por imagen. Vol. I. 2 ed. 1997. Ed. McGraw-HillInteramericana de Espaa, Madrid. Fernndez Cruz, J. y Moreno Cayetano, I. Radiologa Elemental del Trax. 1 ed. 2004. Ed. Caduceo Multimedia S.L. Klein. Fundamentos de radiologa Torcica. 1996. Ed. Marbn. Madrid. Reed, James C. Chest Radiology: plain film patterns and differential diagnosis. 4 ed. 1997. Mosby-Year Book, Inc, St. Louis. Fraser, Robert G. Diagnosis of diseases of the chest. Vol II. 3 ed. 1998. WB Saunders Company. Philadelphia.

3. Tcnicas de Imagen II: TAC y PETP. Resano Barrio, J. Alarcn Rodrguez, J. de la Torre Fernndez

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA INTRODUCCIN

Hounsfield y Cormack consiguieron el premio Nobel en 1979 gracias al desarrollo de sus investigaciones sobre la tecnologa de la Tomografa Computarizada (TC secuencial). Se basa en un haz de rayos X que desde el tubo emisor barre el plano del objeto de estudio desde diferentes ngulos hasta completar un crculo; durante el barrido, el detector recoge la radiacin que atraviesa al paciente, trasformndola en seal elctrica y procesndola mediante un convertidor analgico-digital y un ordenador, en una imagen digital. Una imagen digital es una matriz de pxeles (cada uno de los cuales representa un nivel determinado de gris) que reconstruye bidimensionalmente el plano tomogrfico de un objeto; a su vez, cada pxel es la representacin bidimensional de un determinado volumen del objeto (voxel). La velocidad con la que una unidad mecnica de TC adquiere una imagen depende del tiempo que tarde en rotar el nodo alrededor del paciente. Los equipos secuenciales tienen tiempos de disparo inferiores a los dos segundos y algunos son capaces de disparar en milisegundos. Desde su introduccin en 1972, la TC se ha consolidado como la tcnica de eleccin despus de la radiografa de trax convencional en el diagnstico, evaluacin y seguimiento de numerosos problemas relacionados con el trax. La TC de alta resolucin (TACAR) se ha desarrollado como tcnica especializada para evaluar el parnquima pulmonar. Se caracteriza por la utilizacin de unos parmetros especficos: colimacin estrecha del haz (secciones finas de 1-1,5 mm), algoritmo de reconstruccin espacial de alta frecuencia y tiempo de corte mnimo (si es posible 1 segundo). En lneas generales, no se usa contraste intravenoso. La TACAR mejora sustancialmente la obtencin de imgenes de la enfermedad pulmonar infiltrativa difusa y de las bronquiectasias. Sin embargo, la resolucin del eje longitudinal de la TC secuencial es limitada por el espacio entre cortes, impidiendo la adquisicin continua de datos; este problema se solucion con la llegada de la TC espiral (tambin llamada volumtrica o helicoidal). La TC helicoidal permite adquirir un conjunto continuo de datos o espiral de informacin combinando el movimiento de rotacin de la fuente de rayos con un movimiento de traslacin del paciente, consiguiendo por tanto realizar reconstrucciones tridimensionales de reas anatmicas complejas con una nica pausa respiratoria del paciente. En consecuencia, la TC helicoidal ha supuesto un gran impacto al minimizar los artefactos por movi-

40 P. Resano Barrio et al

mientos respiratorios, requerir menos dosis de contraste y obtener mejores reconstrucciones multiplanares y tridimensionales. Actualmente es el estndar para todas las exploraciones torcicas. Una variedad de la TC helicoidal es la TC helicoidal multidetector o multicorte mediante el cual se cubre el mximo volumen en el menor tiempo posible. Esto es posible por la utilizacin de varias filas de detectores (desde 2 hasta 64 actualmente) y el desarrollo de tubos ms potentes y con mayor velocidad de giro.INDICACIONES DE LOS DIFERENTES TIPOS DE TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

Tomografa computarizada. Mediastino: Existencia de anomala mediastnica dudosa o definida. Caracterizacin de masas: localizacin y morfologa. Radiografa de trax negativa y alta sospecha clnica de enfermedad mediastnica (parlisis frnica, parlisis larngea recurrente). Anomalas vasculares: vasos aberrantes, sndrome de vena cava superior, aneurisma diseccin artica. Lesiones inflamatorias: mediastinitis, osteomielitis esternoclavicular, complicacin de esternotoma. Tumores: tumores primarios, deteccin y estadiaje del linfoma, del carcinoma de pulmn y del carcinoma de esfago. Bsqueda de lesiones tmicas ocultas. Localizacin de adenopatas: sarcoidosis, afectacin ganglionar difusa. Ensanchamiento mediastnico difuso: lipomatosis, hemorragia mediatnica. Pleura: Diferenciar lesin pleural de lesin pulmonar perifrica. Derrames pleurales: de escasa cuanta, derrames loculados, diferenciacin de empiema y absceso pulmonar, evaluacin de derrames persistentes. Pequeos neumotrax no visibles en la radiografa de trax. Caracterizacin de la patologa pleural focal: tumores fibrosos, lipomas, liposarcomas, metstasis pleurales, mesotelioma maligno. Deteccin de cavidades residuales en empiema. Enfermedad difusa pleural: fibrotrax, metstasis. Diferenciacin engrosamiento pleural benigno maligno. Gua para biopsia pleural. Pared torcica: Evaluacin de la invasin tumoral: vrtebras dorsales, costillas, esternn. Diagnstico y extensin de tumores primarios y secundarios (seos y de partes blandas). Diferenciacin lesiones (fracturas costales que simulan lesiones lticas). Procesos infecciosos de la propia pared costal. Diafragma: Evaluacin de abscesos subfrnicos.

