pbl blok 27 - gaki.docx
TRANSCRIPT
Gangguan akibat Kekurangan Yodium pada AnakOrisma Agnes Pongtuluran
Kelompok: F-3NIM: 102011360
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510
e-mail : [email protected]
Pendahuluan
Defisiensi yodium merupakan salah satu masalah gizi kurang yang masih dihadapi oleh
Penerintah Indonesia. Defisiensi gizi ini dapat diderita orang pada setiap tahap kehidupan, mulai
dari masa prenatal hingga lansia. Defisiensi yodium sebelumnya dikenal dengan istilah gondok
(pembesaran kelenjar tiroid) yang merupakan salah satu gejala yang timbul akibat kekurangan
gizi tersebut. Akibat kekurangan zat gizi ini diketahui tidak hanya pembesaran kelenjar tiroid,
tetapi jauh lebih luas.1
Spektrum akibat defisiensi sangat luas, mulai dari keguguran, lahir mati, cacat bawaan,
kretin dan hipotirois. Kretin merupakan akibat yang paling berbahaya karena tidak hanya fisik
saja yang terkena, tetapi yang paling penting adalah gangguan pada perkembangan otak. Karena
luasanya akibat dari defisiensi ini, defisiensi yodium dikenal dengan istilah gangguan akibat
kekurangan yodium (GAKY). Gangguan akibat kekurangan yodium (GAKY) merupakan
masalah kesehatan yang membutuhkan perhatian dan penanganan yang serius. Data WHO tahun
2005, tercatat ada 130 negara di dunia mengalami masalah GAKY, sebanyak 48 % tinggal di
Afrika dan 41 % di Asia Tenggara dan sisanya di Eropa dan Pasifik Barat.
Pada makalah Problem Based Learning ini saya membahas kasus skenario 9 yang
berhubungan dengan masalah GAKY, dimana “Seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dibawa
oleh ibunya ke Rumah Sakit. Ibunya merasa pertumbuhan anaknya tersebut lamabat. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan wajah tampak seperti orang tua, kulit kasar, perut membuncit.
Anak tersebut sulit untuk diajak berkomunikasi oleh dokter”.
1
Pembahasan
Anamnesis
Anamnesis adalah pengumpulan data status pasien yang didapat dengan mengajukan pertanyaan-
pertanyaan yang berhubungan dengan keadaan pasien. Tujuan dari anamnesis antara lain:
mendapatkan keterangan sebanyak mungkin mengenai penyakit pasien, membantu menegakkan
diagnosa sementara dan diagnosa banding, serta membantu menentukan penatalaksanaan
selanjutnya. Wawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarah masalah pasien dengan
diagnosa penyakit tertentu. Adapun anamnesis meliputi: pencatatan identitas pasien, keluhan
utama pasien, riwayat penyakit pasien serta riwayat penyakit.
1. Identitas
- Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir , alamat, pendidikan,
pekerjaan, suku bangsa dan agama.
2. Keluhan utama
- Keluhan utama perlu diketahui, yaitu keluhan yang menyebabkan pasien datang ke klinik
untuk berobat. Berdasarkan kasus, keluhannya adalah seorang ibu datang ke Rumah Sakit
dengan keluhan anak laki-lakinya mengalami keterlambatan pertumbuhan.
3. Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terperinci dan jelas
mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang
berobat.
- Berikut ini beberapa pertanyaan untuk mendapatkan data riwayat kesehatan dari proses
penyakit:
Riwayat makanan : - jangka pendek : sebelum sakit
- jangka panjang: sejak bayi
Nafsu makan : baik / kurang / buruk ?
2
Masukan makanan : jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi, dapat untuk
menilai kwalitas : baik / kurang, berdasarkan : jenis makanan, komposisi nutrient,
distribusi kalori, kwantitas (cukup / kurang / lebih --.> terhadap RDA), energi /
protein / vitamin / mineral dll.
Riwayat kehamilan ibu
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit dahulu bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan
adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang.
5. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
- Penting untuk mencari kemungkinan penyakit yang sama pada orang tua, keluarga dan
lingkungan tempat tinggal.2
Pemeriksaan Fisik
1. Menentukan status gizi secara antropometri
Tujuan dari pengukuran kesehatan adalah untuk mengetahui kondisi pertumbuhan dan gizi
anak. Penilaian pertumbuhan pada anak sebaiknya dilakukan dengan jarak yang teratur
disertai dengan pemeriksaan serta pengamatan fisik. Status gizi adalah ekspresi dari
keseimbangan dalam bentuk variabel-variabel tertentu. Status gizi juga merupakan akibat
dari keseimbangan antara konsumsi dan penyerapan zat gizi dan penggunaan zat-zat gizi
tersebut atau keadaan fisiologik akibat dari tersedianya zat gizi dalam seluruh tubuh.
Antropometri adalah ilmu yang mempelajari berbagai ukuran tubuh manusia. Dalam
bidang ilmu gizi digunakan untuk menilai status gizi. Ukuran yang sering digunakan adalah
berat badan dan tinggi badan. Selain itu juga ukuran tubuh lainnya seperti lingkar lengan
atas, lapisan lemak bawah kulit, tinggi lutut,lingkaran perut, lingkaran pinggul.
Pengukuran IMT dapat dilakukan pada anak-anak, remaja maupun orang dewasa. Pada
anak-anak dan remaja pengukuran IMT sangat terkait dengan umurnya, karena dengan
perubahan umur terjadi perubahan komposisi tubuh dan densitas tubuh. Karena itu, pada
anak-anak dan remaja digunakan indikator IMT menurut umur, biasa disimbolkan dengan
3
IMT/U (Tabel 1). IMT adalah perbandingan antara berat badan dengan tinggi badan kuadrat.
