Chen, I Jung

社區醫院協會971117

PDCA經驗分享與心得

主講人：陳怡礽日 期：97.11.17

如何於院內建置PDCA之模式如何利用PDCA提升TCHA指標系統之效益

Chen, I Jung

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課程目的

提供實務應作的四種模式，使同仁得以結合於醫院管理的日常作業

Chen, I Jung

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課程內容

‧PDCA之醫院實作應用

‧PDCA成果與醫院評鑑之應用

Chen, I Jung

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醫療體系品質應用之概念圖

健

康不良事件

生病

病人安全

醫療品質

服務品質

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在日常作業中，品質工作的優先次序為何?

病人安全指標、醫療品質指標、服務品質指標、健保指標

Chen, I Jung

社區醫院協會971117品管活動步驟與工具PDCA循環 步驟 QCC FMEA

主題選定 主題評價表

計劃擬定 甘特圖 --

現狀分析 各類統計圖表

柏拉圖

或嚴重度評估準則SAC

危害分析流程圖

高風險係數(RPN)

目標設定

問題分析

對策擬定

魚骨圖

(或RCA)

FMEA範例表

實施(do) 對策實施檢討 7天-3個月

確認(Check) 效果確認 目標設定之原設定指標

PRN

標準化標準化(Act)檢討改善

標準化

成果呈現

計劃(Plan)

96.10.4Benchmarking

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PDCA之醫院實作應用

模式1：指標分析與PDCA之應用模式2：會議模式與PDCA之應用模式3：異常事件(抱怨或病安事件)與PDCA之應用模式4：文件標準化(SOP)與PDCA之應用

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模式1指標分析與PDCA之應用

(專案、日常作業)

Plan Do Check Act

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1.適用對象(如何選定主題)

‧可定期量化之品質監測項目

‧至少已觀察6-12個月的監測值

‧有同儕比較或其他參考值(例如歷史值)

‧可觀察或分析至個別資料(不是只有一個數據)

‧至少[有機會]可以完成PDCA程序者(如下頁舉例說明)

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常用指標與PDCA應用Plan Do Check Act

感染率相關指標

加護病房各類管路使用率

加護病房各類管路滑脫率

再反診率

術後抗生素>7天比率

全院平均住院日

粗死亡率

相關錯誤或異常發生率

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‧可走完PDCA循環之指標

‧[Check]可明確量化(一般稀有性之異常事件，很難短期內檢討初((成效成效))

‧改善對象如涉及醫療行為，則不易有((成效成效))

‧對品質改善有意義，但影響財務面之只標，建議不選用

選擇改善指標之原則

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品質指標解讀之基本概念

‧無絕對的好與壞

‧是否設定閥值?

‧同儕值的參考價值

‧Hospital Level ? Patient Level ?

‧檢討之週期？

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2.計劃擬定

‧至少三個月

需解釋說明各類作業時間，可用甘特圖表示，亦可用文字敘述

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3.現況分析(至少應有工具)

分析工具 目的與說明

管制圖或推移圖

(Hospital Level)觀察自身值趨勢、觀察與同儕或目標值之差異程度

柱狀圖、柏拉圖、圓餅圖(Patient Level)

分析整體現象後面，真正的主要因素(與醫師有關?病人特性有關?時間性有關?)(是否需要用查檢表觀察真正原因?)

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4.目標擬定

‧應已可以量化或測量的目標為主

‧例如

A.降低門診抗生素執行率B.降低門診批價等候時間

提升醫院服務品質? 降低服務態度不佳抱怨事件?

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5.問題分析與對策擬定-魚骨圖

特性

材料人

其他 設備方法

60。

2

3

1

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5.問題分析與對策擬定-失效模式應用

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6.確認效果

‧執行後，確認是否有效。並以圖表分析證明

‧以柱狀圖、推移圖、管制圖皆可

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其他-專案改善範例

現況分析

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問題與對策

此修改過程應有會議記錄佐證

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成效確認1

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成效確認2

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成效確認3-其他成效確認

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其他—指標管理的日常作業

異常改善表

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模式2會議模式與PDCA之應用(日常作業)

Plan Do Check Act(決議) (作業過程) (佐證資料)

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Plan 提案討論

Do 主席裁示

Check 上次會議追蹤

Act 主席裁示

會議模式操作範例

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適用對象

‧醫院各類例行會議或臨時會

‧會議紀錄能有篩選或管理人員

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作業流程

會議紀錄 呈核、列管確認 鍵入系統

各單位維護進度(一個月為原則)

完成佐證文件

結案

Check

會議追蹤

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模式3：異常事件(抱怨或病安事件)與PDCA之應用(日常與專案)

Plan Do Check Act

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原因分析與對策擬定(異常事件)

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抱怨事件作業流程

紙本申訴電話申訴 E-mail申訴

現場洽談

社工師(申訴處理專責人員)

會簽相關單位

呈閱、批示

回函感謝與說明

列管追蹤

召開協調會

季報表於服品會報告

年度專案分析於服品會報告

結案

(院長室專員)

