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Les reflux gastro-sophagiens (RGO) sont desremontes de liquide acide de l'estomac versl'sophage. Ces remontes sont extrmementfrquentes, sans caractre particulier de gravit. Ce-pendant, lorsquelles deviennent quotidiennes ou sur-viennent durant de longues priodes, elles sont alorsplus gnantes (brlures rtrosternales, rgurgitationsacides) et parfois se compliquent, dfinissant un re-flux gastro-sophagien pathologique. Le passage tropfrquent ou trop prolong du contenu gastrique aun effet corrosif sur la muqueuse sophagienne quin'est pas protge contre l'acidit. Par ordre dcrois-sant de frquence, une agression rpte de la mu-queuse sophagienne est responsable :

- court terme, d'une simple irritation de la muqueuseresponsable du symptme le plus frquent (pyrosis) ;

- moyen terme (semaines, mois), d'une inflam-mation de la muqueuse sophagienne (sophagite),parfois complique d'hmorragie digestive (hmat-mse) ou de rtrcissement du diamtre sophagien(stnose peptique) ;

- long terme (annes), d'altrations profondes de la structure cellulaire de la muqueuse pouvant aboutir une mtaplasie, puis une dysplasie et unecancrisation.

Comment classer les lsions

dsophagite 1,2,3,4,5,6

Plusieurs classifications ont t adoptes pour d-crire les sophagites, souffrant pour la plupart dunefaible concordance inter-observateur et rendant diffi-cile leur utilisation pour monitorer leur prise en

charge. La classification de Savary Miller est la plusutilise en Europe mais de nombreux auteurs y ont ap-port des modifications, augmentant les difficultsduniformisation. Aux quatre grades dsophagite -grade I: rythme, et rosions linaires non confluentes,grade II : lsions rosives et exsudatives confluentesmais non circulaires, grade III : rosions confluentesoccupant toute la circonfrence de lsophage, le gradeIV: ulcre, stnose - tait souvent diffrenci un gradeV reprsentant les lsions de type sophage de Bar-rett ou endobrachysophage (EBO). Lsophage deBarrett correspond en fait la transformation dunpithlium pavimenteux en un pithlium cylin-drique spcialis de type glandulaire.

La classification actuellement retenue de faon col-lgiale et actualise depuis 1994 est celle de Los An-geles, qui globalement comporte 4 grades. Lintrtde cette classification nest pas tant sa reproductibi-lit que sa corrlation avec des donnes cliniques, enparticulier la svrit des symptmes, la rponse autraitement par IPP et surtout la prdictibilit de la r-cidive de symptmes en labsence de traitement.

l LEBO est dfini la fois par des donnes en-doscopiques et histologiques :

- au plan endoscopique, par la prsence dune mu-queuse dallure glandulaire au-dessus de la jonc-tion so-cardiale

- au plan histologique par la prsence dune mu-queuse spcialise en mtaplasie intestinale.

Limportance accorde lEBO tient autant laugmentation de sa prvalence, qu sa prise encharge, destine prvenir et/ou diagnostiquer pr-cocement la survenue de lsion pjorative (dyspla-sie de haut grade ou cancer intra-muqueux).

La prvalence de lEBO, rcemment revue labaisse, se situerait autour de 0,3 2 % de la popula-tion gnrale, et chez 8 20 % des patients endosco-ps pour une symptomatologie de RGO 11.

Parmi les facteurs de risque de dvelopper unadnocarcinome, le sexe masculin, le tabagisme, leRGO ancien et une augmentation de lindice de massecorporelle reprsentent des facteurs de risque accru.

l La plupart des adnocarcinomes surviennent se-lon une squence mtaplasie intestinale - dysplasie de

bas grade - dysplasie de haut grade (DHG)- cancer.Le risque de transformation ou de survenue de l-sion pjorative (adnocarcinome) sur un EBO estestim 0,2 2,1 % par an 11, variant en fonctiondes caractristiques de lEBO ou du terrain 4. Maisle risque de dvelopper un carcinome sur une dyspla-sie de haut grade est de 6,5/100 patient anne 5. Cerisque est corrl la longueur de lEBO mais la dis-tinction entre EBO court (moins de 3 cm) et EBO longreste de faible utilit clinique.