Cara pengukurannya adalah pertama-tama ukur berat badan dan tinggi badannya.2,3
Selanjutnya dihitung IMT-nya, yaitu :
Berat badan (kg)
IMT = ----------------------------------------------
Tinggi badan 2 (meter)
Dalam kasus 9 ini anak laki-laki 7 tahun memiliki berat badan 17 kg, tinggi badan 97 cm.
Kemudian dilakukan pengukuran dengan klasifikasi status gizi pada IMT yang dihitung
dengan menggunakan Z-skor di dapatkan hasil BMI/age sebesar 1,55 menunjukkan hasil
anak tersebut gemuk, weight/age sebesar -4,68 menujukkan hasil sangat kurus dan hight/age
sebesar -2,31 menunjukkan hasil anak tersebut kurus. Dari data yang di dapat menunjukkan
bahwa anak tersebut mengalami gangguan pada proses pertumbuhan.
Hasil Pengukuran
Tabel 1. Klasifikasi IMT menurut Kemenkes RI 2010 untuk anak usia 5-18 tahun
Nilai Z-skor Klasifikasiz-skor ≥ +2 Obesitas+1 < z-skor < +2 Gemuk-2 < z-skor < +1 Normal-3 < z-skor < -2 Kurus
4
z-skor < -3 Sangat kurus
Kretinisme mengindikasikan besarnya permasalahan GAKI hanya jika kretinisme
tersebut cukup berat. Keadaan tersebut relatif jarang dijumpai dan sulit didiagnosis
(khususnya pada kasus yang gejalanya tidak jelas), kasus sering tersembunyi dank karena
usia harapan hidup penderita kretinisme sangat bervariasi maka data insidens mungkin lebih
tepat daripada data prevalensi.4
2. Pemeriksaan Kelenjar Tiroid
a. Inspeksi
Dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang berada pada posisi duduk
dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka. Jika terdapat pembengkakan atau
nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk
(diffus atau noduler kecil), gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan palpasi pada
permukaan pembengkakan.
b. Palpasi
Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi
fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan ibu jari
kedua tangan pada tengkuk penderita.5
Selama berpuluh tahun, ukuran kelenjar tiroid hanya ditentukan melalui inspeksi dan
palpasi (rabaan). Metode ini tampak menarik karena pemeriksa dapat melakukan
pemeriksaan pada sejumlah besar orang dalam waktu yang singkat tanpa menggunakan
peralatan yang mahal. Namun demikian, dengan metode ini terdapat kekhawatiran akan
keakuratan diagnosis yang ditegakkan.
Ukuran kelenjar tiroid akan mengalami perubahan secara terbalik sebagai respons
terhadap perubahan pada asupan iodium, dengan interval antarperiode yang bervariasi dari
beberapa bulan hingga beberapa tahun, bergantung pada factor-faktor seperti keparahan serta
durasi defisiensi iodium, efektivitas intervensi iodium, dan mungkin pula factor-faktor
goitrogenik.
5
Kelompok sasaran yang dipilih harus tepat untuk penentuan ukuran kelenjar tiroid.
Karena kelenjar tiroid pada neonatus dan anak prasekolah berukuran kecil, pemeriksaan
penyakit gondok pada kelompok ini tidak mungkin atau tidak praktis untuk dilaksanakan
sekalipun dengan alat ultrasonografi.
Kelompok sasaran yang disukai adalah anak usia sekolah, yaitu antara usia 6 dan 12
tahun, dan jika mungkin anak yang berusia 8-10 tahun, untuk menghidari kelenjar tiroid yang
berukuran kecil pada anak kecil serta efek pubertas pada anak yang lebih besar. Anak
sekolah sering kali digunakan dalam penelitian penyakit gondok karena pertimbangan
keterjangkauan dan kerentanan mereka terhadap defisiensi iodium. Ibu hamil merupakan
kelompok sasaran utama dalam pengendalian GAKI karena kelompok ini sensitif terhadap
defisiensi marjinal iodium dan relatif dapat terjangkau dengan memperhitungkan partisipasi
mereka dalam klinik antenatal.
Menentukan ukuran tiroid melalui palpasi
Menentukan ukuran tiroid melalui palpasi memerlukan pelatihan yang saksama dan
kolaborasi inisial dengan pemeriksa yang berpengalaman pada pemeriksaan pertama.
Sesudah dilakukan inspeksi secara visual, kelenjar tiroid dipalpasi dengan memakai jari
tangan untuk menelusuri secara hati-hati daerah di sepanjang tepi trakea (pipa suara) di
antara kartilago krikoideus (kartilago terbawah laring) dan puncak sternum (tulang dada).
Kedua sisi trakea juga harus dipalpasi. Ukuran dan konsistensi kelenjar tersebut dicatat
dengan cermat. Jika perlu pemeriksaan palpasi dapat sedikit dipermudah dengan menyuruh
orang yang diperiksa itu untuk menelan sehingga terjadi gerakan tiroid ke atas. Kelenjar
tiroid dengan kedua lobus lateral yang masing-masing berukuran lebih besar dari falang
proksimal ibu jari tangan orang yang diperiksa dapat dianggap sebagai suatu tanda yang
menunjukkan penyakit gondok.
Ukuran kelenjar tiroid dapat dipilahkan menjadi salah satu dari beberapa derajat berikut ini.
1. Grade 0: Normal, dengan inspeksi tidak terlihat, baik datar maupun tengadah maksimal,
dan dengan palpasi tidak teraba.
2. Grade IA: Kelenjar Gondok tidak terlihat, baik datar maupun penderita tengadah
maksimal, dan palpasi teraba lebih besar dari ruas terakhir ibu jari penderita.
6
3. Grade IB: Kelenjar Gondok dengan inspeksi datar tidak terlihat, tetapi terlihat dengan
tengadah maksimal dan dengan palpasi teraba lebih besar dari Grade IA.
4. Grade II: Kelenjar Gondok dengan inspeksi terlihat dalam posisi datar dan dengan palpasi
teraba lebih besar dari Grade IB.