-

-

-

-

-

41 Tcnicas de Imagen II: TAC y PET

-

Confirmacin de hernias diafragmticas. Evaluacin de la regin retrocrural y paracardaca. Parnquima pulmonar: Deteccin y caracterizacin de ndulos pulmonares y su relacin con la va area. Diagnstico de malformaciones arteriovenosas pulmonares. Patologa de la va area central: lesiones centrales bronquiales, alteraciones congnitas de la va area, lesiones endobronquiales y estenosis. Deteccin de metstasis. Carcinoma de pulmn: para estudiar invasin local, afectacin mediastnica, como gua para biopsia, para estadificacin del tumor y seguimiento tras el tratamiento. Masa indeterminada: tipificacin y diferenciacin de malignidad benignidad. Seguimiento de trasplante pulmonar.

-

-

Tomografa computarizada de alta resolucin. Enfermedad pulmonar aguda: en pacientes con radiografa de trax normales o dudosas. Generalmente se trata de pacientes inmunocomprometidos, con neumona por pneumocystis carinii, neumonitis por hipersensibilidad, tuberculosis miliar y aspergilosis pulmonar invasora. sis, Enfermedad infiltrativa difusa: sarcoidosis, alveolitis fibrosante, asbestolinfangitis carcinomatosa como ejemplos de ellas. deteccin. diagnstico diferencial. evaluacin de la enfermedad. evaluacin de las complicaciones aadidas. gua para la biopsia pulmonar. Enfisema: Confirmacin de diagnstico en los casos con radiografa torcica normal y alteracin de la transferencia gaseosa. Pacientes con bullas candidatos a tratamiento quirrgico. Diagnstico diferencial en lesiones que presentan patrn en mosaico tales como patologa de la va area pequea, enfermedad vascular o enfermedad infiltrativa.

-

TOMOGRAFA DE EMISIN DE POSITRONES

La tomografa de emisin de positrones (PET) es una tcnica de diagnstico por imagen que permite diferenciar las lesiones en funcin de su actividad metablica. Esta tcnica se desarroll en los aos setenta, poco despus del TC y de manera simultnea a la resonancia magntica (RM). La PET se fundamenta en la mayor actividad metablica de las clulas de procesos tumorales, infecciosos e inflamatorios en comparacin con los tejidos y clulas circundantes. En dichas clulas se encuentra aumentada la expresin gentica de protenas transportadoras de glucosa de la membrana celular y de hexoquinasa y disminuida la expresin del enzima glucosa-6-fosfatasa,


