LI.2. Memahami dan menjelaskan thalassemia 2.1. Definisi Thalassemia adalah salah satu dari penyakit genetik yang diwariskan dari orang tua kepada anaknya melalui gen yang menyebabkan berkurangnya sel-sel darah merah yang sehat dan hemoglobin dari keadaan normal.2.2. Klasifikasi 1. Alpha Thalassemias Alpha thalassemia diam carrier Alpha thalassemia minor, juga disebut sifat thalassemia alfa Penyakit hemoglobin H Alpha thalassemia mayor, juga disebut hydrops fetalis2. Beta Thalassemias Beta thalassemia minor, juga disebut sifat thalassemia beta Beta thalassemia intermedia Beta thalassemia mayor, juga disebut Cooley's anemia atau beta-nol (0) thalassemia Beta-plus (+)thalassemia Mediterania anemiaII. 2. 1. Alfa-ThalassemiaAlfa-globin adalah sebuah komponen (subunit) dari protein yang lebih besar yang disebut hemoglobin, yang merupakan protein dalam sel darah merah yang membawa oksigen ke sel dan jaringan di seluruh tubuh. Hemoglobin terdiri dari empat subunit: dua subunit alfa-globin dan dua subunit jenis lain globin. HBA1 (Hemoglobin, alfa 1) adalah gen yang memberikan instruksi untuk membuat protein yang disebut alpha-globin.Protein ini juga diproduksi dari gen yang hampir identik yang disebut HBA2 (Hemoglobin, alfa 2).Kedua gen globin alpha-terletak dekat bersama-sama dalam sebuah wilayah kromosom 16 yang dikenal sebagai lokus globin alfa. HBA1 dan HBA2 terletak di kromosom 16lengan pendek di posisi 13.3. HBA1 terletak di gen pasangan basa 226.678 ke 227.519 sedangkan HBA 2 terletak di pasangan basa 222.845 ke 223.708.

Pada manusia normal terdapat 4 kopi gen alpha-globin yang terdapat masing-masing 2 pada kromosom 16. Gen-gen ini membuat komponen globin alpha pada hemoglobin orang dewasa normal, yang disebut hemoglobin A. dan juga merupakan komponen dari hemoglobin pada janin dan orang dewasa lainnya, yang disebut hemoglobin A2. Mutasi yang terjadi pada gen alpha globin adalah delesi. Delesi 1 gen : tidak ada dampak pada kesehatan, tetapi orang tersebut mewarisi gen thalasemia, atau disebut juga Thalassaemia Carier/Trait Delesi 2 gen : hanya berpengaruh sedikit pada kelinan fungsi darah Delesi 3 gen : anemia berat, disebut juga Hemoglobin H (Hbh) disease Delesi 4 gen : berakibat fatal pada bayi karena alpha globin tidak dihasilkan sama sekali

Gambar diatas menunjukkan bahwa kedua orang tua yang pada gen nya terdapat masing-masing 2 gen yang sudah termutasi. Maka anaknya 25% normal, 25% carrier, 25% 2 gen delesi, 25% menderita hemoglobin H disease.II. 2. 2. Beta-ThalassemiaGlobin beta adalah sebuah komponen (subunit) dari protein yang lebih besar yang disebut hemoglobin, yang terletak di dalam sel darah merah. HBB gen yang memberikan instruksi untuk membuat protein yang disebut globin beta. Lebih dari 250 mutasi pada gen HBB telah ditemukan menyebabkan talasemia beta.Sebagian besar mutasi melibatkan perubahan dalam satu blok bangunan DNA (nukleotida) dalam atau di dekat gen HBB.Mutasi lainnya menyisipkan atau menghapus sejumlah kecil nukleotida dalam gen HBB. Mutasi gen HBB yang menurunkan hasil produksi globin beta dalam kondisi yang disebut beta-plus (B+)talasemia.Tanpa globin beta, hemoglobin tidak dapat terbentuk yang mengganggu perkembangan normal sel-sel darah merah. Kekurangan sel darah merah akan menghambat oksigen yang akan dibawa dan membuat tubuh kekurangan oksigen.Kurangnya oksigen dalam jaringan tubuh dapat menyebabkan kerusakan organ, dan masalah kesehatan lainnya termasuk thalassemia beta.HBB gen yang terletak dikromosom 11 lengan pendekdi posisi 15.5. HBB gen dari pasangan basa 5.203.271 sampai pasangan basa 5.204.876 pada kromosom 11.