5. Grade III: Kelenjar Gondok cukup besar, dapat terlihat pada jarak 6 meter atau lebih.
Pemeriksaan Penunjang
Pengukuran status yodium dapat dilakukan dengan metode biokimia dan tanda-tanda klinis.
Metode biokimia dapat dilakukan dengan teknik radioimmuno assay, pengukuran protein
binding iodine (PBI), Thyroid Stimulated Hormones (TSH), Urine Iodine Excretion (UIE) dan
kadar kreatinin dalam darah. Sementara itu, tanda-tanda klinis dilakukan dengan melihat
pembesaran kelenjar thyroid. Untuk mengetahui tingkat defisiensi awal, metode biokimia
merupakan cara yang paling tepat.1
- Pemeriksaan Urin
Ekskresi iodium dalam urin merupakan indikator yang baik untuk menunjukkan asupan iodium
yang paling dikoreksi dengan cepat melalui program iodinisasi yang efektif, kendati angka
gondok sendiri memerlukan waktu yang lama sebelum kembali kepada tingkat yang dapat
diterima.akhir dari makanan. Ukuran sampel yang besarnya paling sedikit 30 orang akan
mengimbangi variasi individual pada kadar iodium yang dapat terjadi. Sampel urine sehari-hari
atau spot urine sample (sampel urine yang diambil pada saat penelitian) harus diambil dengan
menggunakan wadah bebas iodium yang kemudian disegel rapat dan disimpan sebelum
dilakukan pemeriksaan analisis. Kita harus berhati-hati agar tidak terjadi kontaminasi selama
pengumpulan seluruh sampel dan pelaksanaan pemeriksaan analisis.
Kebanyakan laboratorium menggunakan reaksi Sandell-Kolthoff dalam pemeriksaan
analisis iodium urine, dan bagi laboratorium yang melaksanakan pemeriksaan dianjurkan untuk
turut mengikuti program penjaminan mutu agar akurasi hasil pemeriksaannya dapat terjamin.
Kadar iodium dalam urine tidak selalu berkaitan dengan ekskresi kreatinin. Nilai cut off untuk
mendefinisikan status iodium pada suatu populasi menurut kadar median (median concentration)
iodium urine ditunjuk dalam Tabel 12.1.
7
Karena nilai iodium urine dari berbagai populasi biasanya tidak terdistribusi secara
normal, diperlukan distribusi frekuensi untuk mendapatkan hasil interpretasi data yang benar,
dan nilai yang harus digunakan bukan nilai mean melainkan nilai tengah (median value).
Untuk memberantas defisiensi iodium, kadar median iodium dalam urine harus 100 µg/L
atau lebih dan tidak lebih dari 20% sampel yang kadar iodium urinenya di bawah 50 µg/L.
- Ultrasonografi
Pemeriksaan ultrasonografi merupakan metode yang lebih akurat dan objektif untuk menentukan
ukuran kelenjar tiroid, kendati diperlukan peralatan yang mahal, pelatihan yang baik dan
pemeriksaan tersebut juga memerlukan waktu yang lebih lama.
- Thyroid-stimulating hormone dan thyroglobulin
TSH (thyroid-stimulating hormone) dan thyroglobulin dapat digunakan sebagai indikator untuk
menilai GAKI, atau sebagai indikator surveilans, dalam kondisi tertentu. Bercak-bercak darah
pada kertas saring atau sampel serum dapat dipakai untuk mengukur TSH dengan menggunakan
pemeriksaan analisis yang sangat peka. Kadar TSH akan meningkat pada keadaan defisiensi
iodium sebagai bagian dari sistem umpan-balik (feedback system) yang melibatkan hormon-
hormon yang terkait dengan kelenjar tiroid (Gambar 12.1). Namun demikian, peningkatan
tersebut tidak begitu besar kecuali jika terjadi defisiensi yang sedang atau berat. Oleh karena itu,
kadar TSH pada anak usia sekolah dan orang dewasa bukan indikator yang baik untuk defisiensi
iodium, dan pemakaiannya dalam survei berbasis sekolah tidak direkomendasikan. Pemeriksaan
TSH dari bercak darah pada neonatus merupakan indikator yang berharga untuk menentukan
8
keadaan defisiensi iodium karena kelenjar tiroid neonatus memiliki simpanan iodium yang
terbatas sehingga defisiensi yang ringan sekalipun sudah dapat meningkatkan sekresi TSH.
Sampel darah dapat diambil tali pusat pada saat bayi dilahirkan atau dengan menusuk tumit
sesudah bayi itu lahir (biasanya setelah 72 jam). Biasanya pemeriksaan skrining TSH pada
neonatus memiliki tujuan primer untuk mendeteksi hipotiroidisme kongenital, kendati
pemeriksaan ini dapat juga digunakan sebagai indikator nutrisi iodium dalam masyarakat.
Karena alasan inilah, pemeriksaan skrining tersebut harus bersifat universal dan tidak boleh
melupakan anak-anak yang lahir di daerah terpencil atau di daerah dengan keadaan
sosioekonomi yang rendah.
Ketika terjadi pembesaran kelenjar tiroid pada keadaan defisiensi iodium, thyroglobulin akan
dilepas dengan jumlah yang besar sehingga terjadi peningkatan kadar thyroglobulin di dalam
sirkulasi darah. Teknik laboratorium untuk memeriksanya, sama seperti pada pemeriksaan TSH
dan pemeriksaan immunoassay yang lain. Teknik tersebut memberikan hasil yang baik ketika
diaplikasikan pada bercak darah kendati belum dikembangkan secara komersial.
Menentukan kadar hormon tiroksin tiroid (T4) dan triiodotironin (T3) dalam serum sebagai
indikator defisiensi iodium biasanya jarang direkomendasikan karena tes ini sulit dilaksanakan,
memerlukan biaya yang lebih besar serta tidak begitu sensitif jika dibandingkan dengan indikator
lainnya. Kadar T4 serum pada defisiensi iodium secara khas lebih rendah, dan kadar T3 serum
lebih tinggi jika dibandingkan dengan populasi penduduk yang normal; namun, tumpang tindih
keduanya mengurangi kegunaan hormon-hormon ini dalam menilai GAKI.