Le diagnostic de lEBO est endoscopique et histologique

En pratique, le diagnostic dEBO repose actuelle-ment sur lexamen endoscopique permettant de rete-nir ce diagnostic lorsque la limite entre la muqueusemalpighienne de lsophage et celle cylindrique delestomac est ascensionne par rapport la jonctionsogastrique. Celle-ci est dfinie par la fin des plisgastriques verticaux en exsufflation, voire par lex-trmit infrieure des vaisseaux muqueux palissadiquesdu bas sophage.

l Classiquement, lEBO (maladie) invitant d-clencher une surveillance endoscopique programmencessite un diagnostic histologique, dfini par la pr-sence de muqueuse spcialise type de mtaplasieintestinale au sein de la muqueuse cylindrique ascen-sionn dans le tiers infrieur de lsophage. Ce critrehistologique, toujours exig dans les recommandationsfranaises et amricaines, a t abandonn en 2006dans les dernires recommandations anglaises 7, en rai-son de son manque de fiabilit. En effet, si on saitquune lsion pjorative est toujours prcde de m-taplasie intestinale (ou associe sur les pices opra-toires), celle-ci nest pas toujours retrouve sur les biop-sies endoscopiques du fait des biais dchantillonnage.

La description de lEBO doit au minimum com-porter la distance ou se situe la jonction de la mu-queuse malpighienne et cylindrique par rapportaux arcades dentaires. Il est souhaitable au-

Perspectives cliniques

Sources :

- Pr Denis Heresbach, service des maladies de lap-pareil digestif, hpital Pontchaillou, CHU Rennes.

Les sophagites sont les consquences dun reflux gastro-sophagien pathologique ; elles concernentprs de 10 % de la population franaise adulte. Parmi les 5 grades caractrisant laspect histologique

des lsions de la muqueuse sophagienne, se distingue le grade V qui correspond lsophage de Barrett ou endobrachysophage dont la prvalence augmente ; son diagnostic prcoce

et son suivi adapt sont les gages dune prvention efficace de lapparition de lsions plus pjoratives telles quune dysplasie de haut grade ou un cancer intra-muqueux.

De lsophagite la dysplasie sur endobrachysophage

Pr Denis Heresbach

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2007 A.I.M. 124

Nouvelle imagerie : mieux dpister la nature prcancreuse des lsions muqueuses 12,13,14

Lintroduction il y a 25 ans de la vido endoscopie, considre comme un avan-cement majeur, ne laissait quentrevoir lamlioration technologique possible delendoscopie. Rcemment, il a t utilis, non pas un faisceau de lumire blanche(spectre du visible), mais un faisceau lumineux monochromatique nintgrant quedes tranches de longueur dondes (bandes spectrales troites) ou utilisant deslongueurs dondes plus courtes ou plus longues hors du spectre de la lumire vi-sible (ultraviolet ou proche infrarouge), en endoscopie digestive. Lensemble deces mthodes couples lamlioration de la dfinition et au grossisse-ment de limage constitue la nouvelle imagerie ou endoscopie . cejour deux stratgies se dessinent : utiliser ces technologies pour amliorerla visualisation des petites lsions prcoces, voire non discernables parla vido endoscopie en lumire blanche, ou prciser larchitecture et sipossible la nature dysplasique dune lsion pralablement repre parvido endoscopie.

l Pour atteindre le premier objectif, des techniques dendoscopie bande spec-trale troite (EBSE), ou dimagerie par auto-fluorescence (AFI), sont en cours de va-lidation clinique ; pour le second, les mthodes de micro-endoscopie ou endosco-pie laser confocale (ELC), dendocyto-microscopie (ECM), de tomographie parcohrence optique (OCT) ou de spectroscopie par diffraction non lastique ou las-tique (LSS) sont en cours de dveloppement. ce jour, sont disponibles en pra-tique les mthodes dendoscopie bande spectrale troite et la micro-endoscopie.

l Le champ dinvestigation de ces diffrentes mthodes sest actuelle-ment concentr sur le dpistage de la mtaplasie intestinale ou de la dys-plasie lors de la surveillance des endobrachyoesophages, la recherche dedysplasie de bas grade (DBG) ou de haut grade (DHG), au cours de la surveillancedes maladies inflammatoires chroniques de lintestin, et le dpistage et la caract-risation des polypes plans du clon (polypes hyperplasiques ou adnomes).