que interviene en la degradacin de la glucosa. El radiotrazador usado en el PET para el carcinoma broncognico es el 2-F-18-deoxi-D-glucosa (18-FDG), un anlogo de la glucosa. De esta manera, si el 18-FDG se administra de forma intravenosa, es captado por las clulas tumorales debido al incremento de las protenas transportadoras de su membrana celular, es fosforilada y se convierte en 6-FDG que se acumula en el citoplasma celular, tanto ms cuanto mayor actividad metablica tenga la clula (como ocurre en las clulas neoplsicas por los cambios comentados). La 6-FDG emite positrones que a su vez generan fotones que son detectados por cristales sensibles a la luz de la cmara PET situada alrededor del paciente. El equipo consiste en una mesa mvil donde se sita al paciente rodeada de un cilindro en el que se coloca la fuente rodante de cristales sensibles a la luz. Previamente a la realizacin de esta prueba se recomienda un ayuno de entre 4 y 12 horas, y en caso de que se sospeche hiperglucemia se har una determinacin previa a la exploracin y demorarla en caso de que la glucemia supere los 200 mg/dl. Tras un tiempo de 30-60 minutos de la inyeccin de 18-FDG se obtienen mltiples imgenes transversales con una resolucin de unos 4-5 mm y con ayuda de un ordenador se generan imgenes en los diferentes planos (axiales, sagitales y coronales) as como imgenes corporales totales. La 18-FDG srica se elimina por filtracin glomerular y se excreta por va urinaria. La concentracin srica disminuye rpidamente permitiendo un buen contraste entre la actividad de los focos con metabolismo aumentado y las zonas adyacentes. La captacin puede medirse de forma cualitativa (por comparacin con la actividad de las estructuras y tejidos vecinos), o bien de forma semicuantitativa, mediante el valor estandarizado de captacin, SUR o SUV, de las iniciales en ingls standardized uptake ratio o value. El SUR relaciona la intensidad de la captacin de 18FDG en una zona concreta diana (medida en microcuries por centmetro cbico) con la dosis total administrada (en microcuries) y el peso corporal del paciente (en gramos). Valores SUR por encima de 2,5 en el ndulo pulmonar solitario son sugestivos de malignidad. La localizacin exacta de las lesiones es complicada en algunos casos si nos fijamos en las imgenes de la PET exclusivamente. As, para lesiones pequeas o localizadas en ciertas reas anatmicas es conveniente correlacionar la imagen de la PET con la de la TC. Actualmente es posible fusionar las imgenes obtenidas por ambos mtodos mediante equipos que combinan ambas tecnologas (PET/TC) y as lograr una mayor precisin en las imgenes y disminuir la tasa de falsos positivos. Esta tcnica no es especfica de procesos malignos siendo frecuentes los falsos positivos en lesiones inflamatorias o infecciosas metablicamente activas como ndulos reumatoideos, lesiones tuberculosas o fngicas, heridas quirrgicas o cicatrices postradiacin. Los falsos negativos son menos frecuentes y tienen lugar en tumores con baja actividad metablica, como el carcinoma bronquioloalveolar, el carcinoide, algunos adenocarcinomas o metstasis pulmonares, en lesiones menores de 1 cm y ante niveles elevados de glucemia en sangre (superiores a 200 ml/dl). Las aplicaciones clnicas de la PET en oncologa son muy amplias y estn en constante expansin, concretamente en el campo de la neumologa la PET puede aplicarse en diversas situaciones como el estudio del ndulo pulmonar solitario, la estadificacin clnica del cncer de pulmn, la reestadificacin tras tratamiento neoadyuvante y la valoracin de la respuesta al


mismo, la evaluacin pronostica, la planificacin de radioterapia y la deteccin de recurrencias. El ndulo pulmonar solitario (NPS) es una lesin parenquimatosa focal, nica, generalmente menor de 4 cm de dimetro cuya prevalencia para malignidad es muy variable segn las diferentes series. La distincin entre NPS benignos y malignos no es sencilla. Entre ellos hay diferencias clnicoradiolgicas como la edad, sexo, historia de tabaquismo, exposicin a sustancias carcingenas, dolor torcico, hemoptisis, lesin espiculada, bordes mal definidos y densidad del ndulo. En los NPS con criterios radiolgicos claros de benignidad o malignidad, la actitud diagnstico-teraputica es clara. En el resto de los casos y teniendo en cuenta la capacidad de la PET para diferenciar lesiones en funcin de su metabolismo, el estudio del NPS es una de las principales indicaciones. Existen numerosos estudios que demuestran la utilidad del PET como tcnica diagnstica en la diferenciacin de NPS malignos y benignos con una muy buena sensibilidad y aceptable especificidad. La principal utilidad de la PET en el estudio del NPS es su valor para descartar malignidad, esto es, tiene un valor predictivo negativo elevado (VPN). Una vez se ha establecido el diagnstico de cncer de pulmn, es principal objetivo es realizar una correcta estadificacin con el fin de planificar el tratamiento. El empleo de la PET permite poner en evidencia el elevado metabolismo de la glucosa en el tejido tumoral en el pulmn y en el mediastino, mostrando una sensibilidad y especificidad superior a la TC en la deteccin de ganglios mediastnicos y por tanto en su estadificacin. El elevado VPN de esta tcnica permite evitar procedimientos diagnsticos agresivos como la mediastinoscopia o mediastinotoma, reduciendo los costes y evitando al paciente la morbimortalidad asociada. Un resultado negativo permitir considerar la ciruga como primera opcin teraputica, mientras que un resultado positivo debe confirmarse si las opciones teraputicas dependen de ello. Asimismo, la PET es adecuada para detectar metstasis sistmicas no sospechadas por otras tcnicas, con una sensibilidad similar al TC en el caso de las metstasis hepticas y suprarrenales y con una mayor sensibilidad y especificidad que la gammagrafa sea en la deteccin de las metstasis seas. No es adecuado para valorar metstasis en el sistema nervioso central por la alta captacin fisiolgica del tejido nervioso cerebral. Al igual que en el mediastino, su utilidad viene dada por su alto VPN, y en caso de un resultado positivo, ste debe confirmarse pues no es lo bastante especfico. En otras indicaciones hay menor apoyo bibliogrfico aunque hay estudios que ponen de manifiesto que la disminucin de la captacin en el PET tras el tratamiento con radioterapia o quimioterapia se correlacion con respuesta teraputica, mejor que la disminucin de tamao en la TC, y su normalizacin fue un dato de buen pronstico. Esto podra tener utilidad en pacientes con N2 sometidos a tratamiento neoadyuvante aunque el papel del PET en esta situacin est todava por determinar, siendo necesarios estudios ms amplios para poder determinar su indicacin. Otros trabajos demuestran una asociacin entre la captacin de FGD por el tumor, medido de forma semicuantitativa por el valor SUR, y la supervivencia de tal manera que a menor captacin, mayor supervivencia. En conclusin, la PET es una herramienta ms de diagnstico no invasivo en el cncer de pulmn capaz de detectar alteraciones metablicas celu-


lares y que se ha mostrado superior que otras tcnicas para su estadificacin. La principal limitacin para un mayor uso es la accesibilidad, al ser equipos muy costosos, disponibles en pocos centros.