9
Diagnosis Kerja : Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY)
Diagnosis defisiensi yodium harus lebih dilihat sebagai diagnosis kelompok, komunitas, atau
populasi ketimbang sebagai hasil penilaian pada tingkat perorangan. Meskipun pengukuran yang
relevan dilakukan pada sejumlah orang, namun data yang digunakan untuk menginterpretasikan
status GAKI adalah data yang dirangkum dari kelompok. Kita ketahui dengan baik bahwa variasi
biologi dapat terjadi pada kadar iodium dalam urine orang yang berbeda sebagai akibat dari
tingkat hidrasi yang beragam. Kita juga mengetahui bahwa cenderung terdapat variasi antar
pemeriksa ketika terdapat lebih dari satu pemeriksa yang meraba kelenjar tiroid pada
sekelompok orang. Untuk mengurangi efek variasi pengamat antar- dan intra-individual,
diperlukan ukuran sampel yang cukup besar dan pelatihan pemeriksa yang baik untuk
menghasilkan estimasi angka prevalensi yang valid.
Pada forum konsultasi yang diselenggarakan oleh WHO, UNICEF (the United Nations
Children’s Fund) dan ICCIDD (the International Council for Control of Iodine Deficiency
Disorder pada bulan Mei 1999 di Jenewa, Indikator outcome berikut ini direkomendasikan bagi
penilaian GAKI dan cara pemberantasannya.
Etiologi
Penyebab masalah gizi secara umum dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu penyebab primer
dan penyebab sekunder. Penyebab primer disebabkan oleh ketidak seimbangan anatara asupan
dan kebutuhan. Apabila asupan lebih besar dibandingkan dengan kebutuhan kebutuhan maka
akan terjadi kelebihan gizi, hal yang sebaliknya terjadi dengan defisiensi zat gizi. Sedangkan
penyebab sekunder disebabkan karena ketidakmampuan tubuh untuk menggunakan zat gizi yang
ada, antara lain dapat disebabkan oleh inborn defect metabolisme.
Berdasarkan konsep UNICEF penyebab langsung GAKY adalah defisensi zat gizi yang
lain, misalnya anemia kurang energi protein dan kurang vitamin A, yang melibatkan penyakit
infeksi sebagai salah satu penyebab langsung. Dengan demikian, maka jelas defisiensi yodium
disebabkan oleh “ketidak cukupan asupan yodium” saja, seperti terdapat pada gambar berikut:
10
Gambar 1. Kerangka konsep UNICEF terhadap GAKY
Ketidak cukupan asupan yodium disebabkan oleh kandungan yodium dalam makanan
yang rendah dan atau konsumsi garam beryodium yang rendah. Masih banyak masyarakat yang
kurang mengetahui manfaat dari garam beryodium merupakan salah satu penyebab rendahnya
konsumsi garam yang beryodium. Berbagai alasan dikemukakan sehubungan dengan hal
tersebut, antara lain garam yang tidak beryodium. Apabila yodium dalam bahan makanan
rendah, konsumsi garam beryodium 30 ppm, sebanyak 10 gram per hari dapat mencukupi
kebutuhan yodium. Hal yang mendasar dari penyebab GAKY adalah kandungan yodium dalam
tanah yang rendah dan kondisi ini bersifat menetap. Semua tumbuhan yang berasal dari daerah
endemis GAKY akan mengandung yodium yang rendah sehingga sangat diperlukan adanya
garam beryodium atau bahan makanan dari luar daerah yang nonendemis.1,5
Epidemiologi
Tidak semua negara mempunyai sumber mineral yodium. Indonesia merupakan salah satu dari
sedikit wilayah yang beruntung mempunyai sumber yodium tersebut. Sebagian besar yodium di
alam terdapat di laut di samping terdapat lapisan dalam tanah (sumur minyak dan gas alam).
Yodium dalam tanah berupa I sedangkan dari laut berupa I2. Konsentrasi yodium di alam
berbeda-beda tergantung dari sumbernya. Yodium di air laut 50-60 µg/L, udara 0,7µg/m3, dan air
11
hujan 1,8-8,5 µg/L. Yodium bersifat mudah menguap dan peka terhadap cahaya meskipun garam
berasal dari air laut secara alamiah tidak lagi mengandung yodium.
Siklus yodium dapat digambarkan sebagai suatu siklus. Yodium dalam air laut akan
menguap ke udara, kemudian akan dikembalikan ke bumi melalui hujan dan salju. Apabila hujan
atau salju terdapat diwilayah yang tidak mampu menahan air, air hujan akan masuk ke sungai
dan akhirnya kembali ke laut. Setiap tahun sekitar 400.000 ton/tahun yodium hilang dari bumi.
Kemampuan tanah menahan air berkaitan dengan tingkat endemisitas GAKY. Pada daerah
endemis GAKY kandungan yodium dalam air tanah rendah (<10 µg/L), sedangkan daerah non
endemis GAKY kandungan yodium dalam air tanah tinggi (>1 mg/L).