Pada manusia normal terdapat 2 kopi gen beta globin yang terdapat pada kromosom 11, yang membuat beta globin yang merupakan komponen dari hemoglobin pada orang dewasa, yang disebut hemoglobin A. Lebih dari 100 jenis mutasi yang dapat menyebabkan thalasemia , misalkan mutasi beta 0 yang berakibat tidak adanya beta globin yang diproduksi, mutasi beta +, dimana hanya sedikit dari beta globin yang diproduksi.Jika seseorang memiliki 1 gen beta globin normal, dan satu lagi gen yang sudah termutasi, maka orang itu disebut carier/trait.

Gambar diatas menunjukkan bahwa kedua orangtua merupakan carier/trait. Maka anaknya 25% normal, 50% carier/trait, 25% mewarisi 2 gen yang termutasi (thalasemia mayor).

2.3.EtioogiThalassemia merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan rantai asam amino yang membentuk hemoglobin yang dikandung oleh sel darah merah. Sel darah merah membawa oksigen ke seluruh tubuh dengan bantuan substansi yang disebut hemoglobin. Hemoglobin terbuat dari dua macam protein yang berbeda, yaitu globin alfa dan globin beta. Protein globin tersebut dibuat oleh gen yang berlokasi di kromosom yang berbeda. Apabila satu atau lebih gen yang memproduksi protein globin tidak normal atau hilang, maka akan terjadi penurunan produksi protein globin yang menyebabkan thalassemia. Mutasi gen pada globin alfa akan menyebabkan penyakit alfa- thalassemia dan jika itu terjadi pada globin beta maka akan menyebabkan penyakit beta-thalassemia.

2.4.Patofisiologi

2.5. Gejala KlinisTanda dan gejala dari penyakit thalassemia disebabkan oleh kekurangan oksigen di dalam aliran darah.Hal ini terjadi karena tubuh tidak cukup membuat sel-sel darah merah dan hemoglobin.Keparahan gejala tergantung pada keparahan dari gangguan yang terjadi. Tidak GejalaAlpha Thalassemia silent carrier umumnya tidak memiliki tanda-tanda atau gejala.Hal ini terjadi karena kekurangan protein globin alfa sangat kecil sehingga hemoglobin dalam darah masih dapat bekerja normal. Anemia ringanOrang yang telah menderita thalassemia alfa atau beta dapat mengalami anemia ringan.Namun, banyak orang dengan jenis talasemia tidak memiliki tanda-tanda atau gejala yang spesifik. Anemia ringan dapat membuat penderita merasa lelah dan halini sering disalahartikan menjadianemia yang kekurangan zat besi. Anemia ringan sampai sedang dan tanda serta gejala lainnyaOrang dengan beta talasemia intermedia dapat mengalami anemia ringan sampai sedang. Mereka juga mungkin memiliki masalah kesehatan lainnya, seperti:a) Memperlambat pertumbuhan dan pubertas.Anemia dapat memperlambat pertumbuhan anak dan perkembangannya.b) Masalah tulang, thalassemia dapat membuat sumsum tulang (materi spons dalam tulang yang membuat sel-sel darah) tidak berkembang.Hal ini menyebabkan tulang lebih luas daripada biasanya.Tulang juga dapat menjadi rapuh dan mudah patah.c) Pembesaran limpa.Limpa adalah organ yang membantu tubuh melawan infeksi dan menghapus materi yang tidak diinginkan.Ketika seseorang menderita talasemia, limpa harus bekerja sangat keras.Akibatnya, limpa menjadi lebih besar dari biasanya.Hal ini membuat penderita mengalami anemia parah.Jika limpa menjadi terlalu besar maka limpa tersebut harus disingkirkan. Anemia berat dan tanda serta gejala lainnyaOrang dengan penyakit hemoglobin H atau thalassemia beta mayor (disebut juga Cooley's anemia) akan mengalami talasemia berat.Tanda dan gejala-gejala muncul dalam 2 tahunpertama kehidupannya.Mereka mungkin akan mengalami anemia parah dan masalah kesehatan serius lainnya, seperti:a) Pucat dan penampilan lesu b) Nafsu makan menurunc) Urin akan menjadi lebih pekatd) Memperlambat pertumbuhan dan pubertase) Kulit berwarna kekuninganf) Pembesaran limpa dan hatig) Masalah tulang (terutama tulang di wajah)