TABLA 1. Indicaciones de Tomografa Computarizada. 1. PARNQUIMA PULMONAR. - Enfermedad aguda. - Enfermedad infiltrativa pulmonar crnica. - Enfermedad focal nodular. - Enfermedad focal no nodular. - Evaluacin del trasplante pulmonar. 2. MEDIASTINO. - Anomalas vasculares. - Caracterizacin de masas. - Lesiones inflamatorias. - Tumores. - Ensanchamiento mediastnico difuso. 3. HILIO. - Diferenciacin entre adenopatas y arterias pulmonares. - Evaluacin de carcinoma de pulmn. 4. PLEURA. Evaluacin de derrames persistentes. Diagnstico y extensin de tumores pleurales. Caracterizacin de derrames loculados. Deteccin de cavidades residuales y fibrotrax.

5. PARED TORCICA. - Evaluacin de invasin tumoral. - Diagnstico y extensin de tumores primarios. 6. DIAFRAGMA. - Evaluacin de abscesos subfrnicos. - Confirmacin de hernias diafragmticas. 7. GUA PARA BIOPSIAS.

TABLA 2. Utilidad de la Tomografa de emisin de Positrones en Neumologa (PET). 1. Estudio del ndulo pulmonar solitario: Diferenciar malignidad de benignidad. 2. Estadificacin clnica del cncer de pulmn: Estadificacin de mediastino y metstasis a distancia. 3. Reestadificacin del cncer de pulmn tras tratamiento neoadyuvante. 4. Evaluacin pronstica del cncer de pulmn. 5. Planificacin de Radioterapia en el cncer de pulmn. 6. Deteccin de recurrencias en el cncer de pulmn.


FIGURA 1. La TC helicoidal permite la adquisicin continua de un volumen de inters gracias al movimiento de traslacin del paciente simultneo a la rotacin de la fuente de rayos X, de modo que el haz describe un movimiento espiral alrededor del volumen estudiado.

BIBLIOGRAFA lvarez CJ, Pozo F. Tomografa de emisin de positrones en el ndulo pulmonar solitario y en cncer de pulmn. En: Lpez A, Llobregat N, editores. Cancer de pulmn. Monografas Neumomadrid. Barcelona: Ediciones Doyma S.L. 2002: 47-57. Carreras JL. Tomografa por emisin de positrones (PET) en neumologa. Arch Bronconeumol 2002; 38(8): 345-7. Casanova R, Hernndez y Diguez E. Anatoma radiolgica del trax. En: Pedrosa C, editor. Diagnstico por imagen. Madrid: McGraw-Hill Interamericana 2004: 247-84. Fraser RS, Par JA, Fraser RG, Par PD. Mtodos de exploracin radiolgica y anatomopatolgica. En: Fraser RS, Par JA, Fraser RG, Par PD, editores. Sinopsis de enfermedades del trax. Madrid: Marban libros S.L. 1996: 117-40. Jorquera M, Santos E, Snchez C. Tcnicas de imagen en la patologa torcica. En: Manual de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). Madrid: Editores Mdicos S.A. 1998; 1: 171-94. Resino MC, Maldonado A, Garca L. Utilidad de la tomografa de emisin de positrones en el carcinoma de pulmn no microctico. Arch Bronconeumol 2004; 40(3): 103-5. Rohren EM, Turkington TG, Coleman RE. Clinical applications of PET in Oncology. Radiology 2004; 231(2): 305-32.

-

-

-

-

-

4. Tcnicas de Imagen III: Resonancia magntica, ecografa y gammagrafa pulmonarA. Casanova, C. Pinedo, B. Steen, P. Caballero