Tahun 2003 dilakukan lagi survei nasional, yang dibiayai melalui Proyek IP-GAKY, untuk
mengetahui dampak dari intervensi program penanggulangan GAKY. Dari hasil survei ini diketahui
secara umum bahwa TGR pada anak sekolah masih berkisar 11,1%. Survei nasional evaluasi IP
GAKY ini menunjukkan bahwa 35,8% kabupaten adalah endemik ringan, 13,1% kabupaten endemik
sedang, dan 8,2% kabupaten endemik berat.1
Gambar 2. Hasil Survei Nasional tahun 2003 dapat dilihat pada peta berikut
Berdasarkan status yodium dalam urin (Urinary Iodine Exrection atau UIE), hasil survei
tahun 2003 menunjukkan bahwa nilai rata-rata nasional UIE adalah 229 μg/l. Berdasarkan nilai
median UIE ini tidak ada provinsi yang tergolong kekurangan yodium (suatu daerah dinyatakan
kurang yodium jika rata-rata UIE < 100μg/l 3). Nilai median UIE terendah (rata-rata 110 μg/l)
adalah provinsi NTB dan tertinggi (rata-rata 337 μg/l) adalah Provinsi Bangka-Belitung.5
12
Patofisiologi
Metabolisme iodium
Satu-satunya fungsi iodium yang diketahui dalam tubuh adalah untuk sintesis hormon tiroid yang
berlangsung di dalam kelenjar tiroid. Hormon ini memainkan peranan yang penting dalam
pengaturan metabolism. Iodium diabsorpsi dengan cepat dari dalam usus dan kemudian
diedarkan melalui sirkulasi darah dalam bentuk senyawa iodida anorganik plasma (PH; plasma
inorganic iodide). Dari sirkulasi ini, sel-sel kelenjar tiroid mengambil senyawa iodida tersebut
melalui pompa iodium (sodium iodine symporter) di bawah pengendalian TSH yang dilepas oleh
kelenjar hipofisis. Mekanisme ini merupakan mekanisme transportasi aktif yang
mempertahankan gradien 100:1 antara sel-sel kelenjar tiroid dan cairan ekstrasel. Gradien ini
dapat meningkat menjadi 400:1 pada keadaan defisiensi iodium. Dari 15-20 mg iodium di dalam
tubuh, 70-80% ditemukan dalam kelenjar tiroid.
Setelah diambil oleh sel-sel kelenjar tiroid, iodium dilepaskan ke dalam koloid kelenjar
tiroid dan di tempat ini, iodium dioksidasi oleh hydrogen peroksida yang berasal dari sistem
peroksidase tiroid. Kemudian senyawa iodida disatukan ke dalam molekul tirosin dari
tiroglobulin untuk membentuk monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT) (Gambar 12.2).
Jika sebuah molekul DIT terangkai dengan molekul DIT yang lain, terbentuklah tetraiodotironin
atau tiroksin (T4), dan jika yang dirangkaikan itu adalah MIT dengan DIT, terbentuklah
triiodotironin (T3). Tiroglobulin kemudian diambil oleh sel-sel kelenjar tiroid melalui sebuah
proses yang dikenal sebagai pinositosis. Dalam sel-sel kelenjar tiroid, hormon T3 dan T4 dilepas
dari kelenjar tiroid tersebut melalui proses proteolisis. Sekresi T3 dan T4 dari kelenjar tiroid
berlangsung di bawah pengaruh TSH, yang sekresinya distimulasi oleh thyrotropin-releasing
hormone (TRH) dari hipotalamus. Ada suatu mekanisme umpan-balik (feedback mechanism)
ketika kadar T4 dan meningkat akan menghambat secara langsung sekresi TSH dan melawan
kerja TRH. Jadi, ketika kadar T4 dalam darah menurun, sekresi TSH akan meningkat dan begitu
pula sebaliknya. Pada defisiensi iodium yang berat, hormon T4 tetap rendah dan TSH meninggi;
gambaran T4 yang rendah dan TSH yang tinggi mengindikasikan hipotiroidisme. Kenaikan TSH
dapat disebabkan oleh defisiensi iodium atau terjadi karena kecacatan kongenital pada sintesis
tiroksin yang insidensnya adalah 1:4000 kelahiran. Peningkatan kadar TSH pada keadaan
defisiensi iodium menstimulasi aktivitas sel-sel kelenjar tiroid sehingga terjadi hipertrofi dan
13
hyperplasia sel-sel tiroid dan menghasilkan pembesaran kelenjar tiroid. Pembesaran kelenjar
tiroid ini dinamakan goiter atau penyakit gondok.
Jika pasokan iodium ke dalam kelenjar tiroid sangat terbatas, kelenjar tersebut akan
memproduksi lebih banyak T3 (yang bekerja lebih aktif daripada T4) sementara produksi T4
menjadi lebih sedikit. Jika kadar T4 rendah, jaringan sasaran (target tissue) juga mengubah T4
menjadi T3. Kendati demikian, perlu dicatat bahwa otak hanya dapat mengambil T4 dan bukan
T3 sehingga fungsi otak akan terpengaruh jika kadar T4 rendah sekalipun kadar T3 mungkin
cukup untuk melaksanakan fungsi hormon tiroid pada organ serta jaringan tubuh yang lain. Jika
pasokan iodium pada kelenjar tiroid sangat terbatas, maka kelenjar tersebut akan melepaskan
tiroglobulin ke dalam sirkulasi darah yang sebagian di antaranya tidak mengandung hormone
tiroid (T3 dan T4). Dengan demikian kenaikan kadar tiroglobulin akan menjadi calon indikator
untuk menunjukkan defisiensi iodium yang sudah berlangsung selama berbulan-bulan atau
bertahun-tahun.
14
Sesudah usia kehamilan 12 minggu, terbentuk kelenjar tiroid dan hipofisis yang masing-
masing bertanggung jawab atas produksi T4 dan TSH. Hipotalamus yang bertanggung jawab
atas produksi TRH terbentuk pada usia kehamilan antara minggu ke-10 dan ke-30. Jadi, hingga
usia kehamilan sekitar 20 minggu, janin akan bergantung pada ibu untuk mendapatkan pasokan
T4. Sesudah masa ini, janin akan memproduksi TSH-nya sendiri yang dapat menstimulasi
produksi T4 dalam tubuh janin. Kadar bentuk T3 yang normal masih rendah karena keberadaan
enzim 5-deiodinase (tipe III atau ID-III) mengakibatkan pembentukan reverse T3 (merupakan
hormon inaktif sementara T3 yang normal bekerja lebih aktif daripada T4). Sesaat sebelum bayi
lahir terjadi perubahan sistem enzim, yaitu dari ID-III menjadi 5’-deiodinase (deiodinase tipe I
atau ID-I) yang memproduksi bentuk T3 yang normal.