2.6. Pemeriksaan fisik dan penunjangPemeriksaan Fisika. Anak tampak anemia (konjungtiva pucat), fragil dengan ekstrimitas kecil-kecil, perut membuncit.b. Facies mongoloid, hipertelorismus, rodent like appearance.c. Splenomegali, mungkin juga hepatomegali.3. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Laboratorium1. Darah tepi Hb rendah dapat mencapai 2-3 gr % Gambaran morfologi eritrosit: mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat dengan makrovaloositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas.

Normoblas di daerah tepi terutama jenis asidofil (perhatikan normoblas adalah sel darah merah yang masih berinti sehingga ikut terhitung pada perhitungan lukosit dengan bilik hitung adalah AL lebih tinggi dari pada sebenarnya). Retikulosit meninggi2. Susunan Tulang (tidak menentukan diagnosis) Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil. Granula Fe (dengan pengecatan Prussian Blue) meningkat.3. Pemeriksaan Khusus HbF meninggi: 20-90% Hb total (alkali denaturasi). Elektroforesis Hb untuk menunjukkan hemoglobinopati yang lain maupun mengukur kadar HbF. Pemeriksaan pedigree untuk memastikan diagnosis: kedua orang tua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carier) dengan HbA2 meninggi (> 3,5 dari Hb total).4. Pemeriksaan Lain Fragilitas eritrosit terhadap larutan NaCl menurun.b. Pemeriksaan Molekuler Terdapat ketidakseimbangan produksi rantai polipeptida globin (fenotif).c. Pemeriksaan Rntgen Foto R tulang kepala menunjukkan gambaran hair on end kortex menipis, diploe melebar dengan traberkula tegak lurus pada korteks. Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang menunjukkan perluasan sumsum tulang trabekula tampak jelas. (Standart Pelayanan Medis Operasional RSUP Dr. Sardjito, 2000)

2.7. DiagnosisThalassemia dapat di ketahui dengan cara melakukan tes darah yang terdiri dari termasuk menghitung kelengkapan darah (CBC) dan tes hemoglobin khusus. CBC memberikan informasi tentang jumlah hemoglobin dan berbagai jenis sel darah, seperti sel darah merah, dalam sampel darah.Penderita thalassemia memiliki lebih sel-sel darah merah sehat lebih sedikit dan kurang hemoglobin dalam keadaan normal. Penderita alfa thalassemia atau beta thalassemia mungkin memiliki sel darah marah lebih kecil daripada sel darah merah normal. Tes hemoglobin mengukur jenis hemoglobin dalam sampel darah. Penderita thalassemia memiliki masalah dengan alpha atau rantai protein beta globin hemoglobin.Umumnya orang yang menderita thalassemia didiagnosis pada saat usia dini.Hal ini karena tanda-tanda dan gejala dari penyakit ini telah muncul dalam 2 tahun pertama mereka hidup.Orang yang memiliki bentuk yang lebih ringan thalassemia dapat didiagnosis setelah tes darah rutin menunjukkan mereka telah anemia.Dokter mencurigai seseorang menderita thalassemia jika seseorang itu menunjukkan bahwa dia anemia dan merupakan anggota dari sebuah kelompok yang memiliki resiko tinggi untuk terkena thalassemia.Diagnosis dapat juga dilakukan dengan melakukan tes pada jumlah zat besi dalam darah untuk mengetahui apakah anemia disebabkan oleh kekurangan zat besi atau thalassemia.Kekurangan zat besi - anemiaterjadi saat tubuh tidak memiliki cukup besi untuk membuat hemoglobin. Jika anemia pada talasemia terjadi karena masalah dengan salah satu rantai globin alpha atau rantai beta globin hemoglobin, bukan karena kekurangan zat besi.Thalassemia merupakan penyakit keturunan yang diteruskan dari orang tua kepada anak-anak, studi genetik keluarga juga dapat membantu mendiagnosis gangguan ini.Ini melibatkan mengambil riwayat kesehatan keluarga dan melakukan tes darah pada anggota keluarga untuk menunjukkan apakah ada gen hemoglobin yang telah hilang atau diubah.