LA RESONANCIA MAGNTICA EN PATOLOGA RESPIRATORIA

En los ltimos aos la Resonancia Magntica (RM) ha ido adquiriendo protagonismo en el estudio por imagen de numerosas patologas, especialmente en el campo de la neurologa y traumatologa. Sin embargo, para el estudio de la patologa respiratoria, la radiografa convencional y la tomografa computerizada (TC) constituyen, hoy da, las tcnicas de eleccin, quedando la RM limitada al estudio de determinadas patologas, que incluyen la evaluacin de las masas mediastnicas, los tumores del vrtice pulmonar superior y la aorta torcica. En ocasiones, los hallazgos de la TC son equvocos o no concluyentes, y es en estos casos donde la realizacin de una RM de trax puede aportar informacin adicional, como sucede en el estudio de extensin del carcinoma broncognico. Entre las ventajas de la RM se encuentran: la ausencia de radiacin ionizante, el mejor contraste entre tejidos blandos, la sensibilidad al flujo vascular, la capacidad multiplanar y el no precisar contraste iodado. Sin embargo, se necesitan tiempos de exposicin ms prolongados y se producen artefactos de movimiento debido a la actividad cardaca y a la respiracin. Por estas razones, la resolucin espacial de la RM en el trax, sigue siendo inferior a la de la TC. Adems, est contraindicada en portadores de marcapasos y prtesis metlicas y en casos de claustrofobia. En la Tabla 1 se exponen las indicaciones principales de la RM en el trax.

TABLA 1. Indicaciones de la RM en patologa neumolgica 1. Parnquima pulmonar: - Malformacin arteriovenosa, neumona lipoidea, atelectasia no obstructiva, secuestro pulmonar. 2. Pared torcica: - Evaluacin de la invasin tumoral de la pared torcica. 3. Diafragma: - Tumores, roturas, hernias. 4. Mediastino: - Caracterizacin de masas mediastnicas, diferenciacin de ganglios linfticos mediastnicos de estructuras vasculares. 5. Pleura: - Estudio de patologa pleural inflamatoria y neoplsica.

48 A. Casanova et al

LA RM EN EL CARCINOMA PULMONAR:

La TC se considera la tcnica de eleccin para la estadificacin de pacientes con carcinoma pulmonar. Sin embargo, la RM puede tener valor en pacientes seleccionados para demostrar, la invasin por el tumor de estructuras vasculares (Figura 1), mediastnicas, de la pared torcica, pericardio y columna vertebral.

Figura 1. Radiografa de trax frontal (A) y lateral (B) en la que aparece una atelectasia del lbulo superior izquierdo. Debido a los antecedentes alrgicos del paciente a contrastes iodados se complet el estudio con RM (C) que muestra una masa hiliar izquierda que engloba la arteria pulmonar izquierda (flechas).

-

Tumores del sulcus pulmonar superior: Estos tumores perifricos del vrtice pulmonar se caracterizan por invadir por contigidad la pleura, pared torcica y columna vertebral, incluyendo arterias y venas subclavias y el plexo braquial. Debido a su capacidad multiplanar y para diferenciar tejidos blandos, la RM constituye la tcnica de eleccin en el estudio de extensin de dichos tumores (Figura 2). Invasin de la pared torcica: La RM tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 86% para demostrar la invasin de la pared torcica por el carcinoma pulmonar. Algunos signos caractersticos de invasin son la prdida de grasa subpleural prxima al carcinoma perifrico y la destruccin sea. Metstasis suprarrenales: En un porcentaje no despreciable de pacientes con carcinoma broncognico, se detectan masas en las glndulas suprarrenales, al realizar el estudio de rutina con TC torcico. Sin embargo, en un alto porcentaje, estas masas representan adenomas benignos. La RM es til en estos casos, permitiendo el diagnstico de adenomas benignos, al detectar grasa dentro de la lesin adrenal (Figura 3).

49 Tcnicas III: Resonancia magntica, ecografa y gammagrafa pulmonar

FIGURA 2. A) Radiografa de trax de un paciente de 75 aos de edad con dolor en el brazo izquierdo de unos meses de evolucin, se aprecia una masa del vrtice pulmonar izquierdo. La RM que muestra un tumor en el apex del lbulo superior izquierdo (flechas), que invade estructuras de la fosa supraclavicular, entre ellas el plexo braquial (asterisco), cortes coronal (B) y sagital (C).

FIGURA 3. A) Tomografa computarizada de pulmn de un paciente con un adenocarcinoma pulmonar en el lbulo superior derecho. En la RM de abdomen se aprecia una gran metstasis suprarrenal izquierda (flecha). B) RM, corte axial y C) corte coronal, ambos son secuencias T1.


LA RM EN PATOLOGA DE LA PLEURA Y EL DIAFRAGMA

La radiografa convencional, la TC y la ecografa constituyen las tcnicas de eleccin para el estudio por imagen de la patologa pleural, siendo la RM til en casos puntuales. En los mesoteliomas pleurales malignos, la RM es til en el estudio de extensin, permitiendo distinguir tejido tumoral de colecciones de lquido adyacentes y su extensin al mediastino, pared torcica o abdomen. Debido a su capacidad de obtener planos sagitales y coronales, la RM es til en el estudio de la patologa diafragmtica (tumores, hernias y roturas).LA ECOGRAFA TORCICA EN PATOLOGA RESPIRATORIA