Selenium merupakan komponen enzim 5’-deiodinase (ID-I serta ID-II) dan 5-deiodinase
(ID-III). Dari penelitian yang dilakukan di Republik Demokratik Kongo terdapat bukti bahwa
defisiensi selenium dapat memicu GAKI di daerah yang kekurangan iodium dan selenium.
Manifestasi Klinis
Pasokan iodium yang suboptimal dari makanan mengakibatkan insufisiensi sintesis hormon
tiroid dan pada hipotiroidisme, keadaan ini menyebabkan berbagai macam kelainan yang secara
kolektif dikenal dengan sebutan GAKI.
Kelenjar tiroid, atau gondok yang membesar (penyakit gondok, goiter) merupakan
manifestasi defisiensi iodium yang paling nyata dan berfungsi sebagai penanda biologis yang
berpotensi untuk menunjukkan keberadaan GAKI yang lain. Seorang dianggap menderita
penyakit gondok jika kelenjar tiroidnya membesar hingga ukuran lobus lateral kelenjar tersebut
melebihi ukuran falang terminalis ibu jari tangan orang yang diperiksa itu. Kelenjar tiroid dengan
ukuran tersebut masih belum terlihat tetapi dapat dipalpasi.
Ketika ukurannya menjadi lebih besar lagi, kelenjar tiroid tersebut akan terlihat. Pada
tahun 1990 diestimasikan terdapat lebih dari 2000 juta orang terutama tinggal dinegara
berkembang, memiliki penyakit gondok yang dapat dilihat. Prevalensi serta keparahan penyakit
gondok bertambah bersamaan dengan meningkatnya keparahan defisiensi iodium, dan menjadi
permasalahan yang hamper universal pada populasi dengan asupan iodiumnya kurang dari 10
µg/hari. Pada umumnya, penyakit gondok bukanlah gangguan yang serius. Jika terjadi
15
pembesaran kelenjar tiroid, keadaan ini mungkin membuat penampilan orang yang
mengalaminya itu tidak menarik, dengan konsekuensi sulit mencari suami atau istri. Gaya
penampilan orang berubah karena dahulunya di Eropa penyakit gondok dianggap sebagai suatu
keadaan yang menarik, seperti halnya obesitas. Pada penyakit gondok yang besar kadang-kadang
terbentuk nodul-nodul yang menimbulkan penekanan abnormal pada trakea dan esophagus,
keadaan ini menyebabkan kesulitan bernapas dan menelan.
Kretin merupakan akibat kekurangan yodium yang berbahaya. Kretin merupakan akibat
defisiensi yang bersifat irreversible. Penderita kretin mempunyai IQ yang di bawah rata-rata
sehingga hal ini akan menjadikan beban selama hidupnya. Kretin pada umumnya terjadi apabila
saat organogenesis terjadi defisiensi yodium. Kretinin akan tampak jelas pada bayi setelah 12
bulan prevalensi pada bayi dengan ASI lebih kecil dibandingkan degan bayi yang diberi PASI.
Diagnosis kretin ditegakkan berdasarkan kerusakan Susunan Saraf Pusat (SSP) dengan
gejala-gejala retardasi mental, tuli perseptif biasanya bilateral dan gangguan neuromotorik
(kelemahan pada otot pangkal lengan dan paha). Sementara itu, kondisi hypothyroid mempunyai
tanda-tanda hambatan pertumbuhan tinggi dan berat badan. Pada hypothyroid tingkat berat
terdapat kondisi tingkat berat terdapat kondisi myxoedema (gejala oedema pada tungkai dan
muka tampak sembab, bersifat non-pitting) dan pada tingkat ringan terjadi hambatan ossifikasi.
Untuk mendiagnosis apakah bayi yang baru dilahirkan kretin atau normal, berikut
adalah beberapa indikator tanda-tanda awal kretin yang dapat dipergunakan, antara lain:
1. Sifat lethargia (lemas dan mengantuk terus)
2. Hambatan pertumbuhan
3. Konstipasi
4. Muka sembab dan ekspresi bodoh
5. Mata sipit dengan celah mata horizontal
6. Lidah tebal/besar (tampak menjulur ke luar)
7. Rambut kasar dan kering
8. Timbunan lemak di daerah fossa supraclavicularis dan pangkal leher
9. Perut buncit dengan hernia umbilikalis
10. Ekstrem pendek dan gemuk
11. Kulit kering dan suhu badan rendah
12. Non-pitting oedema.
16
Mc Carrison dalam Djaeni (1987) membagi menjadi dua tipe berikut.
a. Neurologik: hambatan mental (mental retardation); ekspresi muka bodoh, pendek (cebol;
spastic displegia (kelumpuhan menjelang ekstermitas ats bilateral simetris); kaku otot
lain; kadang terdapat struma yang berbonjol-bonjol. Organ yang dipengaruhi adalah
telinga (labirin dan rumah siput) dan otak. Terjadi karena defisiensi yodium pada
trimester ke-1 dan ke-2 kehamilan
b. Myxoedema: hambatan metabolisme tingkat tinggi; hipotiroid; mental retardasion; tubuh
lebih pendek dari neurological kretin; tidak selalu: bisu tulim spastic, goitre. Terjadi
karena defisiensi yodium pada akhir kehamilan dianjurkan pada tahun pertama.1
Referensi asupan untuk iodium
Kebutuhan iodium dan sumbernya
Asupan iodium yang dianjurkan dari makanan (atau AKG iodium) untuk berbagai kelompok
umur dan bagi ibu hamil serta menyusui terdapat dalam Tabel 12.2.
