Arşt. Gör. Dr. Gökhan Tevfik ATEŞ

Doç. Dr. Atilla ÇITLAK

Tüm çocuk kırıklarının %1,6 sı

Erkek çocuklarda daha sık

Bimodal dağılım◦ Küçük çocuklar: 1-3 yaş arası basit travma◦ Okul çağı çocuklar: 10-13 yaş arası yüksek travma

Yürüme yaşından önce gelenlerin %80’ i istismar◦ Coffey ve ark. >18 ay kırıklar %1 istismar iken <18 ay

kırıklar %67 istismar

İstismar ve belirgin travma yoksa ; ◦ Osteogenezis imperfekta◦ Osteopenik kemik◦ Patolojik kırık◦ Stres kırığı

Osteogenezis imperfekta◦ Röntgen yetersiz◦ Cilt biyopsisi◦ Kollagen analizi◦ Kemik biyopsi ile kesin tanı

Osteopenik kemik◦ Jeneralize osteopeni◦ Serebral palsi◦ meningomiyolesel

Patolojik kırıklar◦ İyi huylu

Nonosifiye granülom

Anevrizmal kemik kisti

Basit kemik kisti

Eozinofilik granülom

◦ Kötü huylu Osteosarkom

A : transfers – oblik – spiral

B : çok parçalı – basit

C : açık – kapalı (gustilo sınıflaması)

%50 si basit transfers kapalı kırıktır

Metabolik kemik hastalıkları ve istismar dışlanır

Periostları kalın olduğundan stabil femurkırığı oluşur.

Pavlik bandajı veya basit splintle

Pelvi-pedal alçılama◦ Fazla kısalma (>1-2 cm)

◦ Fazla açılanma (>30 )

Traksiyon nadiren gereklidir.

Femur diafizinin doğumla ilişkili proximal ve orta diafiz kırıklarında idealdir.

Stabil bir kırık için bu yaklaşım gerektiğinde bacaktan intravenöz girişim için izin vericektir.

Uyluk orta derecede fleksiyonda ve abduksiyonda da uygulanabilir.◦ Distal parçayı proximal ile uyum içinde tutar

Erken pelvi-pedal alçılama◦ Başlangıç kısalığı <2cm olanlarda ideal

3-10 gün cilt veya iskelet traksiyonu sonrası alçılama◦ >2 cmlik kısalık ve belirgin instabilite

◦ Erken alçı ile redükte edilemeyen

Eksternal fiksasyon◦ Açık kırık veya çoklu yaralanmalarda

Kanal içi çivileme◦ Metabolik kemik hastalığı olan kırığa yatkın veya

çoklu kırıklar sonrası

◦ Osteogenezis imperfekta ve multitravmadurumlarında

<6 yaş izole femur kırıklarında en iyi tedavi yöntemi◦ >2 cm kısalık olan◦ Uylukta aşırı şişlik veya alçı tedavisini tehlikeye sokan

başka durum mevcut olmadığından

Avantajlar◦ Düşük maliyet◦ Mükemmel güvenli profil◦ Kabul edilebilir alt extr uzunluğu

Pozisyon : Kalça 90 fleks ve 30 derece abd diz 90 fleks

Fazla traksiyon uygulanmamalı◦ Cilt nekrozu ve kompartman send gelişebilir.

Uyluk 15 derece dış rotasyonda tutularak distal parça ile proximal parçanın eksernalrotasyonuyla uyum içinde olması sağlanır.

Varusta yanlış kaynamayı önlemek için valgusa şekillendirme yapılmalıdır.

15 derecenin altındaki açılanmalarda kama çıkarılabilir.

2 cmden fazla kısalık mevcutsa◦ Alçı değişimi

◦ Traksiyon

◦ Kallus oluşmamışsa eksternal fiksatör

Alçı 4-8 hafta arasında tutulur.◦ Bebekte iyileşme süresi 3-4 hafta

◦ Küçük çocukta 6 haftada

Eklem katılıkları 1 hafta içerisinde çözülür.

Kırık uzunluk açısından stabil değilse ve aile ve cerrah tarafından cerrahi dışı tedavi tercih edilmişse

Cilt traksiyonu◦ >2,5 kg uygulama ciltte bül oluşumu

İskelet traksiyonu ◦ Vasküler risk oluşturmadan proximal çok parçalı

kırıklarda◦ İntertrokhanterik kırığı olan adölosanlarda

İskelet traksiyonu◦ >12 yaş önerilmez

Kısalık ve açısal yanlış kaynama yüksek◦ Traksiyon için distal femur tercih edilir.

Tibiadan geçişlerde büyüme kıkırdak hasarı ve takibinde diz rekurvuatum deformitesi gözükmesi

Tibidan geçişlerde mevcut olabilecek diz bağ yaralanması ve meniskus yaralanmasını kötüleştirme

◦ Tel medialden laterale Femoral arterin geçtiği hunter kanalına kaymamak için

Küçük çocuklar 3 hafta ve daha uzun süren traksiyon ve sonrasında alçılama iyi tolere ederler

Nadiren minimal deplase kırıklarda erken pelvi-pedal alçılama

Esnek kanal içi çivileme tercih edilen

Proximal ve distal 1/3 kırıklarda submuskülerplaklama ve eksternal fiksatör

Diğer rigit tespitlerdeki komplikasyonlar kaygı yaratır◦ Antegrad çivileme: osteonekroz◦ Eksternal fiksatör: çivi dibi enf ve çıkarılma sonrası

tekrar kırık

Avantajlar◦ Kırık hattında yeteri kadar stres yaratarak kallus oluş.◦ Uygulayıp çıkarılması kolay◦ İmplantlar ucuz◦ Öğrenme eğrisi kısa