(企劃室)

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申訴表單

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請敬會單位處理完畢請繳交或通知社工室領回 NHPT7006

反應者姓名 病歷號 填寫問卷日期

地址 收取問卷日期

備註 需回覆

社服室

處理原則

1. 申訴專線或院長信箱不應以可能是假或錯誤訊息就不予處理。 2. 社服室之責：接獲申訴專線或信件後之處理，以「忠實」呈現申訴者之

意見，不作「判斷」申訴或信件之真偽為原則，並將申訴內容會簽相關

單位討論或提出澄清與說明。

◎ 反應內容：

◎資料蒐集：

○○○(YY/MM/DD)

優 劣 優 劣 優 劣 優 劣 優 劣 優 劣 優 劣

服務態度

醫 護 其 行硬體設施 環境清潔 制度流程 膳食(營養) 醫療技術 其他

申訴報告單

編號：每一個申訴案件皆有編號

備註：註名是否需要口頭回覆或其他注意事項

社服室申明處理原則

反應內容：忠實呈現申訴者之原因及申訴內容

社工處理或初步了解之情形。例如反應日期是否正確，被申訴事件是否正確?

案件分類：依照評鑑資料表之分類方式

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模式4文件標準化(SOP)與PDCA之應用(日常作業)

Plan Do Check Act

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SOP 格式、編號、命名規則

‧格式

–條文（文字敘述）導向

–表格圖說導向

–綜合二者

–未來多媒體技術的發達，有可能是一段影片

–封面、標題、頁首、頁尾

‧頁首：通常有文號、文件名稱、版次

‧頁尾：通常有頁次 / 頁數

–通常會有一個修訂歷程章節，以及審核、核准記錄

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條文式 SOP 範例‧ 目的 (Purpose)：

– What : 說明這一套程序的用途‧ 適用範圍 (Scope)：

–說明這一套程序的可用（應用）條件

‧ 定義 (Definition)：–相關的名詞用語

–權責

‧ 相關文件 (Reference Document)：–所參考到，或是參照此程序的上下層文件

‧ 作業說明（程序） (Procedure)：– How : 執行步驟的描述

‧ 表單（或附件） (Form)：–用以核實、佐證程序執行的一些表格文件

‧ 流程圖 (Flow Chart)：–以圖示方式輔助說明執行的權責、先後順序、包括條件判斷

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SOP 相關管理系統

‧完成了 SOP 的著作，只是整個 SOP 生命週期的開始。

‧SOP 需要經過審核，核准通過，才能生效使用。

‧生效之後通常備有檔案管理系統以準備讓其隨時可供調閱使用。

‧另外，還有定期審查的機制，以檢定其內容是否符合於時宜。

審查核准

生效查閱使用

定期審查修訂

創稿

附件二範例

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第三部份PDCA成果與醫院評鑑之應用

PDCA成果之海報呈現

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評鑑準備概念示意圖

基準項次(例如2.2.1.1)

執行情形描述

SOP文件會議紀錄文件

評鑑指標與追蹤改善(模式1)

專案改善紀錄(模式2、模式3)

上次改善建議事項(模式2、模式3)

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評鑑基準+指標檢討與改善

Check，需有追蹤檢討與改善

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評鑑基準+專案改善

Check，需有追蹤檢討與改善

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醫院評鑑準備與PDCA

‧盤點所有基準，是否可自行訂定量化指標，並進行改善(附件三、附件四)

‧無法訂定量化指標之基準，需撰寫[專案改善計畫]

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PDCA成果呈現範例(海報呈現)

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結 論

‧進行PDCA是為了日常管理?‧進行PDCA是為了醫院評鑑或各類訪查?‧進行PDCA是為了參加品質競賽?

找出問題 留下紀錄 佐證資料 公告或標準

課程目的課程內容醫療體系品質應用之概念圖在日常作業中，品質工作的優先次序為何?品管活動步驟與工具PDCA之醫院實作應用 模式1�指標分析與PDCA之應用� (專案、日常作業)1.適用對象(如何選定主題)常用指標與PDCA應用選擇改善指標之原則品質指標解讀之基本概念2.計劃擬定3.現況分析(至少應有工具)4.目標擬定5.問題分析與對策擬定-魚骨圖5.問題分析與對策擬定-失效模式應用6.確認效果其他-專案改善範例其他—指標管理的日常作業模式2�會議模式與PDCA之應用(日常作業)適用對象作業流程模式3：�異常事件(抱怨或病安事件)與PDCA之應用(日常與專案)原因分析與對策擬定(異常事件)抱怨事件作業流程申訴表單模式4�文件標準化(SOP)與PDCA之應用 (日常作業)SOP 格式、編號、命名規則條文式 SOP 範例SOP 相關管理系統第三部份�PDCA成果與醫院評鑑之應用�PDCA成果之海報呈現評鑑準備概念示意圖評鑑基準+指標檢討與改善評鑑基準+專案改善醫院評鑑準備與PDCAPDCA成果呈現範例(海報呈現)結 論