Laut merupakan sumber utama iodium, dengan demikian makanan laut seperti ikan,
kerang-kerangan serta rumput laut yang dapat dimakan merupakan sumber pangan yang kaya
akan iodium. Siklus ekologis iodium di alam dimulai dalam bentuk uap air laut (yang
mengandung iodium) yang dibawa oleh angina dan awan ke wilayah daratan. Uap air laut ini
akan jatuh sebagai air hujan yang sebagian akan menggantikan iodium yang hilang pada lapisan
permukaan tanah kendati salju, hujan, banjir, dan sungai melarutkan kembali iodium dan
membawanya ke laut. Sebagian iodium yang diperoleh dari tanah akan masuk ke dalam air
minum serta sejumlah kecil iodium masuk ke dalam tanaman, hewan, dan produk pangan yang
17
dihasilkan seperti sereal, kacang-kacangan, buah, sayuran, daging, susu, serta telur. Oleh karena
itu, di daerah tempat makanan laut tidak biasa dikonsumsi dan tidak terdapat garam beriodium,
asupan iodium di daerah tersebut terutama bergantung pada kandungan iodium dalam lahan yang
menjadi tempat tinggal penduduk.
Defisiensi iodium merupakan keadaan yang prevalen di daerah pegunungan dan wilayah
lain tempat terjadinya penapisan tanah dan tempat dengan kandungan iodium yang rendah di
dalam tanah serta air yang biasa dipakai untuk minum dan irigasi tanaman pangan. Defisiensi
iodium juga terjadi pada dataran rendah yang jauh dari laut seperti Afrika bagian tengah. Di
negara industri, kandungan iodium dalam tanah tidak begitu penting karena pasokan pangan
penduduknya lebih beragam dan pasokan itu juga berasal dari wilayah yang jauh lebih luas
sementara garam beriodium banyak tersedia.
Sumber iodium dari makanan
Pengambilan iodium oleh kelenjar tiroid dan pelepasan hormon tiroid dari kelenjar tersebut dapat
dihambat oleh tiga macam goitrogen.
Goitrogen yang menghasilkan substansi yang bersaing dengan kelenjar tiroid dalam
mengambil iodium meliputi senyawa-senyawa glikosida sianogenik yang terdapat dalam ketela
(kasava, singkong), jagung, rebung, ubi jalar, lima beans, dan millet. Glikosida sianogenik
melepas sianida yang membentuk tiosianat dan senyawa tiasionat ini bersaing dengan kelenjar
tiroid dalam mengambil iodium. Substansi yang berasal dari bakteri koliformis juga bersaing
dengan kelenjar tiroid di dalam pengambilan iodium dan penyatuan iodium ke dalam hormon-
hormon tiroid.
Goitrogen penghasil substansi yang mencegah (secara nonkompetitif) pengambilan
iodium oleh kelenjar tiroid adalah goitrin (5-vinil-2-tiooksazolidindion). Goitrogen tersebut
bukan hanya menghalangi penyatuan iodium ke dalam hormon tiroid tetapi juga menghambat
proses perangkaian untuk menghasilkan hormon T4. Karena bersifat nonkompetitif, proses
penghambatan tersebut tidak dapat diatasi dengan meningkatkan asupan iodium dari makanan.
Goitrin dihasilkan oleh tanaman genus Brassica (kubis, bit, mustard), tanaman ini juga
memproduksi tiosionat yang memiliki efek serupa dengan efek sianida seperti yang disebutkan di
atas.
18
Goitrogen penghasil substansi yang mencegah proteolisis hormone tiroid dari tiroglobulin
meliputi iodida yang berlebihan dan substansi dari beberapa jenis rumput laut. Jika ketersediaan
hayati iodium sangat rendah karena adanya zat-zat goitrogenik dalam makanan, asupan iodium
sehari-hari harus ditingkatkan sebanyak 50-100 µg.
Penatalaksanaan
Manajemen defisiensi yodium
Salah satu atau kombinasi dari sejumlah strategi dapat diputuskan untuk memberantas defisiensi
yodium pada sebuah negara tertentu. Strategi yang diputuskan bergantung pada:
• Keparahan GAKI
• Aksesibilitas target populasi
• Sumber-sumber yang tersedia
Program dapat meliputi satu atau kedua strategi berikut ini, yaitu:
• Pendekatan berbasis pangan
• Penggunaan bahan pangan alami
Mengingat defisiensi iodium biasanya terjadi karena kekurangan iodium dalam air minum, dalam
tanah dan air yang menjadi tempat tumbuhnya tanaman pangan bagi konsumsi manusia serta
hewan ternak maka pemilihan bahan pangan yang alami untuk meningkatkan asupan iodium atau
untuk mengurangi konsumsi gotrogen umumnya tidak dianggap sebagai cara mengatasi
defisiensi iodium yang efektif. Peningkatan konsumsi iodium biasanya jauh lebih efektif.
Penggunaan garam beriodium
Selama bertahun-tahun, penggunaan garam beriodium sudah dianggap sebagai cara yang paling
efektif untuk memberantas GAKI di sejumlah besar negara. Kebijakan bersama yang dibuat
WHO, UNICEF, dan ICCIDD merekomendasikan bahwa untuk memberikan lebih kurang 120-
140 πg iodium/hari, kadar iodium dalam garam pada saat diproduksi harus berkisar 20-40 mg
iodium per kilogram garam. Rekomendasi ini mengasumsikan bahwa 20% iodium akan hilang
19
dalam perjalanan dari tempat produksi hingga rumah tangga, sementara 20% lainnya hilang pada
saat memasak, dan asupan garam rata-rata adalah 10 gram per orang per hari.
Kalium iodat atau iodida dapay dipakai untuk fortifikasi, tetapi garam iodat lebih cocok
pada iklim panas serta lembap karena stabilitas garam ini lebih besar. Kehilangan dan kebutuhan
iodium sesuai dengan kondisi suatu daerah harus ditentukan, dan para pejabat kesehatan harus
memastikan dahulu apakah pemantauan penggunaan garam beriodium yang benar sudah
dilaksanakan secara rutin. Garam yang dipilih bagi tujuan tertentu dapat ditargetkan untuk
program iodinisasi. Sebagai contoh, sejak tahun 1942 Belanda telah menggunakan garam
beriodium untuk pembuatan roti tetapi ketersediaan garam meja beriodium dipromosikan secara
terbatas sampai saat ini. Kadar iodium dalam roti maupun garam meja ditingkatkan pada tahun
1982 dan tahun 1998 sebagai respons terhadap penurunan rata-rata konsumsi roti.