Lendoscopie bande spectrale troite (EBSE)

Voir ci-dessus.

Lendoscopie laser confocale ou micro-endoscopie

La ralisation de coupes optiques virtuelles, grce la confocalit de lillumina-tion monochromatique par laser et de la captation de limage rflchie permetdliminer le signal fluorescent provenant dautres plans, grce un diaphragmede dtection, daugmenter la rsolution latrale et axiale, dobserver simultan-ment limage rflchie partir de diffrentes sondes ou rehausseurs fluorescents.Cette illumination-dtection confocale combine un systme de balayagedu champ de vision et une digitalisation cest--dire un rglage lectronique du

contraste de la luminosit et de lagrandissement des diffrents points successifs,permet de construire une image du plan balay afin de constituer unesection optique du tissu.

Deux systmes permettant dobtenir des images confocales sont actuellementdisponibles, dont un est commercialis.

Techniquement sduisante et susceptible de procurer des images his-tologiques de qualit, lendomicroscopie confocale a cependant lincon-vnient de devoir utiliser actuellement un produit de contraste (colorantfluorescent), par pulvrisation topique ou par voie intraveineuse si lon veut ex-plorer la totalit de la muqueuse voire la sous-muqueuse, et de ne pouvoir carac-triser une lsion que si elle a t pralablement repre par vido endoscopie.Cette technique aura probablement plus davenir pour les sondes dendomicro-scopie confocale utilises travers le canal oprateur dun vido endoscope dis-posant par ailleurs dun systme de dtection de type auto-fluorescence ou r-flectance.

Imagerie par auto-fluorescence 15,16,17,18

Lauto-fluorescence induite (AFI) est utilise pour raliser en temps quasi relune image de la surface tissulaire, en particulier grce au systme LIFE-GI (Light-Induced Fluorescence Endoscopy for GastroIntestine). Elle est base sur la stimu-lation de fluorophores endognes en particulier des composs (NADH, FAD) de lachane respiratoire avec un faisceau lumineux de courte longueur donde ou ultra-violet. Certains processus biologiques et modifications de la composition tissu-laire sont associs une auto-fluorescence spcifique, le collagne muqueux etsous-muqueux apparaissant avec une auto-fluorescence verte, alors que les mo-difications dysplasiques ou noplasiques apparaissent avec une auto-fluores-cence rouge ou pourpre. Cette approche a t plus rcemment dveloppe pourla dtection de lauto-fluorescence par vido-endoscopie ; technique qui permetde visualiser conscutivement limage conventionnelle en lumire blanche suiviedune dtection en auto-fluorescence.

l Les tudes prliminaires montrent que dans le diagnostic de dyspla-sie de haut grade ou de cancer prcoce chez des patients atteints dEBO,lauto-fluorescence par vidoendoscopie serait un complment intres-sant mais ne pourrait pas remplacer en pratique clinique le protocole de Seattlede biopsies tages systmatiques des 4 quadrants. Elle a une valeur prdictivengative comparable, mais devra probablement tre ralise aprs un traitementanti-secrtoire pour viter les faux positifs conscutifs linflammation aigu.

Cependant, La qualit des images obtenues et sa simplicit dutilisation placentlAFI comme une technique davenir qui pourrait permettre de diminuer le nombrede faux ngatifs retrouvs avec les biopsies tages.

Lendoscopie bande spectrale troite 12,13,14

Ligne znormale

LanguettedEBO

Ligne Znormale ensystme FICE

En systme FICE : les vaisseaux paissis tmoignent dunedysplasie de basgrade, contrastantavec les vaisseauxplus fins et moinsdenses.