La ecografa torcica ha demostrado una gran utilidad en diferentes patologas del trax: pleura, pared torcica, masas pulmonares y mediastnicas y lesiones endobronquiales (Tabla 2). Entre sus ventajas destacan: el bajo coste, la ausencia de radiacin ionizante y su fcil uso y poca agresividad. Sin embargo, posee dos inconvenientes que hacen que sus indicaciones sean limitadas: la mala transmisin del sonido en el aire y la reflexin de las ondas de ultrasonido en superficies que separan medios con gran diferencia de impedancia acstica (hueso-aire, aire-mediastino).TABLA 2. Indicaciones de la ecografa torcica. 1. Pleura. - Estudio de la cuanta y caractersticas del derrame (libre, loculado), gua para toracocentesis, diagnstico de neumotrax. 2. Puncin con control ecogrfico: - Gua para puncin de lesiones slidas o qusticas en la pared torcica, lesiones pleurales y lesiones pulmonares en contacto con la pleura visceral. 3. Ecografa endobronquial (EBUS): - Valoracin de la infiltracin de la pared bronquial del carcinoma de pulmn, estudio de adenopatas mediastnicas y como gua de punciones diagnsticas.

La ecografa torcica en la pleura La sensibilidad de la ultrasonografa torcica en la deteccin de los derrames pleurales es superior a la radiografa convencional. Permite visualizar derrames de escasa cuanta (incluso de 5 mL.), mientras que son necesarios 150-200 mL. de lquido pleural para ser detectados en la radiografa simple de trax. Por lo tanto, la ecografa sirve para confirmar o descartar la existencia de lquido ante una opacidad difusa de un hemitrax, y as hacer el diagnstico diferencial entre la afectacin localizada en la pleura o en el parnquima pulmonar. El lquido pleural se visualiza como una zona anecoica, con buena transmisin. Esto indicara la presencia de lquido pleural libre (Fig.5). Sin embargo, pueden existir en su interior zonas de mayor ecogenicidad, parcheadas o formando tractos fibrosos e indicando la existencia de un derrame pleural organizado (Figuras 6 y 7). Otra aplicacin muy importante de la ecografa a nivel pleural es el servir de gua para la realizacin de toracocentesis especialmente en derrames


FIGURA 4. A) Radiografa de trax en la que se aprecia una masa retrocardaca. B) La RM axial pone de manifiesto una herniacin hacia el trax del estmago (flecha). C) Los cortes sagitales muestran la ruptura del diafragma (flecha).

FIGURA 5. A) Radiografa de trax frontal y B) lateral en la que se aprecia un derrame pleural izquierdo. C) En la ecografa se detecta una coleccin anecoica (flecha recta) correspondiente a un derrame pleural libre, la flecha curva seala el pulmn colapsado.


FIGURA 6. A y B) Radiografa frontal y lateral de trax de un paciente con un empiema pleural localizado en la regin posterior del hemitrax izquierdo. C) La ecografa torcica detecta una coleccin hipoecognica correspondiente al empiema (flecha).

pleurales de escasa cuanta, de difcil localizacin o en derrames pleurales encapsulados. La puncin con control ecogrfico La ecografa torcica sirve de gua para la puncin diagnstica de lesiones slidas en contigidad con la pared torcica. Permite estudiar, mediante puncin percutnea con agujas de citologa o de biopsia, lesiones seas, de partes blandas, pleurales y pulmonares en contacto con la pleura visceral. En general es una tcnica sencilla, rentable y segura.LA ECOGRAFA ENDOBRONQUIAL

FIGURA 7. Ecografa torcica que muestra un derrame pleural con mltiples tabicaciones en su interior (flechas).

La ultrasonografa endobronquial (EBUS) consiste en la visualizacin de la pared bronquial, tanto en superficie como en profundidad, y el mediastino, introduciendo una sonda ecogrfica a travs del fibrobroncoscopio.


Se trata de una tcnica de gran utilidad en el estudio de extensin del carcinoma de pulmn ya que permite visualizar la infiltracin por el tumor de la pared bronquial y de las estructuras adyacentes. Se utiliza para su estadificacin, ya que puede valorar adenopatas mediastnicas y servir de gua para las punciones diagnsticas. En la prctica clnica, esta aplicacin es beneficiosa para el paciente ya que evita tcnicas mucho ms invasivas como la mediastinoscopia y la videotoracoscopia para la biopsia de adenopatas mediastnicas.LA GAMMAGRAFA PULMONAR EN PATOLOGA RESPIRATORIA