Iodinisasi air minum
Pendekatan dengan menggunakan berbagai jenis alat iodinator ini terbukti memberikan hasil
yang memuaskan di sebagian daerah dengan syarat bahwa kadar iodiumnya tidak boleh terlalu
tinggi. Pada suatu daerah yang mengalami kekurangan iodium di Cina, program iodinisasi air
irigasi telah meningkatkan status iodium pada wanita dan menurunkan angka mortalitas neonatus
serta bayi.
Penggunaan minyak beriodium
Pada sebagian negara berkembang dengan kondisi GAKI yang sedang atau berat tidak selalu
tersedia garam beriodium, atau garam itu tersedia, keberadaannya tidak menjangkau daerah-
daerah terpencil. Pada keadaan ketika strategi suplementasi iodium yang lain, gagal atau bukan
merupakan tindakan yang praktis, maka penanganan defisiensi iodium dengan minyak beriodium
menjadi sangat efektif. Iodium dengan takaran tinggi dapat disuntikkan secara intramuskuler atau
diberikan per oral dalam bentuk minyak beriodium dengan penyerapan yang lambat. Efektivitas
penggunaan minyak beriodium yang diberikan per oral tampaknya lebih bertambah ketika
digunakan minyak tak jenuh tunggal, seperti minyak rapeseed dan minyak kacang jika
dibandingkan dengan minyak poppyseed seperti yang lazim dipakai. Parasit intestinal ditemukan
menghambat penyerapan minyak beriodium. Jadi, jika kita akan menggunakan minyak
beriodium untuk mengendalikan keadaan defisiensi iodium, pemberian obat cacing harus
20
dilakukan sebelum program tersebut, akan meningkatkan durasi efektivitas minyak beriodium
ini. Sampai saat ini belum ada penelitian yang dilaksanakan untuk menilai efek keberadaan
cacing ataupun efek pemberantasan cacing terhadap peningkatan kebutuhan iodium atau
terhadap penurunan efektivitas garam beriodium dalam mengendalikan defisiensi iodium.
Penggunaan larutan kalium iodida
Larutan kalium iodida 10% mudah dibuat, dapat segera tersedia, dan merupakan cara pendekatan
alternatuf yang sederhana serta murah ketika metode utama (pemberian garam dan minyak
beriodium) yang dipakai untuk mencegah dan mengendalikan defisiensi iodium tidak dapat
tersedia dengan segera. Iodida dengan takaran lebih-kurang 30 mg yang diberikan sebulan sekali
atau dengan takaran 8 mg setiap 2 minggu sekali dapat diberikan dengan mudah sebagai larutan
biasa di dalam botol berpipet.
Penanggulangan GAKY
Seperti halnya penanggulangan masalah gizi lainnya, dalam menanggulangi masalah GAKY
diperlukan suatu langkah yang sistematis agar dapat diperoleh hasil yang optimal. Langkah-
langkah tersebut sebagi berikut:
1. Analisis situasi GAKY (survei GAKY, kadar goitre survey, yodium dalam air,
kandungan yodium dalam urine dan kadar T4).
2. Mengkomunikasikan data yang diperoleh pada kelompok profesional kesehatan dan
kesehatan masyarakat melalui bantuan media komunikasi dengan pendekatan pemasaran
sosial.
3. Perencanaan kegiatan oleh Departemen kesehatan dengan bantuan komisi penanggulanga
GAKY.
4. Adanya kebijakan yang mendukung poin 1-3. Sosialisai konsep GAKY dalam bahasa
yang mudah dimengerti dan merupakan hal yang penting. Adanya otoritas penuh politis
dan hukum bagi Bdan Penanggulangan GAKY untuk menjalankan program tersebut.
5. Pembentukan organisasi dalam sumber daya, pelatihan dan kerja sama dengan wilayah.
6. Monitoring dan pengukuran efek pelaksanaan langkah 1-6 denga melihat kadar UIE dan
T4.1
21
Kesimpulan
Penyebab utama keluahan ibu terhadap anak laki-lakinya yang mengalami gangguan
pertumbuhan adalah GAKY, di mana asupan yodium yang btidak mencukupi kebutuhan.
Kejadian ini dapat terjadi pada semua tahap kehidupan, dampak yang paling berbahaya adalah
kretin. Bahan makana yang banyak mengandung yodium dan bahan makanan yang berasal dari
laut, kebutuhan yodium sehari tergantung dari umu dan kondisi fisiologis, berkisar 150-200
µg/hari. Penanggulangan GAKY dapat dilakukan dengan berbagai cara antara lain fortifikasi
garam dengan yodium, suplementasi yodium pada hewan suntikan minyak beryodium dan
pemberian kapsul minyak yodium.
Daftar Pustaka
1. Anonim. Gizi dan kesehatan masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Indonesia. Jakarta: PT Raja Grafindo Persada; 2008.h.226-44.
2. Sritharan K, Elwell V, Sivananthan S. Ragam topic OSCE esensial. Jakarta: EGC; 2011
h.4-6.
3. Kee JL. Pedoman pemeriksaan laboratorium dan diagnostic. Jakarta : EGC; 2007 h.30-2.4. Gibney MJ, Margetts BM, Kearney JM, Arab L. Gizi kesehatan masyarakat. Dalam:
Widyastuti P, Hardiyanti EA, editor. Jakarta: EGC; 2009. 263-75.
5. Almatsier S. Prinsip dasar ilmu gizi. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama; 2009.h.40-3.
22