Diagnosis BandingMCV/ MCH Darah Tepi

Besi Serum

Tinggi

Besi di SSTL (+)Normal/Tinggi

HbF/A2

2.8.Komplikasi ThalassemiaPerawatan yang ada sekarang yaitu hanya dengan membantu penderita thalassemia berat untuk hidup lebih lama lagi.Akibatnya, orang-orang ini harus menghadapi komplikasi dari gangguan yang terjadi dari waktu ke waktu. Jantung dan Liver DiseaseTransfusi darahadalah perawatan standar untuk penderita thalassemia.Sebagai hasilnya, kandungan zat besi meningkat di dalam darah.Hal ini dapat merusak organ dan jaringan, terutama jantung dan hati.Penyakit jantung yang disebabkan oleh zat besi yang berlebihan adalah penyebab utama kematian pada orang penderita thalassemia.Penyakit jantung termasuk gagal jantung, aritmis denyut jantung, dan terlebih lagi serangan jantung. InfeksiDi antara orang-orang penderita thalassemia, infeksi adalah penyebab utama penyakit dan kedua paling umum penyebab kematian.Orang-orang yang limpanya telah diangkat berada pada risiko yang lebih tinggi, karena mereka tidak lagi memiliki organ yang memerangi infeksi. OsteoporosisBanyak penderita thalassemia memiliki tulang yang bermasalah, termasuk osteoporosis.Ini adalah suatu kondisi di mana tulang menjadi sangat lemah, rapuh dan mudah patah.2.9.PenatalaksanaanPengobatan thalassemia bergantung pada jenis dan tingkat keparahan dari gangguan. Seseorang pembawa atau yang memiliki sifat alfa atau beta talasemia cenderung ringan atau tanpa gejala dan hanya membutuhkan sedikit atau tanpa pengobatan. Terdapat 3 (standar) perawatan umum untuk thalassemia tingkat menengah atau berat, yaitu transfusi darah, terapi besi dan chelation, serta mmenggunakan suplemen asam folat. Selain itu, terdapat perawatan lainnya adalah dengan transplantasi sum-sum tulang belakang, pendonoran darah tali pusat, dan HLA (Human Leukocyte Antigens). Transfusi darahTransfusi yang dilakukan adalah transfusi sel darah merah. Terapi ini merupakan terapi utama bagi orang-orang yang menderita thalassemia sedang atau berat. Transfusi darah dilakukan melalui pembuluh vena dan memberikan sel darah merah dengan hemoglobin normal. Untuk mempertahankan keadaan tersebut, transfusi darah harus dilakukan secara rutin karena dalam waktu 120 hari sel darah merah akan mati. Khusus untuk penderita beta thalassemia intermedia, transfuse darah hanya dilakukan sesekali saja, tidak secara rutin. Sedangkan untuk beta thalssemia mayor (Cooleys Anemia) harus dilakukan secara teratur (2 atau 4 minggu sekali). Terapi Khelasi Besi (Iron Chelation)Hemoglobin dalam sel darah merah adalah zat besi yang kaya protein. Apabila melakukan ransfusi darah secara teratur dapat mengakibatkan penumpukan zat besi dalam darah. Kondisi ini dapat merusak hati, jantung, dan organ-organ lainnya. Untuk mencegah kerusakan ini, terapi khelasi besi diperlukan untuk membuang kelebihan zat besi dari tubuh. Terdapat dua obat-obatan yang digunakan dalam terapi khelasi besi, yaitu: a) Deferoxamine Deferoxamine adalah obat cair yang diberikan melalui bawah kulit secara perlahan-lahan dan biasanya dengan bantuan pompa kecil yang digunakan dalam kurun waktu semalam. Terapi ini memakan waktu lama dan sedikit memberikan rasa sakit. Efek samping dari pengobatan ini dapat menyebabkan kehilangan penglihatan dan pendengaran. b) DeferasiroxDeferasirox adalah pil yang dikonsumsi sekali sehari. Efek sampingnya adalah sakit kepala, mual, muntah, diare, sakit sendi, dan kelelahan (kelelahan). Suplemen Asam FolatAsam folat adalah vitamin B yang dapat membantu pembangunan sel-sel darah merah yang sehat. Suplemen ini harus tetap diminum di samping melakukan transfusi darah ataupun terapi khelasi besi. Transplantasi sum-sum tulang belakangBone Marrow Transplantation (BMT) sejak tahun 1900 telah dilakukan. Darah dan sumsum transplantasi sel induk normal akan menggantikan sel-sel induk yang rusak. Sel-sel induk adalah sel-sel di dalam sumsum tulang yang membuat sel-sel darah merah. Transplantasi sel induk adalah satu-satunya pengobatan yang dapat menyembuhkan talasemia. Namun, memiliki kendala karena hanya sejumlah kecil orang yang dapat menemukan pasangan yang baik antara donor dan resipiennya. Pendonoran darah tali pusat (Cord Blood)Cord blood adalah darah yang ada di dalam tali pusat dan plasenta. Seperti tulang sumsum, itu adalah sumber kaya sel induk, bangunan blok dari sistem kekebalan tubuh manusia. Dibandingkan dengan pendonoran sumsum tulang, darah tali pusat non-invasif, tidak nyeri, lebih murah dan relatif sederhana. HLA (Human Leukocyte Antigens)Human Leukocyte Antigens (HLA) adalah protein yang terdapat pada sel di permukaan tubuh. Sistem kekebalan tubuh kita mengenali sel kita sendiri sebagai 'diri,' dan sel asing' sebagai lawan didasarkan pada protein HLA ditampilkan pada permukaan sel kita. Pada transplantasi sum-sum tulang, HLA ini dapat mencegah terjadinya penolakan dari tubuh serta Graft versus Host Disease (GVHD). HLA yang terbaik untuk mencegah penolakan adalah melakukan donor secara genetik berhubungan dengan resipen (penerima).2.10.Prognosis