La gammagrafia es una tcnica de medicina nuclear, no invasiva, sin complicaciones o efectos secundarios importantes que incluso puede realizarse en embarazadas, sin que se produzca una elevada dosis de radiacin para el feto. Dentro de la patologa neumolgica se utiliza para detectar defectos de perfusin y procesos inflamatorios. La indicacin ms habitual de la gammagrafa de ventilacin/perfusin es la sospecha de embolia pulmonar. Los macro-agregados de albmina, marcados con Tc99m se inyectan de forma intravenosa, la distribucin del radioistopo sigue la del propio flujo sanguneo. El gas Xenon inhalado permite conocer la distribucin de la ventilacin pulmonar. Si se produce una discordancia entre ventilacin/perfusin en las regiones que coinciden con la distribucin de un vaso, existiendo un defecto de perfusin no acompaado de un defecto en la ventilacin, hara sospechar la existencia de un tromboembolismo pulmonar. La ausencia de perfusin puede tener tambin otros orgenes, como es la destruccin de tabiques en reas de enfisema o la vasoconstriccin refleja. En el estudio PIOPED realizado en 1990, se dise un patrn de alta probabilidad, pero solamente se observa en menos de la mitad de los casos de tromboembolismo, y en tres de cada cuatro casos con sospecha clnica la gammagrafa no fue diagnstica, requiriendo por tanto otras pruebas confirmatorias. Para mejorar los valores predictivos se combinaron la probabilidad clnica con los patrones de probabilidad de la gammagrafia, resultando nicamente vlida para el diagnstico la gammagrafa de alta probabilidad en pacientes con probabilidad clnica alta. (Tabla 3), (Figura 8).TABLA 3. Valoracin de la Gammagrafa Pulmonar de V/Q. 1. Alta Probabilidad: Dos o ms defectos de perfusin (Q) segmentarios grandes (>75% de un segmento) sin anomalas concordantes en la radiografa o ventilacin (V). Dos o ms defectos de perfusin segmentarios sustancialmente ms grandes que la alteracin radiografa o ventilacin (V). Dos o ms defectos de perfusin segmentarios medianos (entre el 25% y el 75%) sin anomalas concordantes en la radiografa o ventilacin (V), y un defecto segmentario grande no concordante. Cuatro o ms defectos de perfusin segmentarios medianos con radiografa y ventilacin (V) normales. 2. Nula probabilidad: No defectos de perfusin.


FIGURA 8. Gammagrafa pulmonar en un paciente con tromboembolismo pulmonar, se observan mltiples defectos de perfusin segmentarios en ambos pulmones.

La gammagrafia de perfusin juega un papel importante en la valoracin del riesgo quirrgico en los pacientes con un carcinoma de pulmn, al poder predecir el FEV1 tras la ciruga. De esta forma un FEV1 posquirrgico inferior a 0,8L contraindica la ciruga y un FEV1 postquirrgico inferior a un 40% indica una elevada morbi-mortalidad. Los estudios isotpicos con Galio 67 se han empleado tambin para la evaluacin de la inflamacin y la infeccin pulmonar. La acumulacin del Galio 67 va paralela a la inflamacin aguda, desapareciendo cuando se resuelve el proceso. El rastreo corporal con Galio 67 es til en algunos casos, poco frecuentes, de sarcoidosis de diagnstico difcil. Puede mostrar algunas imgenes, tpicas de la enfermedad como es la imagen en lambda (captacin de adenopatas hiliares y paratraqueles derechas), y la de oso panda (captacin de glndulas lagrimales y salivares) (Figura 9). La gammagrafa pulmonar con Galio 67 no debe utilizarse en el estudio de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) por su falta de especificidad y sensibilidad. En los pacientes neutropnicos, la gammagrafia con galio, aporta un aspecto interesante en el estudio de la infeccin, ya que ste se acumula en bacterias y hongos debido al mecanismo de transporte de hierro que estas poseen. Otros procesos en los que se produce captacin de Galio a nivel pulmonar son las neumoconiosis (silicosis), la linfangitis carcinomatosa, la fibrosis pulmonar idioptica, las conectivopatas y las neumonitis postradiacin.

FIGURA 9. Gammagrafa pulmonar con Galio 67 en un paciente con sarcoidosis. Se muestra la imagen en oso panda (A) y lambda (B).


BIBLIOGRAFA: Hatabu H, Stock KW, Sher S, Edinburg KJ, et al. Magnetic Resonance imaging of the thorax. Past, present and future. The Radiologic clinics of North America 2000; 38: 593-620. Padovani D, Mouroux J, Seksik L, Chanalet S, et al. Chest wall invasion by bronchogenic carcinoma: evaluation with MR imaging. Radiology 1993; 187: 33-8. Boraschi P, Braccini G, Grassi L, Campatelli A, et al. Incidentally discovered adrenal masses: evaluation with gadolinium enhancement and fat-suppressed MR imaging at 0.5 T. Eur J Radiol 1997; 24: 245-52. Tibbles CD, Porcaro W. Procedural applications of ultrasounds. Emerg Med Clin North Am 2004; 22: 797-815. Yang PC, Luh KT, Chang DB, Wu HD, et al. Value of sonography in determining the nature of pleural effusions: analysis of 320 cases. AJR Am J Roentgenol 1992; 159: 29-33 Caballero P, Tejedor D, lvarez-Sala R. Indicaciones de la puncin transtorcica. Medicine (ed. esp.) 2002; 8: 4158-60. Herth FJ. Mediastinal staging, the role of endobronchial and endo-oesophageal sonographic guided needle aspiration. Lung Cancer 2004; 45 Suppl 2: S63-7. The PIOPED investigators. value of ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753-9. Uresandi F, Blanquer J, Conget F, et al. Guia para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol 2004;40:58094. Xaubet A, Ancochea J, Blanquer R, et al. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Arch Bronconeumol 2003;39:580-600.