Birincil kısıtlılığı rigit tespit yapılamaması

Endikasyon◦ 5-11 yaş◦ Uzunluk açısından stabil◦ 50kg altı

Dengeli olamayan kırıklardada kullanılabilir ancak kısalma ve açılanma riski daha yüksek

Giriş yeri olarak distal femoral fizislerin hemen üzeri◦ Dezavantajı:diz ağrısı ve diz eklem hareket kısıtlılığı

Subtrakhanterik alandan gönderilen antergradtercih edenlerde mevcut◦ Avantajı: diz ağrısı olmaması

Çivilerin medial ve lateral girişleri aynı seviyede olmalı

Çivinin çapı diafizin en dar yerinin %40ı kalınlıkta olmalı

Medullaya uygun en kalın çivi seçilmeli

Çivi giriş noktası ile kırık arası ölçülerek çiviye 30 derece eğim verilir ve eğim tepesi kırık hattı yakınına denk getirilmeye çalışılır.

Aynı çapta çiviler kullanılmalı

İlk çivi kırık hattını 2-3 cm geçitikten sonra diğeri ilerletilerek kırık proximaline ilerletilir

Çivilerden biri femur boynuna diğeri t. majore

Cerrahi sonrası◦ Diz ağrısını azaltmak ve quadriceps kasılmasını

azaltmak amacıyla diz immobilitesi

Uzunluk açısından dengesiz kırıksa direk grafide kallus görülene kadar 4-6 hafta spikayürüme alçısı

Tüm vucut ağırlığı ile yüklenme 6 hft sonrası

Kanal içi kilitli çivileme◦ 10-12 yaş arası obez çocukar◦ >13 yaş çocuklar

Submuskuler plaklama

Eksternal fiksatör

Özellikle adölasanlarda değerlidir. 1990 lı yılllarda komplikasyon olarak proximal

femurun osteonekrozu gözlemlenmiş Son zamanlarda tam lateralden major girişli

yeni nesil çiviler ile popülaritesinde tekrar artış

Bu yeni nesil implant sistemleri priformisfossadan uzaklaşarak osteonekroz riskini azaltır fakat tamamen elimine etmez.

<12 yaş çocuklarda proximal femurda büyüme anomalileri ve femur başında osteonekrozgelişme riski nedeni ile önerilmez

12-17 yaş arası çocuklarda özellikle stabil olmayan kırığı olan adölosanlarda

Büyük adölosanlardaki açık kırıklardave ateşli silah yaralanamaların neden olduğu tüm açık kırkıklarda ya sonra yada primer olarak çivileme ile etkili tedavi sağlanabilir.

Diseksiyon torakhanterin lateral kısmı ile sınırlı olmalı ve priform fossadan uzak durulmalı

Çivi büyük torakhanterin lateralinden sokulur En az hasarı verme açısından en dar kalımlıktaki

çivi tercih edilir. Proximal çapı geniş çivilerden kaçınılmalı Daha sonra çıkarılması açısından çivinin

proximal ucu 1cm kadar dışarıda bırakılmalı Seçilen çivi özellikle proximalden açılı ve

transtorakhanterik girişli olmalıdır.

Çivinin proximalinde kemiğin aşırı büyümesinin oluşmaması için radyolojik kaynamadan 9-18 ay arası çivi çıkarılmalıdır.

Ciddi yumuşak doku travması olduğundan ve gelmeksel kapalı tedaviler uygun olmadığında

Hızlıca kırık stabilizasyonuna izin verir◦ Kafa travması◦ Çoklu yaralanması olan açık kırık

Esnek çivileme , plaklama ve alçılamanın sıkıntılı olduğu proximal ve distaldeki kırıklar için idealdir.

Kırığın hızlıca iyileşeceği ancak çok az açısal deformitenin kabul edilebileceği distal diafizometafizer bölgenin bening patolojik kırıklarında (nonosifiye fibrom) özellikle değerlidir.

Avantaj ◦ Anatomik redüksiyon◦ Uygulama kolaylığı◦ Hastane bakım kolaylılığı◦ Alçısız hızlı mobilizasyon◦ Her boyuttaki femura uygulama kolaylılığı

Dezavantaj◦ uzun insizyon gereksinimi◦ Plak kırılma riski◦ Plak çıkarıldıktan sonra oluşabilecek stres kırıkları

Daha çok kapalı , kafa travması olan yada multitravmalı 11 yaş altı çocuklar için önerilmiştir.

Subtrokhanterik ve suprakondiler kırık için kanal içi çivilemeden daha üstün

Çocuklarda 4.5mm ve daha geniş bir kompresyon plağı kullanılır.

Yumuşak doku sıyrılması sınırlı olmalıdır. Kırık hattının proximal ve distaline 3 er adet

vida konulmalıdır.

Bacak boyu eşitsizliği◦ Maksimum kabul edilebilir kısalık 6 yaşında 2,5 cm iken

matüriteye yaklaşan 14 yaşınd 1-2 cm dir

Açısal deformite◦ Femurun ant ve post yeniden düzenlenmesihızlı olup

çok az kalıcı deformite olurken varus-valgus defotmitesinin yeniden biçimlenmesi oldukça yavaştır.

Rotasyonel deformite◦ 30 dereceye kadar olan malrotasyon önceden var olan

rotasyon dizilim bozukluluğu olmadıkça fonksiyonel bozukluk oluşturmaz

Geçikmiş kaynama◦ nadirdir ◦ Normal kaynama

<5yaş 4-6 hafta

5-10 yaş 8-10 hafta

>15 yaş 10-15 hafta arası

Kaynamama Kas zayıflığı Enfeksiyon Nörovasküler yaralanma Kompartman sendromu