Tanpa terapi penderita akan meninggal pada dekade pertama kehidupan, pada umur, 2-6 tahun, dan selama hidupnya mengalami kondisi kesehatan buruk. Dengan tranfusi saja penderita dapat mencapai dekade ke dua, sekitar 17 tahun, tetapi akan meninggal karena hemosiderosis, sedangkan dengan tranfusi dan iron chelating agent penderita dapat mencapai usia dewasa meskipun kematangan fungsi reproduksi tetap terlambat. (Sunarto, 2000)2.11.Epidemiologi

DAFTAR PUSTAKA

Children's Hospital & Research Center Oakland. 2005. What is Thalassemia and Treating Thalassemia.http://www.thalassemia.com/ (7 november 2012, 19.05)National Hearth Lung and Blood Institute. 2008. Thalassemias.http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Thalassemia/Thalassemia_WhatIs.html (7 november 2012 19.20)National Library of Medicine's. 2010. Genetics Home Reference.http://ghr.nlm.nih.gov/chromosome=11 (7 november 2012, 19.45)Maureen Okam, M.D. (Harvard Medical School) .1999. Thalassemia information. http://sickle.bwh.harvard.edu/thalover.html (17 oktober 2012, 20.30)http://medicastore.com/penyakit/167/Thalassemia.html (7 november 2012, 20.00)