-

-

-

-

-

5. Tcnicas de diagnstico en circulacin pulmonarM. Gmez Garca, D. Jimnez Castro, A. Hernando Sanz, J. Gaud Navarro

A. TCNICAS DIAGNSTICAS EN LA TROMBOEMBOLIA DE PULMN Se realizar una breve descripcin de las tcnicas disponibles para el diagnstico de la tromboembolia de pulmn, y se presenta un algoritmo diagnstico basado en las evidencias disponibles.GAMMAGRAFA PULMONAR

La gammagrafa de ventilacin/perfusin pulmonar es la prueba ms sensible para detectar defectos en la perfusin pulmonar y ha tenido un papel central en el diagnstico de la tromboembolia de pulmn (TEP) desde hace ms de tres dcadas. No obstante, resulta poco especfica puesto que los dficit de perfusin pueden estar causados por otras patologas. Los criterios de interpretacin de la gammagrafa ms seguidos son los utilizados en el estudio PIOPED. De forma general, una gammagrafa de ventilacin/perfusin normal descarta la TEP; y una gammagrafa de ventilacin/perfusin de alta probabilidad confirma el diagnstico en pacientes con sospecha clnica intermedia o alta. No obstante, los ensayos clnicos han demostrado que los pacientes con TEP no presentan habitualmente gammagrafas de alta probabilidad; y a la inversa, los pacientes sin TEP suelen presentar gammagrafa no concluyentes que obligan a pruebas diagnsticas adicionales. Este es uno de los argumentos por el que est siendo sustituida por la angioTC de trax, quedando relegada su utilizacin a los pacientes con contraindicaciones a los contrastes, como insuficiencia renal o alergia conocida a dichos contrastes.ANGIOTC TRAX

La angiografa por tomografa computerizada helicoidal (angioTC de trax) permite obtener imgenes del rbol arterial pulmonar hasta arterias subsegmentarias. A diferencia de la gammagrafa, permite la visualizacin directa de los trombos y la deteccin de anomalas parenquimatosas que apoyan el diagnstico de TEP u ofrecen un diagnstico alternativo a los sntomas del paciente. La sensibilidad del angioTC para el diagnstico de TEP oscila del 57 al 100%, y la especificidad oscila del 78 al 100%. La sensibilidad vara segn la localizacin de la TEP, siendo del 90% para arterias principales y lobares, y del 30% en el caso de arterias subsegmentarias. Los pacientes con TEP subsegmentaria tienen un riesgo no despreciable de recurrencias tromboemblicas, por lo que el diagnstico de TEP subsegmentaria tiene una importancia mayor. Tomando en consideracin los distintos estudios publicados, la presencia de defectos intraluminales en arterias principales o lobares tiene un valor predictivo positivo de al menos el 85% y la misma significacin que una gam-

58 M. Gmez Garca et al

magrafa de ventilacin/perfusin de alta probabilidad. Los defectos intraluminales segmentarios o subsegmentarios requieren habitualmente test diagnsticos adicionales. Un angioTC normal reduce la probabilidad de TEP, pero no excluye el diagnstico. El hallazgo de un 5% de TEP en el seguimiento de pacientes con angioTC normal y ecografa de miembros inferiores negativa enfatiza la sensibilidad limitada de esta tcnica diagnstica.ECOGRAFA DE MIEMBROS INFERIORES

La mayora de las embolias pulmonares proceden del sistema venoso profundo de miembros inferiores. La ecografa es positiva en un 10-20% de los pacientes sin sntomas o signos en las extremidades, y aproximadamente en el 50% de los pacientes con TEP demostrada. Esto justifica que las pruebas de deteccin de trombosis venosa profunda (TVP) se hayan incorporado al arsenal diagnstico de pacientes con sospecha de TEP. Sin embargo, su baja sensibilidad en pacientes asintomticos hace que la posibilidad de enfermedad tromboemblica no puede ser descartada en base a una ecografa negativa. Por el contrario, una ecografa de miembros inferiores positiva permite el diagnstico de enfermedad tromboemblica en pacientes con sntomas torcicos y estudios de imagen del trax no concluyentes.ARTERIOGRAFA PULMONAR

La arteriografa pulmonar constituye el estndar oro en el diagnstico de la TEP. No obstante, se asocia a efectos secundarios importantes (mortalidad del 0,5% en el estudio PIOPED), es tcnicamente compleja, puede ser difcil de interpretar y resulta cara. Est contraindicada en los pacientes con insuficiencia renal, y no siempre es factible su realizacin en los pacientes ms graves. Por este motivo, su utilizacin se reserva para los pacientes con pruebas no invasivas no diag

patologia_respiratoria_manual_procedimientos

Documents