Endoscopie standard Systme FICE (Fujinon Intelligent Chromo Endoscopy)

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jourdhui de prciser la distance par rapport lajonction sogastrique dfinie prcdemment, de lamuqueuse cylindrique circonfrentielle, et de ses lan-guettes qui remontent souvent asymtriquement et defaon plus proximale 8.

l Aucune recommandation franaise ou anglaisey compris dans la rvision en 2006, ne recommandele dpistage endoscopique de lEBO chez les pa-tients asymptomatiques, mais les recommandationsamricaines 6 suggrent quil pourrait tre indi-qu chez le sujet de plus de 50 ans au long passde RGO sil na pas bnfici antrieurementdune telle exploration. Aucune de ces recom-mandations naborde la question du dpistage demasse, qui demeure la vraie interrogation puisque30 % 40 % des EBO surviennent chez des sujetsasymptomatiques.

Prise en charge des EBO 11

La surveillance des EBO, guide par les rfrencesamricaines ou anglaises repose actuellement sur len-doscopie avec biopsies tages tous les 2 cm, tousles 2 ans (anglaises) ou 3 ans (amricaines) en lab-sence de dysplasie authentifie. En France 9, le d-lai prconis dpend de la longueur de lEBO : tousles 2 ans pour un EBO long (> 3 cm), tous les 3 anspour un EBO court (< 3 cm).

l En cas de dysplasie de bas grade confirme (2 sries de prlvements histologiques tags suc-cessifs avec 2 anatomo-pathologistes indpendants)la surveillance endoscopique avec biopsies tagesest recommande tous les ans.

l En cas de dysplasie de haut grade, une nouvelleendoscopie 1 mois aprs un traitement par IPP 20 seraeffectue pour confirmer le degr de dysplasie, iden-tifier un cancer intra-muqueux (CIM) associ ou li-miner un cancer sous-muqueux.

Chaque diagnostic histologique de dysplasiedoit tre confirm par une double lecture histolo-gique, les frontires entre chaque tat tant difficiles prciser, en particulier pour le diagnostic de dys-plasie de haut grade pour lequel la reproductibilit in-ter-observateur est faible 10.

l Ce protocole astreignant rend lourde la sur-veillance des EBO:

- du point de vue mdico-conomique : les cons-quences sont lourdes vis--vis des capacits en en-doscopie, par rapport au cot-efficacit de cette sur-veillance

- du point de vue du dpistage lui-mme, avec lesdifficults lies au diagnostic anatomo-pathologiqueet aux erreurs dchantillonnage lors des cartogra-phies endoscopiques.

Tous ces aspects motivent la recherche de moyensalternatifs pour faire le diagnostic de lsions pjora-tives en temps rel voire sur des lsions peu visiblesen endoscopie standard. Dans ce cadre, les nouvellestechniques dimagerie pourraient prsenter un intrtnon ngligeable. n

Dpistage et prise en charge de lEBO : arbre dcisionnel

Diagnostic incident dEBO lors dune Vido fibroscopie ou

Dpistage dEBO si RGO trs ancien, chez lhomme > 50 ans

Mtaplasie intestinale sansdysplasie Dysplasie de bas grade Dysplasie de haut grade

Contrle par Vido fibroscopietous les 2-3 ans

Contrle parVido fibroscopie 1 an

Traitement endoscopique ou chirurgical

Multifocale

Chirurgieou photothrapie

Traitementendoscopique

Unifocale visibleen relief

Unifocale (< 5 cryptes)et invisible

confirmer

- par une 2e vidofibroscopie- aprs 1 mois dIPP- par 2e lecture

par un 2e pathologiste

Biopsies tages tous les 2 cm et chromo-endoscopie ouendoscopie bande spectrale troite

Vido fibroscopie avec biopsies tages tous les 2 cm et orientes si une anomalie en chromo-endoscopie

2

3

1

CHU Rennes

ISM

ISM

Rsultats histologiquesdes biopsies tages ou diriges

1. pithlium sophagien normal.

2. EBO, mtaplasie intestinale. Lpithlium est rem-plac par du tissu spcialis avec de nombreuses cel-lules mucus et se dveloppant de faon glandulaire ;Les cellules de surface sont cependant bien alignes, lesnoyaux, dapparence normale, le long de la membranebasale : il ny a pas de dysplasie.

3. Endobrachyoesophage, dysplasie de haut grade :les cellules ne sont pas bien alignes, leurs noyaux sontagrandis, les glandes sont irrgulires. Mais les cellulesde surface nont pas pntr la lamina propria, limi-nant un cancer.

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